Bệnh án Phì đại tiền liệt tuyến

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA(TIỀN PHẪU) A. HÀNH CHÁNH: 1. Họ và tên: TRẦN VĂN H 2. Tuổi: 74 3. Giới tính: Nam 4. Nghề nghiệp: Già – trước đây làm quản lý kho 5. Đại chỉ: Thời Xuân, Cờ Đỏ, Cần Thơ 6. Ngày vào viện: lúc 10 giờ, ngày 03102016 7. Số phòng: 210 B. CHUYÊN MÔN: I. Lý do vào viện: Tiểu khó II. Bệnh sử: Bệnh nhân khai cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân bắt đầu cảm thấy tiểu khó, tiểu lắt nhắt (hay mắc tiểu lại nhập viện.

TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN NGOẠI KHOA(TIỀN PHẪU) A HÀNH CHÁNH: B Họ tên: TRẦN VĂN H Tuổi: 74 Giới tính: Nam Nghề nghiệp: Già – trước làm quản lý kho Đại chỉ: Thời Xuân, Cờ Đỏ, Cần Thơ Ngày vào viện: lúc 10 giờ, ngày 03/10/2016 Số phòng: 210 CHUN MƠN: Lý vào viện: Tiểu khó Bệnh sử: - Bệnh nhân khai cách nhập viện ngày, bệnh nhân bắt đầu cảm thấy tiểu khó, tiểu lắt nhắt (hay mắc tiểu lại nhập viện I II -Tình trạng lúc nhập viện: • Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt • Da niêm hồng, thể trạng béo • Tuyến giáp khơng to, hạch ngoại biên sờ khơng chạm • BMI = 26 (CC= 1m6, CN = 75kg) • Cầu bàng quang (-) Dấu hiệu sinh tồn Mạch : 90lần/phút Huyết áp : 180/90 mmHg Nhiệt độ : 370C Nhịp thở : 19 lần/phút - Xử trí lúc nhập viện: Amlordipin 5mg 1v (u) - Diễn tiến bệnh phòng: (3/10/2016 – 5/10/2016): Bệnh nhân khó tiểu, huyết áp ổn định BỆNH ÁN NGOẠI NIỆU TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC - Tình trạng tại: • Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt • Da niêm hồng • Còn tiểu khó, nước tiểu Dấu hiệu sinh tồn Mạch : 85lần/phút Huyết áp : 130/90 mmHg Nhiệt độ : 370C Nhịp thở : 20 lần/phút Tiền sử: + Bản thân: THA # năm (HA max: 180mmHg, HA dễ chịu 120130mmHg) khơng điều trị gì, Tăng sản tiền liệt tuyến năm chẩn đoán BVĐKTƯ Cần Thơ, chưa ghi nhận dị ứng thuốc III + Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý Khám lâm sàng: lúc 14h ngày 5/10/2016 4.1 Toàn thân: - Bệnh tỉnh, Dấu hiệu sinh tồn - Da niêm Mạch : 85lần/phút - Tuyến giáp Huyết áp : 130/90 mmHg sờ không - Không phù Nhiệt độ : 370C IV Nhịp thở tiếp xúc tốt hồng không to, hạch ngoại vi chạm : 19 lần/phút 4.2 Khám thận - tiết niệu - sinh dục: - Hố thắt lưng không sưng đầy - Rung thận (-),chạm thận (-),bập bềnh thận(-) - Cầu bàng quang (-) - Ấn điểm đau niệu quản không đau - Khám hậu mơn – trực tràng: • Cơ vòng hậu mơn siết tốt • Lòng trực tràng trơn láng, bóng trục tràng rỗng, khơng có u cục Khơng điểm đau • Tuyết tiền liệt: to, bề mặt trơn láng, mật độ chắc, rãnh Ấn đau tức nhẹ • Khi rút găng không thấy máu, nhầy 4.4 Khám tiêu hóa: Bụng khơng trướng, khơng sẹo mỗ cũ BỆNH ÁN NGOẠI NIỆU TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Nhu động ruột lần/phút Bụng mềm, gan lách sờ không chạm 4.5 Khám tuần hoàn: - Diện đập mỏm tim 2m2, nằm giới hạn bình thường - T1, T2 rõ; không âm thổi bệnh lý - Tần số 85 lần/phút - Hatzer (-), Rung miu (-) 4.6 Khám hô hấp: - Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở - Rung hai bên - Phổi khơng rale, rì rào phế nang êm dịu 4.7 Khám quan khác: chưa ghi nhận dấu hiệu bệnh lý - Tóm tắt bệnh án: - Bệnh nhân nam, 74 tuổi vào viện tiểu khó Qua hỏi bệnh sử, tiền sử thăm khám lâm sàng ghi nhận: - Hội chứng bế tắc (tiểu khó, tiểu gắt, tiểu phải rặn) - Hội chứng bàng quang kích thích ( tiểu lắt nhắt 20) biến chứng tắc nghẽn đường tiểu / THA giai đoạn II theo JNC 7nguy A - Chẩn đốn phân biệt: • Nhiễm trùng tiểu • K tiền liệt tuyến V Biện luận: - Nghĩ nhiều đến bệnh nhân tăng sản tiền liệt tuyến bệnh nhân có triệu chứng tiểu gắt, tiểu khó, tiểu lắc nhắc, khám hậu mơn trực tràng thấy tuyến tiền liệt to, rãnh - Ít nghĩ đến nhiễm trùng tiểu bệnh nhân khơng có dấu hiệu nhiễm trùng (không sốt, không kèm sưng, nóng, đỏ, đau) - Cũng khơng loại trừ bệnh nhân bị K tiền liệt tuyến bệnh nhân có tiền sử tăng sản tiền liệt tuyến cách năm nghĩ đến bệnh nhân khơng có triệu chứng sụt cân, suy kiệt cần làm thêm cận lâm sàng PSA sinh thiết bướu tiền liệt tuyến VII BỆNH ÁN NGOẠI NIỆU TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC để loại trừ Đề nghị CLS kết quả: - Cận lâm sàng chẩn đoán phân biệt: Siêu âm bụng tổng quát, nội soi bàng quang qua đường niệu đạo, UIV, PSA - Cận lâm sàng thường quy: Phân tích tế bào máu ngoại vi máy đếm laser, định nhóm máu phương pháp Gelcard, Sinh hóa máu (Ure, creatinin, men gan, ion đồ, Glucose), X quang tim phổi thẳng VIII IX Kết cận lâm sàng: - Sinh hóa máu: (14h45 ngày 04/10/2016) • Ure: 4,1 mmol/L Glucose: 5,8 mmol/L Creatinin: 101 àmol/L Na 137 mmol/L • K 3,5 mmol/L • Cl- 99 mmol/L • AST 14 • ALT 14 • PT: 92% • APTT: 33,1 s • Fibrinogen: 4,78g/L • PSA: 1,28 ng/mL - Cơng thức máu (10h00 ngày 04/10/2016) • Hồng cầu: 4,86x1012/l • Hb : 13,2 g/l • Hct : 42,9 l/l • MCV : 88,3 fl • MCH : 27,1 pg • MCHC : 30,7g/l • Tiểu cầu : 165x109/l BỆNH ÁN NGOẠI NIỆU TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC • • • • • • Bạch cầu : 8,5x109/l Neu : 58,6 Eso : 1,7 Baso : 0,5 Mono : 9,0 Lympho : 30,3 BỆNH ÁN NGOẠI NIỆU - Phân tích nước tiểu 10 thơng số: (15h00 ngày 04/10/2016) • Tỉ trọng 1,020 • pH 7,0 • BC 15 àL HC 200 àL Nitrit (-) • Protein 0.15 • Glucose (-) • Cetonic (-) • Birilubin 17 • Urobillinogen 17 - Siêu âm bụng: Phì đài tuyến tiền liệt KT 44x38x38mm (#34g) - Nội soi bàng quang: Tăng sản tiền liệt tuyến #25gr + hẹp nhẹ cổ bàng quang Chẩn đoán xác định: Tăng sản lành tính tiền liệt tuyến mức độ nặng (IPSS>20) biến chứng tắc nghẽn đường tiểu/ THA giai đoạn II theo JNC 7nguy A XI Điều trị: - Hướng điều trị + Kháng α andrenergic + Ổn định huyết áp - Do IPSS> 20 điểm (tiểu gắt, không tiểu, tiểu lắt nhắt, tiểu đêm) QoL = (khó khăn) nên bệnh nhân chọn phương pháp điều trị ngoại khoa TURP, ( UPĐTTL