Bệnh án tâm thần rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn hưng cảm có triệu chứng loạn thần f31 2

     BỆNH ÁN TÂM THẦN                                     I/PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: T T H Giới tính: Nữ Tuổi:           25 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Tự Địa chỉ: Họ tên người nhà: Ngày nhập viện: 29/3/2022 Ngày làm bệnh án: 05/04/2022 II/BỆNH SỬ Lý vào viện: ngủ, nói nhiều Quá trình bệnh lý: ● Người nhà khai bệnh khởi phát năm 2015 với triệu chứng ngủ ít, nói nhiều, gắt gỏng vơ cớ cười nói q mức bỏ bê học tập nên đưa BN khám BVTT Đ BN đc chẩn đoán giai đoạn hưng cảm F30.1, đc điều trị thuốc k rõ loại Sau bn ổn định học Trong năm BN có khoảng 1-2 đợt tái phát với triệu chứng tương tự, điều trị nội trú với chẩn đoán RLCXLC có loạn thần f31.2 bvtt đn ● Lần nhập viện gần vào tháng 11/2020 BN xuất triệu chứng ngủ ít, nói nhảm, nghiện mua sắm kèm suy nghĩ tài giỏi, giàu có gđ đưa vào BVTT chẩn đốn RLCXLC có loạn thần f31.2 điều trị nội trú ● ● tháng ổn định, nhà uống thuốc: Encorat Chrono1000mg, Risdontab 4mg, Olanxol 20mg, học làm việc nhà Cỡ tháng gần bn uống thuốc k Cách nhập viện tuần bn ngủ ít, nói nhảm, hay lang thang, nghiện mua sắm, ăn uống thất thường, bỏ bê cơng việc, cho tài giỏi nên gđ đưa vào viện điều trị Ghi nhân lúc vào viện lúc 29/3 o Sinh hiệu - Mạch:  100 lần/phút - Huyết áp: 110/70 mmHg - Nhiệt độ: 37 oC - Tần số thở: 20 lần/phút o Cơ quan - Tuần hồn: T1 T2 rõ trùng mạch quay - Hơ hấp: k ho, k khó thở, phổi thơng khí rõ - Tiêu hóa: bụng mềm, gan lách k lớn - Thận-tiết niệu-sinh dục: tiểu thường, thận k lớn - Các quan khác: chưa phát bất thường o Tâm thần: - Biểu chung: tiếp xúc được, thể trạng tb, ăn mặc lôi - Ý định hướng lực: Kh gian: xđ được, Thgian: xđ được, Bản thân: xđ đc - Tình cảm, cảm xúc: k ổn định, hằn học chống đối - Tri giác: chưa khai thác đc ảo giác - Tư duy: + Hình thức: nói nhiều, tư nhanh; + Nội dung: hoang tưởng tự cao - Hành vi tác phong: + Hoạt động có ý chí: tăng, lại nhiều, mua sắm nhiều + Hoạt động năng: ngủ, ăn uống thất thường - Trí nhớ: + Nhớ máy móc: giảm nhẹ + Nhớ thơng hiểu: giảm nhẹ - Trí năng: + Khả phân tích: giảm nhẹ + khả tổng hợp: giảm nhẹ - Chú ý: giảm ý o Chẩn đoán vào viện: - Bệnh chính: RL CXLC hiên gđ hưng cảm có trch loạn thần F31.2 - Bệnh kèm: k - Biến chứng : chưa o Hướng điều trị: An thần kinh, chỉnh khí sắc, tâm lý lao động liệu pháp Diễn tiến bệnh phòng (29/3- 05/04/2022) 29/03-02/04: BN hằn học chống đối, đêm ngủ ít, nói nhiều, ăn uống thất thường 3/4-5/4: tiếp xúc đc, hành vi tạm ổn, hát hò nhiều, ăn hết suất Các thuốc