BỆNH ÁN T M THẦN PHẦN HÀNH CHÍNH Họ và tên: NGUYỄN THỊ T M Sinh ngày: 01091962 Tuổi: 60 Giới tính: Nữ Nghề nghiệp: Nông dân Dân tộc: Kinh Trình độ văn hóa: 710 Địa chỉ: Liên Xuân, Nam Sơn, Sóc Sơn, Hà Nội Khi cần báo tin: Con trai: Nguyễn Đình Kiên SĐT: 0947104833 Ngày vào viện: 8 giờ 5 phút ngày 27102022 Ngày làm bệnh án: 23112022 PHẦN CHUYÊN MÔN Lý do vào viện: mất ngủ, có ý định tự tử Bệnh sử Theo lời kể của con trai và bệnh nhân: Người bệnh là con 55 trong gia đình, từ nhỏ đến lớn phát triển bình thường, học lực trung bình đến lớp 7 nghỉ học vì lý do điều kiện kinh tế không cho phép. Sau đó bệnh nhân lập gia đình và có 3 người con trai khỏe mạnh, BN có khả năng lao động bình thường, hiện tại đang làm ruộng và sống cùng với con trai có điều kiện kinh tế TB. BN là người có tính cách cầu toàn, tỉ mỉ trong công việc, hay lo nghĩ. Từ tháng 032022, sau khi con tai ly hôn vợ, bệnh nhân xuất hiện tình trạng mất ngủ, thay đổi tính tình ít nói, luôn than phiền mệt mỏi, buồn chán, hay thở dài, ăn không ngon miệng, không muốn ăn, có lúc thấy bất lực, bi quan không muốn sống. BN được gia đình đưa đến khám tại BV Bạch Mai và được chẩn đoán “trầm
BỆNH ÁN TÂM THẦN A PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên: NGUYỄN THỊ TÂM Sinh ngày: 01/09/1962 Tuổi: 60 Giới tính: Nữ Nghề nghiệp: Nơng dân Dân tộc: Kinh Trình độ văn hóa: 7/10 Địa chỉ: Liên Xuân, Nam Sơn, Sóc Sơn, Hà Nội Khi cần báo tin: Con trai: Nguyễn Đình Kiên 0947104833 Ngày vào viện: phút ngày 27/10/2022 10 Ngày làm bệnh án: 23/11/2022 SĐT: B PHẦN CHUYÊN MÔN I Lý vào viện: ngủ, có ý định tự tử II Bệnh sử Theo lời kể trai bệnh nhân: Người bệnh 5/5 gia đình, từ nhỏ đến lớn phát triển bình thường, học lực trung bình đến lớp nghỉ học lý điều kiện kinh tế khơng cho phép Sau bệnh nhân lập gia đình có người trai khỏe mạnh, BN có khả lao động bình thường, làm ruộng sống với trai có điều kiện kinh tế TB BN người có tính cách cầu tồn, tỉ mỉ công việc, hay lo nghĩ Từ tháng 03/2022, sau tai ly hôn vợ, bệnh nhân xuất tình trạng ngủ, thay đổi tính tình nói, ln than phiền mệt mỏi, buồn chán, hay thở dài, ăn khơng ngon miệng, khơng muốn ăn, có lúc thấy bất lực, bi quan không muốn sống BN gia đình đưa đến khám BV Bạch Mai chẩn đốn “trầm cảm” điều trị khơng rõ đơn, không rõ thuốc, đáp ứng BN tự bỏ thuốc tích thuốc lại Ngày 2/10/2022, BN tự sát thuốc tích trữ đêm khơng ngủ, thấy buồn chán mệt mỏi, chán đời muốn chết để giải cho Gia đình phát kịp thời đưa BN cấp cứu khoa Chống độc BV Bạch Mai, chấn đoán “Ngộ độc thuốc chống trầm cảm” sau ngày điều trị, BN chuyển tới BV Tim Hà Nội với chẩn đoán “Nhồi máu tim, RLCH Lipid / Ngộ độc thuốc chống trầm cảm BN viện tuần nhà đêm không ngủ, buồn chán, mệt mỏi, khơng quan tâm thích thú tới hoạt động trước đây, nằm nhiều khơng