Bệnh án tâm thần phân liệt thể paranoid (f20 0)

I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: H T B L Giới tính: Nữ Tuổi: 35 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Kế toán (đã nghỉ) Trình độ học vấn: trung cấp Địa chỉ: Họ tên người nhà cần báo tin: Số điện thoại: Ngày vào viện: 16 10 phút, ngày 19 tháng năm 2022 Ngày làm bệnh án: 16 giờ, ngày 30 tháng 03 năm 2022 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Nói + đập phá Q trình bệnh lý: - Bệnh khởi phát cách nhập viện 10 năm với biểu nói mình, thường xun bỏ ăn nghe thấy lời nói đầu tự bảo khơng ăn sợ ảnh hưởng đến người xung quanh, bệnh nhân lo lắng sợ làm sai ảnh hưởng xấu đến người khác, đến quốc gia, giới, hay lại nhà, đêm ngủ Người nhà lo lắng nên đưa bệnh nhân đến khám BV Tâm thần Đ, chẩn đoán Tâm thần phân liệt thể paranoid nhập viện điều trị nội trú vòng tháng, bệnh nhân đáp ứng với điều trị Sau đợt bệnh này, bệnh nhân nghỉ việc kế toán quan, nhà với mẹ - Từ lúc phát bệnh đến nay, bệnh nhân nhập viện lần với triệu chứng tương tự Giữa đợt nhập viện, bệnh nhân điều trị nhà với Haloperidol uống thuốc không đặn hàng ngày, ăn uống được, làm công việc nhà - Cách nhập viện tuần, triệu chứng nặng lên, bệnh nhân đêm không ngủ, tự trách thân gây dịch covid-19 ảnh hưởng đến giới, nói nhảm mình, đập phá đồ đạc nên người nhà đưa vào viện để điều trị * Ghi nhận lúc nhập viện: - Bệnh tỉnh tiếp xúc - Sinh hiệu: Mạch: 100 lần/ phút Nhiệt độ: 37°C Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/ phút - Thể trạng trung bình - Tâm thần: ⮚ Biểu chung: ăn mặc gọn gàng, dáng vẻ phù hợp với độ tuổi ⮚ Năng lực định hướng: không gian, thời gian, thân xác định ⮚ Tình cảm, cảm xúc: vẻ lo lắng, cảm xúc khơng ổn định ⮚ Tri giác: chưa phát ảo giác, ảo tưởng ⮚ Tư duy: Hình thức: nói Nội dung: Hoang tưởng tự buộc tội, tư vang thành tiếng ⮚ Hành vi tác phong: Hoạt động có ý chí: đập phá đồ đạc Hoạt động năng: khơng ngủ, ăn uống thất thường ⮚ Trí nhớ: Nhớ máy móc, nhớ thơng hiểu giảm ⮚ Trí năng: Khả phân tích, khả tổng hợp giảm ⮚ Chú ý: Giảm tập trung ý ● Chẩn đoán vào viện: Tâm thần phân liệt thể paranoid (F20.0) ● Điều trị: - Haloperidol 0,5%/ ml x ống tiêm bắp/ ngày - Olanxol 10mg x viên uống/ ngày ● Diễn biến bệnh phòng từ ngày 19 đến ngày 30 tháng năm 2022: - Sinh hiệu ổn - Từ ngày 19 – ngày 21: đêm ngủ ít, cịn lẩm nhẩm mình, hành vi cịn rối loạn, hay đập cửa, phá đồ - Từ ngày 22 đến nay: Bệnh tiếp xúc được, đêm ngủ được, ăn uống được, hành vi tạm ổn III TIỀN SỬ Bản thân: - Chưa ghi nhận bất thường lúc mang thai hay sinh đẻ mẹ bệnh nhân trước - Con đầu gia đình có chị em, sống với bố mẹ, chưa chồng chưa - Trước phát bệnh trình phát triển thể chất tâm thần bình thường - Phát tâm thần phân liệt cách 10 năm, nhập viện nhiều lần, không tuân thủ điều trị dùng thuốc nhà - Trình độ học vấn: trung cấp kế tốn - Tính cách trước phát bệnh: hiền lành, hòa đồng - Khơng có tiền sử sử dụng chất kích thích hay dị ứng thuốc thức ăn - Chưa phát bệnh lý thực thể não hay bệnh lý nội ngoại khoa khác Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý có liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI (16 giờ, ngày 30 tháng 03 năm 2022) Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc - Sinh hiệu: Mạch: 100 lần/ phút Nhịp thở: 19 lần/ phút Huyết áp: 120/70 mmHg Nhiệt độ: 37°C Cân nặng: 50 kg Chiều cao: 156 cm BMI: 20,55 kg/ m2 - Tổng trạng trung bình Da, niêm mạc hồng Củng mạc mắt không vàng Không phù, không xuất huyết da Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy Hệ thống lơng tóc móng bình thường Cơ quan: ● Hơ hấp: - Khơng ho, khơng khó thở, khơng đau nặng ngực - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Không rút lõm lồng ngực, không co kéo hô hấp phụ - Rung bên - Rì rào phế nang rõ hai phế trường - Khơng nghe rales ● Tuần hồn: - Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực - Khơng tím tái, khơng vân tím - Mạch quay, mạch cánh tay, mạch khoeo, mạch mu bàn chân bắt - Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ - Khơng nghe tiếng tim bệnh lý ● Tiêu hóa: - Ăn uống được, không buồn nôn, không nôn - Đại tiện ngày/ lần, phân vàng sệt - Không đau bụng - Bụng mềm, cân đối, không chướng - Không phản ứng thành bụng - Gan lách không sờ thấy ● Tiết niệu: - Tiểu thường, không biểu buốt, tiểu rát - Nước tiểu vàng - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) - Ấn điểm niệu quản hai bên không đau ● Cơ xương khớp: - Không đau cơ, di chuyển vận động bình thường - Khơng teo cơ, cứng khớp - Giới hạn vận động khớp: Trong giới hạn bình thường ● Cơ quan khác: - Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường Thần kinh: - Không đau đầu, khơng chóng mặt, ngủ - Chưa phát dấu hiệu thần kinh khu trú - Cơ lực, trương lực cơ, cảm giác, phản xạ gân xương: Bình thường Tâm thần: - Biểu chung: ⮚ Vẻ mặt có cảm xúc, khí sắc ổn định ⮚ Ăn mặc gọn gàng, tập trung vào nói chuyện, khơng phủ định bệnh ⮚ Bệnh nhân đứng ngồi ngắn, khơng có động tác thừa - Ý thức lực định hướng: ⮚ Khơng có rối loạn ý thức ⮚ Không gian: Biết bệnh viện ⮚ Thời gian: Biết thứ, ngày, tháng, năm ⮚ Bản thân: Biết tên tuổi, địa nhà - Tình cảm, cảm xúc: ⮚ Cảm xúc bình thản, ổn định, thái độ hòa nhã, hợp tác với người khám ⮚ Khí sắc ổn định - Tri giác: ⮚ Ảo giác: chưa phát ⮚ Ảo tưởng: chưa phát - Tư duy: ⮚ Hình thức: Nói rõ ràng rành mạch, nhịp độ bình thường, chuyển chủ đề phù hợp ⮚ Nội dung: hoang tưởng tự buộc tội không cịn - Hành vi tác phong: ⮚ Hoạt động có ý chí: ✔ Khơng cịn quậy phá, đập đồ ✔ Đi lại, quét dọn phòng khu vực xung quanh ⮚ Hoạt động năng: ✔ Ăn uống được, ngủ được, tự vệ sinh cá nhân - Trí nhớ, trí năng: ⮚ Trí nhớ lập tức: Nhớ nhắc lại vừa nghe ⮚ Trí nhớ gần: Nhớ kiện xảy ngày ⮚ Trí nhớ xa: Nhớ kiện theo mốc thời gian trải qua ⮚ Nhớ thông hiểu: nhớ hiểu ý nghĩa trò chuyện ⮚ Khả phân tích: phân tích tình trạng thân ⮚ Khả tổng hợp: tổng hợp ý trị chuyện ⮚ Sa sút trí tuệ: Khơng phát - Tập trung: có ý vào trò chuyện V CẬN LÂM SÀNG: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (Ngày 20 tháng 03 năm 2022): bình thường ( ) Sinh hóa máu (Ngày 10 tháng 03 năm 2022): AST, ALT, GGT bình thường Điện tâm đồ (Ngày 29 tháng 03 năm 2022): - Nhịp nhanh xoang, tần số 100 lần/phút - Khoảng QT bình thường VI TĨM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐỐN Tóm tắt: * Bệnh nhân nữ, 35 tuổi, tiền sử bị tâm thần phân liệt cách 10 năm, không tuân thủ điều trị ngoại trú nhà, nhập viện nhiều lần, vào viện nói mình, đập phá Qua khai thác tiền sử, bệnh sử thăm khám lâm sàng em rút hội chứng dấu chứng sau: Hội chứng paranoid: - Hoang tưởng bị buộc tội: - Hiện tượng tâm thần tự động: tư vang thành tiếng (chính lời nói bệnh nhân đầu bảo bệnh nhân không ăn) Dấu chứng rối loạn hành vi tác phong: - Hoạt động có ý chí: Quậy phá, đập đồ - Hoạt động năng: Đêm ngủ, ăn uống thất thường Nhóm triệu chứng âm tính: Bệnh nhân hay nói lẩm bẩm ● Các dấu chứng có giá trị khác: - Tiền sử: ⮚ Tâm thần phân liệt