BỆNH ÁN TÂM THẦN PHÂN LIỆT THỂ PARANOID

BỆNH ÁN TÂM THẦN I. HÀNH CHÍNH Họ và tên bệnh nhân: NGUYÊN THANH H; ; Tuổi: 58; Giới tính: Nữ Dân tộc: Kinh. Nghề nghiệp: Buôn bán. Trình độ học vấn: 1212 Địa chỉ: Xã Thanh Hòa Tỉnh Hậu Giang Người cung cấp thông tin: Chồng bệnh nhân Ngày giờ vào viện: 5 giờ 30 phút, ngày 1742018. II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Mất ngủ trong thời gian dài III. BỆNH SỬ: Khởi bệnh cách đây 3 năm với triệu chứng mất ngủ liên tục trong nhiều đêm, sáng dậy cảm giác bệnh nhức đầu, ăn uống kém, không làm việc, không quan tâm với người thân trong gia đình. Bệnh nghe theo hàng xóm, đi xem thầy bói, cúng bái và xuất hiện niềm tin vào mê tín dị đoan. Tính cách bệnh nhân không ổn định, cáu gắt, chửi bới, nhục mạ người thân nhưng nhiều nhất là chồng bệnh nhân, cho rằng mọi tội lỗi đề do chồng. Gia đình đưa bệnh đi khám tại bệnh viên Tâm thần thành phố Cần Thơ, được chẩn đoán và điều trị Tâm Thần phân liệt trong 1 tháng. Liên tục trong khoảng 3 năm nay bệnh tái phát 3 đợt một đợt cách nhau 1 năm (thời điểm tái phát rải đều các tháng trong năm không cố định theo mùa) được điều trị nội trú trong mỗi đợt tại bệnh viện Tâm thần thành phố Cần Thơ. Lần tái phát gần nhất vào tháng 62017. Triệu chứng của mỗi đợt tái phát: bệnh nhân thức cả đêm, bệnh nhân thường hay đi lung tung trong nhà, dọn dẹp nhà và làm những việc không rõ mục đích như xếp quần áo lặp lại, bỏ quần áo, điện thoại vào thùng rác… ban ngày chậm chạp, chán ăn, lơ là công việc, ghen tuông chửi bới chồng và có nhũng hành động kì lạ, có lúc bệnh nhân nghe thấy có người nói mình không được ăn uống nên tuyệt thực trong 13 ngày, bệnh cho biết đã có lúc nhìn thấy tình nhân của chồng nằm ngủ với chồng. Bệnh được điều trị nội trú khoảng 1 tháng trong một đợt tái phát bệnh. Sau mỗi đợt ra viện bệnh nhân có uống thêm thuốc theo toa cho về khoảng 1 tháng, sau đó không tiếp tục uống vì cảm thấy buồn ngủ nhiều, khó chịu bứt rứt trong ngưởi khi uống thuốc (Aminazin + Haloperidol) và bệnh tự cho rằng mình không mắc bệnh nên dừng uống.Khi không điều trị nội trú trong bệnh viện, bệnh nhân vẫn sinh hoạt và làm việc bình thường. Cách nhập viện 1 tuần, bệnh ăn uống kém, mất ngủ liên miên trong nhiều ngày, nửa đêm thức dậy đi xung quanh nhà làm việc nhà (rửa bát, quét nhà..), lấy quần áo trong tủ ra gấp và lặp đi lặp lại hành động nhiều lần, vứt đồ đạc lung tung hay bỏ vào thùng rác. Bệnh nhân nhìn thấy có người và hồn ma của họ theo dõi, hãm hại mình bị sa tử cung, nghĩ rằng 1 người con trai của mình bị người yêu hãm hại lấy tiền, hại chết phải lên cung trăng (thực tế các con bà vẫn khỏe mạnh). Bệnh cho rằng chồng có nhân tình không còn quan tâm tới mình nên đưa vào bệnh viện Tâm thần thành phố Cần Thơ để đi ngoại tình khiến bệnh hay cáu gắt, chửi bới chồng. Trong quá trình điều trị tại viện, bệnh liên tục phủ định tình trạng bệnh của bản thân và yêu cầu được cho xuất viện. Bệnh nhân nhìn thấy có 1 bà tiên đi theo quan sát, ở trong đầu nghĩ có 1 người đàn bà luôn ra lệnh cho bệnh nhân phải ra khỏi viện. Một giọng nói trong đầu ra lệnh cho bênh nhân không được uống thuốc hay tham gia điều trị mà phải đi coi thầy bói để giữ đầu óc tỉnh táo. Bệnh nhân tin tuyệt đối theo những điều này. Tình trạng lúc nhập viện: Mạch : 85 lphút. Nhiệt độ: 37 độ. Huyết áp :10060 mmHg. Nhịp thở: 20 lphút. Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt. Da niêm mạc hồng hào Tâm thần: Biểu hiện chung: Tỉnh táo tiếp xúc tạm, phủ định bệnh Năng lực định hướng không gian, thời gian, bản thân: không rối loạn Hội chứng rối loạn ý thức: không có Cảm xúc: khí sắc không ổn định, dễ kích thích Tri giác: không có ảo giác Tư duy +Hình thức: nói nhảm +Nội dung: không có hoang tưởng ảo giác Hành vi tác phong: +Hoạt động có ý chí: kích động gây rối +Hoạt động bản năng: mất ngủ, chán ăn Trí nhớ: giảm sút Trí năng: giảm sút

BỆNH ÁN TÂM THẦN Trường: ĐH Võ Trường Toản Bệnh viện Tâm thần thành phố Cần Thơ Lớp: ĐH Y đa khoa, khóa Họ tên: Phí Vĩnh Hồng MSSV: 1253010075 Nhóm: 5A Điểm: Lời phê của bác sĩ hướng dẫn: BỆNH ÁN TÂM THẦN I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: NGUYÊN THANH H; ; Tuổi: 58; Giới tính: Nữ Dân tợc: Kinh Nghề nghiệp: Bn bán Trình đợ học vấn: 12/12 Địa chỉ: Xã Thanh Hịa Tỉnh Hậu Giang Người cung cấp thông tin: Chồng bệnh nhân Ngày giờ vào viện: giờ 30 phút, ngày 17/4/2018 II LÝ DO NHẬP VIỆN: Mất ngủ thời gian dài III BỆNH SỬ: Khởi bệnh cách năm với triệu chứng ngủ liên tục nhiều đêm, sáng dậy cảm giác bệnh nhức đầu, ăn uống kém, không làm việc, không quan tâm với người thân gia đình Bệnh nghe theo hàng xóm, xem thầy bói, cúng bái xuất hiện niềm tin vào mê tín dị đoan Tính cách bệnh nhân khơng ởn định, cáu gắt, chửi bới, nhục mạ người thân nhiều chồng bệnh nhân, cho mọi tội lỗi đề chồng Gia đình đưa bệnh khám bệnh viên Tâm thần thành phố Cần Thơ, chẩn đoán điều trị Tâm Thần phân liệt tháng Liên tục khoảng năm TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN TÂM THẦN bệnh tái phát đợt một đợt cách năm (thời điểm tái phát rải đều các tháng năm không cố định theo mùa) điều trị nội trú đợt bệnh viện Tâm thần thành phố Cần Thơ Lần tái phát gần vào tháng 6/2017 Triệu chứng của đợt tái phát: bệnh nhân thức cả đêm, bệnh nhân thường hay lung tung nhà, dọn dẹp nhà làm việc không rõ mục đích xếp quần áo lặp lại, bỏ quần áo, điện thoại vào thùng rác… ban ngày chậm chạp, chán ăn, lơ công việc, ghen tuông chửi bới chồng có nhũng hành đợng kì lạ, có lúc bệnh nhân nghe thấy có người nói khơng ăn uống nên tuyệt thực 13 ngày, bệnh cho biết có lúc nhìn thấy tình nhân của chồng nằm ngủ với chồng Bệnh điều trị nội trú khoảng tháng một đợt tái phát bệnh Sau đợt viện bệnh nhân có uống thêm thuốc theo toa cho về khoảng tháng, sau đó khơng tiếp tục uống cảm thấy buồn ngủ nhiều, khó chịu bứt rứt ngưởi uống thuốc (Aminazin + Haloperidol) bệnh tự cho khơng mắc bệnh nên dừng uống.Khi không điều trị nội trú bệnh viện, bệnh nhân vẫn sinh hoạt làm việc bình thường Cách nhập viện tuần, bệnh ăn uống kém, ngủ liên miên nhiều ngày, nửa đêm thức dậy xung quanh nhà làm việc nhà (rửa bát, quét nhà ), lấy quần áo tủ gấp lặp lặp lại hành động nhiều lần, vứt đồ đạc lung tung hay bỏ vào thùng rác Bệnh nhân nhìn thấy có người hồn ma của họ theo dõi, hãm hại bị sa tử cung, nghĩ người trai của bị người yêu hãm hại lấy tiền, hại chết phải lên cung trăng (thực tế các bà vẫn khỏe mạnh) Bệnh cho chồng có nhân tình khơng cịn