Bệnh án tâm thần phân liệt thể paranoid (f20 0) (2)

Xếp loại Nhận xét bác sĩ I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: LÊ ĐÌNH Giới tính: Nam Tuổi: 37 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Cơng an Trình độ học vấn: Trung cấp Địa chỉ: Họ tên người nhà cần báo tin: Số điện thoại: Ngày vào viện: 10 09 phút, ngày 03 tháng 03 năm 2022 Ngày làm bệnh án: 19 giờ, ngày 28 tháng 03 năm 2022 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Không ngủ, gây hấn, chống đối uống thuốc Quá trình bệnh lý: Bệnh nhân tiền sử trước khởi phát bệnh phát triển thể chất tâm thần bình thường, trình độ học vấn: Trung cấp Công an Bệnh bắt đầu khởi phát vào năm 2005 bệnh nhân theo học năm thứ trung cấp, sau chứng kiến bố tai nạn giao thông, triệu chứng bắt đầu xuất ban đầu khó ngủ, tập trung dẫn đến sa sút việc học, bệnh nhân không sử dụng loại thuốc Sau tốt nghiệp suốt năm làm việc, triệu chứng bệnh nhân không thuyên giảm xuất đợt phát bệnh Bệnh nhân nhập viện điều trị với chẩn đoán F20.0 Bệnh viện Tâm thần Đ Trong giai đoạn phát bệnh, bệnh nhân đập phá, hay bỏ nhà lang thang thường xuyên nghe thấy có giọng nói người đàn ơng bên tai mình, sai khiến bệnh nhân bỏ việc chơi, bệnh nhân ln cảm thấy có hại cách ám hại, đổi thuốc hay bỏ độc vào đồ ăn cảm giác người xung quanh ln xì xào bàn tán Bệnh nhân hay nói nhảm, nói lẩm bẩm Bệnh nhân vào viện nhiều lần, lần cuối xuất viện vào cuối tháng năm 2020 người nhà xin để điều trị nhà Bệnh nhân tiếp tục điều trị ngoại trú không rõ thuốc, uống thuốc không đều, bệnh ổn không sâu sắc, bệnh nhân làm vài năm Cả năm gần bệnh nhân khơng cịn làm Cách nhập viện tuần, tính tình bệnh nhân trở nên hãn, dễ xung động, gây hấn với người nhà, không ngủ chống đối uống thuốc nên người nhà đưa vào viện để điều trị * Ghi nhận lúc nhập viện: ● Thăm khám: - Toàn thân: Bệnh tỉnh tiếp xúc Sinh hiệu: Mạch: 100 lần/ phút Nhiệt độ: 37°C Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/ phút - Thể trạng trung bình Da, niêm mạc hồng Tuyến giáp không lớn Hạch ngoại vi khơng thấy Cơ quan: Tuần hồn: T1, T2 đều, mỏm tim đập gian sườn V - trung đòn trái, mạch quay nhịp tim, chưa nghe tiếng tim bệnh lý Hơ hấp: Khơng ho, khơng khó thở, lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, RRPN êm dịu chưa nghe rale Tiêu hóa: Ăn uống thất thường, bụng mềm ấn không đau, gan lạch không lớn, cầu phân vàng đóng khn Thận - Tiết niệu - Sinh dục: Chưa phát bất thường Cơ - Xương - Khớp: Không teo cơ, cứng khớp Các khớp hoạt động giới hạn bình thường Các quan khác: Chưa phát bất thường Thần kinh: ⮚ Dây thần kinh sọ não: Khơng có dấu thần kinh khu trú ⮚ Đáy mắt: Chưa soi ⮚ Vận động: Bình thường ⮚ Trương lực cơ: Bình thường Cảm giác (nơng, sâu): Đáp ứng tốt ⮚ Phản xạ: Bình thường Tâm thần: ⮚ Biểu chung: Bệnh nhân tiếp xúc được, thể trạng trung bình, ăn mặc tạm, dáng vẻ phù hợp với