SINH VIÊN MAI PHƯƠNG THÙY MÃ SV 15530100281 TỔ 11 – Y5C K11 BỆNH ÁN NỘI KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN A HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên Nguyễn Văn An 2 Tuổi 47 Giới nam 3 Nghề nghiệp công nhân 4 Địa chỉ Hoàng Mai, Hoàn.
SINH VIÊN: MAI PHƯƠNG THÙY MÃ SV: 15530100281 TỔ 11 – Y5C - K11 BỆNH ÁN NỘI KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN A HÀNH CHÍNH Họ tên: Nguyễn Văn An Tuổi 47 Giới: nam Nghề nghiệp: cơng nhân Địa chỉ: Hồng Mai, Hồng Liệt, Hà Nội Khi cần báo tin: Vợ Hoàng Thị Mai - SĐT 0839541367 Ngày vào viện: 8h30p ngày 10 tháng Ngày làm bệnh án: 18 tháng B LÝ DO VÀO VIỆN: Mệt mỏi, da niêm mạc vàng C Y HỌC HIỆN ĐẠI I BỆNH SỬ Cách vào viện tuần bệnh nhân có cảm giác chán ăn, ăn không ngon, sợ mỡ, ăn vào thấy đầy bụng, chậm tiêu, người mệt mỏi, đại tiện phân nát, nước tiểu sẫm, không sốt không nôn máu, không sút cân, khơng ngứa, đại tiện bình thường Bệnh nhân dùng thuốc điều trị nhà ( không rõ thuốc ) bệnh có thuyên giảm sau bệnh nhân bỏ thuốc Cách vào viện tuần bệnh nhân lại xuất triệu chứng có kèm theo đau tức hạ sườn phải, da niêm mạc vàng ( soi gương thấy mắt vàng, da màu vàng sạm ) , tiểu tiện màu vàng sậm bình thường, khơng sốt, người mệt nhiều Bệnh nhân không điều trị vào viện tình trạng người mệt mỏi, ăn uống kém, da niêm mạc vàng, nước tiểu sẫm màu, khơng nơn khơng sốt, đại tiệm bình thường, huyết động ổn II TIỀN SỬ Bản thân: - Tiêm phòng : theo lời bệnh nhân kể lại tiêm phòng đầy đủ mũi Vacxin phòng viêm gan B từ nhỏ - Bệnh mắc lần đầu - Không mắc bệnh truyền nhiễm khác - Khơng có tiền sử dị ứng với thuốc thức ăn - Có uống rượu 200ml/1 ngày uống liên tục năm - Nội khoa chưa phát bất thường - Ngoại khoa chưa phát bất thường Gia đình: - Bố mẹ anh chị em gia đình khơng có mắc bệnh gan - Vợ khơng có mắc bệnh gan - Nội khoa chưa phát bất thường - Ngoại khoa chưa phát bất thường Dịch tễ: Khơng có bệnh truyền nhiễm nơi bệnh nhân Tinh thần vật chất: Tinh thần tốt Điều kiện kinh tế vật chất đầy đủ III KHÁM BỆNH Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da vàng sạm, củng mạc mắt ánh vàng - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi khơng sưng đau - Lơng tóc móng khơng khơ gãy - Thể trạng trung bình: BMI 19,1 - Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch 82 l/p + Nhiệt độ 37 + Huyết áp 120 / 80 mmHg + Nhịp thở 19 l/p + Chiều cao 165cm + Cân nặng 52 kg Khám quan: 2.1.Tiêu hóa: - Rốn phẳng bụng cân đối di động theo nhịp thở, không mạch, khơng có tuần hồn bàng hệ, khơng sẹo mổ cũ - Bụng mềm không chướng - Đau vùng hạ sườn phải, ấn vào đau