quan tâm tới nên đưa vào bệnh viện Tâm thần thành phố Cần Thơ để ngoại tình khiến bệnh hay cáu gắt, chửi bới chồng Trong quá trình điều trị viện, bệnh liên tục phủ định tình trạng bệnh của bản thân yêu cầu cho xuất viện Bệnh nhân nhìn thấy có bà tiên theo quan sát, đầu nghĩ có người đàn bà lệnh cho bệnh nhân phải khỏi viện Một giọng nói đầu lệnh cho bênh nhân không uống thuốc hay tham gia điều trị mà phải coi thầy bói để giữ đầu óc tỉnh táo Bệnh nhân tin tuyệt đối theo điều Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Mạch : 85 l/phút Da niêm mạc hồng hào Nhiệt độ: 37 độ Tâm thần: Huyết áp :100/60 mmHg Nhịp thở: 20 l/phút TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN TÂM THẦN - Biểu hiện chung: Tỉnh táo tiếp xúc tạm, phủ định bệnh - Năng lực định hướng không gian, thời gian, bản thân: không rối loạn - Hội chứng rối loạn ý thức: không có - Cảm xúc: khí sắc khơng ởn định, dễ kích thích - Tri giác: khơng có ảo giác - Tư +Hình thức: nói nhảm +Nợi dung: khơng có hoang tưởng ảo giác - Hành vi tác phong: +Hoạt động có ý chí: kích đợng gây rối +Hoạt đợng bản năng: ngủ, chán ăn - Trí nhớ: giảm sút - Trí năng: giảm sút IV TIỀN SỬ: - Bản thân: • Gia đình bệnh nhân gồm chồng trai gái, gái lấy chồng Chồng bệnh nhân chỉ về nhà hết giờ làm việc xưởng khí nên bệnh chia sẻ với chồng • Chưa ghi nhận sang chấn tâm lý, vợ chồng giao tiếp chia sẻ với thời gian dài TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN TÂM THẦN • Trước bệnh bệnh dễ nổi nóng, chửi bới không đa nghi hay ghe tuông Việc ghe tuông xuất hiện sau ghi bệnh xem thầy bói Sau năm bệnh xuất hiện triệu chứng của bệnh • Quá trình phát triển thể chất của bệnh: Sinh hoạt bình thường trước đợt phát bệnh • Quá trình sinh hoạt lao động:  Trước bệnh: Sinh hoạt làm việc bình thường  Sau bệnh: Ngừng làm việc • Khơng sử dụng chất kích thích, nghiện rượu • Đã mãn kinh - Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan - Dịch tễ: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan V LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng hào VI.KHÁM LÂM SÀNG: 19 giờ 45 phút, ngày 17/04/2018 Toàn thân: Mạch : 85 lần/phút - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng gầy (BMI=19) Nhiệt độ: 37 độ - Da niêm hồng hào - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm Huyết áp :90/60 mmHg Nhịp thở: 20 l/phút Các quan: Khám tim: -Không hồi hộp, không đau ngực - Mỏm tim đập gian sườn 5, lệch vào so với đường trung đòn trái - Mạch quay bắt rõ TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN TÂM THẦN - Hazer (-), rung miu (-) - Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ - Không nghe tiếng tim bệnh lý Khám phổi -Lồng ngực cân đối, không biến dạng, di động theo nhịp thở, - Khỏang liên sườn không giãn rộng - Không co kéo hô hấp phụ, - Gõ trong, khơng điểm đục bất thường - Rì rào phế nang êm dịu, không ran Khám bụng: -Bụng cân đối, di dộng đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, khơng chướng, khơng tuần hồn bàng hệ - Nhu đợng ruột lần/phút, không âm thổi động mạch thận, động mạch chủ bụng - Gõ bụng trong, chiều cao gan khoảng 10cm theo đường trung đòn P - Bụng mềm, không điểm đau khu trú Gan, lách sờ không chạm Khám thận niệu : - Không vết mỗ cũ vùng hông lưng, hố thắt lưng không sưng phù nề, không khối u vùng mạn sườn bên - Dấu hiệu chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-) - Các điểm niệu quản ấn không đau, cầu bàng quang (-) - Không âm thổi động mạch thận Khám Thần kinh: TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN TÂM THẦN - Không dấu màng não: Cổ mềm, Kernig (-), Brudzinski (-) - Không dấu hiệu thần kinh khu trú - Các phản xạ trương lực bình thường + Cơ xương khớp: - Biến dạng khớp cổ tay hai bên, hạn chế vận động - Không có teo hai chi trên, hai chi dưới Khám thâm thần: • Biểu hiện chung:  Thể trạng cân đối  Trang phục gọn gàng, bệnh nhân khơng thích tắm rửa chải đầu  Nét mặt biểu cảm, dáng điệu lại chậm chạp  Thái độ tiếp xúc: không tập trung vào cuộc nói chuyện, chú ý tới người xung quanh, phủ định bệnh, chống đối uống thuốc • Ý thức:  Năng lực định hướng  Không gian: biết đâu  Thời gian: biết buổi  Bản thân: biết  Xung quanh: biết chồng ai, sinh viên • Cảm xúc  Khí sắc: vẻ mặt biểu lợ cảm xúc, khơng ủ rũ, khơng thấy có ham thích, đáp ứng với kích thích  Lo âu: ln suy nghĩ phải trả lễ cho người âm mới có thể sống tiếp được, gia đình mới khơng xảy chuyện nên thúc bệnh nhân cúng Lo mình, bị người khác hãm hại, chồng có người khác thực tế không có TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN TÂM THẦN • Cảm giác tri giác  Cảm giác: bình thường, khơng tăng cảm giác, khơng giảm cảm giác, không có rối loạn cảm giác bản thể  Ảo tưởng: không có  Ảo lệnh (ảo thật): nghe thấy có người nói văng vẳng bên tai  Ảo thị: nhìn thấy bà tiên, thấy ma, thấy người tình của chồng dù xung quanh khơng có cả  Ảo giác bản thể: cảm nhận tử cung của bị sa xuống  Khơng nghe kể về biểu hiện giải thể nhân cách từ bệnh nhân • Tư  Nội dung tư duy:  Hoang tưởng kỳ quái: tin có người âm, nghe họ nói chuyện  Hoang tưởng bị hại: có người hãm hại gia đình, có người làm tử cung của sa xuống  Hoang tưởng ghen tuông (dai dẳng) tin tụt đối chồng có người khác  Khơng có tư vang thành tiếng hay tư bị áp đặt • Rối loạn tư tồn bợ:  Tư phi thực tế, thần bí, phi logic  Hoạt đợng • Hoạt đợng có ý chí  Vận động chậm chạp, không run, không động tác thừa  Có trạng thái phủ định bệnh nhân: chống lại mọi yêu cầu của thầy thuốc  Không lặp lại động tác TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN TÂM THẦN  Khơng có Tic vận đợng • Hoạt động bản  Ăn uống kém, không có lang thang  Trí nhớ, trí tuệ  Trí nhớ lập tức: lặp lại tên bình thường  Trí nhớ gần: Nhớ xác số tiền đưa cho trai gần trước đó  Trí nhớ xa: nhớ chuyện trước • Tập trung chú ý  Khả tập trung kém, không tập trung vào các chủ đề nói chuyện, không chú ý xung quanh, chỉ nghĩ tới một chủ đề phải để cúng, lo âu không cúng bị trừng phạt Khám quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý VII TÓM TẮT BỆNH ÁN: Bệnh nhân nữ 58 tuổi, tiền chẩn chẩn đoán điều trị tâm thần phân liệt, tái phát lần năm vào viện ngủ kéo dài, qua hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng rút các dấu chứng hội chứng sau: Hợi chứng rối loạn tư • Hoang tưởng ghen tng, hoang tưởng bị hại • Tư phi thực tế phi logic, tư thần bí Hợi chứng rối loạn cảm xúc • Vẻ mặt biểu thị cảm xúc, khơng hứng thú làm