độ tuổi ⮚ Ý định hướng lực: Không gian, thời gian, thân xác định ⮚ Tình cảm, cảm xúc: Không ổn định ⮚ Tri giác: Ảo sai khiến ⮚ Tư duy: Hình thức: Tiếp xúc được, tốc độ tư trung bình?, nói nhảm Nội dung: Hoang tưởng bị hại, hoang tưởng liên hệ ⮚ Hành vi tác phong: Hoạt động có ý chí: Quậy phá, chống đối uống thuốc Hoạt động năng: Không ngủ, ăn uống bất thường ⮚ Trí nhớ: Nhớ máy móc, nhớ thơng hiểu giảm? ⮚ Trí năng: Khả phân tích, khả tổng hợp giảm ⮚ Chú ý: Giảm tập trung ⮚ - ● Chẩn đoán vào viện: - Bệnh chính: Tâm thần phân liệt thể paranoid (F20.0) - Bệnh kèm: Không * Ghi nhận khoa Nam (15 45 phút, ngày tháng năm 2022): ● Thăm khám tại: - Tỉnh, tiếp xúc Ảo sai khiến Hoang tưởng liên hệ, hoang tưởng bị hại Cảm xúc không ổn định Hành vi rối loạn: Gây hấn, chống đối uống thuốc Không ngủ, ăn uống thất thường Chẩn đoán khoa: Tâm thần phân liệt thể paranoid (F20.0) ● ● Điều trị: - Haloperidol 0,5%/ ml x tối: ống Tổng số lượng ống – tiêm bắp (20h) Seduxen 5mg x tối: viên Tổng số lượng: viên – uống (20h) ● Diễn biến bệnh phòng từ ngày 03 đến ngày 28 tháng năm 2022: - Bệnh tiếp xúc được, ăn uống Đêm ngủ yên Các triệu chứng bệnh thuyên giảm III TIỀN SỬ Bản thân: - Chưa ghi nhận bất thường lúc mang thai hay sinh đẻ mẹ bệnh nhân trước Con thứ hai gia đình có chị em (1 chị, em gái em trai) Trước phát bệnh trình phát triển thể chất tâm thần bình thường Phát tâm thần phân liệt từ năm 2005 Trình độ học vấn: Trung cấp cơng an Tính cách trước phát bệnh: Chưa khai thác Khơng có tiền sử sử dụng chất kích thích hay dị ứng thuốc thức ăn Chưa phát bệnh lý thực thể não hay bệnh lý nội ngoại khoa khác Có hút thuốc lá, rượu bia (không khai thác số lượng) Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý có liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI (19 giờ, ngày 28 tháng 03 năm 2022) Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc Sinh hiệu: Mạch: 100 lần/ phút Nhịp thở: 19 lần/ phút Huyết áp: 120/70 mmHg Nhiệt độ: 37°C Cân nặng: 59 kg Chiều cao: 167 cm BMI: 20,8 kg/ m2 - Tổng trạng trung bình Da, niêm mạc hồng Củng mạc mắt khơng vàng Không phù, không ban da, không xuất huyết da Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy Hệ thống lơng tóc móng bình thường Cơ quan: ● Hơ hấp: - Khơng ho, khơng khó thở, không đau nặng ngực Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Không rút lõm lồng ngực, không co kéo hô hấp phụ - Rung bên Rì rào phế nang rõ hai phế trường Khơng nghe rales ● Tuần hồn: - Khơng đau ngực, khơng hồi hộp đánh trống ngực Khơng tím tái, khơng vân tím Mạch quay, mạch cánh tay, mạch khoeo, mạch mu bàn chân bắt Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ Không nghe tiếng tim bệnh lý ● Tiêu hóa: - Ăn uống được, khơng buồn nôn, không nôn Đại tiện ngày/ lần, phân vàng sệt Không đau bụng Bụng mềm, cân đối, không chướng Không phản ứng thành bụng Gan lách