muốn nói chuyện với ai, ăn không ngon miệng, không muốn ăn, hồi hộp đánh trống ngực, tay chân bồn chồn, có ý nghĩ muốn chết bi quan cho sống khơng có tương lai, bệnh tật nhiều khổ chưa có hành vi tự sát Gia đình đưa bệnh nhân đến khám điều trị BV Tâm thần Hà Nội Hiện ngày thứ 27 sau vào viện, bệnh nhân có cảm xúc trầm buồn, tay chân bồn chồn, buồn bực, hứng thú với việc, ăn uống III Tiền sử Bản thân - Phát triển bình thường tâm thần thể chất - Khơng có bệnh lý thực tổn não - Khơng nghiện chất, khơng có tiền sử liên quan đến pháp luật - Đã tiêm mũi vaccine phòng COVID-19 - Chưa phát bệnh lý nội-ngoại khoa khác Gia đình - Khơng có bị RL tâm thần, động kinh - Chưa phát bệnh lý nội-ngoại khoa khác IV Khám bệnh Toàn thân - Bệnh nhân tỉnh - Da, niêm mạc bình thường - Khơng phù, khơng xuất huyết da - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sưng đau - Mạch: 70 lần /phút - Nhiệt độ: 36.7 độ C - Huyết áp: 100/60 mmHg - Nhịp thở: 19 lần/phút - Cân nặng: 41 kg - Chiều cao: 1.58 m - BMI: 16.42 - Thể trạng gầy Thần kinh – Tâm thần a) Thần kinh o Bệnh nhân tỉnh o Khám 12 đôi dây TK sọ não chưa phát bất thường o Vận động chủ động thụ động bên bình thường o Trương lực bên o Cảm giác nông sâu không rối loạn o Phản xạ gân xương: bên o Khơng có phản xạ bệnh lý b) Tâm thần o Biểu chung: Tiếp xúc Trang phục phù hợp o Ý thức: không rối loạn o Định hướng: Không gian: xác định Thời gian: xác định Bản thân: xác định o Tình cảm, cảm xúc: Khí sắc giảm, cảm xúc trầm buồn, lo o o o o o o âu Tri giác: Hiện chưa thấy ảo tưởng, ảo giác Tư duy: Hình thức: Nhịp chậm Nội dung: liên quan, không khai thác thấy hoang tưởng, bi quan sống, lo nghĩ bệnh tật, có ý tưởng muốn chết, chưa có hành vi tự sát Hoạt động: Giảm hoạt động, hợp tác điều trị, ăn ngủ Trí nhớ: cịn trì trí nhớ gần, trí nhớ xa Trí tuệ: cịn trì Chú ý: Kém tập trung Tuần hồn - Mỏm tim đập KLS đường đòn trái - Nhịp tim đều, 80 lần/phút, tiếng T1, T2 rõ - Tiếng thổi tâm thu 3/6 mỏm tim van động mạch chủ Hô hấp - Lồng ngực cân đối bên, di động theo nhịp thở - Rung bên - Phổi gõ vang bên - Rì rào phế nang rõ, khơng có rales Tiêu hóa - Bụng mềm, khơng chướng - Gan lách khơng to, khơng có điểm đau khu trú 6 Thận tiết niệu - hố thận không căng gồ, khơng có cầu bàng quang - Ấn điểm niệu quản 1/3 trên, không đau - Dấu hiệu chạm thận (-) Các quan khác Sơ chưa phát bất thường V Tóm tắt bệnh án BN nữ 60 tuổi vào viện lý ngủ, có ý định tự tử Qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng, triệu chứng sau: o HC trầm cảm vừa: Khí sắc giảm, cảm xúc trầm buồn Mất quan tâm thích thú Giảm lượng tăng mệt mỏi Giảm tập trung ý Nhìn tương lai ảm đạm bi quan, có ý tưởng muốn chết chưa có hành vi tự sát Rối loạn giấc ngủ Ăn không ngon miệng o Tư nhịp chậm, không hoang tưởng VI Cận lâm