điều trị Thuốc chỉnh khí sắc: Valproat Dalekine 1000mg/ ngày Thuốc an thần kinh cổ điển: haloperidol mg x2 ống/ ngày Thuốc an thần kinh hệ Olanxol 10mg/ ngày ● III TIỀN SỬ Tiền sử thân - Mắc bệnh RLCXLC năm - Bệnh nhân tiền sử phát triển thể chất tâm thần bình thường trước khởi phát bệnh, trình độ học vấn: 12/12 Sau bệnh nhân học trung cấp nghỉ làm tự - Con gia đình chị em, sống với bố mẹ - Trình độ học vấn: 12/12 - Tính cách trước phát bệnh: hiền lành, hịa đồng - Khơng có tiền sử sử dụng chất kích thích hay dị ứng thuốc thức ăn - Chưa phát bệnh lý thực thể não hay bệnh lý nội ngoại khoa khác Tiền sử gia đình: - Bố bị rối loạn tâm thần k rõ chẩn đốn IV/THĂM KHÁM HIỆN TẠI Tồn thân - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tạm - Sinh hiệu Mạch:       87 lần/phút Nhiệt độ:    37 oC Huyết áp:   120/70 mmHg Tần số thở: 18 lần/phút - Không phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy Cơ quan a) Tâm thần ● Biểu chung - Biểu chung: tiếp xúc được, tự vệ sinh cá nhân ● Năng lực định hướng - Không gian: biết bệnh viện - Thời gian: biết buổi - Bản thân: biết tên tuổi, địa mình, phủ định bệnh ● Cảm xúc,khí sắc - cảm xúc: vui vẻ, thích nói chuyện, khối cảm - Khí sắc: tăng ● Tri giác: Hiện không ghi nhận ảo giác ● Tư - Hình thức tư duy: tư phi tán - Nội dung tư duy: hoang tưởng tự cao: nghĩ tài giỏi; hoang tưởng bị hại: nghĩ người nhà hại nên đưa vào bv ● Hoạt động Hoạt động có ý chí: tăng, lại nhiều, đứng ngồi không yên Hoạt động năng: Ăn uống tạm, ngủ (3-4 tiếng đêm) ● Trí nhớ, trí tuệ - Trí nhớ ngắn hạn: trả lời việc vừa xảy - Trí nhớ dài hạn: nhớ kiện xảy từ lâu ● Tập trung ý - Khả tập trung : ý vào trị chuyện b Tuần hồn: Khơng hồi hộp, khơng đau ngực Nhịp tim Chưa nghe tiếng tim bệnh lý c Hô hấp: Không ho, khơng khó thở Rì rào phế nang nghe rõ, khơng rale d Tiêu hóa: Ăn uống được, đại tiện bình thường Gan lách khơng lớn e Thận tiết niệu: Tiểu tiện bt Chạm thận (-) f Thần kinh Chưa thấy dấu thần kinh khu trú g) Các quan khác: chưa thấy dấu hiệu bất thường V/CẬN LÂM SÀNG Cơng thức máu: bình thường WBC: 7,69 109/L RBC: 4,1 1012/L HGB: 121 g/L PLT: 254 109/L Sinh hóa máu: bình thường ALT 11.4 U/L AST GGT 10.5 U/L 32,1 U/L Test ma túy tổng hợp mẫu nước tiểu - Morphin: âm tính - MDMA: âm tính - MethAmphetamin: âm tính - Marijuana : âm tính VI/TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN 1.TĨM TẮT  Bệnh nhân nữ, 25t, vào viện ngủ , nói nhiều Qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng kết hợp trình bệnh sử, tiền sử, em rút hội chứng, dấu chứng sau ● Hội chứng hưng cảm: - Cảm xúc: tăng khí sắc, khối cảm - Tư duy: + Hình