không sờ thấy ● Tiết niệu: - Tiểu thường, không biểu buốt, tiểu rát Nước tiểu vàng Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) Ấn điểm niệu quản hai bên không đau ● Cơ xương khớp: - Khơng đau cơ, di chuyển vận động bình thường Không teo cơ, cứng khớp Giới hạn vận động khớp: Trong giới hạn bình thường ● Cơ quan khác: - Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường Thần kinh: - Khơng đau đầu, khơng chóng mặt, khơng ngủ Chưa phát dấu hiệu thần kinh khu trú Cơ lực, trương lực cơ, cảm giác, phản xạ: Bình thường Tâm thần: - Biểu chung: ⮚ Vẻ mặt có cảm xúc, khí sắc ổn Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc được, ăn mặt gọn gàng, tập trung vào cu ộc nói chuyện, khơng phủ định bệnh ⮚ Bệnh nhân đứng ngồi ngắn, khơng có động tác thừa Năng lực định hướng: ⮚ Không gian: Biết bệnh viện ⮚ Thời gian: Biết thứ, ngày, tháng, năm ⮚ Bản thân: Biết tên tuổi, địa nhà Tình cảm, cảm xúc: ⮚ Cảm xúc bình thản, ổn định, thái độ hịa nhã hợp tác với người khám ⮚ Khí sắc ổn định Tri giác: ⮚ Cảm giác bình thường ⮚ Ảo tưởng: Khơng phát ⮚ Ảo thanh: Hiện khơng cịn nghe thấy tiếng nói bên tai sai khiến làm việc việc ⮚ Không phát biểu rối loạn sơ đồ thể ⮚ Không phát biểu giải thể nhân cách hay tri giác sai thực tại? Tư duy: ⮚ Hình thức: Nói rõ ràng rành mạch, nhịp độ bình thường, chuyển chủ đề phù hợp ⮚ Nội dung: ✔ Không phát biểu ám ảnh hay nghi thức ám ảnh? ✔ Khơng cịn hoang tưởng bị hại có người hại đổi thuốc hay bỏ độc ✔ Khơng cịn hoang tưởng liên hệ người xung quanh ln xì xào bàn tán ✔ Không phát biểu hoang tưởng khác ✔ Khơng phát biểu hiệu có tư tự động: Tư bị đánh cắp, tư bị áp đặt, tư vang thành tiếng, tư bị bộc lộ? Hành vi tác phong: ⮚ Hoạt động có ý chí: ✔ Khơng cịn quậy phá, chống đối uống thuốc ✔ Đi lại, ca hát, quét dọn phòng khu vực xung quanh ⮚ Hoạt động năng: ✔ Ăn uống được, ngủ được, tự vệ sinh cá nhân Trí nhớ, trí năng: ⮚ Trí nhớ lập tức: Nhớ nhắc lại vừa nghe ⮚ Trí nhớ gần: Nhớ kiện xảy ngày ⮚ Trí nhớ xa: Nhớ kiện theo mốc th ời gian trải qua ⮚ Nhớ thông hiểu: Nhớ hiểu ý nghĩa trị chuy ện ⮚ Khả phân tích: Phân tích tình trạng thân ⮚ Khả tổng hợp: Tổng hợp ý cu ộc trị chuyện ⮚ Sa sút trí tuệ: Khơng phát Tập trung: Có ý vào trị chuyện ⮚ - - - - - - - V CẬN LÂM SÀNG: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (Ngày 04 tháng 03 năm 2022): Sinh hóa máu (Ngày 04 tháng 03 năm 2022): Điện tâm đồ (Ngày 04 tháng 03 năm 2022): Nhịp nhanh xoang VI TĨM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐỐN Tóm tắt: * Bệnh nhân nam 37 tuổi, tiền sử TTPL từ năm 2005 điều trị Bệnh viện Tâm thần Đà Nẵng với chẩn đoán F20.0, viện gần vào cuối tháng 09/2020 Điều trị ngoại trú nhà: Uống thuốc không đều, bệnh ổn định không sâu sắc Lần nhập viện bệnh nhân hãn, dễ xung động, gây hấn với người nhà, không ngủ chống đối uống thuốc nên gia đình đưa nhập viện Qua thăm khám lâm sàng khai