tức - Gan to bờ sườn phải 3cm, mật độ chắc, bề mặt nhẵn, bờ sắc - Lách không sờ thấy - Khơng có phản hồi gan tĩnh mạch cửa - Khơng có cổ trướng 2.2.Tuần hồn: - Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không mạch - Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường đòn trái - Nhịp tim tần số 82 l/p - Tiếng tim T1, T2 rõ, khơng có tiếng tim bất thường 2.3.Hô hấp: - Lồng ngực cân đối, đối xứng bên, không co kéo hô hấp phụ , khơng thở miệng - Khơng có cánh mũi phập phồng, không sẹo mổ cũ - Lồng ngực di động theo nhịp thở, tần số 19l/p - Rung bên trường phổi, khơng có điểm đau thành ngực - Gõ phổi phế trường - Phổi khơng rales, rì rào phế nang êm dịu bên phế trường 2.4.Thận - tiết niệu - Hố thận bên cân đối không căng gồ - Nước tiểu màu vàng sẫm, mùi khai, lượng khoảng 1200ml/ngày - Khơng có dấu hiệu chạm thận - Khơng có dấu hiệu bập bềnh thận - Khơng có cầu bàng quang - Điểm đau niệu quản trên, bên ấn không đau - Rung thận bệnh nhân không đau 2.5.Các quan khác: Sơ chưa phát bất thường IV TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam 47 tuổi vào viện mệt mỏi, da niêm mạc vàng Bệnh diễn biến tuần qua thăm khám hỏi bệnh phát triệu - - chứng hội chứng sau: Hội chứng suy chức gan: + Mệt mỏi da vàng sạm, củng mạc mắt vàng, nước tiểu vàng sậm + Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, sợ mỡ, bụng khó tiêu phân nát Hội chướng hủy hoại tế bào gan: + Rối loạn chức gan tạo mật: vàng da, rối loạn tiêu hóa + Mệt mỏi, ỉa không thành khuôn, phân nát + Rối loạn chức chuyển hóa: sợ mỡ, mệt mỏi, ăn Hội chứng năng: mệt mỏi chán ăn, đau tức vùng hạ sườn phải Gan to bờ sườn phải 3cm đường đòn phải, bờ sắc, mật độ chắc, ấn tức, mặt nhẵn - Khơng có hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa - Khơng có hội chứng nhiễm trùng, khơng có hội chướng thiếu máu - Tiền sử có uống rượu 200ml/ ngày uống liên tục năm → CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Theo dõi xơ gan giai đoạn bù rượu chưa có biến chứng V CẬN LÂM SÀNG Các kết có - Cơng thức máu + Hồng cầu 4,39T/l + Hb 9,55g/ dl + HCT 26,6 l/l + Tiểu cầu 80 + %Neu 48,4 % - Điện giải đồ + Na: 120 + K: 4.1 + Ca: 2.4 - Sinh hóa máu: + Billirubin tồn phần: 130 + Bilirubin TT: 13,6 + Albumin: 36 + Protein: 60,6 ( giảm nhẹ ) + Glucose: 5,2 + % prothrombin: 56,5 + AST: 56 + ALT: 42 + GGT: 178 - Siêu âm: Nhu mô gan thô bề mặt nhấp nhô, gan to 3cm bờ sườn Đường mật gan khơng giãn Túi mật kích thước bình thường thành dày Lách khơng to Khơng có dịch tự ổ bụng Yêu cầu: - Sinh thiết gan - Làm firoscan, fibrotest đáng giá tình trạng xơ hóa - Nội soi dày thực