thức: nói nhiều, dịng tư nhanh, tư phi tán + Nội dung: hoang tưởng tự cao, hoang tưởng bị hại - Hành vi: + Hoạt động có ý chí: tăng, lại nhiều, đứng ngồi không yên, nghiện mua sắm + Hoạt động năng: Ăn uống tạm, ngủ ● Dấu chứng có giá trị: - Tiền sử : rối loạn cảm xúc lưỡng cực giai đoạn hưng cảm có loạn thần - Test ma túy tổng hợp âm tính ❖ Chẩn đốn sơ Bệnh : rối loạn cảm xúc lưỡng cực giai đoạn hưng cảm có loạn thần Bệnh kèm:k Biến chứng: chưa 2.BIỆN LUẬN 2.1.Chẩn đoán bệnh (Theo tiêu chuẩn ICD-10) Bệnh nhân có hội chứng hưng cảm có loạn thần rõ với khí sắc tăng, tư phi tán, hoang tưởng tự cao tăng hoạt động, ngủ kéo dài tuần khơng liên quan đến bệnh thể hay chất Ngoài bn có tiền sử RLCXLC giai đoạn hưng cảm có loạn thần trước nên theo CD10, em chẩn đốn bệnh bn RLCXLC gđ hưng cảm có loạn thần F31.2 2.3 Chẩn đốn phân biệt Rối loạn khí sắc bệnh thể Rối loạn khí sắc chất BN có rối loạn khí sắc hưng cảm rõ nhiên qua hỏi bệnh thăm khám không phát thương tổn mặt thực thể, khơng có tiền sử sử dụng chất gây nghiện, test ma túy tổng hợp âm tính nên loại trừ chẩn đốn Rối loạn phân liệt cảm xúc loại hưng cảm: Bệnh nhân có triệu chứng rối loạn cảm xúc ( hưng cảm) điển hình, nhiên khơng có triệu chứng loạn thần điển hình tâm thần phân liệt (hoang tưởng xâm nhập, hoang tưởng bị chi phối, ảo giác) nên em loại trừ chẩn đoán bệnh nhân 3.CHẨN ĐỐN CUỐI CÙNG:  Bệnh : RLCXLC giai đoạn hưng cảm có triệu chứng loạn thần F31.2 Bệnh kèm: k Biến chứng : Chưa VII/ ĐIỀU TRỊ 1.Điều trị a Nguyên tắc chung - Chỉ định nhập viện điều trị Kết hợp thuốc chỉnh khí sắc an thần kinh Kết hợp phcn tâm lý xã hội Điều trị dự phịng tái phát trì tháng b Cụ thể: - Liệu pháp hóa dược Thuốc chỉnh khí sắc: Valproat Dalekine 1000mg/ ngày Thuốc an thần kinh cổ điển: haloperidol mg x2 ống/ ngày Thuốc an thần kinh hệ Olanxol 10mg/ ngày - Liệu pháp giáo dục sức khỏe tâm thần Tiên lượng Gần: Khá Bệnh nhân có đáp ứng điều trị, nhiên cần theo dõi phát tác dụng phụ thuốc an thần kinh điều trị bệnh nhân để điều chỉnh hóa liệu pháp kết hợp thêm tâm lý liệu pháp cần thiết trình nội trú bệnh viện kết tốt Xa: Xấu Bệnh dễ tái phát, tỉ lệ tái nhiễm cao Bệnh nhân không chấp nhận tình trạng bệnh, khơng chịu hợp tác q trình điều trị ngoại trú Gia đình thiếu quan tâm, thiếu hiểu biết bệnh nên không theo dõi, động viên bệnh nhân dùng thuốc thường xuyên 3.Dự phòng Mục đích : làm giảm lần tái phát, tái thích ứng xã hội Phòng tái phát -Dùng thuốc liều, đủ liều , đặn -Khám theo hẹn hẹn - Sinh hoạt, lao động, ăn uống hợp lý đặn - Tránh sang chấn tâm lý ,chất kích thích - phát bệnh thể điều trị -Liệu pháp tái thích ứng xã hội