Bệnh án tâm thần phân liệt thể paranoid (f20 0) (3)

BỆNH ÁN TÂM THẦN I/ PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Minh P Giới tính : Nữ Tuổi : 25 Trình độ học vấn : 12/12 Tôn giáo : không Dân tộc : Kinh Nghề nghiệp : công nhân Địa : Số điện thoại liên hệ: 10.Ngày vào viện: 13h51 24/02/2022 11.Ngày làm bệnh án: 9h00 29/03/2022 II/ PHẦN BỆNH SỬ: 1.Lý vào viện: ngủ, quậy phá 2.Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách năm , sau thời gian sinh đầu lịng tháng gặp vấn đề sống hôn nhân, vợ chồng xảy mâu thuẫn, thường xuyên cãi chuyện tiền bạc, nuôi khiến bệnh nhân suy nghĩ nhiều , ngủ, nói nhảm, nói lẩm bẩm mình, thay đổi tính tình, hăng, ln cho có tiếng nói tai chê bai , sai khiến mình, cho có người xâm nhập vào thể điều khiển Người nhà lo lắng nên đưa bệnh nhân đến khám BVTT Đ chẩn đoán TTPL thể paranoid( F20.0), bệnh nhân điều trị tháng với thuốc k rõ loại triệu chứng thuyên giảm nên ng nhà xin cho điều trị ngoại trú nhà mẹ ruột Khi điều trị ngoại trú bệnh nhân không sử dụng thuốc thường xuyên, tự ý bỏ thuốc nên dẫn đến tái phát điều trị nhiều lần BVTT Đ VÀ BVTT H, trung bình tầm 3-4 tháng bệnh nhân tái phát, nhập viện điều trị, lần viện gần tháng 10 /2021 điều trị 30 ngày BVTT H với chẩn đoán F20.0 nhà uống thuốc ngoại trú không rõ loại.Từ lúc phát bệnh đến bênh nhân khơng cịn làm cơng nhân xa nhà, đợt nhập viện bệnh nhân ăn uống được, nhà chăm nhỏ phụ giúp công việc trồng trọt gia đình Cách nhập viện tháng, bệnh nhân tái phát với triệu chứng ngủ ( 2-3 tiếng / ngày), bồn chồn lo lắng, nói chuyện khơng rõ nội dung, nghe tiếng nói bên tai chê bai, phán xét mình,nói nhảm cho có người âm nhập vào sai khiến , đầu xuất âm sai khiến bồng lang thang khơng có mục đích, thường xun mắng vơ cớ, tính tình thay đổi, đập phá đồ nhà , bỏ bê ăn uống nên người nhà đưa đến nhập viện BV HỮU NGHỊ VIỆT NAM- CU BA ĐỒNG HỚI ,sau điều trị tuần với thuốc không rõ loại, bệnh nhân không ổn định nên gia đình xin chuyển viện vào BVTT Đ để tiếp tục điều trị * Ghi nhận lúc nhập viện: • Thăm khám: Toàn thân: - Bệnh tỉnh tiếp xúc Mạch: 82 lần/ phút - Sinh hiệu: Nhiệt độ: 37°C Huyết áp: 100/60 mmHg Nhịp thở: 20 lần/ phút - Thể trạng trung bình.( CN:48KG, CC:1.55) Da, niêm mạc hồng Tuyến giáp không lớn Hạch ngoại vi không thấy Cơ quan: Tuần hoàn: T1, T2 đều, mỏm tim đập gian sườn V - trung đòn trái, mạch quay nhịp tim, chưa nghe tiếng tim bệnh lý Hô hấp: Khơng ho, khơng khó thở, lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, RRPN êm dịu chưa nghe rale Tiêu hóa: Ăn uống thất thường, bụng mềm ấn không đau, gan lạch không lớn, cầu phân vàng đóng khn Thận - Tiết niệu - Sinh dục: Chưa phát bất thường Cơ - Xương - Khớp: Không teo cơ, cứng khớp Các khớp hoạt động giới hạn bình thường Các quan khác: Chưa phát bất thường Tâm thần: • • • • • • • • Biểu