quản xem có giãn tĩnh mạch không - Xét nghiệm huyết HbsAg, HbeAg VI CHẨN ĐỐN Chẩn đốn phân biệt: a Viêm gan B mạn tính: - Giống: bệnh nhân mệt mỏi, sợ mỡ, ăn uống - Khác: test HbsAg (+), HbeAg (+) - Thời gian bệnh > tháng b Xơ gan giai đoạn bù: - Giống: mệt mỏi, chán ăn, vàng da’ - Khác: Có hội chứng: + Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: gan to, tuần hoàn bàng hệ cửa chủ, giãn tĩnh mạch, cổ trướng + Hội chứng suy tế bào gan: mạch, lịng bàn tay son, ngón tay dùi trống, rối loạn đông máu, xuất huyết c Ung thư gan: - Giống: mệt mỏi, vàng da, củng mạc mắt vàng, sợ mỡ, ăn kém, khó tiêu, đau hạ sườn phải - Khác: sinh thiết gan tìm thấy tế bào ung thư gan mẫu mơ Chẩn đốn xác định Xơ gan giai đoạn bù Child A rượu chưa có biến chứng VII ĐIỀU TRỊ Hướng điều trị - Bảo vệ tế bào gan - Bù dịch nâng cao thể trạng - Chế độ chăm sóc dinh dưỡng - Nghỉ ngơi bổ sung nhiều hoa tươi, đạm, glucid, vitamin - Cải thiện chuyển hóa tế bào vitamin nhóm B, C, acid folic VIII TIÊN LƯỢNG Tiên lượng gần: khá, tuân thủ điều trị chế độ ăn uống sinh hoạt, bỏ rượu Tiên lượng xa: tái phát bệnh nhân sử dụng lại rượu IX PHÒNG BỆNH - Tránh tái phát sau điều trị bệnh nhân nên bỏ rượu, ăn uống khoa học, đủ chế độ dinh dưỡng - Hạn chế ăn nhiều thịt mỡ, bỏ rượu - Dự phòng biến chứng xơ gan: xuất huyết tiêu hóa, giãn vỡ tĩnh mạch thực quản - Nếu có biến chứng cần xử lý ngay: chảy máu cầm máu truyền máu tươi plasma - Khám định kỳ theo lịch hẹn bác sĩ D Y HỌC CỔ TRUYỀN I VỌNG CHẨN Hình thái: Tướng thẳng, bước vững chắc, người không gày không béo, thể trạng trung bình Thần: Mắt sáng, tỉnh táo, hoạt động có ý thức, người mệt mỏi, nói rõ ràng dấu hiệu khí chưa suy, bệnh có khả chữa khỏi Sắc: Sắc mặt tươi nhuận, mặt có sắc vàng da sạm, sắc vàng sắc tỳ, tỳ hư Tỳ ứ không kiện thủy thấp, thủy thấp đình trệ lại, khí huyết a b giảm sút, da khơng ni dưỡng nên có sắc vàng Ngũ quan: Mũi: không chảy nước mũi, cánh mũi khơng phập phồng, mũi khơng có trạng thái hư yếu bất thường phế phế khai khiếu mũi Môi: - Môi nhợt, thâm, không chảy máu cam - Tỳ khai khiếu môi miệng, mơi thâm dấu hiệu tỳ suy, miệng khơng chảy máu can tỳ khơng có dấu hiệu tỳ vượng c d Tai: - Không chảy mủ chảy dịch - Tai thận tinh nuôi dưỡng, thận không hư suy nên tai không ù , không điếc, khơng có bất thường Mắt: - Củng mạc mắt vàng - Can chủ tàng huyết, chủ sơ tiết, chủ cân, khai khiếu mắt - Tinh khí ngũ tạng thông qua huyết dịch lên mắt, chủ yếu tạng can can tàng huyết kinh can lên mắt, cam uất khí trệ mắt vàng Lưỡi: - Lưỡi thon gọn, cử động linh hoạt - Chất lưỡi hồng nhạt, rêu lưỡi trắng mỏng, lưỡi