Bệnh án lupus ban đỏ hệ thống thể cấp tính mức độ hoạt động bệnh nặng tổn thương thận (hcth) và huyết học (giảm hc,tc), bệnh kèm hạ k+ máu không triệu chứng

1 B Ệ N H Á N T R Ì N H B Ệ N H I HÀNH CHÍNH Họ tên: N T K L Tuổi: 29 Giới: Nữ Nghề nghiệp: Thông dịch viên Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Ngày vào viện: 23/11/2020 Ngày làm bệnh án: 12/12/2020 II BỆNH SỬ Lí vào viện: phù mặt, tay, chân Quá trình bệnh lý: Cách ngày vào viện 5,5 tuần bệnh nhân cảm thấy khó thở, khó thở thì, khó thở đêm, khó thở tăng nằm ngửa nghiêng (T), giảm ngồi nghiêng (P) Kèm ho khan đau tức mơ hồ ngực, không định khu Bệnh nhân không khám hay điều trị gì.Cách 3,5 tuần, triệu chứng tăng dần, khó thở nhiều khiến bệnh nhân phải ngồi để ngủ, nên bệnh nhân nhập viên khoa Nội Tim mạch, chẩn đốn: Theo dõi Tràn dịch màng ngồi tim/ Tràn dịch màng phổi/Thiếu máu/THA Bệnh nhân điều trị khoa tuần làm xét nghiệm, sau chẩn đốn lại là: Lupus ban đỏ hệ thống có tổn thương phủ tạng với ANA (+) anti ds-DNA (+), nên chuyển vào khoa Nội Thận-CXK Bệnh nhân điều trị khoa Nội Thận-CXK tuần, triệu chứng ổn định, bệnh nhân viện điều trị ngoại trú với thuốc: Prednisolon 5mg x 10 viên/ngày sau ăn no (8h) Perindopril 5mg x viên/ngày (8h) Esomeprazol 20mg x viên/ngày (8h) NextG cal (canxium:120 mg; Phosphorus:500mg ;Cholecalciferol (Vitamin D380 IU) 2mcg; Menaquinone (Vitamin K2): 8mcg)uống viên/ ngày (8h) Tardyferon B9 160,2mg + 350mcg (Sắt sulfat + acid folic)uống viên/ngày (8h) Cách ngày vào viện 10 ngày, bệnh nhân bắt đầu phù bắt đầu mi mắt, mặt, đến tay, chân, kèm cảm giác chướng bụng Phù tăng dần bệnh nhân tăng 8kg (từ 56kg lên 64 kg) 10 ngày nên bệnh nhập viện khoa Nội Thận – CXK ngày 23/11/2020  Diễn tiến bệnh phòng: Thời gian 23/11 Diễn tiến lâm sàng điều trị đột xuất Điều trị - Bệnh tỉnh táo, - Amlodipine 5mg x viên tiếp xúc tốt Mạch: 80 lần/phút uống - Da niêm mạc, Huyết áp: 160/90 mmHg hồng nhạt Nhiệt độ: 37 oC - Không xuất huyết da TST: 20 lần/phút - Phù toàn Cân nặng : 64kg - Tim rõ Chiều cao : 1m65 - Phổi thơng khí rõ - Bụng mềm, khơng đau - Đại tiện thường - Tiểu vàng trong, lượng 1l/24h - Hb 7,6 G/l ❖ Chẩn đoán vào khoa: Phù CRNN / Lupus ban đỏ hệ thống 24/11 - HCQ x viên uống 8h - Phù toàn - HGB (7,6), WBC (3,63), TPU (9,38), Albumin (23,5), Protein (45,11) - Chẩn đốn: TD đợt cấp SLE - BN khó thở tăng, nằm ngồi dậy đỡ khó khó thở HA 160/100, M 67 l/p, SpO2 95% Phù tồn Khơng ho, phổi thơng khí rõ, khơng nghe rale Tim rõ Xử trí :Furosemid 20mg x ống TMC Sau điều trị giảm khó thở, nằm được, SpO2 98%, phổi thơng khí rõ - Albumin máu 23,5 g/L định Albumin 20% x chai CTM XX giọt/ - Furosemide 40mg x viên uống 8h – 18h - Peridopril 5mg x viên uống 25/11 - Tỉnh táo Phù chi Đỡ khó thở Tiểu thường Nội Tim mạch hội chẩn: HA: 150/80, M:70 Tim rõ - Prednisolone 5mg x 12 viên uống sau ăn no 8h - HCQ x viên uống 8h - Furosemide 40mg x viên uống 8h – 18h - Peridopril 5mg x viên uống SA tim EF 58% Tràn dịch màng tim d = 11mm thành sau KL: Tràn dịch màng tim lượng (khơng có dấu chèn ép) => Siêu âm tim kiểu tra sau ngày điều trị Xử trí: Furodemid 20mg x ống TMC 8h – 18h 26/11 - HA: 140/90 Phù chi Huyết động ổn Phổi thơng khí rõ, T > P Tiểu vàng 2l/24h Test Coombs TT (+), GT (-) HGB 7,6 g/L ngày 23/11 Chỉ định truyền HCK + rửa đồng nhóm - Prednisolone x 12 viên uống sau ăn no 8h - HCQ x viên uống 8h - Furosemide 20mg x ống TMC 8h – 18h - Peridopril 5mg x viên uống 27/ 11 – 28/11 - HA: 140/90 Phù chi dưới, tê rần chân Huyết động ổn Tiểu 2,5 l/24h Ho khan - Prednisolone x 12 viên uống sau ăn no 8h - HCQ x viên uống 8h - Furosemide 20mg x ống TMC 8h – 18h - Peridopril 5mg x viên uống 29/11 - Sốt 39 HA: 160/80 Viêm đau rát họng Xử trí: paracetamol 1g/ lọ truyền TM XX giọt/phút => bệnh ổn - Phù nhẹ chi - Prednisolone x 12 viên uống sau ăn no 8h - HCQ x viên uống 8h - Furosemide 20mg x ống TMC 8h – 18h - Peridopril 5mg x viên uống 30/11 1/12 - Nhiệt 39 HA 140/80 Phù nhẹ chi dứới Ho, đau họng TMH hội chẩn: Viêm họng cấp/ Lupus ban đỏ - HCQ x viên uống 8h Xử trí: Moxifloxacin 0,4 g truyền TM XX giọt/ phút dùng ngày Medoral xúc họng lần/ ngày - Peridopril 5mg x viên uống - HA: 130/80 - Bệnh ổn - Creatine tăng :107, 75 umol/l (23/11) lên 158,16 umol/l Ngưng ACEi/ARB, chuyển sang dùng chẹn calci Chỉ định sinh thiết thận - Prednisolone x 12 viên uống sau ăn no 8h - Furosemide 20mg x ống TMC 8h – 18h - Prednisolone x 12 viên uống sau ăn no 8h - HCQ x viên uống 8h - Furosemide 20mg x ống TMC 8h – 18h - Amlodipine 5mg x 1viên uống 8h 2/12 – 7/12 - Bệnh ổn - HA: 130/80 - Prednisolone x 12 viên uống sau ăn no 8h - HCQ x viên uống 8h - Furosemid 20mg x ống TMC 8h – 18h - Amlodipine 5mg x 1viên uống 8h 8/12 - HA: 130/80 Nhiều mảng loét niêm mạc miệng Chuyển phòng mổ sinh thiết thận Sau sinh thiết: bệnh ổn, đỡ đau vị trí sinh thiết, gạc khơng thấm máu - Tiểu máu lượng # 30ml - Xử trí sau sinh thiết Ceftriaxone 1g x ống TM chậm Paracetamol 0,5g x viên uống - Prednisolone x 12 viên uống sau ăn no 8h - HCQ x viên uống 8h - Furosemid 20mg x ống TMC 8h – 18h - Amlodipine 5mg x 1viên uống 8h 9/12 – 10/12 - HA: 130/80 Bệnh ổn Đau nhẹ thận trái Gạc không thấm máu, tiểu máu giảm Xử trí giảm đau: Paracetamol 0,5g x viên uống - Amlodipine 5mg x 1viên uống 8h - HCQ 0,2 g x viên uống 8h - Prednisolone x 12 viên uống sau ăn no 8h - Furosemid 20mg x ống TMC 8h – 18h 11/12 HA 130/70 Bệnh tính táo Huyết động ổn Ho khạc đàm trắng Phổi thơng khí giảm bên - Amlodipine 5mg x 1viên uống 8h - HCQ 0,2 g x viên uống 8h - Prednisolone x 12 viên uống sau ăn no 8h - Furosemid 20mg x ống TMC 8h – 18h III TIỀN SỬ Bản thân: Được chẩn đoán Lupus ban đỏ hệ thống có tổn thương phủ tạng, ANA (+), anti- ds DNA (+) - Nhạy cảm với ánh sáng (dễ bắt nắng, da xạm đen nắng) - Chưa phát bệnh lý nội ngoại khoa trước - Chưa phát di ứng 10 Gia đình - Chưa phát bất thường IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Toàn thân: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Mạch: 80 lần/phút - Huyết áp: 120/80 mmHg - Tần số thở: 19 lần/phút - Nhiệt độ: 37 độ C - Cân nặng: 53 kg - Chiều cao: 165 cm - BMI= 19,5 kg/m2 - Da, niêm mạc nhạt màu, không loét niêm mạc miệng - Phù nhẹ chi dưới, Godet (+) - Không xuất huyết da - Không thấy ban dạng đĩa, ban cánh bướm mặt - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên khơng sờ thấy - Rụng tóc khơng sẹo - Không rậm lông, da không mỏng, không mụn - Khơng tích tụ mỡ mặt, cổ, bụng Cơ quan a Thận- tiết niệu - Không tiểu buốt, không tiểu rắt, không tiểu ngắt quãng - Nước tiểu đỡ sẫm màu, nhiều bọt, lượng khoảng lít/24h, Lượng uống vào 600 ml - Đỡ đau chỗ sinh thiết, chỗ sinh thiết không đỏ, không rỉ dịch bất thường - Ấn điểm niệu quản bên không đau - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) b Tuần hồn - Khơng đau ngực, khơng hồi hộp đánh trống ngực - Khơng có tĩnh mạch cổ nổi, khơng có tuần hồn bàng hệ - Mạch quay trùng với nhịp tim tần số 80 lần /phút - Mỏm tim đập gian sườn V đường trung đòn trái - Hazer (-) - T1,T2 nghe rõ 20 Các buồng tim không giãn, VG dày Các van tim mềm, im