Bệnh án tâm thần phân liệt thể paranoid (3)

BỆNH ÁN TÂM THẦN I HÀNH CHÍNH: Họ tên :CPN Giới : Nữ Tuổi : 28 Nghề nghiệp : Sinh viên Địa : Người cung : cấp thông tin Ngày, vào : 15h51 ngày 16/3/2022 viện Ngày, làm : 16h00 ngày 21/3/2022 bệnh án II BỆNH SỬ: Lý vào viện: Kích động, đập phá đồ đạc, khơng ngủ 2 Q trình bệnh lý: - Bệnh khởi phát cách nhập viện năm với biểu ngủ, nói nhảm, cười mình, đơi lúc đập phá bệnh nhân khơng nghe tiếng nói bên tai, Bệnh nhân nghe tiếng nói bên tai thúc giục bệnh nhân bỏ nhà 1-2 ngày Thỉnh thoảng bệnh nhân nghe tiếng nói khen chê mình, bệnh nhân toan tự sát với thuốc uống Người nhà lo lắng nên đưa bệnh nhân đến khám BV Tâm thần Đ chẩn đoán Tâm thần phân liệt thể paranoid nhập viện điều trị nội trú vòng tháng; bệnh nhân đáp ứng với điều trị, khơng cịn nghe tiếng nói bên tai Sau người nhà xin điều trị ngoại trú - Cách nhập viện năm, bệnh tái phát với triệu chứng đập phá đồ đạc, tiếp tục người nhà đưa khám điều trị trước - Cách nhập viện tháng, bệnh nhân tiếp tục khơng ngủ, nói nhảm Gần đây, triệu chứng nặng dần, bệnh nhân chửi bới, gây hấn với người nhà, đập phá đồ đạc, kích động vơ cớ khơng có tác nhân từ gia đình ,và khơng nge tiếng nói bên tai nên gia đình cơng an đưa đến nhập viện BV Tâm thần Đ - Giữa đợt nhập viện, bệnh nhân ăn uống được, không chịu dùng thuốc, cho khơng có bệnh nên khơng viện Từ lúc phát bệnh bệnh nhân không làm việc *Ghi nhận phịng khám: - Sinh hiệu: + Mạch 100 lần/phút + nhiệt độ 37oC + Huyết áp 100/60 mmHg + Nhịp thở 20 lần/phút - Tâm thần: +Biểu chung: Tiếp xúc tạm, phủ định bệnh +Ý định hướng lực: -Không gian: -Thời gian: -Bản thân: +Cảm xúc: Khí sắc hằn học +Tri giác: ảo lời nói +Tư duy: Hình thức: Bình thường Nội dung: Ảo bình phẩm +Hành vi: Hoạt động có ý chí: Đi linh tinh, đạp phá, gây hấn +Hoạt động năng:ăn được, ngủ đêm + Trí nhớ : Trí nhớ máy móc: giảm Nhớ thơng hiểu: giảm +Trí năng:Khả phân tích: giảm Khả tổng hợp: giảm + Chú ý: Giảm *Chẩn đoán vào viện: Tâm thần phân liệt thể Paranoid tiến triển Hướng điều trị: An thần kinh *Diễn biến bệnh phòng: (16/3/2022 – 24/3/2022) - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, khóc lóc, nói linh tinh, chống đối nằm viện III TIỀN SỬ: Bản thân: - Con thứ gia đình người con, sống với bố mẹ - Quá trình phát triển thể chất tâm thần bình thường từ nhỏ đến lớn đại học năm phát bệnh - Tâm thần phân liệt phát cách năm ngày nặng lên - Trình độ học vấn: sinh viên đại học Ngoại ngữ, nghỉ học vào năm thứ phát bệnh - Tính cách trước phát bệnh: hồ đồng, hiền lành - Khơng có tiền sử sử dụng chất kích thích - Chưa phát bệnh lý thực thể trước Gia đình: - Chưa ghi nhận bệnh lý tâm thần IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân: - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy - Sinh hiệu: + Mạch: 80 lần/phút + Nhiệt độ: 37oC + Huyết áp: 120/80 mmHg + Nhịp thở: 20 lần/phút Cơ quan: a Tuần hồn: - Khơng hồi hộp, khơng đánh trống ngực - Mỏm tim đập liên sườn V, trung đòn (T) - Nhịp tim 80 lần/phút b Hô hấp: - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales c Tiêu hóa: - Ăn uống - Không nôn, không buồn nôn - Đại tiện thường phân vàng - Gan lách chưa sờ thấy d Thận – tiết niệu: - Tiểu thường nước tiểu vàng - Cầu bàng quang (-), chạm thận (-), bập bềnh thận (-) e Thần kinh: - Khó ngủ, khơng đau đầu - Trương lực cơ, cảm giác, vận động, phản xạ tứ chi bình thường - Chưa thấy thần kinh khu trú f Cơ quan khác: - Chưa ghi nhận bệnh lý Tâm thần: a Biểu chung: -Tỉnh táo, tiếp xúc - Tự vệ sinh cá nhân tốt, ăn mặc gọn gàng - Thái độ tiếp xúc: Hợp tác với người khám, tập trung vào nói chuyện, ý tới người xung quanh, phủ định bệnh b Ý thức: - Năng lực định hướng + Không gian: biết bệnh viện + Thời gian: biết buổi + Bản thân: biết tên tuổi c Cảm xúc: - Cảm xúc: