Bệnh án tâm thần phân liệt thể paranoid (2)

BỆNH ÁN TÂM THẦN I HÀNH CHÍNH: Họ tên Giới Tuổi Nghề nghiệp :HTT : Nữ : 43 (1979) : tự (bán vé số) Trình độ học vấn: 9/12 Địa : Người cung cấp : thông tin Ngày, vào viện : 18h43 ngày 24/3/2022 Ngày, làm : 16h00 ngày 29/3/2022 bệnh án II BỆNH SỬ: Lý vào viện: Đánh người Quá trình bệnh lý: - Bệnh khởi phát cách nhập viện 10 năm với biểu đêm ngủ ít, nói nhảm, cười mình, đơi lúc linh tinh, đập phá, nghe tiếng nói bên tai sai khiến bệnh nhân đánh người, bảo đập đầu vào tường để chết, bệnh nhân ln cảm thấy hại Người nhà lo lắng nên đưa bệnh nhân đến khám BV Tâm thần Đ, chẩn đoán Tâm thần phân liệt thể paranoid nhập viện điều trị nội trú, bệnh nhân đáp ứng với điều trị, khơng cịn nghe tiếng nói bên tai Sau người nhà xin điều trị ngoại trú - Kể từ lúc khời phát bệnh, bệnh nhân có tái phát nhiều lần, tiếp tục người nhà đưa đến nhập viện dùng Mebamrol 100mg/ngày - Cách nhập viện tuần, bệnh ngày nặng lên, tái phát lại với triệu chứng đêm khơng ngủ, nói nhảm, cười mình, trở nên hãn, dễ xung động, gây hấn với người nhà, đập phá đồ đạc, cảm thấy mẹ hại mình, nghe âm bảo đập đầu vào tường để chết, bảo đánh mẹ nên người nhà đưa vào nhập viện BV Tâm Thần Đ - Giữa đợt nhập viện, bệnh nhân ăn uống được, uống thuốc không Từ lúc phát bệnh bệnh nhân không làm việc *Ghi nhận lúc nhập viện: - Sinh hiệu: + Mạch 87 lần/phút + nhiệt độ 37oC + Huyết áp 130/80 mmHg + Nhịp thở 20 lần/phút - Thần kinh: ⮚ Dây thần kinh sọ não: bình thường ⮚ Đáy mắt: Chưa soi ⮚ Vận động: Bình thường ⮚ Trương lực cơ: Bình thường ⮚ Cảm giác (nơng, sâu): Đáp ứng tốt ⮚ Phản xạ: Bình thường - Tâm thần: +Biểu chung: Tiếp xúc tạm +Ý định hướng lực: -Không gian: -Thời gian: -Bản thân: +Tình cảm, Cảm xúc: Khí sắc hằn học +Tri giác: ảo sai khiến bảo đập đầu vào tường để chết, bảo đánh mẹ +Tư duy: Hình thức: liên tưởng rời rạc Nội dung: hoang tưởng bị hại (cảm thấy mẹ hại mình) +Hành vi: Hoạt động có ý chí: Đi linh tinh, đạp phá, gây hấn, đánh người +Hoạt động năng: ăn uống thất thường, đêm ngủ + Trí nhớ: Trí nhớ máy móc: Nhớ thơng hiểu: +Trí năng: Khả phân tích: giảm Khả tổng hợp: giảm + Chú ý: Giảm *Chẩn đốn vào viện: - Bệnh chính: Tâm thần phân liệt thể Paranoid (F20.0) - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: chưa Hướng điều trị: An thần kinh * Điều trị: - Haloperidol 0.5%/ml * tối: ống (tiêm bắp 19h10’) - Mebamrol 100mg* tối: viên (uống 19h10’) - Seduxen 5mg * tối: viên (uống 19h10’) *Diễn biến bệnh phòng: (24/3/2022 – 28/3/2022) - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, dấu hiệu sinh tồn ổn - Ăn uống được, Đêm ngủ - Các triệu chứng bệnh thuyên giảm III TIỀN SỬ: Bản thân: - Con út gia đình người con, sống với bố mẹ - Là mẹ đơn thân - Trước phát bệnh, trình phát triển thể chất tâm thần bình thường - Tâm thần phân liệt phát cách 10 năm - Tính cách trước phát bệnh: chưa khai thác - Khơng có tiền sử sử dụng thuốc lá, rượu bia, chất kích thích hay dị ứng thuốc thức ăn - Chưa phát bệnh lý thực thể não hay bệnh lí nội ngoại khoa khác Gia đình - Chưa ghi nhận bệnh lý tâm thần, bệnh lí liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân: - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc - Sinh hiệu: + Mạch: 85 lần/phút + Nhiệt độ: 37oC + Huyết áp: 120/80 mmHg + Nhịp thở: 20 lần/phút + Cân nặng: 55kg + chiều cao: 152cm + BMI: 23.8 kg/m2 => thể trạng trung bình - da niêm mạc hồng - Khơng phù, khơng xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên khơng sờ thấy - Hệ thống lơng tóc móng bình thường Cơ quan: a Tuần hồn: - Không hồi hộp, không đánh trống ngực - Mỏm tim đập liên sườn V, trung đòn (T) - Nhịp tim 85 lần/phút - chưa nghe âm bệnh lý b Hơ hấp: - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales c Tiêu hóa: - Ăn uống - Khơng nơn, khơng buồn nôn - Đại tiện thường phân vàng - Gan lách chưa sờ thấy d Thận – tiết niệu: - Tiểu thường nước tiểu vàng - Cầu bàng quang (-), chạm thận (-), bập bềnh thận (-) e Thần kinh: - Ngủ được, không đau đầu - Trương lực cơ, cảm giác, vận động, phản xạ tứ chi bình thường - Chưa thấy thần kinh khu trú f Cơ quan khác: - Chưa ghi nhận bệnh lý Tâm thần: a Biểu chung: -Tỉnh táo, tiếp xúc - Tự vệ sinh cá nhân, ăn mặc gọn gàng - Thái độ tiếp xúc: Hợp tác với người khám, tập trung vào nói chuyện, ý tới người xung quanh, không phủ định bệnh b Ý thức: - Khơng có rối loạn ý thức - Năng lực định hướng + Không gian: biết bệnh viện + Thời gian: biết buổi + Bản thân: biết tên tuổi c Cảm xúc: - Cảm xúc: bình thản, ổn định - Khí sắc: ổn định d Tri giác: - không phát ảo tưởng, cảm giác biến hình thân, rối loạn sơ đồ thể, tri giác sai thực giải thể nhân cách - Ảo thanh: khơng cịn nghe tiếng nói bên tai sai khiến làm việc việc e Tư duy: - Hình thức: nói rành mạch, nhịp độ chậm - Nội dung: khơng cịn ghi nhận hoang tưởng, không định kiến, ám ảnh f Hoạt động: - Hoạt động có ý chí: giảm hoạt động, vẻ mặt biểu cảm, lại - Hoạt động năng: ăn uống được, đêm ngủ được, vệ sinh cá nhân g Trí nhớ, trí tuệ: - Trí nhớ lập tức: nhớ nhắc lại vừa nghe - Trí nhớ ngắn hạn: trả lời việc vừa xảy ngày - Trí nhớ dài hạn: nhớ kiện xảu từ lâu - Khả phân tích, tổng hợp: Giảm - Khơng sa sút trí tuệ h.Tập trung ý: ý vào trò chuyện V CẬN LÂM SÀNG Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (25/3/2022) Sinh hóa máu: VI TĨM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN Tóm tắt: Bệnh nhân nữ, 43 tuổi, tiền sử bị tâm thần phân liệt cách 10 năm, nhập viện điều trị nhiều lần, vào viện đánh người Qua thăm khám lâm sàng kết hợp khai thác bệnh sử, tiền sử, em rút hội chứng, dấu chứng sau: ● Hội chứng Paranoid: - Ảo sai khiến: bảo bệnh nhân đập đầu chết, bảo đánh mẹ - Hoang tưởng bị hại: có người muốn hại - cảm xúc, khí sắc khơng ổn định ● Các dấu chứng có giá trị khác: - Rối loạn hoạt động có ý chí: khả lao động giảm sút - Rối loạn hành vi tác phong: linh tinh, đập phá, gây hấn, đánh người - Bệnh nhân không ngủ, ăn uống thất thường - Uống thuốc không - Bệnh nhân liên tưởng rời rạc, nỏi nhảm, cười - trí nhớ: tạm; trí năng: giảm - BN k có nghề nghiệp ổn định - Tiền sử: Là mẹ đơn thân Tâm thần phân liệt cách 10 năm, nhập viện nhiều lần Không sử dụng thuốc lá, rượu bia, chất kích thích Khơng có bệnh lý thực thể não, bệnh lý nội ngoai khoa khác Gia đình khơng có bệnh lý tâm thần => Chẩn