Bệnh án tâm thần phân liệt thể paranoid f20 0

Bệnh án tâm thần I Hành Họ tên: Lê Đình T Giới: Nam Tuổi: 37 Nghề nghiệp: Công an Địa chỉ: Họ tên người nhà cần báo tin: Ngày vào viện: 03-03-2022 Ngày làm bệnh án: 22-03-2022 II.Bệnh sử Lý vào viện: Không ngủ, gây hấn, chống đối uống thuốc Quá trình bệnh lý: Bệnh nhân tiền sử phát triển thể chất tâm thần bình thường, trình độ học vấn: Trung cấp Cơng an Bệnh bắt đầu khởi phát vào năm 2003 (2005) bệnh nhân theo học năm thứ sau bố bệnh nhân mất, triệu chứng ban đầu khó ngủ, tập trung dẫn đến sa sút việc học Bệnh nhân nhập viện điều trị với chẩn đoán F20.0 giai đoạn phát bệnh, bệnh nhân đập phá, hay bỏ nhà lang thang thường xuyên nghe thấy có giọng nói bên tai mình, sai khiến bệnh nhân bỏ việc chơi, bệnh nhân ln cảm thấy họ hại cách đổi thuốc hay bỏ độc vào đồ ăn cảm giác người xung quanh ln xì xào bàn tán mình, viện lần cuối cuối tháng 9-2020 lí gì??? Bệnh nhân điều trị ngoại trú không rõ thuốc, uống thuốc không đều, bệnh ổn không sâu sắc, bệnh nhân làm vài năm Cả năm bệnh nhân khơng cịn làm Cách nhập viện tuần, tính tình bệnh nhân trở nên hãn, dễ xung động, gây hấn với người nhà, không ngủ chống đối uống thuốc nên người nhà đưa vào viện *Ghi nhận phòng khám: -Bệnh nhân tiếp xúc được, da niêm mạc hồng Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy -Sinh hiệu: +Mạch: 100 lần/phút +Nhiệt độ: 370C +Huyết áp: 120/70 mmHg +Nhịp thở: 20 lần/phút -Cơ quan: +Tuần hoàn: T1,T2 đều, mỏm tim đập gian sườn Vtrung đòn trái, mạch quay nhịp tim, chưa nghe tiếng tim bệnh lý +Hô hấp: Không ho, khơng khó thở, lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, RRPN êm dịu chưa nghe rale +Tiêu hóa: Ăn uống thất thường, bụng mềm ấn không đau, gan lạch khơng lớn, cầu phân vàng đóng khn +Thận-Tiết niệu-Sinh dục: Chưa phát bất thường +Các quan khác: Chưa phát bất thường -Thần kinh: Chưa phát bất thường -Tâm thần: +Bệnh nhân tiếp xúc thể trạng trung bình, ăn mặc tạm, dáng vẻ phù hợp với độ tuổi +Ý định hướng lực: không gian, thời gian, thân xác định +Tình cảm, cảm xúc: không ổn định +Tri giác: ảo sai khiến +Tư duy: Hình thức: tiếp xúc được, tốc độ tư trung bình, nói nhảm Nội dung: hoang tưởng bị hại, hoang tưởng liên hệ +Hành vi tác phong: Hoạt động có ý chí: quậy phá, chống đối uống thuốc Hoạt động năng: Không ngủ, ăn uống bất thường +Trí nhớ: nhớ mốc, nhớ thơng hiểu giảm +Trí năng: khả phân tích, khả tổng hợp giảm +Chú ý: giảm tập chung *Chẩn đoán vào viện: -Bệnh chính: Tâm thần phân liệt thể paranoid (F20.0) -Bệnh kèm: Khơng *Diễn biến bệnh phịng: -Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, ăn uống ngủ nghỉ -Điều trị:?????? III Tiền sử Bản thân: -Con thứ hai tỏng gia đình có chị e (1 chị, e gái e trai) -Quá trình phát triển thể chất tâm thần bình thường lúc phát bệnh -Tâm thần phân liệt phát từ năm 2003(2005) -Trình độ học vấn: Trung cấp cơng an -Tính cách trước phát bệnh: chưa khai thác -Khơng có tiền sử sử dụng chất kích thích hay dị ứng thuốc thức ăn -Chưa phát bệnh lý thực thể trước -Không mắc bệnh lý nội ngoại khoa -Hút thuốc lá, rượu bia (không khai thác số lượng) 2.Gia đình: -Chưa ghi nhận gia đình, họ hàng có bị bệnh thâm thần IV.Thăm khám 1.Toàn thân -Bệnh tỉnh, tiếp xúc -Sinh hiệu: -Không phù, da có mẩm đỏ, khơng tuần hồn bàng hệ -Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy 2.Cơ quan -Chưa phát bất thường 3.Thần kinh -Không đau đầu, không bị ngủ -Chưa thấy dấu thần kinh khu trú -Trương lực cơ, phản xạ, vận động bình thường 4.Tâm thần a.Biểu chung: -Tiếp xúc -Ăn mặc gọn gàng -Thái độ tiếp xúc: Vẻ mặt có biểu lộ cảm xúc, khí sắc ổn, tập chung vào nói chuyện, khơng phủ định bệnh b.