BỆNH ÁN I HÀNH CHÁNH Họ và tên NGUYỄN KHÁNH DUY Giới Nam Tuổi 21 Nghề nghiệp Sinh viên Dân tộc Kinh Địa chỉ Mỹ Đông Trần Thới Cái Nước Cà Mau Liên hệ người thân (mẹ) TRƯƠNG HẰNG ĐƯỢC Sđt 0919297449 Và[.]
BỆNH ÁN I II HÀNH CHÁNH - Họ tên: NGUYỄN KHÁNH DUY Giới: Nam Tuổi: 21 - Nghề nghiệp: Sinh viên - Dân tộc: Kinh - Địa chỉ: Mỹ Đông- Trần Thới- Cái Nước- Cà Mau - Liên hệ người thân: (mẹ) TRƯƠNG HẰNG ĐƯỢC Sđt: 0919297449 - Vào viện lúc: 27 phút ngày 12/05/2020 CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Đau vùng cẳng tay (T)/ Tai nạn thể thao Bệnh sử Cách nhập viện khoảng tháng, bệnh nhân lúc tập thể dục với tập hít xà đơn (chiều cao xà khoảng 2m) trượt tay té, ngã người sang trái đập mặt lưng cẳng tay (T) xuống xi măng Sau té bệnh nhân tỉnh táo, đau nhiều vùng cẳng tay (T), đau liên tục, cố gắng cử động gây đau nhiều hơn, bệnh nhân có dùng tay phải đỡ tay trái cho bớt đau Tay trái sưng nề ngày nhiều không cử động sấp ngửa cẳng tay được, cử động ngón được, khơng tê đầu ngón bị hạn chế vận động đau Bệnh nhân có gọi người nhà hỗ trợ, nẹp với nẹp gỗ băng thun cố định cẳng tay (T), sau nhập viện đa khoa Cái Nước, chẩn đoán gãy xương cẳng tay (T), xử trí bó bột cánh cẳng bàn tay cho sau vài ngày Cùng ngày nhập viện bệnh nhân đau vùng cẳng tay (T) lo lắng nên khám BV ĐKTP Cần Thơ nhập viện Tiền sử a Bản thân - Nội khoa: chưa ghi nhận - Ngoại khoa: chưa ghi nhận b Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường Tình trạng lúc nhập viện - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: Mạch: 85 lần/phút Nhiệt độ: 37oC HA: 120/80 mmHg Nhịp thở: 18 lần/phút - Còn đau vùng cẳng tay (T) - Cẳng tay (T) cố định nẹp bột, vận động, cảm giác ngón bình thường Chẩn đoán lâm sàng: Gãy hai xương cẳng tay (T)/ Tai nạn thể thao Cận lâm sàng kết quả: - XQ cẳng tay (T) thẳng nghiêng: Gãy kín 1/3 hai xương cẳng tay (T) Xương trụ đường gãy chéo, xoắn, di lệch chồng ngắn Xương quay đường gãy ngang di lệch sang bên ngồi Cịn dụng cụ cố định xương (bột cánh cẳng bàn tay) - Cơng thức máu, hóa sinh máu, X-quang phổi, ECG, đơng cầm máu xét nghiệm CLS khác chưa ghi nhận bất thường Chẩn đoán trước sau mổ: Gãy kín 1/3 hai xương cẳng tay (T) sau tai nạn thể thao, chưa ghi nhận biến chứng BN định phẫu thuật KHX hai xương cẳng tay nẹp vít - Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật KHX hình tăng sáng - Phương pháp vơ cảm: Tê đám rối thần kinh Phẫu thuật lúc 17 10 phút ngày 15 tháng 05 năm 2020 *** Tường trình phẫu thuật: - BN nằm ngửa, sát trùng, trải khăn, garo cánh tay (T) 250mmHg - Rạch da đường Henry 1/3 cẳng tay (T) khoảng 08cm, bóc tách bảo vệ bó mạch TK quay, bộc lộ ổ gãy thân xương quay, làm mặt gãy, nắn chỉnh, kết hợp xương nẹp khóa nhỏ cỡ, bắt vít khóa đường kính 3,5mm dài cỡ Kiểm tra lại hình tăng sáng Rạch da đường Thompson 1/3 xương trụ dài khoảng 08cm, làm mặt gãy, nắn chỉnh, kết hợp xương nẹp khóa nhỏ cỡ, bắt vít khóa đường kính 3,5mm dài cỡ, 01 vít cứng đường kính 3,5mm dài cỡ Kiểm tra hình tăng sáng Bơm rửa ổ khớp, khâu da, băng ép, xả garo X-quang sau mổ: Diễn tiến hậu phẫu từ ngày 15/05 - 19/05/2020 Còn đau nhẹ vết mổ cẳng tay (T) Vết mổ rỉ dịch vàng thấm băng (2 ngày đầu) Vận động ngón nhẹ nhàng Khám lâm sàng l úc 8h ngày 19/05/2020, hậu phẫu ngày