sàng - Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi - Sinh hóa máu: Ure, Creatinine, AST, ALT - Điện giải đồ - Tổng phân tích nước tiểu - Xquang ngực thẳng - Siêu âm ổ bụng - Điện tâm đồ - Trắc nghiệm tâm lý: VII Chẩn đoán Giai đoạn trầm cảm nặng, khơng có triệu chứng loạn thần (F32.2) VIII Biện luận chẩn đoán Chẩn đoán xác định theo ICD 10 - Lần xuất bệnh nhân triệu chứng lâm sàng đặc trưng, phổ biến sinh học trầm cảm - Giai đoạn trầm cảm kéo dài tuần - Khơng có đủ triệu chứng đáp ứng tiêu chuẩn giai đoạn hưng cảm nhẹ hưng cảm (F30) thời điểm đời - Giai đoạn không gắn với việc sử dụng chất tác động tâm thần (F10 – F19) rối loạn thực tổn (trong nhóm F00 – F09) Chẩn đốn theo thể lâm sàng Ba triệu chứng chính: 1) Khí sắc trầm: Khí sắc thay đổi từ ngày sang ngày khác thường không tương xứng với hồn cảnh, trì hai tuần 2) Mất quan tâm thích thú hoạt động 3) Giảm lượng tăng mệt mỏi Bảy triệu chứng phổ biến khác: 1) Giảm tập trung ý; 2) Giảm tính tự trọng lịng tự tin, khó khăn việc định; 3) Ý tưởng bị tội khơng xứng đáng; 4) Nhìn vào tương lai ảm đạm bi quan; 5) Ý tưởng hành vi tự huỷ hoại tự sát; 6) Rối loạn giấc ngủ; 7) Thay đổi cảm giác ngon miệng (tăng giảm) với thay đổi trọng lượng thể tương ứng Các triệu chứng thể (sinh học) trầm cảm: 1) Mất quan tâm thích thú hoạt động thường ngày gây thích thú; 2) Mất phản ứng cảm xúc với kiện mơi trường xung quanh thường làm vui thích; 3) Buổi sáng thức giấc sớm trước thường ngày; 4) Trạng thái trầm cảm nặng vào buổi sáng; 5) Có chứng khách quan chậm chạp tâm thần vận động kích động (được người khác nhận thấy kể lại); 6) Giảm cảm giác ngon miệng; 7) Sút cân (5% nhiều trọng lượng thể so với tháng trước); 8) Mất giảm hưng phấn tình dục rõ rệt Các triệu chứng loạn thần hoang tưởng, ảo giác giai đoạn trầm cảm có khơng xuất Giai đoạn trầm cảm nặng, khơng có triệu chứng loạn thần (F32.2): Có số triệu chứng điển hình cộng thêm triệu chứng khác, số phải đặc biệt nặng IX Điều trị Hướng điều trị - Chống trầm cảm - Điều trị sau nhồi máu tim Đơn cụ thể - Zoloft (Sertraline 50mg) uống 01 viên buổi sáng - Panangin (140mg magie aspartate 158 mg kali aspartate) uống 01 viên/lần x 02 lần/ngày, sáng tối ... phòng COVID-19 - Chưa phát bệnh lý nội-ngoại khoa khác Gia đình - Khơng có bị RL tâm thần, động kinh - Chưa phát bệnh lý nội-ngoại khoa khác IV Khám bệnh Toàn thân - Bệnh nhân tỉnh - Da, niêm... hộp đánh trống ngực, tay chân bồn chồn, có ý nghĩ muốn chết bi quan cho sống khơng có tương lai, bệnh tật nhiều khổ chưa có hành vi tự sát Gia đình đưa bệnh nhân đến khám điều trị BV Tâm thần. .. 19 lần/phút - Cân nặng: 41 kg - Chiều cao: 1.58 m - BMI: 16.42 - Thể trạng gầy Thần kinh – Tâm thần a) Thần kinh o Bệnh nhân tỉnh o Khám 12 đôi dây TK sọ não chưa phát bất thường o Vận động chủ