xám, bên lưỡi có vết hằn răng: bệnh thuộc nhiệt chứng, lý chứng, tà khí tích trệ a bên trong, có dấu hiệu tỳ hư can uất Chất thải: Đàm: - Không có đàm - Đàm tân dịch ngưng tụ mà thành, làm tạng tỳ, phế, thận, ảnh hưởng dẫn đến khơng có đàm tân dịch không bị ngưng tụ thành thấp, công vận hóa phế, thận khơng suy b giảm Phân: - Phân màu nâu sẫm không lẫn máu, phân nát không thành khuôn kết hợp ăn uống kém, miệng đắng bệnh tạng tỳ - Tỳ chủ vận hóa đồ ăn, thủy thấp khai khiếu miệng vinh nhuận c môi, bệnh dấu hiệu tỳ hư Nước tiểu: Nước tiểu màu vàng sậm, mùi khai biểu nhiệt chứng Mô tả vọng chẩn: Người thể trạng trung bình, khơng gầy, khơng béo, tướng thẳng, thần, thần tỉnh táo, người mệt mỏi sắc mặt tươi nhuận có sắc vàng da sạm mũi không chảy nước, môi nhợt thâm, tai không chảy mủ chảy dịch, củng mạc mắt vàng Lưỡi thon gọn, cử động linh hoạt chất hồng nhuận, phân màu nâu sẫm không lẫn máu không thành khuôn, nước tiểu II vàng sậm mùi khai VĂN CHẨN Nghe tiếng nói, thở người bệnh: - Tiếng nói to, vang, có lúc hụt hơi: dấu hiệu hư trung hiệp thực - Hơi thở nhanh, mạnh: dấu hiệu thực chứng Tiếng ho: Khơng có ho, khơng hắt hơi, sổ mũi: khơng có bệnh phế Tiếng nấc: Có lúc có nấc nấc liên tục tiếng to bệnh thuộc thực nhiệt Ngửi mùi: - Phân: hôi, nát không thành khuôn (do tỳ hư) - Nước tiểu khai, màu vàng sậm (do thấp nhiệt) - Khơng có đờm, khơng có mùi mồ Mơ tả văn chẩn: Tiếng nói to, vang, đơi lúc hụt hơi, thở nhanh, mạnh, khơng có ho khơng hắt sổ mũi Có lúc có nấc nấc liên tục, tiếng nấc to Phân hôi nát không thành khuôn, nước tiểu khai, màu vàng sậm Hơi thở có III mùi chua, khơng có đờm, khơng có mùi mồ hôi VẤN CHẨN Cách vào viện tuần bệnh nhân có cảm giác chán ăn, ăn khơng ngon, sợ mỡ, ăn vào thấy đầy bụng, chậm tiêu, người mệt mỏi, đại tiện phân nát, nước tiểu sẫm, không sốt không nôn máu, không sút cân, không ngứa, đại tiện bình thường Bệnh nhân dùng thuốc điều trị nhà ( khơng rõ thuốc ) bệnh có thun giảm sau bệnh nhân bỏ thuốc Cách vào viện tuần bệnh nhân lại xuất triệu chứng có kèm theo đau tức hạ sườn phải, da niêm mạc vàng ( soi gương thấy mắt vàng, da màu vàng sạm ) , tiểu tiện màu vàng sậm bình thường, khơng sốt, người mệt nhiều Bệnh nhân khơng điều trị vào viện tình trạng người mệt mỏi, ăn uống kém, da niêm mạc vàng, nước tiểu sẫm màu, không nôn không sốt, đại tiệm bình thường, huyết động ổn Hàn nhiệt: - Khơng sợ lạnh khơng sợ nóng , khơng bị sốt - Khi ngủ không đổ mồ hôi trộm, lao động nhiều đổ mồ Đau : - Bệnh , ngực sườn đau, đầy tức,ấn vào đau tăng liên hệ đến tạng can can khí uất kết, bệnh thuộc thực chứng : đau cự án - Vùng