bình thản, ổn định - Khí sắc: hằn học (tăng) d Tri giác: - Ảo thanh: nghe thấy tiếng nói bên tai sai khiến làm việc việc Nghe tiếng nói bên tai khen chê thân bệnh nhân e Tư duy: - Hình thức: nói rành mạch, nhịp độ chậm - Nội dung: không ghi nhận hoang tưởng, định kiến, ám ảnh f Hoạt động: - Hoạt động có ý chí: giảm hoạt động, vẻ mặt biểu cảm, lại, cử động - Hoạt động năng: ăn uống được, khó ngủ, vệ sinh g Tập trung ý: - Khả tập trung: ý vào trò chuyện h Trí nhớ, trí tuệ: - Trí nhớ ngắn hạn: trả lời việc vừa xảy - Trí nhớ dài hạn: nhớ kiện xảu từ lâu -Trí nhớ máy móc, thơng hiểu: khơng suy giảm - Khơng sa sút trí tuệ I.Tập trung ý: bình thường V TĨM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN Tóm tắt: Bệnh nhân nữ, 28 tuổi, tiền sử bị tâm thần phân liệt cách năm, vào viện kích động, đập phá đồ đạc, khơng ngủ Qua thăm khám lâm sàng kết hợp khai thác bệnh sử tiền sử, em rút hội chứng, dấu chứng sau: a Ảo lệnh: - Tiếng nói bên tai thúc giục bệnh nhân bỏ nhà 1-2 ngày về, sai khiến bệnh nhân làm việc việc b Ảo bình phẩm: - Nghe tiếng nói bên tai khen chê thân bệnh nhân c Các dấu chứng khác: - Rối loạn hoạt động có ý chí: Chức học tập: giảm sút Chức hoạt động gia đình: giảm sút Chức xã hội: giảm sút - Rối loạn hành vi tác phong: chửi bới, đập phá => Chẩn đoán sơ bộ: Tâm thần phân liệt thể paranoid Biện luận: *Chẩn đoán theo tiêu chuẩn ICD-10: - Về tiêu chuẩn lâm sàng: nhóm tiêu chuẩn 1-4, bệnh nhân có ảo lệnh ảo bình phẩm - Về thời gian: triệu chứng ảo xuất cách năm, xuất nhiều lần năm (>1 tháng) - Về tiêu chuẩn loại trừ: + Bệnh nhân khơng nghiện rượu, ma t hay chất kích thích khác + Khơng có hội chứng hưng cảm hay trầm cảm rõ rệt => Chẩn đoán Tâm thần phân liệt bệnh nhân rõ *Về chẩn đoán thể bệnh: - Bệnh nhân khởi phát bệnh lâu, bệnh nhân bật với triệu chứng ảo giác Trên lâm sàng, triệu chứng âm tính cảm xúc bàng quang, thờ khơng bật, khơng có triệu chứng căng trương lực nên trường hợp bệnh nhân tâm thần phân liệt thể paranoid *Về chẩn đoán phân biệt: - Rối loạn phân biệt cảm xúc: bệnh nhân khơng có giai đoạn hứng cảm, trầm cảm xuất đồng thời với triệu chứng tâm thần phần liệt nên em loại trừ nguyên nhân - Rối loạn cảm xúc có triệu chứng loạn thần: bệnh nhân khơng có tình trạng hưng cảm hay trầm cảm bật triệu chứng ảo lệnh có nội dung khơng phù hợp với màu sắc, tính chất hưng cảm, trầm cảm Chẩn đốn xác định: - Bệnh chính: Tâm thần phân liệt thể paranoid - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chưa IV ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị: - Điều trị tồn diện lâu dài - Liệu pháp hố trị liệu chủ yếu kết hợp với liệu pháp thích ứng xã hội Điều trị cụ thể: - Điều trị đợt cấp: + Haloperidol mg x ống tiêm bắp + Seduxen mg x viên - Điều trị cộng đồng: + Olanzapine 10 mg x viên/ngày + Thơng tin cho gia đình số tác dụng phụ hay gặp thuốc hướng xử trí để bệnh nhân tn thủ điều trị, khơng bỏ thuốc + Động viên hướng dẫn bệnh nhân quay lại sống thường ngày V TIÊN LƯỢNG: Tiên lượng gần: Khá - Bệnh nhân tạm ổn, tái sinh hoạt, vệ sinh cá nhân - Chưa phát bất thường cấu trúc chức não, khơng có bệnh kèm, khơng nghiện hút - Thể bệnh paranoid - Nhân cách trước lúc bệnh: hoà đồng, hiền lành Tiên lượng xa: Xấu - Bệnh khởi phát sớm: cách năm vào lúc 25 tuổi, không tuân thủ điều trị nên dễ tái phát - Bệnh nhân khơng chấp nhận tình trạng bệnh nên khó điều trị ngoại trú VI DỰ PHÒNG - Giáo dục cho bệnh nhân người nhà tầm quan trọng việc uống thuốc đủ đặn - Thông tin cho người nhà tác dụng phụ thuốc để phát sớm hướng xử trí để bệnh nhân khơng bỏ điều trị - Tránh thái độ kì thị, xa lành người bệnh - Khơng sử dụng rượu bia chất kích thích khác - Tái phục hồi chức nghề nghiệp xã hội cho bệnh nhân - Hỗ trợ tâm lí cho gia đình hướng dẫn cách chăm sóc bệnh nhân cho gia đình