Bệnh án tâm thần phân liệt thể paranoid có loạn thần

BỆNH ÁN TÂM THẦN I HÀNH CHÍNH: Họ tên Giới Tuổi Nghề nghiệp Địa Người cung cấp thông tin Ngày, vào viện Ngày, làm bệnh án :HXV : Nam : 37 : làm thuê : : : 9h24 ngày 21/3/2022 : 16h00 ngày 23/3/2022 II BỆNH SỬ: Lý vào viện: Không ngủ, bỏ lang thang Quá trình bệnh lý: - Bệnh khởi phát cách nhập viện năm với biểu ngủ, tự nhốt phịng, nói mình, cười mình, nghe tiếng nói nam nữ khen chê Người nhà lo lắng nên đưa bệnh nhân đến khám BV Tâm thần Đ chẩn đoán Tâm thần phân liệt thể paranoid nhập viện điều trị nội trú vòng tháng; bệnh nhân đáp ứng với điều trị, khơng cịn nghe tiếng nói bên tai Sau người nhà xin điều trị ngoại trú - Cách nhập viện năm, bệnh tái phát với triệu chứng ngủ, bỏ lang thang, tiếp tục người nhà đưa khám điều trị trước - Cách nhập viện tháng, bệnh nhân tiếp tục khơng ngủ, có thái độ hằn học với mẹ Gần đây, triệu chứng nặng dần, bệnh nhân bỏ nhà lang thang khơng có mục đích nên gia đình đưa đến nhập viện BV Tâm thần Đ - Giữa đợt nhập viện, bệnh nhân ăn uống được, thời gian đầu điều trị ngoại trú tình trạng bệnh nhân ổn định, thấy khỏe nên bệnh nhân tự ý bỏ thuốc, kèm theo có sử dụng rượu bia Từ lúc phát bệnh bệnh nhân làm thuê, công việc không ổn định *Ghi nhận phòng khám: - Sinh hiệu: + Mạch 78 lần/phút + nhiệt độ: 37oC + Huyết áp: 120/80 mmHg + Nhịp thở: 20 lần/phút - Tâm thần: + Mất ngủ, nói + Ảo lời nói + Hành vi rối loạn + Hoang tưởng bị chi phối *Chẩn đoán vào viện: Tâm thần phân liệt thể Paranoid (F20.0) *Diễn biến bệnh phòng: (21/3/2022 – 23/3/2022) - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc khó - Bệnh nhân khơng trả lời câu hỏi, gục đầu - Tư duy: Hoang tưởng xâm nhập - Tri giác: ảo lời nói - Cảm xúc : khơng ổn định , dễ hằn học - Hành vi: giao tiếp với người khác, cười nói mình, hành vi kì dị - Đêm ngủ, ăn uống thất thường - Dấu sinh tồn ổn định III TIỀN SỬ: Bản thân: - Con gia đình, bố mẹ li dị từ lúc tuổi, sống với mẹ; lập gia đình từ năm 24 tuổi, có người con, li dị vợ từ lúc phát bệnh, sống với vợ - Quá trình phát triển thể chất tâm thần bình thường lúc phát bệnh - Tâm thần phân liệt phát cách năm - Trình độ học vấn: 9/12, nghỉ học ham chơi - Tính cách trước phát bệnh: hồ đồng, hiền lành - Có sử dụng rượu bia - Khơng có tiền sử sử dụng ma túy - Chưa phát bệnh lý thực thể trước Gia đình: - Chưa ghi nhận bệnh lý tâm thần IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân: - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy - Sinh hiệu: + Mạch: 80 lần/phút + Nhiệt độ: 37oC + Huyết áp: 120/80 mmHg + Nhịp thở: 20 lần/phút Cơ quan: a Tuần hồn: - Khơng hồi hộp, khơng đánh trống ngực - Mỏm tim đập liên sườn V, trung đòn (T) - Nhịp tim 80 lần/phút b Hô hấp: - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales c Tiêu hóa: - Ăn uống - Không nôn, không buồn nôn - Đại tiện thường phân vàng - Gan lách chưa sờ thấy d Thận – tiết niệu: - Tiểu thường nước tiểu vàng - Cầu bàng quang (-), chạm thận (-), bập bềnh thận (-) e Thần kinh: - Khó ngủ, không đau đầu - Trương lực cơ, cảm giác, vận động, phản xạ tứ chi bình thường f Cơ quan khác: - Chưa ghi nhận bệnh lý Tâm thần: a Biểu chung: - Tự vệ sinh cá nhân tốt, gọn gàng - Thái độ tiếp xúc: hợp tác khá, nói, nhận thức bệnh b Ý thức: - Khơng có rối loạn ý thức - Năng lực định hướng + Không gian: biết bệnh viện + Thời gian: biết buổi + Bản thân: biết tên tuổi c Cảm xúc: - Cảm xúc không ổn định, dễ hằn học d Tri giác: - Ảo thanh: nghe thấy tiếng nói bên tai nam nữ, khen chê bệnh nhân, triệu chứng có giảm so với trước nhập viện e Tư duy: - Hình thức: nói nhỏ, nhịp