chung: tiếp xúc được, thể trạng trung bình ,ăn mặc được, dáng vẻ phù hợp với độ tuổi, hành vi rối loạn( khua tay, khua chân, lang thang) nói linh tinh Ý thức ,Năng lực định hướng không gian, thời gian, thân: xác định Tình cảm, cảm xúc: khơng ổn định Tri giác: + ảo sai khiến ( sai khiến bệnh nhân lang thang) Tư duy: Hình thức: nói mình, ngôn ngữ rời rạc k liên quan Nội dung: hoang tưởng xâm nhập ( người âm nhập vào mình) • Hành vi tác phong Hoạt động có ý chí: tăng, rối loạn hđ có ý chí : quậy phá , gây hấn, bỏ bê cv Hoạt động năng: ngủ ít, bỏ ăn uống Trí nhớ: Nhớ máy móc : giảm Nhớ khơng hiểu: giảm Trí năng: Khả phân tích: giảm nhẹ Khả tổng hợp: giảm nhẹ Chú ý: giảm tập trung ý * Chẩn đoán vào viện: • Bệnh chính: TTPL thể paranoid(F20.0) • Bệnh kèm : Khơng • Biến chứng: Chưa * Diễn biến bệnh phịng khoa nữ (Từ ngày 24/2 – 29/3) -tình trạng bệnh nhân từ 24/2-29/3: + BN tiếp xúc + Tri giác: cịn nghe tiếng nói bên tai xuất hơn, cịn ảo sai khiến( lang thang) + Tư duy: hết xuất hoang tưởng xâm nhập + Cảm xúc: không ổn định + ngủ được, ăn uống tạm, hành vi cải thiện -điều trị: • 24/2-27/2:DT: + haloperidol 1,5mg/viên * 8vien ( sáng 3v tối 5v) + olaxon10mg/v* 1v/l/ngày 20h - 18h10p 27/2: bồn chồn, bất an, bứt rứt, khó chịu, hồi hộp , lại liên tục mạch nhanh 112 , nhiệt 37,2, nhịp thở 21, huyết áp 130/80 CĐ hc akathesia • DT : + concor( 2,5mg/l)* 0.5v 18h10p + senduxen( 5mg/l)*1v 18h10p - 7h 28/2 • DT: + haloperidol 1,5mg/viên * 8vien ( 3v 10h, 5v 20h) + olaxon10mg/v (tối 1v 20h) - 15h 28/02: bn bồn chồn vẻ lo lắng, than mệt đứng ngồi k yên, lại liên tục • DT : seduxen 5mg/l ( 1v lúc 15h) - 1/3 – 2/3 : DT : + olanxol 10mg * 1v(20h) + risdontab 2,2mg * 2v( 1v 10h, 1v 20h) -3/3_29/3: ĐT : risdontab 2,2mg*3v( sáng 1, tối 3) Olanxol 10mg*2v( 10h, 20h) III/TIỀN SỬ 1.Tiền sử thân - chưa ghi nhận bất thường lúc mang thai hay sinh đẻ mẹ bệnh nhân trước • Tính tình từ nhỏ đến lớn hịa đồng, vui vẻ • Là thứ gia đình có anh chị em ,Hiện sống với mẹ, em trai gái tuổi • Quá trình phát triển thể chất, tâm thần bình thường lúc phát bệnh • Trình độ học vấn 12/12 • Q trình sinh sản khơng có dấu hiệu bất thường, sinh thường, trẻ gái 2,7kg, trẻ khỏe mạnh • Sang chấn tâm lí: năm trc, sau thời gian sinh đầu lịng, chồng làm xa, khơng liên lạc về, khơng quan tâm gia đình , mâu thuẫn tiền bạc chăm nhỏ • Được chẩn đoán TTPL (F20.0) vào năm trước(2018), điều trị ngoại trú nhiều lần, bệnh nhân không tuân thủ uống thuốc đặn • Khơng có tiền sử sử dụng chất kích thích hay dị ứng thức ăn • Quá trình làm việc: Trước bệnh: học tập, làm việc, sinh hoạt bình thường • Khi bắt đầu mắc bệnh: khả làm việc giảm Sau năm mắc bệnh đtri k đều: Bệnh nhân bỏ bê cv, nhà, có phụ giúp việc gia đình • • • • • Hiện tại: nhà, không làm việc Không chấn thương vùng đầu Không mắc bệnh lý nội, ngoại khoa 