BỆNH ÁN TÂM THẦN I HÀNH CHÍNH: Họ tên : VĂN HỒNG Q Giới : Nam Tuổi : 36 Nghề nghiệp : Không Địa : Người cung cấp thông tin : Ngày, vào viện : 14h39 ngày 9/3/2022 Ngày, làm bệnh án : 17h00 ngày 22/3/2022 II BỆNH SỬ: Lý vào viện: Đêm ngủ, quậy phá Quá trình bệnh lý: - Theo người nhà bệnh nhân kể lại, bệnh nhân có tiền sử phát triển tâm thần vận động bình thường, bệnh nhân lên 15 tuổi xuất triệu chứng lần với triệu chứng nghe nhiều giọng nói bên tai nói xấu nên tức giận đập phá đồ đạc, gia đình đưa đến điều trị Bệnh viện Tâm thần Đ Tại bệnh nhân chẩn đoán Tâm thần phân liệt F20.0, sau thời gian điều trị # 20 ngày bệnh nhân ổn nên cho viện - Từ phát bệnh đến nay, bệnh nhân tái phát bệnh nhập BVTT Đ nhiều lần với chẩn đoán F20.0 Bệnh cấp thuốc ngoại trú Clozapine 200mg/ ngày, Haloperidol 12 mg/ ngày Về nhà uống thuốc không đều, bệnh ổn định không sâu sắc, học hết lớp nghỉ học, khơng làm cơng việc - Cách nhập viện ngày, bệnh nhân tự ý bỏ thuốc, đêm ngủ, nghe tiếng nói bên tai chê, bình phẩm bệnh nhân , khiến bệnh nhân quậy phá, nói Bệnh nhân có suy nghĩ người xung quanh hại Các triệu chứng tiến triển nặng dần nên người nhà đưa đến Bệnh viện Tâm thần Đ điều trị *Ghi nhận phòng khám: - Sinh hiệu: + Mạch: 87 lần/phút + nhiệt độ: 37oC + Huyết áp: 120/80 mmHg + Nhịp thở: 20 lần/phút + Cân nặng: 97 kg - Tâm thần: + Biểu chung: tiếp xúc được, thái độ không hợp tác + Năng lực định hướng: không gian, thời gian, thân: xác định + Cảm xúc: khơng ổn định, khí sắc hằn học + Tri giác: ảo bình phẩm, sai khiến chi phối hành vi BN + Tư duy: * Hình thức: Khơng liên quan * Nội dung: Hoang tưởng bị hại + Hành vi tác phong: * Hoạt động có ý chí: Giảm * Hoạt động năng: Đêm ngủ, ăn uống thất thường + Trí nhớ: * Nhớ máy móc: Giảm * Nhớ thơng hiểu: Giảm + Trí năng: * Khả phân tích: Giảm * Khả tổng hợp: Giảm + Chú ý: Giảm - Cơ quan khác chưa phát bất bất thường *Chẩn đoán vào viện: Tâm thần phân liệt thể Paranoid (F20.0) *Diễn biến bệnh phòng: (09/3/2022 – 22/3/2022) + Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc + Tư duy: hoang tưởng bị hại phai mờ + Tri giác: ảo bình phẩm sai khiến + Cảm xúc: tạm ổn + Hành vi: tạm ổn + Ăn uống + Đêm ngủ - Điều trị (09/03/2022 – 22/03/2022): + Risdontab 2,2 mg: tối viên + Olanxol 10 mg: tối viên + Mebamrol 100 mg: tối viên + Có đáp ứng với thuốc: triệu chứng giảm rầm rộ, ngủ yên III TIỀN SỬ: Bản thân: - Con thứ đầu gia đình người con, chưa lập gia đình, sống với bố mẹ già - Quá trình phát triển thể chất tâm thần bình thường lúc phát bệnh - Tâm thần phân liệt phát cách 20 năm - Trình độ học vấn: học hết lớp nghỉ học phát bệnh - Tính cách trước phát bệnh: hồ đồng, hiền lành - Khơng có tiền sử sử dụng chất kích thích - Chưa phát bệnh lý thực thể trước Gia đình: - Chưa ghi nhận bệnh lý tâm thần IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân: - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy - Sinh hiệu: + Mạch: 110 lần/phút + Nhiệt độ: 37oC + Huyết áp: 130/80 mmHg + Nhịp thở: 20 lần/phút Cơ quan: a Tuần hoàn: - Có hồi hộp, khơng đánh trống ngực - Mỏm tim đập liên sườn V, trung đòn (T) - Nhịp tim - Chưa nghe tiếng tim bệnh lý b Hơ hấp: - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales c Tiêu hóa: - Ăn uống - Khơng nơn, khơng buồn nôn - Đại tiện thường phân vàng - Gan