BỆNH ÁN NGOẠI CHẤN THƯƠNG I HÀNH CHÁNH Họ và tên QUÁCH THU PHƯƠNG Tuổi 22 Giới tính Nữ Nghề nghiệp Sinh viên Địa chỉ Phường An Hòa, Quận Ninh Kiều, Cần Thơ Ngày giờ vào viện 19 giờ 02 phút, ngày 06/01[.]
BỆNH ÁN NGOẠI CHẤN THƯƠNG I HÀNH CHÁNH Họ tên: QUÁCH THU PHƯƠNG Tuổi: 22 Giới tính: Nữ Nghề nghiệp: Sinh viên Địa chỉ: Phường An Hòa, Quận Ninh Kiều, Cần Thơ Ngày vào viện: 19 02 phút, ngày 06/01/2020 II CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Đau cẳng chân (P) / TNGT Bệnh sử: 2.1 Khởi phát diễn tiến bệnh: Cách nhập viện 30 phút bệnh nhân băng qua đường bị xe máy tông vào chân (P) ngã va đầu bên (T) xuống mặt đường nhựa Sau ngã bệnh nhân tỉnh, tự ngồi dậy lết vào lề đường không tự đứng dậy được, đầu chảy nhiều máu ,bệnh cảm thấy đau chói cẳng chân (P) có vết thương nhỏ chảy máu, bàn chân (P) xoay ngoài, bệnh nghe thấy tiếng lạo xạo di chuyển cẳng chân (P) Bệnh nhân khơng xử trí chở xe taxi đến bệnh viện Đa Khoa TP Cần Thơ 2.2 Tình trạng lúc nhập viện Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Glassgow: 15đ DHST: Mạch: 70 lần/phút Huyết áp: 120/80 mmHg Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 20 lần/phút Da niêm hồng nhạt Vùng chẩm (T) đau, sưng nề, vết thương #2cm chảy máu Cẳng chân (P): Vết thương hở mặt ⅓ chảy máu kt # 3cm; đau, sưng nề bầm tím nhiều; bàn chân xoay ngoài, sờ nghe lạo xạo xương cẳng chân (P) Các ngón chân (P) vận động giới hạn bình thường, khơng tê Mạch mu chân (P) (+) Tim đều, phổi trong, bụng mềm, ấn khơng đau *Xử trí lúc nhập viện: Khâu vết thương vùng chẩm cẳng chân, cố định nẹp bột đùi-cẳng -bàn chân (P),giảm đau, ngừa uốn ván,kháng sinh kháng viêm 2.3 Diễn tiến bệnh phòng: ngày Bệnh nhân tỉnh, nằm giường không lại, không sốt, giảm đau vùng đầu cẳng chân (P), cẳng chân (P) cịn sưng nề bầm tím, khơng ngủ được, ăn uống khá, chưa tiêu, tiểu bình thường 2.4 Tình trạng Bệnh tỉnh, giảm đau đầu cẳng chân (P),cịn sưng nề bấm tím cẳng chân (P), không sốt, ăn uống Tiền sử a Bản thân - b Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý tim mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý di truyền, truyền nhiễm Khám lâm sàng: 18 ngày 07/01/2020( bệnh phòng ngày thứ 1) 4.1 Tổng trạng - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - DHST: Mạch: 82 lần/phút Huyết áp: 120/80 mmHg Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 20 lần/phút - Da niêm hồng - Thể trạng trung bình (CN: 60kg, CC: 165cm => BMI: 22,04 kg/m2) - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi sờ không chạm 4.2 Khám xương khớp - Cẳng chân (P): sưng nề nhẹ, có mảng bầm tím da vùng ⅓ - Vết thương mặt cẳng chân (P) khoảng 3cm; khâu kín, khơng rỉ dịch, khơng nề, chân khơng đỏ - Các ngón chân (P) khơng tê, cử động giới hạn bình thường - Mạch mu chân (P) rõ 4.3 Khám tim - Lồng ngực cân đối, mỏm tim liên sườn V đường trung đòn (T) - Rung miu (-), Harzer (-) - T1, T2 rõ, tần số 82 lần/phút, không âm thổi 4.4 Khám phổi - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rung bên - Gõ - Phổi không rale 4.5 Khám bụng - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ - Nhu động ruột lần/phút - Gõ - Bụng mềm, gan lách sờ không chạm 4.6 Khám đầu, mặt, cổ vùng chẩm (T) sưng nề nhẹ, vết khâu # 2cm, rỉ dịch thấm băng, chân không đỏ 4.7.Khám quan khác: chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ 22 tuổi vào viện đau cẳng chân (P)/TNGT Qua hỏi bệnh sử, tiền sử thăm khán lâm sàng ghi nhận: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng nhạt - Sinh hiệu ổn - vùng chẩm (T) đau, sưng nề nhẹ, vết khâu #2cm, rỉ dịch thấm băng,chân khơng đỏ - Cẳng chân (P): đau chói ⅓ giữa, sưng nề bầm tím, biến dạng, lạo xạo xương, vết khâu #3cm khơ - Các ngón chân (P) khơng tê, cử động bình thường, mạch mu chân (P) rõ Chẩn đoán lâm sàng: Gãy hở ⅓ xương cẳng chân (P)/ TNGT chưa ghi nhận biến chứng Cận lâm sàng a X – quang xương cẳng