2.Tiền sử gia đình: chưa ghi nhận có bệnh lí liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: 8h00 14/03/2022 1.Toàn thân - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: Mạch: 82 lần/phút Nhiệt độ:37 C o Huyết áp:100/60 mmHg Tần số thở: 20 lần/phút CHIỀU CAO-CÂN NẶNG - tổng trạng trung bình - Da, niêm mạc hồng, -củng mạc mắt k vàng -không phù,k ban da, không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy - hệ thống lơng tóc móng bình thường 2.Thần kinh: - Khơng đau đầu, chóng mặt - Chưa thấy dấu thần kinh khu trú - Trương lực cơ, cảm giác, vận động, phản xạ bình thường 3.Tâm thần: * Biểu chung: - BN tỉnh táo tiếp xúc - bồn chồn , lo âu, không ngồi yên , run chi - Vệ sinh cá nhân sẽ, ăn mặc gọn gàng - Thái độ tiếp xúc: Hợp tác với người khám, vẻ mặt cảm xúc, nhìn vào mắt người đối diện giao tiếp, tập trung vào nói chuyện - Khơng phủ định bệnh, khơng chống đối uống thuốc - bệnh nhân đứng ngồi ngắn , khơng có động tác thừa * Ý thức, lực định hướng: - Không gian: Xác định ,bệnh nhân biết BV - Thời gian: Xác định được, biết dc ngày, tháng, năm - Bản thân: Xác định biết tên tuổi, địa nhà * Tình cảm, Cảm xúc: - Cảm xúc ổn định, thái độ hòa nhã hợp tác với ng khám - Khí sắc: ổn định, ko ủ rũ, ko thấy có ham thích * tri giác: - Cảm giác: bình thường - Ảo sai khiến, bn cịn nghe tiếng sai khiến đầu, lại lang thang , khơng có mục đích - ảo tưởng: khơng phát - không phát bh rối loạn sơ đồ thể - Ko có biểu giải thể nhân cách hay tri giác sai thực * Tư - Hình thức: + nhịp độ nói bệnh nhân vừa phải, khơng có rối loạn phát âm, ngơn ngữ, tư liền mạch - Nội dung:  Không phát biểu ám ảnh hay nghi thức ám ảnh  Khơng cịn hoang tưởng có nhập vào thể  Khơng phát biểu hoang tưởng khác  Khơng phát biểu hiệu có tư tự động: Tư bị đánh cắp, tư bị áp đặt, tư vang thành tiếng, tư bị bộc lộ * Hành vi tác phong: - Hoạt động có ý chí: Sinh hoạt được, lại nhiều, quét dọn phòng khu vực xung quanh - Hoạt động năng: Ăn uống được, ngủ (#5-6h), tự vệ sinh cá nhân * Trí nhớ, trí năng:  Trí nhớ lập tức: Nhớ nhắc lại vừa nghe  Trí nhớ gần: Nhớ kiện xảy ngày  Trí nhớ xa: Nhớ kiện theo mốc thời gian trải qua - Trí nhớ máy móc: giảm - Trí nhớ thơng hiểu: giảm - Khả phân tích: giảm - Khả tổng hợp: giảm * Tập trung ý: tập trung ý vào nói chuyện Cơ quan: • Hơ hấp: - Khơng ho, khơng khó thở, khơng đau nặng ngực - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Không rút lõm lồng ngực, không co kéo hô hấp phụ - Rung bên - Rì rào phế nang rõ hai phế trường - Khơng nghe rales • Tuần hồn: - Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực - Khơng tím tái, khơng vân tím - Mạch quay, mạch cánh tay, mạch khoeo, mạch mu bàn chân bắt - Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ - Khơng nghe tiếng tim bệnh lý • Tiêu hóa: - Ăn uống được, không buồn nôn, không