lách chưa sờ thấy d Thận – tiết niệu: - Tiểu thường nước tiểu vàng - Cầu bàng quang (-), chạm thận (-), bập bềnh thận (-) e Thần kinh: - Ít ngủ, khơng đau đầu - Trương lực cơ, cảm giác, vận động, phản xạ tứ chi bình thường f Cơ quan khác: - Chưa ghi nhận bệnh lý Tâm thần: a Biểu chung: - Tự vệ sinh cá nhân được, ăn mặc gọn gàng - Thái độ tiếp xúc: Hợp tác với người khám, vẻ mặt cảm xúc, tập trung vào nói chuyện, ý tới người xung quanh, không phủ định bệnh b Ý thức: - Năng lực định hướng + Không gian: biết bệnh viện + Thời gian: biết buổi + Bản thân: biết tên tuổi, địa c Cảm xúc: - Cảm xúc bình thản, ổn định - Khí sắc ổn định - Cảm thấy bồn chồn, khó chịu - Bứt rứt khó chịu hai chân d Tri giác: - Cảm giác bình thường - Ảo tưởng: khơng có - Ảo thanh: nghe thấy tiếng nói bên tai chê bai, bình phẩm (chê bệnh nhân ngu), sai khiến làm việc việc (nghe có tiếng nói đầu bảo chơi đi, đừng ngủ nữa) - Khơng có biểu giải thể nhân cách hay tri giác sai thực e Tư duy: - Hình thức tư duy: + Nhịp độ: bình thường + Hình thức ngơn ngữ : trả lời bên cạnh,người khám hỏi đằng, bệnh nhân trả lời nẻo + Khơng cịn nói + Kết cấu ngơn ngữ: chưa phát bất thường - Nội dung tư duy: + Hoang tưởng bị hại (có người theo dõi mình, muốn bóp cổ mình) + Khơng có tư vang thành tiếng hay tư bị áp đặt + Khơng có ý tưởng bật + Khơng có ám ảnh f Hoạt động: - Hoạt động có ý chí: giảm hoạt động (vẻ mặt biểu cảm, giảm khả học tập lao động ), khơng cịn nói - Hoạt động năng: + Ăn uống được, ngủ, vệ sinh + Cử động, lại nhiều, không đứng, ngồi yên chỗ + Hai tay run liên tục g Tập trung ý: - Khả tập trung: ý vào trị chuyện h Trí nhớ, trí tuệ: - Trí nhớ ngắn hạn: trả lời việc vừa xảy - Trí nhớ dài hạn: nhớ kiện xảu từ lâu - Khơng sa sút trí tuệ V CẬN LÂM SÀNG Công thức máu (10/03/2022): WBC 6,88 4.0-10.0 109/L RBC 5.21 4.0-5.5 1012/L HGB 108 120-160 G/L MCH 20.6 28.0- 32.4 pg MCV 62.9 76.0- 96.0 fl MCHC 328 280- 360 g/l PLT 431 150- 400 109/L Sinh hóa máu: Bình thường Điện tim: Bình thường VI TĨM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN Tóm tắt: Bệnh nhân nam 36 tuổi, tiền sử TTPL 20 năm, điều trị Bệnh viện Tâm thần Đà Nẵng với chẩn đốn F20.0, nhà uống thuốc khơng đều, bệnh ổn định không sâu sắc Tuần nay, bệnh nhân tự ý bỏ thuốc, tái bệnh không ngủ, quậy phá, cho có người hại mình, nói chuyện mình, tình trạng ngày nặng nề nên vào viện với lý không ngủ, quậy phá Qua thăm khám lâm sàng kết hợp hỏi tiền sử em rút hội chứng dấu chứng sau: * Hội chứng ảo giác Paranoid - Hoang tưởng bị hại: có người theo dõi, làm hại bệnh nhân (ghi nhận lúc vào viện + thăm khám) Rối loạn tri giác: ảo bình phẩm, sai khiến (ghi nhận lúc vào viện + thăm khám) Rối loạn hành vi tác phong: Quậy phá, không ngủ (ghi nhận lúc vào viện) * Hội chứng Akathesia cấp: - Bệnh nhân xuất triệu chứng bồn chồn, khó chịu sau dùng thuốc an thần kinh tuần - Mạch nhanh 110 lần/ phút - Bệnh nhân vận động, lại nhiều hơn, đứng ngồi không yên chỗ - Bứt rứt khó chịu hai chân - Hai tay run liên tục - kéo dài tháng * Hội chứng thiếu máu: - Da, niêm mạc hồng nhạt - HGB: 108 G/L - MCH : 20.6 pg - MCV : 62.9 fl * Các dấu chứng khác: - Rối loạn hoạt động có ý chí: khả học tập, lao động giảm sút - Rối loạn hành vi tác phong: không ngủ, quậy phá - Rối loạn hình thức tư duy: nói (ghi nhận lúc vào