Bệnh án tâm thần rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn hưng cảm có triệu chứng loạn thần

BỆNH ÁN TÂM THẦN I/PHẦN HÀNH CHÍNH 1.Họ tên bệnh nhân: N T B N 2.Giới tính: Nữ 3.Tuổi: 68 4.Dân tộc: Kinh 5.Nghề nghiệp: Lớn tuổi 6.Địa chỉ: 7.Ngày nhập viện 19/3/2022 Ngày làm bệnh án: 23/03/2022 II/BỆNH SỬ 1.Lý vào viện: ngủ, nói nhiều 2.Quá trình bệnh lý: ● Mắc bệnh nhiều năm điều trị nội ngoại trú nhiều lần với chẩn đốn F31.2 bệnh có giai đoạn ổn định sinh hoạt làm việc bình thường lần xuất viện gần nhà uống thuốc không bệnh tái phát khoảng 20 ngày với biểu ngủ nói nhiều lại nhiều cho gia đình lấy hết tiền của nghi ngờ người nhà hại mình, thường hay gây hấn hằn học với người thân, sáng ngày 19/3 bệnh nhân la chửi bới người nhà khơng chịu ăn uống đình xin vào viện ● Ghi nhân lúc vào viện lúc 19/3 - Mạch: 96 lần/phút - Huyết áp: 120/90 mmHg - Nhiệt độ: 37 oC - Tần số thở: 20 lần/phút Tâm thần: Rối loạn giấc ngủ Rối loạn hanh vi Hc hưng cảm Hoang tưởng bị hại -Cơ quan khác chưa phát bất thường Chẩn đốn vào viện: Bệnh rối loạn cảm xúc lưỡng cực , giai đoạn hưng cảm có triệu chứng loạn thần Bệnh kèm: đtd khơng phụ thuộc ins ● Diễn tiến bệnh phịng (19/3- 23/3/2021) 28/02-03/03: + rối loạn giấc ngủ, chống đối khong chiu ăn uống III TIỀN SỬ 1.Tiền sử thân - mắc bệnh tâm thần 20 năm -Không sử dụng chất kích thích, bia rượu trước -Khơng chấn thương vùng đầu - -Khơng có tiền sử dị ứng Tiền sử gia đình - Chưa phát bệnh lý rối loạn tâm thần IV/THĂM KHÁM HIỆN TẠI 1.Tồn thân - Bệnh tỉnh, tiếp xúc khó - Sinh hiệu Mạch: 76 lần/phút Nhiệt độ: 37 oC Huyết áp: 120/80 mmHg Tần số thở: 20 lần/phút - Không phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy 2.Cơ quan a Tâm thần 1.Biểu chung - Biểu chung: tiếp xúc khó., vẻ hằn học 2.Ý thức Năng lực định hướng - Không gian: biết bệnh viện - Thời gian: biết buổi - Bản thân: biết tên tuổi địa 3.Cảm xúc,khí sắc - cảm xúc hưng phấn - Khí sắc: tăng 4.Tri giác Hiện khơng ghi nhận ảo giác 5.Tư Hình thức tư - nói nhiều - Nội dung tư duy: hoang tưởng bị hại:nghĩ người nhà hại mình, 6.Hoạt động Hoạt động có ý chí: giảm Hoạt động năng: Ăn uống tạm, ngủ 7.Trí nhớ, trí tuệ - Trí nhớ ngắn hạn: trả lời việc vừa xảy - Trí nhớ dài hạn: nhớ kiện xảy từ lâu 8.Tập trung ý - Khả tập trung : ý vào trò chuyện b Tuần hồn: Khơng hồi hộp, khơng đau ngực Nhịp tim Chưa nghe tiếng tim bệnh lý c Hô hấp: Khơng ho, khơng khó thở Rì rào phế nang nghe rõ, khơng rale d Tiêu hóa: Ăn uống được, đại tiện bình thường Gan lách khơng lớn e Thận tiết niệu: Tiểu tiện bt Chạm thận (-) f Thần kinh Chưa thấy dấu thần kinh khu trú V/CẬN LÂM SÀNG 1, Công thức máu: WBC: 3,99 109/L RBC: 3,76 1012/L HGB: 101 g/L Hct : 30.87 % PLT: 322 109/L 1.Sinh hóa máu: ALT 10.4 U/L AST 10.8 U/L GGT 19,9 U/L