nôn - Đại tiện ngày/ lần, phân vàng sệt - Không đau bụng - Bụng mềm, cân đối, không chướng - Không phản ứng thành bụng - Gan lách khơng sờ thấy • Tiết niệu: - Tiểu thường, khơng biểu buốt, tiểu rát - Nước tiểu vàng - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) - Ấn điểm niệu quản hai bên không đau • Cơ xương khớp: - Không đau cơ, di chuyển vận động bình thường - Khơng teo cơ, cứng khớp - Giới hạn vận động khớp: Trong giới hạn bình thường • Cơ quan khác: - Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường V CẬN LÂM SÀNG: test nhanh covid Âm tính Sinh hóa máu: ALT , AST, GGT giới hạn bình thường Điện tim: Nhịp xoang, tần số 85l/p  Bình thường VI/TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN 1.TĨM TẮT: Bệnh nhân nữ 25 tuổi, tiền sử TTPL cách năm (F20.0) điều trị BVTTĐN Lần viện gần tháng 10/2021 BVTT Huế Điều trị ngoại trú nhà nhiều lần thấy đỡ nên k tuân thủ đt, tự ý bỏ thuốc Nhập viện Lần với triệu chứng ngủ ( 2-3 tiếng / ngày), bồn chồn lo lắng, nói chuyện khơng rõ nội dung, nghe tiếng nói bên tai chê bai, phán xét mình,nói nhảm cho có người âm nhập vào sai khiến , đầu xuất âm sai khiến bồng lang thang khơng có mục đích Qua khai thác tiền sử, bệnh sử , lâm sàng kết hợp cls rút hội chứng dấu chứng sau: a Hội chứng paranoid: - hoang tưởng bị chi phối: Hoang tưởng xâm nhập: bệnh nhân cho có người nhập vào khơng rõ - Ảo giác giả (ảo sai khiến): có tiếng nói đầu sai khiến bn di lang thang b Các dấu chứng khác : - rối loạn hành vi tác phong: gây hấn, quậy phá, ngủ, ăn uống thất thường - RL hình thức tư duy: nói mình, ngơn ngữ rời rạc khơng liên quan - cảm xúc không ổn định - ý thức , lực định hướng tốt - trí năng, trí nhớ giảm nhẹ - bồn chồn, bứt rứt, khó chịu, hồi hộp , lại liên tục mạch 112 , huyết áp 130/80.( ngày 28/2 9/3) - Không có BỆNH LÝ thực thể não - khơng có bệnh lý thần kinh, nhiễm độc - Không dùng chất kích thích, chất gây nghiện - Tiền sử: TTPL (F20.0) năm trước • • • • CHẨN ĐỐN SƠ BỘ: Bệnh chính: TTPL THỂ PARANOIDE Bệnh kèm : Khơng Biến chứng thuốc : HC Akathesia 2.BIỆN LUẬN: a Chẩn đoán bệnh (Theo tiêu chuẩn ICD-10): Bệnh nhân nữ 25 tuổi, tiền sử TTPL (F20.0) cách năm, tái bệnh lần cách nhập viện tháng ngủ,hành vi gây hấn, đập phá, cởi bỏ áo quần lang thang Trên lâm sàng bệnh nhân có Triệu chứng: hoang tưởng xâm nhập , ảo sai khiến xuất giai đoạn bệnh, tư ngơn ngữ rời rạc khơng liên quan • Về thời gian: triệu chứng xảy cách năm lần gần cách ngày nhập viện tháng( >1 tháng) • Về tiêu chuẩn loại trừ: +bệnh nhân khơng có triệu chứng hội chứng hưng cảm hay trầm cảm xuất đồng thời hay xuất trước triệu chứng + Không mắc bệnh lý thực thể não, khơng có bệnh lý thần kinh + khơng sử dụng chất kích thích, chất gây nghiện • Vậy theo tiêu chuẩn ICD-10: em chẩn đoán TTPL bn b/ cđ thể bệnh: - Trên ls đáp ứng tc chẩn