viện) - Cảm xúc, khí sắc ổn định (ghi nhận lúc thăm khám) - Tiền sử : + Cách nhập viện 05 ngày, bệnh nhân không uống thuốc + Tâm thần phân liệt chẩn đoán 21 năm, nhập viện lần, khơng tn thủ điều trị + Khơng có bệnh lý thực thể não + Khơng có bệnh lý thần kinh, nhiễm độc, + Không nghiện ma túy, rượu, chất kích thích => CHẨN ĐỐN SƠ BỘ: Bệnh chính:Tâm thần phân liệt thể Paranoid (F20.0) Bệnh kèm: Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc Biến chứng: Akathesia thuốc an thần kinh Biện luận: *Chẩn đoán theo tiêu chuẩn ICD-10: - Về triệu chứng : + Hoang tưởng bị hại + Ảo sai khiến + Ảo thành bình phẩm - Về thời gian: kéo dài >1 tháng - Về tiêu chuẩn loại trừ: + Khơng có triệu chứng hội chứng hưng cảm hay trầm cảm xuất đồng thời với triệu chứng + Khơng có bệnh tổn thương thực thể não, khơng sử dụng chất kích thích, nghiện chất => Chẩn đoán: Tâm thần phân liệt thể theo tiêu chuẩn ICD-10 *Về chẩn đoán thể bệnh: - Bệnh nhân khởi phát bệnh nhiều năm, bệnh nhân bật với triệu chứng rối loạn tri giác ( ảo bình phẩm, sai khiến) , Hoang tưởng bị hại Rối loạn hành vi tác phong nên trường hợp bệnh nhân tâm thần phân liệt thể paranoid *Về chẩn đoán phân biệt: - Rối loạn phân liệt cảm xúc loại hưng cảm( F25.0): bệnh nhân có triệu chứng hoang tưởng, ảo tâm thần phân liệt chi phối hành vi bệnh nhân không ghi nhận hội chứng hưng cảm hay trầm cảm kèm nên loại trừ chẩn đoán - Rối loạn cảm xúc có triệu chứng loạn thần: bệnh nhân có triệu chứng loạn thần (hoang tưởng, ảo giác) không ghi nhận hội chứng hưng cảm hay trầm cảm thể rõ rệt nên loại trừ chẩn đoán - Loạn thần cấp giống tâm thần phân liệt: bệnh nhân có triệu chứng đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán loạn thần cấp triệu chứng kéo dài tháng không phù hợp với thời gian khởi đầu loạn thần cấp nên em loại trừ chẩn đoán - Rối loạn cảm xúc bệnh lý thần kinh, nhiễm độc hay nghiện rượu ma túy: bệnh nhân khơng có tiền sử triệu chứng bệnh thần kinh hay nhiễm độc, không nghiện rượu hay ma túy nên em không nghĩ đến rối loạn cảm xúc bệnh lý thần kinh, nhiễm độc hay nghiện rượu ma túy * Về bệnh kèm: - Trên cận lâm sàng, cho thấy số HGB, MCH, MCV giảm Kết hợp thăm khám thấy da niêm mạc hồng nhạt nên em chẩn đoán thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc bệnh nhân Về nguyên nhân, bệnh nhân ăn uống thời gian phát bệnh nên gây tình trạng thiếu máu * Về biến chứng: - Bệnh nhân sử dụng thuốc an thần kinh Risdontab tuần trước xuất triệu chứng điển hình hội chứng Akathesia mạch nhanh 110 lần/ phút, bồn chồn, đứng ngồi khơng n, khó chịu hai chân Ngoài ra, mạch bênh nhân 110 lần/phút nên nghĩ nguyên nhân tác dụng phụ thuốc an thần kinh, bệnh lý tâm thần gây Do chẩn đốn rõ Nên cẩn trọng việc dùng thuốc bệnh nhân Chẩn đốn xác định: - Bệnh chính: Tâm thần phân liệt thể paranoid - Bệnh kèm: Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc - Biến chứng: Hội chứng Akathesia cấp thuốc an thần kinh IV ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị: - Điều trị toàn diện lâu dài - Cần theo dõi, phát sớm điều trị kị thời tác dụng phụ loại thuốc an thần kinh gây gây - Liệu pháp hoá trị liệu chủ yếu kết hợp với với nhiều liệu pháp khác liệu pháp tâm lý, liệu pháp tái thích ứng xã hội cho bệnh nhân - Sau điều trị công, bệnh nhân phải tiếp tục điều trị