thác tiền sử em rút hội chứng dấu chứng sau: ● Hội chứng paranoide: - Hoang tưởng không hệ thống (Ghi nhận lúc nhập viện): ⮚ Hoang tưởng bị hại: Có người hại đổi thuốc hay bỏ độc vào thức ăn ⮚ Hoang tưởng liên hệ: Những người xung quanh ln xì xào bàn tán - Ảo giác giả (Ghi nhận lúc nhập viện): Ảo sai khiến bệnh nhân bỏ công việc chơi xuất phát từ tai ● Dấu chứng rối loạn hành vi tác phong (Ghi nhận lúc nhập viện): - Hoạt động có ý chí: Quậy phá, chống đối uống thuốc Hoạt động năng: Không ngủ, ăn uống bất thường ● Dấu chứng rối loạn hình thức tư (Ghi nhận qua khai thác bệnh sử; lúc nhập viện): - Bệnh nhân hay nói nhảm, nói lẩm bẩm ● Các dấu chứng có giá trị khác: - Cảm xúc, khí sắc khơng ổn định (Ghi nhận lúc nhập viện) - Trí nhớ, trí năng, ý giảm (Ghi nhận lúc vào viện) - Tiền sử: ⮚ Cách nhập viện 01 tuần, tính tình bệnh nhân trở nên hãn, dễ xung động, gây hấn với người nhà, không ngủ chống đối uống thuốc nên người nhà đưa vào viện ⮚ Tâm thần phân liệt chẩn đoán năm 2005, nhập viện nhiều lần ⮚ Không phát bệnh lý thực thể não ⮚ Không phát bệnh lý nội, ngoại khoa ⮚ Khơng nghiện ma túy, rượu, chất kích thích * Chẩn đốn sơ bộ: ● Bệnh chính: Tâm thần phân liệt thể paranoide ● Bệnh kèm: Không ● Biến chứng: Chưa Biện luận: ● Chẩn đoán bệnh (Theo tiêu chuẩn ICD - 10): - - Về triệu chứng : Bệnh nhân có nhóm triệu chứng thuộc tiêu chuẩn gồm: Ảo sai khiến, bình luận hành vi bệnh nhân xuất phát từ tai hoang tưởng liên quan đến ý nghĩ hành vi hoang tưởng bị hại, hoang tưởng liên hệ Về thời gian: Các triệu chứng xuất hiện, kéo dài >1 tháng Về tiêu chuẩn loại trừ: Khơng có triệu chứng hội chứng hưng cảm hay trầm cảm xuất đồng thời với triệu chứng ⮚ Khơng có bệnh tổn thương thực thể não, không sử dụng chất kích thích, nghiện chất ⮚ => Chẩn đốn: Tâm thần phân liệt theo tiêu chuẩn ICD - 10 ● Chẩn đoán thể bệnh: - Trên lâm sàng đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệt Bệnh cảnh lâm sàng bật với triệu chứng hoang tưởng, ảo giác Không ghi nhận biểu giảm khí sắc đến mức cùn mịn hay cảm xúc khơng thích hợp triệu chứng căng trương lực => Chẩn đoán thể Paranoide phù hợp bệnh nhân ● Chẩn đoán phân biệt: - - - - Rối loạn phân liệt cảm xúc loại hưng cảm (F25.0): Trên bệnh nhân có triệu chứng hoang tưởng, ảo tâm thần phân liệt chi phối hành vi bệnh nhân không ghi nhận hội chứng hưng cảm kèm nên loại trừ chẩn đoán Rối loạn cảm xúc lưỡng cực có triệu chứng loạn thần: Trên bệnh nhân có triệu chứng loạn thần (hoang tưởng, ảo giác) không ghi nhận hội chứng hưng cảm hay trầm cảm thể rõ rệt không ghi nhận giai đoạn bệnh nhân có rối loạn cảm xúc kiểu hưng cảm trầm cảm hay hỗn hợp khứ nên loại trừ chẩn đoán Loạn thần cấp giống tâm thần phân liệt: Trên bệnh nhân có triệu chứng đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đốn loạn thần cấp triệu chứng kéo dài tháng không phù hợp với thời gian khởi