a.Toàn trạng - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm Sinh hiệu: Mạch: 82 lần/phút Huyết áp: 120/80 mmHg o Nhiệt độ: 37 C Nhịp thở: 18 lần/phút b.Khám xương khớp - Còn đau quanh cẳng tay (T) - Hai vết mổ khoảng 8cm cẳng tay (T) xương trụ - Vết mổ khô, lành tốt, không nhiễm trùng - Sưng nề vùng cẳng tay - Chi ấm, mạch quay rõ - Chiều dài tương đối tuyệt đối bên gần - Vận động gấp duỗi khó khăn, vận động sấp ngửa cẳng tay không thực - Vận động cảm giác ngón tay bình thường c Khám phổi - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rung bên - Gõ - Rì rào phế nang êm dịu, phế trường, ran d Khám tim - Lồng ngực cân đối, bên - Mỏm tim khoang liên sườn đường trung đòn trái, rung miu(-), Harzer(-) - Diện đục mỏm tim giới hạn bình thường - T1, T2 rõ, khơng có âm thổi bất thường e Các quan khác - Chưa ghi nhận bất thường 10.Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 21 tuổi vào viện đau vùng cẳng tay (T), chẩn đốn gãy kín ⅓ hai xương cẳng tay, định mổ phiên với phương pháp KHX hai xương cẳng tay nẹp vít Hơm hậu phẫu ngày thứ 4, khám thấy - Bệnh tỉnh, không sốt, sinh hiệu ổn - Vết mổ khô, lành tốt, không nhiễm trùng - Không yếu liệt chi - Phục hồi vận động, cảm giác tốt, nhiên vận động hạn chế ậu phẫu ngày thứ sau mổ KHX hai xương cẳng tay nẹp vít Kết luận: H bệnh nhân gãy kín ⅓ hai xương cẳng tay, bệnh ổn 11.Hướng xử trí: Thay băng vết mổ, rửa vết thương Tập vận động sớm, không thực động tác dồn lực chi gãy đến liền xương Dinh dưỡng đầy đủ Cắt sau 10 - 14 ngày Y lệnh cụ thể: Cefotaxim 1g lọ x (TMC) 8h 20h Gentamycin 80mg 1A x (TB) 8h 20h Tramadol 50mg 1A x (TB) 8h 20h 12.Tiên lượng phòng ngừa: Tiên lượng gần: Khá BN gãy xương di lệch ít, khơng có biến chứng, tổng trạng tốt, khơng bệnh lý nền, không biến chứng sau mổ Tiên lượng xa: Tốt Bệnh nhân trẻ tuổi, khả lành xương cao, di lệch giới hạn cho phép, hạn chế vận động Tồn trạng khỏe nên chịu PT lấy dụng cụ KHX sau ướng dẫn bệnh nhân tập vận động chủ động ngón tay, vai, kê Dự phòng: H cao chi Tái khám kiểm tra lại dụng cụ KHX sau tuần Bổ sung dinh dưỡng đầy đủ giúp xương phục hồi tốt 13.Nhận xét: - Bệnh nhân có kiến thức tương đối chấn thương, biết bất động xương sau tai nạn nhập viện - Đường gãy xương vị trí, phù hợp với chế va đập trực tiếp - Bệnh nhân xử trí bó bột bệnh viện đa khoa Cái Nước chưa đúng, sau bó bột tháng chụp X-quang kiểm tra lại thấy xương trụ chồng ngắn xương quay di lệch khoảng 50% thân xương, trước bó bột khơng nắn chỉnh hết di lệch - Chẩn đoán BV ĐKTP Cần Thơ phù hợp, định mổ KHX hợp lý điều trị bảo tồn thất bại Sau mổ kiểm tra thấy di lệch giới hạn cho phép ... sàng: Gãy hai xương cẳng tay (T)/ Tai nạn thể thao Cận lâm sàng kết quả: - XQ cẳng tay (T) thẳng nghiêng: Gãy kín 1/3 hai xương cẳng tay (T) Xương trụ đường gãy chéo, xoắn, di lệch chồng ngắn Xương. .. Sinh hiệu: Mạch: 82 lần/phút Huyết áp: 120 /80 mmHg o Nhiệt độ: 37 C Nhịp thở: 18 lần/phút b.Khám xương khớp - Còn đau quanh cẳng tay (T) - Hai vết mổ khoảng 8cm cẳng tay (T) xương trụ - Vết mổ... T1, T2 rõ, khơng có âm thổi bất thường e Các quan khác - Chưa ghi nhận bất thường 10.Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 21 tuổi vào viện đau vùng cẳng tay (T), chẩn đốn gãy kín ⅓ hai xương cẳng tay,