Bệnh án tâm thần phân liệt thể paranoid (4)

BỆNH ÁN TÂM THẦN I HÀNH CHÍNH: Họ tên :TTH Giới : Nữ Tuổi : 39 Nghề nghiệp : Tự Địa : Người cung : cấp thông tin Ngày, vào : 12h30 ngày 21/3/2022 viện Ngày, làm : 16h00 ngày 22/3/2022 bệnh án II BỆNH SỬ: Lý vào viện: Quậy phá, đánh mẹ Quá trình bệnh lý: - Bệnh khởi phát cách nhập viện năm với biểu nói mình, quậy phá, linh tinh, ăn ngủ thất thường Người nhà lo lắng nên đưa bệnh nhân đến khám BV Q chẩn đoán Tâm thần phân liệt Bệnh nhân điều trị nhà, uống thuốc không đều, bện ổn không sâu sắc, công việc giảm sút - Cách nhập viện năm, bệnh tái phát, người nhà đưa BV Tâm thần Đ chẩn đoán Tâm thần phân liệt nhà, bện nhân không chịu uống thuốc, bỏ thuốc, không làm việc - Cách nhập viện tuần, với biểu nói mình, ln cho có khác nhập vào người mình, bệnh nhân quậy phá, đánh mẹ, đem không ngủ nên gia đình đưa đến nhập viện BV Tâm thần Đ - Từ lúc phát bệnh bệnh nhân khơng làm việc *Ghi nhận phịng khám: - Sinh hiệu: + Mạch 115 lần/phút + nhiệt độ 37oC + Huyết áp 120/80 mmHg + Nhịp thở 20 lần/phút - Tâm thần: + Tiếp xúc + Khí sắc tang, dễ gây hấn + Nói mình, hoang tưởng xâm nhập + Hành vi rối loạn quậy phá, đánh mẹ + Đêm khơng ngủ *Chẩn đốn vào viện: Tâm thần phân liệt thể Paranoid *Diễn biến bệnh phòng: (21/3/2022 – 22/3/2022) - Bệnh nhân tỉnh, không tiếp xúc, dễ gây hấn, lại linh tinh III TIỀN SỬ: Bản thân: - Bệnh nhân có chồng, có - Quá trình phát triển thể chất tâm thần bình thường lúc phát bệnh - Tâm thần phân liệt phát cách năm - Nghề nghiệp trước đây: cắt tóc - Tính cách trước phát bệnh: hồ đồng, hiền lành - Khơng có tiền sử sử dụng chất kích thích - Chưa phát bệnh lý thực thể trước Gia đình: - Chưa ghi nhận bệnh lý tâm thần IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân: - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc - Thể trạng trung bình - Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy - Sinh hiệu: + Mạch: 96 lần/phút + Nhiệt độ: 37oC + Huyết áp: 120/80 mmHg + Nhịp thở: 20 lần/phút Cơ quan: a Tuần hồn: - Khơng hồi hộp, không đánh trống ngực - Mỏm tim đập liên sườn V, trung đòn (T) - Nhịp tim 80 lần/phút - T1, T2 rõ, không nghe âm bệnh lý b Hơ hấp: - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales c Tiêu hóa: - Ăn uống thất thường - Không nôn, không buồn nôn - Đại tiện thường phân vàng - Bụng mềm, gan lách chưa sờ thấy d Thận – tiết niệu: - Tiểu thường nước tiểu vàng - Cầu bàng quang (-), chạm thận (-), bập bềnh thận (-) e Thần kinh: - Khó ngủ, không đau đầu - Trương lực cơ, cảm giác, vận động, phản xạ tứ chi bình thường f Cơ quan khác: - Chưa ghi nhận bệnh lý Tâm thần: a Biểu chung: - Ăn mặc bẩn, thể trạng trung bình, dáng vẻ già trước tuổi - Thái độ tiếp xúc: Ít hợp tác với người khám, hằn học, chống đối b Ý thức: - Năng lực định hướng + Không gian: biết bệnh viện + Thời gian: biết buổi + Bản thân: biết tên tuổi c Cảm xúc: - Cảm xúc hằn học, chống đối - Khí sắc ổn định d Tri giác: - Ảo thanh: chưa khai thác e Tư duy: - Hình thức: nói - Nội