VI/TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN 1.TĨM TẮT Bệnh nhân nữ, 68t, vào viện ngủ , nói nhiều Qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng kết hợp trình bệnh sử, tiền sử, em rút hội chứng, dấu chứng sau Hội chứng hưng cảm: Cảm xúc: hằn học , gây hấn với người nhà Tư duy: nói nhiều Hành vi: lại nhiều Dấu chứng có giá trị: hoang tưởng bị hại rối loạn giấc ngủ Tiền sử : rối loạn cảm xúc lưỡng cực giai đoạn hưng cảm có loạn thần Các rối loạn không tác động chất hay bệnh lý tổn thương Chẩn đoán sơ Bệnh : rối loạn cảm xúc lưỡng cực giai đoạn hưng cảm có loạn thần 2.BIỆN LUẬN 2.1.Chẩn đốn bệnh (Theo tiêu chuẩn ICD-10) Về bệnh Về triệu chứng: Hội chứng hưng cảm: Hoang tưởng bị hại Tiền sử : rối loạn cảm xúc lưỡng cực giai đoạn hưng cảm có loạn thần Theo ICD 10 , đủ tiêu chuẩn chẩn đoán RLCXLC giai đoạn hưng cảm có loạn thần 2.3 Chẩn đốn phân biệt Sử dụng chất nghiện, độc chất: Bệnh nhân nữ, 68t, có triệu chứng hoang tưởng, hằn học , gây hấn với người nhà Nhưng tiền sử BN khơng có sử dụng chất nghiện, khơng có thương tổn mặt thực thể, q trình bệnh lý khơng ghi nhận triệu chứng thèm thuồng chất nghiện hay hội chứng cai nên loại trừ chẩn đoán Rối loạn phân liệt cảm xúc: BN có triệu chứng hoang tưởng( hoang tưởng bị hại) khơng điển hình tâm thần phân liệt nên em loại trừ chẩn đoán bệnh nhân Tâm thần phân liệt Trên bệnh nhân có triệu chứng hoang tưởng xuất đồng thời triệu chứng hưng cảm nên em loại trừ chẩn đoán 3.CHẨN ĐỐN CUỐI CÙNG: Bệnh : RLCXLC giai đoạn hưng cảm có triệu chứng loạn thần Biến chứng : Chưa VII/ ĐIỀU TRỊ 1.Điều trị a Nguyên tắc chung - Chỉ định nhập viện điều trị - Kết hợp thuốc chỉnh khí sắc an thần kinh - Kết hợp phcn tâm lý xã hội - Điều trị dự phịng tái phát trì tháng b.Cụ thể: - Liệu pháp hóa dược Thuốc chỉnh khí sắc: Valproat 500 – 2000mg/ ngày Thuốc an thần kinh cổ điển: haloperidol – 30mg/ ngày Thuốc an thần kinh hệ Olanzapin 50 – 30mg/ ngày - Giáo dục sức khỏe tâm thần Liệu pháp xã hội Liệu pháp gia đình Liệu pháp nhận thức – hành vi (CBT) Tiên lượng Gần: Khá Bệnh nhân có đáp ứng điều trị, nhiên cần theo dõi phát tác dụng phụ thuốc an thần kinh điều trị bệnh nhân để điều chỉnh hóa liệu pháp kết hợp thêm tâm lý liệu pháp cần thiết trình nội trú bệnh viện kết tốt Xa: Xấu Bệnh nhân giới tính nữ lớn tuổi ,bệnh nhân khơng chập nhận tình trạng bệnh, khơng chịu hợp tác trình điều trị ngoại trú Gia đình thiếu quan tâm, thiếu hiểu biết bệnh nên không theo dõi, động viên bệnh nhân dùng thuốc thường xun 3.Dự phịng Mục đích : làm giảm lần tái phát, tái thích ứng xã hội Phịng tái phát -Dùng thuốc liều, đủ liều , đặn -Khám theo hẹn hẹn - Sinh hoạt, lao động, ăn uống hợp lý đặn - Tránh sang chấn tâm lý ,chất kích thích - phát bệnh thể điều trị -Liệu pháp tái thích ứng xã hội