chẩn đoán cách 10 năm, nhập viện nhiều lần, không tuân thủ điều trị dùng thuốc nhà ⮚ Không phát bệnh lý thực thể não ⮚ Không phát bệnh lý nội, ngoại khoa ⮚ Không nghiện ma túy, rượu, chất kích thích - Khơng ghi nhận hội chứng hưng cảm trầm cảm bệnh nhân * Chẩn đốn sơ bộ: ● Bệnh chính: Tâm thần phân liệt thể paranoide ● Bệnh kèm: Không ● Biến chứng: Chưa Biện luận: ● Chẩn đoán bệnh (Theo tiêu chuẩn ICD - 10): - Về triệu chứng : Bệnh nhân có nhóm triệu chứng thuộc tiêu chuẩn gồm: Tư vang thành tiếng hoang tưởng liên quan đến ý nghĩ hành vi hoang tưởng tự buộc tội - Về thời gian: Các triệu chứng xuất hiện, kéo dài >1 tháng - Về tiêu chuẩn loại trừ: ⮚ Khơng có triệu chứng hội chứng hưng cảm hay trầm cảm xuất đồng thời với triệu chứng ⮚ Khơng có bệnh tổn thương thực thể não, khơng sử dụng chất kích thích, nghiện chất Từ tiêu chuẩn trên, em chẩn đoán bệnh tâm thần phân biệt bệnh nhân ● Chẩn đoán thể bệnh: Lâm sàng bật với triệu chứng hoang tưởng tự buộc tội, không ghi nhận biểu giảm khí sắc, cảm xúc cùn mức cùn mịn hay cảm xúc khơng thích hợp, khơng ghi nhận triệu chứng căng trương lực nên em chẩn đoán Thể paranoid bệnh nhân ● Chẩn đoán phân biệt: - Rối loạn phân liệt cảm xúc loại hưng cảm (F25.0): Trên bệnh nhân có triệu chứng hoang tưởng tâm thần phân liệt chi phối hành vi bệnh nhân không ghi nhận hội chứng hưng cảm kèm nên loại trừ chẩn đoán - Loạn thần tổn thương thực tổn thần kinh: bệnh nhân khơng có tiền sử triệu chứng lâm sàng gợi ý đến thương tổn thực thể thần kinh, khơng có rối loạn ý thức, khơng có dấu thần kinh khu trú, khơng có dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc thần kinh, khơng có sang chấn trước nên em khơng nghĩ đến ngun nhân - Loạn thần chất tác động tâm thần (rượu, ma túy): khai thác tiền sử, bệnh sử bệnh nhân khơng sử dụng chất kích thích, rượu hay ma túy Lâm sàng bệnh nhân khơng có HC cai hay hội chứng lệ thuộc thuốc nên em loại trừ nguyên nhân Chẩn đốn xác định ● Bệnh chính: Tâm thần phân liệt thể Paranoid (F20.0) ● Bệnh kèm: Không ● Biến chứng: Chưa VII ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị: - Khắc phục triệu chứng loạn thần cấp tính điều trị trì sau liệu pháp: + Hóa ducợ liệu pháp + Tâm lý liệu pháp + Liệu pháp tái thích ứng xã hội - Phòng chống tái phát cấp Điều trị cụ thể: ● Tại bệnh viện: - Đơn trị liệu: Haloperidol mg x ống tiêm bắp/ ngày (10mg có hợp lý k?) - Liệu pháp tâm lý: Giải thích rõ bệnh tật hậu việc uống thuốc không đặn ● Tại cộng đồng: - Hóa liệu pháp: ⮚ Haloperidol 5mgx2viên/ngày - Tâm lý liệu pháp: ⮚ Giáo dục bệnh nhân người nhà việc uống thuốc đặn dấu hiệu sớm tái phát ⮚ Tư vấn người nhà tạo cảm giác thoải mái cho bệnh nhân nhà ⮚ Giáo dục bệnh nhân tránh sang chấn tâm lý, khơng sử dụng rượu bia chất kích thích - Liệu pháp tái thích ứng xã hội: ⮚ Tăng cường hoạt động vui chơi giải trí, hịa nhập cộng đồng ⮚ Phục hồi thói quen sinh hoạt, phụ giúp việc nhà cho gia đình ⮚ Giới thiệu bệnh nhân vài khóa học nghề VIII TIÊN LƯỢNG: Tiên lượng gần: Khá Bệnh nhân có đáp ứng với điều trị sau vài ngày dùng thuốc, tiếp xúc tốt, ăn uống được, ngủ có cải thiện, cảm xúc ổn định, triệu chứng hoang tưởng thun giảm, khơng cịn đập phá Tiên lượng xa: Dè dặt Mặc dù bệnh nhân nữ, mắc bệnh thể paranoide, nhân cách trước bị bệnh hiền lành, hịa đồng, thích ứng với mơi trường xung quanh khởi phát bệnh lúc trẻ tuổi (25 tuổi), khơng có yếu tố bên thúc đẩy khởi phát bệnh, nhập viện nhiều lần dùng thuốc nhà khơng đặn nên bệnh tái phát đợt sau