đốn sơ bộ: Bệnh chính: Tâm thần phân liệt thể paranoid Bệnh kèm: không Biến chứng: chưa Biện luận: *Chẩn đoán theo tiêu chuẩn ICD-10: - Về mặt lâm sàng: Bệnh nhân có nhóm triệu chứng thuộc tiêu chuẩn gồm: ảo sai khiến hoang tưởng bị hại - Về thời gian: triệu chứng ảo thanh, hoang tưởng xuất cách 10 năm, xuất nhiều lần, kéo dài tháng - Về tiêu chuẩn loại trừ: + Bệnh nhân không nghiện rượu, ma tuý hay chất kích thích khác + Khơng có hội chứng hưng cảm hay trầm cảm rõ rệt xuất đồng thời với triệu chứng +Khơng có bệnh lý thực thể não => Chẩn đoán Tâm thần phân liệt bệnh nhân rõ *Về chẩn đoán thể bệnh: - Trên lâm sàng đáp ứng với tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệt - Bệnh cảnh lâm sàng bật với triệu chứng hoang tưởng, ảo giác - Khơng ghi nhận biểu giảm khí sắc đến mức cùn mịn hay cảm xúc khơng thích hợp triệu chứng căng trương lực => Chẩn đoán thể Paranoide phù hợp bệnh nhân *Về chẩn đoán phân biệt: - Rối loạn phân biệt cảm xúc: bệnh nhân khơng có giai đoạn hứng cảm, trầm cảm xuất đồng thời với triệu chứng tâm thần phần liệt nên em loại trừ nguyên nhân - Rối loạn cảm xúc có triệu chứng loạn thần: bệnh nhân khơng có tình trạng hưng cảm hay trầm cảm bật triệu chứng loạn thần có nội dung khơng phù hợp với màu sắc, tính chất hưng cảm, trầm cảm -Rối loạn cảm xúc bệnh lý thần kinh, nhiễm độc hay nghiện rượu ma túy: Trên bệnh nhân khơng có tiền sử triệu chứng bệnh thần kinh hay nhiễm độc, không nghiện rượu hay ma túy nên em không nghĩ đến rối loạn cảm xúc bệnh lý thần kinh, nhiễm độc hay nghiện rượu ma túy Chẩn đoán xác định: - Bệnh chính: Tâm thần phân liệt thể paranoid - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chưa VII ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị: - Điều trị toàn diện lâu dài - Liệu pháp hoá trị liệu chủ yếu kết hợp với liệu pháp tâm lý, liệu pháp thích ứng xã hội cho bệnh nhân Điều trị cụ thể: - Điều trị bệnh viện: + Haloperidol mg x ống tiêm bắp + Mebamrol 100mg*1 viên uống + Seduxen mg x viên uống + Liệu pháp tâm lý: giải thích rõ bệnh tật hậu việc uống thuốc không đặn - Điều trị cộng đồng: + Mebamrol 100 mg x viên/ngày + Thơng tin cho gia đình số tác dụng phụ hay gặp thuốc hướng xử trí để bệnh nhân tuân thủ điều trị, không bỏ thuốc + Động viên hướng dẫn bệnh nhân quay lại sống thường ngày VIII TIÊN LƯỢNG: Tiên lượng gần: Khá - Bệnh nhân nữ, tiếp xúc được, tái sinh hoạt, vệ sinh cá nhân - Bệnh nhân ăn uống được, đêm ngủ được, cảm xúc ổn - Chưa phát bất thường cấu trúc chức não, khơng có bệnh kèm, không nghiện hút - Thể bệnh paranoid Tiên lượng xa: Dè dặt Yếu tố tiên lượng xấu: + bệnh nhân không tuân thủ điều trị ngoại trú, nhập viện nhiều lần, dễ tái phát + Bệnh nhân nghề nghiệp không ổn định, mẹ đơn thần IX DỰ PHÒNG - Giáo dục cho bệnh nhân người nhà tầm quan trọng việc uống thuốc đủ đặn - Thông tin cho người nhà tác dụng phụ thuốc để phát sớm hướng xử trí để bệnh nhân khơng bỏ điều trị - Tránh thái độ kì thị, xa lành người bệnh - Không sử dụng rượu bia chất kích thích khác - Tái phục hồi chức nghề nghiệp xã hội cho bệnh nhân - Hỗ trợ tâm lí cho gia đình hướng dẫn cách chăm sóc bệnh nhân cho gia đình