đầu loạn thần cấp nên em loại trừ chẩn đoán Rối loạn cảm xúc bệnh lý thần kinh, nhiễm độc hay nghiện rượu ma túy: Trên bệnh nhân khơng có tiền sử triệu chứng bệnh thần kinh hay nhiễm độc, không nghiện rượu hay ma túy nên em không nghĩ đến rối loạn cảm xúc bệnh lý thần kinh, nhiễm độc hay nghiện rượu ma túy Chẩn đoán xác định ● Bệnh chính: Tâm thần phân liệt thể Paranoid (F20.0) ● Bệnh kèm: Không ● Biến chứng: Chưa VII ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị: Điều trị thuốc chủ yếu Tuy nhiên, phải phối hợp với nhiều liệu pháp khác liệu pháp tâm lý, liệu pháp tái thích ứng xã hội cho bệnh nhân ● Cấp tính: - Khắc phục triệu chứng loạn thần cấp tính Củng cố trì giai đoạn thun giảm ● Lâu dài: - Trong trình điều trị, bệnh nhân bỏ thuốc quên uống thuốc Nên cần ý liệu pháp tâm lý, giáo dục người nhà, bệnh nhân việc uống thuốc đặn Phòng chống tái phát Tái thích ứng xã hội phục hồi chức lao động Điều trị cụ thể: ● Tại bệnh viện: - Haloperidol mg x ống tiêm bắp/ ngày Tổng số lượng 10 mg/ ngày Seduxen 5mg x viên uống Tổng số lượng mg/ ngày Liệu pháp tâm lý: Giải thích rõ bệnh tật hậu việc uống thuốc không đặn ● Tại cộng đồng: - - - Hóa liệu pháp: ⮚ Haloperidol mg x viên uống/ ngày Tổng số lượng mg/ ngày hoặc; ⮚ Haloperidol 50 mg x liều tiêm bắp decanoate lần/ tháng Tâm lý liệu pháp: ⮚ Giáo dục bệnh nhân người nhà việc uống thuốc đặn dấu hiệu sớm tái phát ⮚ Tư vấn người nhà tạo cảm giác thoải mái cho bệnh nhân nhà ⮚ Giáo dục bệnh nhân tránh sang chấn tâm lý, không sử dụng rượu bia chất kích thích Liệu pháp tái thích ứng xã hội: ⮚ Tăng cường hoạt động vui chơi giải trí, hịa nhập cộng đồng ⮚ Phục hồi thói quen sinh hoạt, khôi phục khả lao động người bệnh ⮚ Phục hồi chức nghề nghiệp xã hội VIII TIÊN LƯỢNG: Tiên lượng gần: Khá ● Yếu tố tiên lượng tốt: Bệnh nhân thuộc thể paranoid, tiếp xúc tốt, ăn uống được, ngủ có cải thiện, cảm xúc ổn định, bệnh nhân không rối loạn nhân cách trước bị bệnh, khơng có bất thường não hay bệnh thể nặng ● Yếu tố tiên lượng xấu: Bệnh nhân khơng có nghề nghiệp, không tuân thủ điều trị ngoại trú, triệu chứng hoang tưởng bị hại, ảo sai khiến rõ rệt Tiên lượng xa: Dè dặt ● Yếu tố làm tiên lượng xấu: Bệnh nhân thuộc giới tính nam, khởi phát trẻ, Bệnh chất tái diễn ... Chẩn đoán thể Paranoide phù hợp bệnh nhân ● Chẩn đoán phân biệt: - - - - Rối loạn phân liệt cảm xúc loại hưng cảm (F25 .0): Trên bệnh nhân có triệu chứng hoang tưởng, ảo tâm thần phân liệt chi... thích, nghiện chất ⮚ => Chẩn đốn: Tâm thần phân liệt theo tiêu chuẩn ICD - 10 ● Chẩn đoán thể bệnh: - Trên lâm sàng đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệt Bệnh cảnh lâm sàng bật với triệu... thơng hiểu giảm? ⮚ Trí năng: Khả phân tích, khả tổng hợp giảm ⮚ Chú ý: Giảm tập trung ⮚ - ● Chẩn đoán vào viện: - Bệnh chính: Tâm thần phân liệt thể paranoid (F20. 0) - Bệnh kèm: Không * Ghi nhận khoa