thượng vị khó chịu ăn khó tiêu , có lúc bị nấc liên hệ đến bệnh tạng tỳ, tỳ khí hư Ăn uống: - Miệng khát, thích uống nước thực nhiệt - Bệnh , khơng muốn ăn, miệng đắng tích trệ, tỳ vị suy miệng đắng thuộc nhiệt hỏa vị đốt bên Ngủ: - Bệnh nhân khơng ngủ , khơng trằn trọc , có hay ngủ mê tâm huyết không đủ Đại tiểu tiện: - Đại tiện phân nát, không thành khuôn, thuộc tỳ hư - Nước tiểu lượng vừa, tiểu màu vàng sậm thực nhiệt Mô tả vấn chẩn Bệnh nhân khơng sợ nóng khơng sợ lạnh, không bị sốt Khi ngủ không đổ mồ hôi trộm, bệnh mắc ngược sườn đau, đầy tức ấn vào đau tăng Vùng thượng vị khó chịu, ăn khó tiêu, miệng đắng Bệnh nhân không ngủ, không ngủ trằn trọc, có ngủ hay mê Đại tiện phân nát, nước tiểu màu vàng sậm IV THIẾT CHẨN: Xúc chẩn: a Xem da thịt: - Hàn nhiệt: + Sờ vào ấm, lâu nóng chứng thực, biểu nhiệt + Lòng bàn tay ấm thuộc nhiệt chứng - Da khô không phù: da thuộc phế ( phế chủ bì mao) lỗ chân lơng kín nên bị ngoại cảm - Mô, nhục: tỳ chủ nhục - Da thịt dầy chứng thấp ( tỳ vị tích nhiệt thấp nhiệt ) - Gân can đởm phụ trách, gân không khỏe đau nhức âm ỉ bệnh thuộc tạng can can chủ cân - Xương khơng đau nhức chức tạng thận khơng có rối loạn - Ấn vào vùng hạ sườn phải đau tăng chứng đau cự án, bệnh thuộc thực chứng b Sờ tay chân: Lòng bàn tay bàn chân ấm thuộc nhiệt chứng Phúc chẩn: - Đau cự án: ấn vào vùng hạ sườn phải đau tăng, khơng thích xoa bóp, thuộc thực chứng Gan to bờ sườn 3cm, mật độ chắc, mặt nhẵn, bờ sắc Mạch chẩn: Mạch huyền tế: mạch tượng tạng can Vị trí: ấn theo thốn quan xích từ nơng đến sâu Tốc độ: chậm Nhịp: căng dây đàn Mô tả thiết chẩn: Bệnh nhân da ấm, khơng khơ, lịng bàn tay bàn chân ấm da thịt dầy, hay mỏi gân cơ, không đau nhức xương, đau cự án, ấn vùng hạ sườn phải đau V tăng , mạch huyền tế TÓM TẮT TỨ CHẨN: Bệnh nhân nam 47 tuổi vào viện mệt mỏi, da niêm mạc vàng, bệnh diễn biến tuần Qua tứ chẩn thấy chứng trạng chứng hậu sau: - Lý chứng: ảnh hưởng chức tạng can, tỳ + Tỳ hư: miệng đắng không muốn ăn, ăn ỉa phân nát không thành khuôn, da thịt dầy chứng thấp (tỳ vị tích nhiệt), bị nấc cụt ( tỳ khí hư gây khí nghịch ) Giữa lưỡi xám, môi tâm, + sắc mặt vàng da sạm biểu cuả tỳ suy Can uất: củng mạc mắt vàng, bên lưỡi có vết hằn Ngực sườn đau, đầy chướng, ấn vùng hạ sườn phải đau tăng, gân đau nhưc bệnh tạng can can uất khí trệ, nên có mạch huyền tế - Nhiệt chứng: chất lưỡi hồng nhạt, nước tiểu vàng sậm mùi khai Bệnh nhân có nấc có lúc nấc liên tục tiếng to (thực nhiệt) miệng khát thích uống nước da ấm, lòng bàn tay bàn chân ấm la bệnh thuộc nhiệtư - Hư trung hiêp thực: chứng tực thêm chứng hư, bệnh nhân đầy