trì ngoại trú a Cấp tính - Khắc phục triệu chứng loạn thần cấp tính - Củng cố trì giai đoạn thuyên giảm b Lâu dài - Trong trình điều trị, bệnh nhân bỏ thuốc quên uống thuốc Nên cần ý liệu pháp tâm lý, giáo dục người nhà, bệnh nhân việc uống thuốc đặn - Phòng chống tái phát - Tái thích ứng xã hội phục hồi chức lao động - Bệnh nhân tái phát nhiều đợt nên phải sử dụng thuốc suốt đời Điều trị cụ thể: - Điều trị đợt cấp: + Olanxol 10 mg: tối viên : Cần theo dõi tình trạng tăng cân, bilan mỡ máu, đường huyết bệnh nhân sử dụng thuốc + Clozapin ( Mebamrol) 100 mg: tối viên + Theo dõi tình trạng bệnh nhân kĩ để phát tác dụng phụ thuốc kịp thời - Điều trị hội chứng Akathesia cấp thuốc an thần kinh: + Thơng báo, giải thích cho người nhà, bệnh nhân biết tình trạng bệnh nhân hướng xử trí + Bệnh nhân nên nằm điều trị nơi thơng thống dễ theo dõi + Trihex 2mg: viên/ ngày + Thuốc chẹn thụ thể Beta : Metoprolol ( Betaloc 25 mg): Theo dõi mạch bệnh nhân sử dụng thuốc, mạch 60 lần/ phút ngưng thuốc + Diazepame 5mg: 5-10 mg/ lần + Xem xét giảm liều thuốc an thần kinh dùng thay an thần kinh khác - Điều trị cộng đồng: + Olanzapine 10 mg x viên/ngày + Thơng tin cho gia đình số tác dụng phụ hay gặp thuốc hướng xử trí để bệnh nhân tuân thủ điều trị, không bỏ thuốc dấu hiệu sớm tái phát + Tư vấn người nhà tạo cảm giác thoải mái cho bệnh nhân nhà + Giáo dục bệnh nhân tránh sang chấn tâm lý, không sử dụng rượu bia chất kích thích + Động viên hướng dẫn bệnh nhân quay lại sống thường ngày V TIÊN LƯỢNG: Tiên lượng gần: Dè dặt * Yếu tố tiên lượng tốt: - Bệnh nhân tạm ổn, khơng cịn nói - Chưa phát bất thường cấu trúc chức não, khơng có bệnh kèm, khơng sử dụng chất ma túy - Thể bệnh paranoid - Nhân cách trước lúc bệnh: hoà đồng, hiền lành * Yếu tố tiên lượng xấu: - Sau điều trị 10 ngày, bệnh nhân có xuất dấu hiệu ngoại tháp, nên chỉnh liều thay thuốc, theo dõi thêm tình trạng bệnh nhân - Các triệu chứng hoang tưởng bị hại, ảo bình phẩm sai khiến rõ rệt Tiên lượng xa: Xấu - Bệnh khởi phát sớm vào lúc 15 tuổi, không tuân thủ điều trị nên dễ tái phát - Bệnh nhân thuộc giới tính nam - Bản chất tái phát nhiều đợt - không tuân thủ điều trị nên khó điều trị ngoại trú VI DỰ PHỊNG - Mục đích: làm giảm số lần tái phát, tái thích ứng với xã hội - Phòng tái phát: + Giáo dục cho bệnh nhân người nhà tầm quan trọng việc uống thuốc đủ đặn + Thông tin cho người nhà tác dụng phụ thuốc để phát sớm hướng xử trí để bệnh nhân khơng bỏ điều trị + Tái khám theo lịch hẹn với bác sĩ + Sinh hoạt lao động, ăn uống hợp lí + Tránh thái độ kì thị, xa lành người bệnh + Tránh sang chấn tâm lý + Không sử dụng rượu bia chất kích thích khác + Tái phục hồi chức nghề nghiệp xã hội cho bệnh nhân ... trường hợp bệnh nhân tâm thần phân liệt thể paranoid *Về chẩn đoán phân biệt: - Rối loạn phân liệt cảm xúc loại hưng cảm( F25.0): bệnh nhân có triệu chứng hoang tưởng, ảo tâm thần phân liệt chi... dụng phụ thuốc an thần kinh, bệnh lý tâm thần gây Do chẩn đốn rõ Nên cẩn trọng việc dùng thuốc bệnh nhân Chẩn đốn xác định: - Bệnh chính: Tâm thần phân liệt thể paranoid - Bệnh kèm: Thiếu máu... chất kích thích, nghiện chất => Chẩn đoán: Tâm thần phân liệt thể theo tiêu chuẩn ICD-10 *Về chẩn đoán thể bệnh: - Bệnh nhân khởi phát bệnh nhiều năm, bệnh nhân bật với triệu chứng rối loạn tri