đoán ttpl - Bệnh cảnh lâm sàng bật với tc hoang tưởng, ảo giác - Không ghi nhận biểu giảm khí sắc đến mức cùn mịn hay triệu chứng âm tính triệu chứng căng trương lực  cđ ttpl thể paranoid (F20.0) phù hợp bệnh nhân a Chẩn đoán phân biệt: - Rối loạn phân liệt cảm xúc giải đoạn hưng cảm (F25.0): Trên bệnh nhân có triệu - - - chứng hoang tưởng, ảo tâm thần phân liệt chi phối hành vi bệnh nhân không ghi nhận hội chứng hưng cảm kèm nên loại trừ chẩn đoán Rối loạn cảm xúc lưỡng cực có triệu chứng loạn thần: Trên bệnh nhân có triệu chứng loạn thần (hoang tưởng, ảo giác) không ghi nhận hội chứng hưng cảm hay trầm cảm thể rõ rệt khơng ghi nhận giai đoạn bệnh nhân có rối loạn cảm xúc kiểu hưng cảm trầm cảm hay hỗn hợp khứ nên loại trừ chẩn đoán Loạn thần cấp giống tâm thần phân liệt: Rrên bệnh nhân có triệu chứng đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán loạn thần cấp triệu chứng kéo dài tháng không phù hợp với thời gian khởi đầu loạn thần cấp nên em loại trừ chẩn đoán Rối loạn cảm xúc bệnh lý thần kinh, nhiễm độc hay nghiện rượu ma túy: Trên bệnh nhân khơng có tiền sử triệu chứng bệnh thần kinh hay nhiễm độc, không nghiện rượu hay ma túy nên em không nghĩ đến rối loạn cảm xúc bệnh lý thần kinh, nhiễm độc hay nghiện rượu ma túy C / biến chứng thuốc : trước vào viện bệnh nhân k có triệu chứng bồn chồn, rứt, khó chịu , lại nhiều lần trình điều trị từ 24-27/3 với liều 12mg haloperidol/ ngày , olanxol 10mg/ ngày bệnh nhân có triệu chứng bồn chồn, bứt rứt, khó chịu, hồi hộp , lại liên tục mạch 112 , huyết áp 130/80 nên em chẩn đốn nên bệnh nhân có HC akathesia Ngun nhân bắt đầu liều thuốc ATK cao CHẨN ĐỐN CUỐI CÙNG: - Bệnh chính: Tâm thần phân liệt thể paranoid (F20.0) - Bệnh kèm: Không - Biến chứng thuốc : Hc Akathesia VII ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị: Nguyên tắc điều trị: Điều trị thuốc chủ yếu Tuy nhiên, phải phối hợp với nhiều liệu pháp khác liệu pháp tâm lý, liệu pháp tái thích ứng xã hội cho bệnh nhân • Cấp tính: - Khắc phục triệu chứng loạn thần cấp tính - Củng cố trì giai đoạn thun giảm • Lâu dài: - Trong trình điều trị, bệnh nhân bỏ thuốc quên uống thuốc Nên cần ý liệu - pháp tâm lý, giáo dục người nhà, bệnh nhân việc uống thuốc đặn Phòng chống tái phát Tái thích ứng xã hội phục hồi chức lao động Dt Cụ thể: a Hóa liệu pháp: + Risperidol 2,2mg x viên/ngày (sang 10h viên, tối 20h viên) + Olanxol 10mg x viên/ ngày.