Ý thức lực định hướng -Không gian: biết bệnh viện -Thời gian: biết thứ, ngày, tháng, năm -Bản thân: biết tên tuổi, địa nhà c Cảm xúc, khí sắc: -Cảm xúc bình thản, ổn định, thái độ hợp tác hòa nhã với người khám -Khí sắc ổn định d Cảm giác,tri giác: -Cảm giác bình thường -Ảo tưởng: khơng có -Ảo thanh: khơng cịn nghe thấy tiếng nói bên tai sai khiến làm việc việc -Khơng có biểu giải thể nhân cách hay tri giác sai thực e Tư duy: -Hình thức: bình thường, nói rành mạch, nhịp độ bình thường -Nội dung: +Khơng cịn hoang tưởng bị hại có người hại (đổi thuốc bỏ độc) +Khơng cịn hoang tưởng liên hệ người xung quanh ln xì xào bàn tán +Khơng có tư vang thành tiếng, tư bị áp đặt???? +Khơng có ám ảnh??? f Hoạt động - Hoạt động có ý chí: lại, hát, lau dọn phịng xung quanh - Hoạt động năng: ăn uống được, ngủ được, tự vệ sinh cá nhân g Tập trung ý: - Khả tập trung: ý vào trị chuyện h Trí nhớ, trí tuệ: - Trí nhớ ngắn hạn: trả lời việc vừa xảy - Trí nhớ dài hạn: nhớ kiện xảu từ lâu -Trí nhớ thơng hiểu:??? -Khả tổng hợp phân tích:??? - Khơng sa sút trí tuệ V.Cận lâm sàng 1.Cơng thức máu 2.Sinh hóa máu 3.ECG: nhịp tim nhanh 100 lần/phút VI Tóm tắt, biện luận 1.Tóm tắt - Bệnh nhân nam 37 tuổi, tiền sử TTPL 18 năm điều trị Bệnh viện Tâm thần Đà Nẵng với chẩn đoán F20.0, viện gần 09/2020 vì???, nhà uống thuốc không đều, bệnh ổn định không sâu sắc Lần nhập viện bệnh nhân hãn, dễ xung động, gây hấn với người nhà, không ngủ chống đối uống thuốc nên gia đình đưa nhập viện Qua thăm khám lâm sàng kết hợp hỏi tiền sử em rút hội chứng dấu chứng sau: +Hội chứng ảo giác Paranoid Hoang tưởng bị hại: hoang tưởng bị hại có người hại (đổi thuốc bỏ độc) Hoang tưởng liên hệ người xung quanh xì xào bàn tán Rối loạn tri giác: ảo sai khiến (nói bệnh nhân bỏ cơng việc chơi) +Rối loạn hành vi tác phong Quậy phá, không ngủ, ăn uống thất thường, ăn mặc lôi thôi, lang thang, chống đối uống thuốc +Các dấu chứng có giá trị Rối loạn hình thức tư duy: nói (ghi nhận lúc vào viện + thăm khám) Cảm xúc, khí sắc ổn định (ghi nhận lúc thăm khám) Trí nhớ, trí năng, ý giảm (ghi nhận lúc vào viện + thăm khám) Tiền sử : - Cách nhập viện 01 tuần, tính tình bệnh nhân trở nên hãn, dễ xung động, gây hấn với người nhà, không ngủ chống đối uống thuốc nên người nhà đưa vào viện - Tâm thần phân liệt chẩn đoán 18 năm, nhập viện nhiều lần , lần gần 9/2020 gì????? - Khơng có bệnh lý thực thể não - Khơng có bệnh lý thần kinh, nhiễm độc, - Khơng nghiện ma túy, rượu, chất kích thích => CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Tâm thần phân liệt thể Paranoid (F20.0) 2.Biện luận a Chẩn đoán bệnh (Theo tiêu chuẩn ICD-10)-Về triệu chứng : -Hoang tưởng bị hại -Ảo sai khiến -Hoang tưởng liên hệ - Về thời gian: kéo dài >1 tháng - Về tiêu chuẩn loại trừ: + Khơng có triệu chứng hội chứng hưng cảm hay trầm cảm xuất đồng thời với triệu chứng + Khơng có bệnh tổn thương thực thể não, khơng sử dụng chất kích thích, nghiện chất => Chẩn đoán: Tâm thần phân liệt thể theo tiêu chuẩn ICD-10 b Chẩn đoán thể bệnh - Trên lâm sàng đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệt - Bệnh cảnh lâm sàng bật với triệu chứng hoang tưởng, ảo giác - Không ghi nhận biểu giảm khí sắc đến mức cùn mịn hay triệu chứng âm tính triệu chứng căng trương lực => Chẩn đoán thể Paranoid phù hợp bệnh nhân Vậy, chẩn đoán Tâm thần