bụng khó tiêu ỉa phân nát, đau cự án ( chứng thực ), lại có người mệt mỏi, ăn kém, IV mạch huyền tế ( chứng hư) BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ - Tình chí uất kết làm can uất khí trệ, ăn uống không điều độ ( uống nhiều rượu ) làm ảnh hưởng chức tặng can tỳ Can thích điều đạt chủ sơ tiết, can không sơ tiết dẫn đến can khí uất trệ phạm vào tỳ khiến can tỳ bất hòa, tỳ vị yếu mà gây hơng bụng căng đau, ăn ít, tiêu hóa - Khí sối huyết , khí hành huyết hành, khí trệ lâu ngày hình thành chứng tích: đau điểm cố định, đau cự án, ấn vào đau tăng , gan to bờ sườn - Can khí uất kết : ngực sườn đầy tức, người mệt mỏi, khó chịu bực bội , mạch huyền tế - Tỳ khí hư: ăn uống kém, khơng muốn ăn, miệng đắng, khó tiêu, sắc mặt tối sạm, đại tiện phân nát , rêu lưỡi mỏng trắng nhợt - Khí trệ lâu ngày tụ lại phủ tràn bì phu gây nên da có sắc vàng sạm VI CHẨN ĐỐN: - Bệnh danh: can ngạnh hóa - Bát cương: lý nhiệt hư trung hiệp thực - Tạng phủ: can uất, tỳ hư - Nguyên nhân: ngoại nhân (do uống rượu) - Nội nhân (do tình chí hay tức giận) - Thể bệnh: thể can uất tỳ hư, can tỳ bất hòa VII ĐIỀU TRỊ Pháp điều trị: Sơ can kiện tỳ Phương điều trị: Tiêu giao tán gia giảm Bạch truật 12g Bạch thược 10g Ý dĩ 16g Đại phúc bì 6g Cam thảo 6g Hồng kỳ 10g Nhân trần 20g Bạch linh 10g 10 Gừng 6g Sài hồ 10g Đại táo 6g Chi tử 8g Ngũ gia bì 20g - Cách bào chế: gừng sắc nước, vị lại vàng tán mịn - Cách dùng: mồi ngày uống lần, lần uống 10g thuốc tán với nước sắc gừng, uống sau ăn VIII DỰ HẬU Gần: có đáp ứng bệnh nhân tuân thủ điều trị chế độ ăn uống bỏ rượu Xa: tái phát, dè dặt tiếp tục dùng rượu IX HẬU PHÒNG - Tránh tái phát sau điều trị bệnh nhân nên bỏ rượu, ăn uống khoa học, đủ chế độ dinh dưỡng - Hạn chế ăn nhiều thịt mỡ, bỏ rượu - Dự phòng biến chứng xơ gan: xuất huyết tiêu hóa, giãn vỡ tĩnh mạch thực quản - Nếu có biến chứng cần xử lý ngay: chảy máu cầm máu truyền máu tươi plasma - Khám định kỳ theo lịch hẹn bác sĩ 11 ... em gia đình khơng có mắc bệnh gan - Vợ khơng có mắc bệnh gan - Nội khoa chưa phát bất thường - Ngoại khoa chưa phát bất thường Dịch tễ: Khơng có bệnh truyền nhiễm nơi bệnh nhân Tinh thần vật chất:... Rung thận bệnh nhân không đau 2.5.Các quan khác: Sơ chưa phát bất thường IV TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam 47 tuổi vào viện mệt mỏi, da niêm mạc vàng Bệnh diễn biến tuần qua thăm khám hỏi bệnh phát... HbsAg (+), HbeAg (+) - Thời gian bệnh > tháng b Xơ gan giai đoạn bù: - Giống: mệt mỏi, chán ăn, vàng da’ - Khác: Có hội chứng: + Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: gan to, tuần hoàn bàng hệ cửa