( sang 10h viên , tối 20h 2v) Biện luận đtrị: bn nhập viện với tc hoang tưởng ảo giác bật nên thuốc đàu tay nên chọn haloperidol bn đc dtri với haloperidol 1,5mg/viên *8v/ ngày , olaxon10mg/v* 1v/l/ngày 20h từ ngày 24- 18h 27/2 xuất tc lâm sàng : bồn chồn, bứt rứt, khó chịu, hồi hộp, lại liên tục mạch nhanh dao động 100- 112 , huyết áp 130/80 Đây hc akathesia td phụ thuốc ATK cổ điển bn đc ngưng thuốc dùng concor( 2,5mg/l) senduxen( 5mg/l) Qua ngày hsau bn đc dùng halo olan với liều đtri nt hc akathesia tái diễn nên cần giảm liều thay thuốc an thần kinh khác risperidol olaxon nhóm thuốc atk gây td phụ ngoại tháp nhóm cổ điển.Tuy nhiên, cần theo dõi tdp thuốc atk( thm): td ngoại tháp ,có thể gây tăng cân, RL lipid, RL đg huyết cần theo dõi sát xao số bn Theo dõi diễn tiến bệnh, để biết đc cải thiện ls đáp ứng dtri b Liệu pháp tái thích ứng xã hội +tăng cường hoạt động vui chơi giải trí , hịa nhập cộng đồng + tọa đàm nhóm: Tạo hội cho bệnh nhân giao tiếp + lao động liệu pháp: người bệnh phục hồi vận động, luyện tập tính kiên trì tập trung, phục hồi cn nghề nghiệp, tạo nơi nương tựa cho bn C/ Tâm lý liệu pháp: +giáo dục bệnh nhân ng nhà việc uống thuốc đặn dấu hiệu sớm tái phát + Thông tin cho người nhà bệnh nhân số tác dụng phụ thuốc xử trí để bệnh nhân yên tâm điều trị + Động viên hướng dẫn bệnh nhân quay lại sống thường ngày VIII TIÊN LƯỢNG: 1.Tiên lượng gần: dè dặt • Yếu tố tiên lượng tốt: Bệnh nhân thuộc thể paranoid, tiếp xúc tốt, ăn uống được, ngủ có cải thiện, cảm xúc ổn định, bệnh nhân không rối loạn nhân cách trước bị bệnh, khơng có bất thường não hay bệnh thể nặng • Yếu tố tiên lượng xấu: Bệnh nhân khơng có nghề nghiệp, khơng tn thủ điều trị ngoại trú, triệu chứng hoang tưởng xâm nhập, ảo sai khiến rõ rệt, bệnh nhân điều trị ngày với thuốc ATK cổ điển haloperidol 12mg/ ngày xuất HC akathesia nên việc điều trị nhiều thời gian, khó khăn 2.Tiên lượng xa: Dè dăt - Bệnh nhân sống gia đình vợ chồng khơng hịa thận, chồng làm xa, thường xuyên cãi nhau, không quan tâm đến vợ khiến bệnh nhân suy nghĩ nhiều , khởi phát bệnh trẻ, triệu chứng tâm thần phân liệt trội, tái tái lại nhiều lần, bn k tự giác tuẩn thủ điều trị ngoại trú, tự ý ngưng thuốc.Bệnh nhân nhiều lần không tuân thủ điều trị khả tương lai k tuân thủ điều trị nên dễ tái phát trở lại IX DỰ PHÒNG: -Giáo dục người nhà bệnh nhân uống thuốc đặn, dấu hiệu bệnh tái phát - Phục hồi chức nghề nghiệp lao động - Giảm căng thẳng, tăng cường hoạt động vui chơi giải trí, hịa nhập xã hội - Giáo dục sử dụng thuốc, tác dụng phụ thuốc - Sử dụng thuốc trước ngủ để tránh tác dụng phụ gây buồn ngủ thuốc ... ttpl thể paranoid (F20. 0) phù hợp bệnh nhân a Chẩn đoán phân biệt: - Rối loạn phân liệt cảm xúc giải đoạn hưng cảm (F25 .0): Trên bệnh nhân có triệu - - - chứng hoang tưởng, ảo tâm thần phân liệt. .. 130/80 nên em chẩn đoán nên bệnh nhân có HC akathesia Nguyên nhân bắt đầu liều thuốc ATK cao CHẨN ĐOÁN CUỐI CÙNG: - Bệnh chính: Tâm thần phân liệt thể paranoid (F20. 0) - Bệnh kèm: Không - Biến... có BỆNH LÝ thực thể não - khơng có bệnh lý thần kinh, nhiễm độc - Khơng dùng chất kích thích, chất gây nghiện - Tiền sử: TTPL (F20. 0) năm trước • • • • CHẨN ĐỐN SƠ BỘ: Bệnh chính: TTPL THỂ PARANOIDE