phân liệt thể Paranoid (F20.0) bệnh nhân 2.3 Chẩn đoán phân biệt - Rối loạn phân liệt cảm xúc loại hưng cảm( F25.0): bệnh nhân có triệu chứng hoang tưởng, ảo tâm thần phân liệt chi phối hành vi bệnh nhân không ghi nhận hội chứng hưng cảm hay trầm cảm kèm nên loại trừ chẩn đoán - Rối loạn cảm xúc có triệu chứng loạn thần: bệnh nhân có triệu chứng loạn thần (hoang tưởng, ảo giác) không ghi nhận hội chứng hưng cảm hay trầm cảm thể rõ rệt không ghi nhận giai đoạn bệnh nhân có rối loạn cảm xúc kiểu hưng cảm trầm cảm hay hỗn hợp khứ nên loại trừ chẩn đoán - Loạn thần cấp giống tâm thần phân liệt: bệnh nhân có triệu chứng đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán loạn thần cấp triệu chứng kéo dài tháng không phù hợp với thời gian khởi đầu loạn thần cấp nên em loại trừ chẩn đoán - Rối loạn cảm xúc bệnh lý thần kinh, nhiễm độc hay nghiện rượu ma túy: bệnh nhân tiền sử triệu chứng bệnh thần kinh hay nhiễm độc, không nghiện rượu hay ma túy nên em không nghĩ đến rối loạn cảm xúc bệnh lý thần kinh, nhiễm độc hay nghiện rượu ma túy VII.Chẩn đốn xác định 1.Bệnh chính: Tâm thần phân liệt thể Paranoid F20.0 2.Bệnh kèm: Không 3.Biến chứng:???? VIII Điều trị Nguyên tắc điều trị: - Điều trị thuốc chủ yếu Tuy nhiên, phải phối hợp với nhiều liệu pháp khác liệu pháp tâm lý, liệu pháp tái thích ứng xã hội cho bệnh nhân a Cấp tính - Khắc phục triệu chứng loạn thần cấp tính - Củng cố trì giai đoạn thuyên giảm b Lâu dài - Trong trình điều trị, bệnh nhân bỏ thuốc quên uống thuốc Nên cần ý liệu pháp tâm lý, giáo dục người nhà, bệnh nhân việc uống thuốc đặn - Phịng chống tái phát - Tái thích ứng xã hội phục hồi chức lao động Điều trị cụ thể: a Tại bệnh + Haloperidol 0.5% x 1ml (Sáng 01 ống, Tối 02 ống), Tiêm bắp 10h-20h - Liệu pháp tâm lý : giải thích rõ bệnh tật hậu việc uống thuốc khơng đặn b Tại cộng đồng - Hóa liệu pháp + Risdontab 4mmg/ngày + Olanxol 20mmg/ngày - Tâm lý liệu pháp : + Giáo dục bệnh nhân người nhà việc uống thuốc đặn dấu hiệu sớm tái phát + Tư vấn người nhà tạo cảm giác thoải mái cho bệnh nhân nhà + Giáo dục bệnh nhân tránh sang chấn tâm lý, không sử dụng rượu bia chất kích thích - Liệu pháp tái thích ứng xã hội + Tăng cường hoạt động vui chơi giải trí, hịa nhập cộng đồng + Phục hồi thói quen sinh hoạt, khôi phục khả lao động người bệnh + Phục hồi chức nghề nghiệp xã hội VIII/TIÊN LƯỢNG: Đánh giá theo 11 yếu tố: Tiên lượng gần: Khá Yếu tố tiên lượng tốt: Bệnh nhân thuộc thể paranoid, tiếp xúc tốt, ăn uống được, ngủ có cải thiện, cảm xúc ổn định, bệnh nhân không rối loạn nhân cách trước bị bệnh, khơng có bất thường não hay bệnh thể nặng Yếu tố tiên lượng xấu: Bệnh nhân khơng có nghề nghiệp, khơng tn thủ điều trị ngoại trú, triệu chứng hoang tưởng bị hại, ảo sai khiến rõ rệt Tiên lượng xa: Dè dặt Yếu tố làm tiên lượng xấu: Bệnh nhân thuộc giới tính nam, khởi phát cịn trẻ, Bệnh chất tái diễn ... => Chẩn đoán thể Paranoid phù hợp bệnh nhân Vậy, chẩn đoán Tâm thần phân liệt thể Paranoid (F 20. 0) bệnh nhân 2.3 Chẩn đoán phân biệt - Rối loạn phân liệt cảm xúc loại hưng cảm( F25 .0) : bệnh nhân... 9/ 202 0 gì????? - Khơng có bệnh lý thực thể não - Khơng có bệnh lý thần kinh, nhiễm độc, - Không nghiện ma túy, rượu, chất kích thích => CHẨN ĐỐN SƠ BỘ: Tâm thần phân liệt thể Paranoid (F 20. 0) ... +Trí năng: khả phân tích, khả tổng hợp giảm +Chú ý: giảm tập chung *Chẩn đốn vào viện: -Bệnh chính: Tâm thần phân liệt thể paranoid (F 20. 0) -Bệnh kèm: Không *Diễn biến bệnh phòng: -Bệnh nhân tỉnh,