việc, • Lo âu, ngủ Hợi chứng rối loạn hành vi • Hành vi khơng có mục đích Rối loạn tri giác TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN TÂM THẦN • Ảo thật phức tạp, ảo lệnh: nghe giọng nói bên tai bảo phải • Ảo thị: nhìn thấy bà tiên, thấy ma - Bản thân: • Gia đình bệnh nhân gồm chồng trai gái, gái lấy chồng Chồng bệnh nhân chỉ về nhà hết giờ làm việc xưởng khí nên bệnh chia sẻ với chồng • Chưa ghi nhận sang chấn tâm lý, vợ chồng giao tiếp chia sẻ với thời gian dài • Trước bệnh bệnh dễ nổi nóng, chửi bới không đa nghi hay ghe tuông Việc ghe tuông xuất hiện sau ghi bệnh xem thầy bói Sau năm bệnh xuất hiện triệu chứng của bệnh • Quá trình phát triển thể chất của bệnh: Sinh hoạt bình thường trước đợt phát bệnh • Quá trình sinh hoạt lao đợng:  Trước bệnh: Sinh hoạt làm việc bình thường  Sau bệnh: Ngừng làm việc • Khơng sử dụng chất kích thích, nghiện rượu • Đã mãn kinh VIII CHẨN ĐỐN Sơ bợ: Tâm thần phân liệt thể Paranoid (F20.0) Phân biệt: Tâm thần phân biệt thể xuân (F20.1) Biện luận chẩn đoán: Theo tiêu chuẩn ICD10 bệnh có đủ ¾ tiêu chuẩn (Hoang tưởng bị chi phối, ảo lệnh, hoang tưởng) từ nhóm a dến d; 2/5 tiêu chuẩn từ e đén i (Ảo thị, TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN TÂM THẦN thích thú); thời gian bệnh tồn tháng (3 năm); kèm chưa thấy trầm cảm hưng cảm, bệnh không sử dụng rượu bia chất kich thích Phù hợp để chẩn đoán Tâm thần phân liệt Nghĩ thể Paranoid nởi bật lâm sàng triệu chứng hoang tưởng ảo giác phạm vị liên quan tới chức cảm xúc, đồng thời thể bệnh hay gặp Khơng nghĩ nhiều đến thể xn Khơng có cảm xúc cùn mịn, cảm xúc khơng thích hợp lố lăng, khơng có rối loạn dịng tư IX CẬN LÂM SÀNG: Yêu cầu cận lâm sàng: Công thức máu Sinh hóa máu X CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Tâm thần phân liệt thể Paranoid (F20.0) XI ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị: • Điều trị thuốc vẫn chủ yếu, cần điều trị lâu dài kết hợp nhiều phương pháp thuốc, liệu pháp giúp bệnh nhân tái thích ứng xã hợi • Đối với bệnh nhân chẩn đoán tâm thần phân liệt thể paranoid với các triệu chứng hoang tưởng ảo giác nên nhóm thuốc ưu tiên lựa chọn Haloperidol • Đây lần tái phát thứ nên bệnh nhân phải sử dụng thuốc suốt đời Điều trị cụ thể: • Điều trị đợt cấp: Diazepam 10mg/2ml x 01 ống TB Aminazin 25mg/2ml x 04 ống chia TB Haloperidol 5mg/1ml x 04 ống chia TB TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page 10 BỆNH ÁN TÂM THẦN Magie B6 x viên uống • Điều trị trì Risperidone 2mg x02 viên Magiesium B6 x 02 viên XII TIÊN LƯỢNG Gần: Tốt Xa: Dè dặt TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page 11 ... chất kích thích, nghiện rượu • Đã mãn kinh VIII CHẨN ĐỐN Sơ bợ: Tâm thần phân liệt thể Paranoid (F20.0) Phân biệt: Tâm thần phân biệt thể xuân (F20.1) Biện luận chẩn đoán: Theo tiêu chuẩn... Page BỆNH ÁN TÂM THẦN thích thú); thời gian bệnh tồn tháng (3 năm); kèm chưa thấy trầm cảm hưng cảm, bệnh không sử dụng rượu bia chất kich thích Phù hợp để chẩn đoán Tâm thần phân liệt... âm thổi động mạch thận Khám Thần kinh: TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN TÂM THẦN - Không dấu màng não: Cổ mềm, Kernig (-), Brudzinski (-) - Không dấu hiệu thần kinh khu trú - Các phản