chân (P) thẳng, nghiêng + Xương chày: gãy chéo ⅓ giữa, di lệch sang bên ít, nứt đầu xương gãy + Xương mác: gãy ngang ⅓ ,di lệch chồng ngắn Kết luận: Gãy ⅓ xương chày + mác cẳng chân (P) b + + + Các cận lâm sàng khác: Công thức máu: Hồng cầu: 5.74x10^12/L Huyết sắc tố: 104 g/L Hematocrit: 34% + MCV: 60 fL + MCH: 18 pg + Tiểu cầu: 301x10^9/L + + Bạch cầu: 13x10^9L Đoạn trung tính: 65,4% + PT(s): 11,6s + APTT: 31s ⇒ Thiếu máu mức độ nhẹ, hồng cầu nhỏ, nhược sắc Thiếu máu mức độ nhẹ, hồng cầu nhỏ, nhược sắc - Hóa sinh máu (ure, creatinin, glucose, AST, ALT, điện giải đồ), X quang ngực thẳng, chụp cắt lớp vi tính sọ não: chưa ghi nhận bất thường Chẩn đoán xác định: Gãy hở ⅓ thân xương cẳng chân (P) độ II theo Gustilo/ TNGT chưa ghi nhận biến chứng + Thiếu máu mức độ nhẹ, hồng cầu nhỏ, nhược sắc Điều trị 9.1 Hướng điều trị: Giảm đau Kháng sinh Phẫu thuật kết hợp xương chày đinh nội tủy có chốt Nhận xét: Bn gãy hở ⅓ xương cẳng chân, gãy chéo kèm đường nứt xương phía ổ gãy lan gần sát màng xương Hai phương pháp phẫu thuật cần lựa chọn BN này: Kết hợp xương nẹp vít: ưu điểm cố định ổ gãy vững chắc, phục hồi tốt giải phẫu tủy nhiên phải lóc cốt mạc rộng nên ảnh hưởng xấu đến nguồn nuôi dưỡng ổ gãy Thực tế Bn có tổn thương màng xương với diện tích nhiều có kèm đường nứt dài tới màng nên pp cần cân nhắc Đóng đinh nội tủy có chốt: ưu điểm tập phục hồi chức sớm (BN học nên cần quay trở lại sinh hoạt ngày sớm) Quan trọng sinh lý so với kết hợp nẹp vít (phá hủy màng xương nhiều hơn) nguy nhiễm khuẩn thấp không mở vào gãy 9.2 Cụ thể Paracetamol 1g chai x (TTM) Cg/ph Cefotaxime 1g lọ x (TMC) Hướng dẫn BN tập vận động sớm sau phẫu thuật đóng đinh nội tủy có chốt: Đầu tiên tập đứng chịu lực tăng dần: chân lành trụ, chân gãy chạm đất với lực tăng dần ngày Sau tập chịu lực tăng dần tương tự đứng 10 Tiên lượng - Gần: bệnh nhân gãy ngang ⅓ thân xương chày kèm di lệch chồng ngắn nên chọn phương pháp phẫu thuật đóng đinh nội tuỷ bất động vững sau mổ, đinh chịu trọng lúc tốt nên tập vận động sớm sau mổ giảm đau, tổn thương mạch máu ni xương Bệnh nhân trẻ, đến sớm xử trí kịp thời nên tiên lượng lành xương tốt, nhiên bệnh nhân gãy hở độ II nguy nhiễm trùng trung bình, có bạch cầu 13k lúc nhập viện kèm thiếu máu mạn mức độ trung bình nên cần theo phẫu thuật cắt lọc kĩ kèm kháng sinh trước mổ sau mổ đủ liều, bổ sung sắt, canxi cho bệnh nhân, theo dõi phát sớm tình trạng nhiễm trùng vết mổ - Xa: Bệnh nhân đường gãy đơn giản, nắn chỉnh sớm phẫu thuật kết hợp xương phương pháp đóng đinh nội tuỷ vững, vận động sớm sau phẫu thuật nên tiên lượng lành xương tốt, nguy khớp giả, phục hồi chức tốt Tuy nhiên, có nhiễm trùng sau mổ có khả diễn tiến viêm xương phải điều trị kéo dài, di chứng nặng nề 11 Dự phòng - Cho bệnh nhân tập vận động, tập co chủ động sớm tránh teo cơ, cứng khớp Chụp Xquang kiểm tra tình trạng liền xương, tránh can lệch Nếu phát có can lệch độ mổ sửa can lệch 12 Nhận xét: - Về việc bệnh nhân đến bệnh viện sớm phương tiện vận chuyển an toàn tốt, việc không cố định chỗ gãy nên việc vận chuyển dễ dẫn đến di lệch nhiều hơn, tổn thương thần kinh, mạch máu, gây đau nhiều cho bệnh nhân - Bệnh nhân chẩn đoán kịp thời, vận chuyển an toàn, sơ cứu tốt: cầm máu, cố định chỗ gãy, giảm đau, tiêm ngừa uốn ván ... vùng đầu cẳng chân (P), cẳng chân (P) sưng nề bầm tím, khơng ngủ được, ăn uống khá, chưa tiêu, tiểu bình thường 2.4 Tình trạng Bệnh tỉnh, giảm đau đầu cẳng chân (P),còn sưng nề bấm tím cẳng chân. .. sàng: Gãy hở ⅓ xương cẳng chân (P)/ TNGT chưa ghi nhận biến chứng Cận lâm sàng a X – quang xương cẳng chân (P) thẳng, nghiêng + Xương chày: gãy chéo ⅓ giữa, di lệch sang bên ít, nứt đầu xương gãy. .. xét: Bn gãy hở ⅓ xương cẳng chân, gãy chéo kèm đường nứt xương phía ổ gãy lan gần sát màng xương Hai phương pháp phẫu thuật cần lựa chọn BN này: Kết hợp xương nẹp vít: ưu điểm cố định ổ gãy vững