độ chậm, có cải thiện so với lúc nhập viện - Nội dung: hoang tưởng xâm nhập: bệnh nhân cảm nhận có người nhập vào không rõ f Hoạt động: - Hoạt động có ý chí: giảm hoạt động, vẻ mặt biểu cảm, lại - Hoạt động năng: ăn uống được, khó ngủ, vệ sinh g Tập trung ý: - Khả tập trung: ý vào trị chuyện h Trí nhớ, trí tuệ: - Trí nhớ ngắn hạn: trả lời việc vừa xảy - Trí nhớ dài hạn: nhớ kiện xảy từ lâu - Không sa sút trí tuệ Cận lâm sàng: a Cơng thức máu : ( ngày 22/03/2022) : Bình thường b Hóa sinh:( ngày 22/03/2022): ALT, AST, GGT: bình thường V TĨM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN Tóm tắt: Bệnh nhân nam, 37 tuổi, tiền sử bị tâm thần phân liệt cách năm, vào viện khơng ngủ, lang thang Qua thăm khám lâm sàng kết hợp khai thác bệnh sử tiền sử, em rút hội chứng, dấu chứng sau: a Hội chứng paranoide: - Hoang tưởng bị chi phối: hoang tưởng xâm nhập( bệnh nhân cảm nhận có người nhập vào khơng rõ ) - Ảo bình phẩm: Nghe tiếng nói bên tai khen chê thân bệnh nhân c Các dấu chứng khác: - Rối loạn hoạt động có ý chí: khả lao động giảm sút - Rối loạn hành vi tác phong: lang thang khơng có mục đích * Chẩn đốn sơ bộ: Bệnh : Tâm thần phân liệt thể paranoid có loạn thần Bệnh kèm : Không Biến chứng: Chưa Biện luận: *Chẩn đoán theo tiêu chuẩn ICD-10: - Về tiêu chuẩn lâm sàng: bệnh nhân có triệu chứng điển hình hội chứng paranoide - Về thời gian: triệu chứng xuất cách năm - Về tiêu chuẩn loại trừ: + Bệnh nhân có sử dụng rượu bia nhiên số lượng không nhiều, khơng dùng chất kích thích khác nên em loại trừ triệu chứng nguyên nhân + Khơng có hội chứng hưng cảm hay trầm cảm rõ rệt + Bệnh nhân khơng có tổn thương thực thể => Chẩn đoán Tâm thần phân liệt bệnh nhân rõ *Về chẩn đoán thể bệnh: - Bệnh nhân khởi phát bệnh lâu, bệnh nhân bật với triệu chứng ảo giác Trên lâm sàng, triệu chứng âm tính cảm xúc bàng quang, thờ khơng bật, khơng có triệu chứng căng trương lực nên trường hợp bệnh nhân tâm thần phân liệt thể paranoid *Về chẩn đoán phân biệt: - Rối loạn phân biệt cảm xúc: bệnh nhân khơng có giai đoạn hứng cảm, trầm cảm xuất đồng thời với triệu chứng tâm thần phần liệt nên em loại trừ nguyên nhân - Rối loạn cảm xúc có triệu chứng loạn thần: bệnh nhân khơng có tình trạng hưng cảm hay trầm cảm bật triệu chứng ảo lệnh có nội dung khơng phù hợp với màu sắc, tính chất hưng cảm, trầm cảm Chẩn đoán xác định: - Bệnh chính: Tâm thần phân liệt thể paranoid có loạn thần - Bệnh kèm: Khơng - Biến chứng: Chưa IV ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị: - Điều trị tồn diện lâu dài - Liệu pháp hố trị liệu chủ yếu kết hợp với liệu pháp thích ứng xã hội Điều trị cụ thể: + Haloperidol mg x ống tiêm bắp/ ngày + Olanzapine 10 mg x viên/ngày + Thông tin cho gia đình số tác dụng phụ hay gặp thuốc hướng xử trí để bệnh nhân tuân thủ điều trị, không bỏ thuốc + Động viên hướng dẫn bệnh nhân quay lại sống thường ngày V TIÊN LƯỢNG: Tiên lượng gần: Khá - Bệnh nhân tạm ổn, tái sinh hoạt, vệ sinh cá nhân - Chưa phát bất thường cấu trúc chức não, khơng có bệnh kèm, không nghiện hút - Thể bệnh paranoid - Nhân cách trước lúc bệnh: hoà đồng, hiền lành Tiên lượng xa: Xấu - Bệnh nhân có khả khơng tuân thủ điều trị nên dễ tái phát VI DỰ PHÒNG - Giáo dục cho bệnh nhân người nhà tầm quan trọng việc uống thuốc đủ đặn - Thông tin cho người nhà tác dụng phụ thuốc để phát sớm hướng xử trí để bệnh nhân khơng bỏ điều trị - Tránh thái độ kì thị, xa lành người bệnh - Khơng sử dụng rượu bia chất kích thích khác - Tái phục hồi chức nghề nghiệp xã hội cho bệnh nhân - Hỗ trợ tâm lí cho gia đình hướng dẫn cách chăm sóc bệnh nhân cho gia đình