dung: hoang tưởng xâm nhập f Hoạt động: - Hoạt động có ý chí: quậy phá, đánh mẹ - Hoạt động năng: đêm không ngủ, ăn uống thất thường g Tập trung ý: - Khả tập trung: ý vào trị chuyện h Trí nhớ, trí tuệ: - Trí nhớ ngắn hạn: trả lời việc vừa xảy - Trí nhớ dài hạn: nhớ kiện xảu từ lâu - Khơng sa sút trí tuệ V TĨM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN Tóm tắt: Bệnh nhân nữ, 39 tuổi, tiền sử bị tâm thần phân liệt cách năm, vào viện đập phá đồ đạc Qua thăm khám lâm sàng kết hợp khai thác bệnh sử tiền sử, em rút triệu chứng sau: - Tiền sử mắc bệnh tâm thần cách năm, chẩn đoán tâm thần phân liệt - Rối loạn tư duy: nói mình, hoang tưởng xâm nhập - Rối loạn hành vi tác phong: quậy phá, đánh mẹ - Rối loạn giấc ngủ, ăn uống thất thường => Chẩn đoán sơ bộ: Tâm thần phân liệt thể paranoid Biện luận: *Chẩn đoán theo tiêu chuẩn ICD-10: - Về tiêu chuẩn lâm sàng: bệnh nhân có hoang tưởng xâm nhập - Về thời gian: triệu chứng hoang tưởng xuất cách năm, xuất nhiều lần thời gian (>1 tuần) - Về tiêu chuẩn loại trừ: + Bệnh nhân không nghiện rượu, ma tuý hay chất kích thích khác + Khơng có hội chứng hưng cảm hay trầm cảm rõ rệt => Chẩn đoán Tâm thần phân liệt bệnh nhân rõ *Về chẩn đoán thể bệnh: - Bệnh nhân khởi phát bệnh lâu, bệnh nhân bật với triệu chứng hoang tưởng Trên lâm sàng, triệu chứng âm tính cảm xúc bàng quang, thờ khơng bật, khơng có triệu chứng căng trương lực nên trường hợp bệnh nhân tâm thần phân liệt thể paranoid *Về chẩn đoán phân biệt: - Rối loạn phân biệt cảm xúc: bệnh nhân khơng có giai đoạn hứng cảm, trầm cảm xuất đồng thời với triệu chứng tâm thần phần liệt nên em loại trừ nguyên nhân - Rối loạn cảm xúc có triệu chứng loạn thần: bệnh nhân khơng có tình trạng hưng cảm hay trầm cảm bật triệu chứng ảo lệnh có nội dung khơng phù hợp với màu sắc, tính chất hưng cảm, trầm cảm Chẩn đoán xác định: - Bệnh chính: Tâm thần phân liệt thể paranoid - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chưa IV ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị: - Điều trị toàn diện lâu dài - Liệu pháp hoá trị liệu chủ yếu kết hợp với liệu pháp thích ứng xã hội Điều trị cụ thể: + Haloperidol mg x ống tiêm bắp + Olanxol mg x viên V TIÊN LƯỢNG: Tiên lượng gần: Khá - Bệnh nhân tạm ổn, tái sinh hoạt, vệ sinh cá nhân - Chưa phát bất thường cấu trúc chức não, bệnh kèm, khơng nghiện hút - Thể bệnh paranoid - Nhân cách trước lúc bệnh: hoà đồng, hiền lành Tiên lượng xa: Dè dặt - Bệnh khởi phát sớm: cách năm vào lúc 34 tuổi, không tuân thủ điều trị nên dễ tái phát - Bệnh nhân khơng chấp nhận tình trạng bệnh nên khó điều trị ngoại trú VI DỰ PHỊNG - Giáo dục cho bệnh nhân người nhà tầm quan trọng việc uống thuốc đủ đặn - Thông tin cho người nhà tác dụng phụ thuốc để phát sớm hướng xử trí để bệnh nhân khơng bỏ điều trị - Tránh thái độ kì thị, xa lành người bệnh - Khơng sử dụng rượu bia chất kích thích khác - Tái phục hồi chức nghề nghiệp xã hội cho bệnh nhân - Hỗ trợ tâm lí cho gia đình hướng dẫn cách chăm sóc bệnh nhân cho gia đình