Bệnh án tâm thần phân liệt thể paranoid

BỆNH ÁN TÂM THẦN I HÀNH CHÍNH: Họ tên Giới Tuổi Nghề nghiệp :HXV : Nam : 37 : Công nhân xây dựng buôn bán xanh học vấn 9/12 Địa : Người cung cấp : thông tin Ngày, vào : 9h24 ngày 21/3/2022 viện Ngày, làm : 16h00 ngày 28/3/2022 bệnh án II BỆNH SỬ: Lý vào viện: Không ngủ, bỏ lang thang Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách nhập viện năm với biểu ngủ, tự nhốt phịng, nói mình, cười mình, nghe tiếng nói nam nữ khen chê Người nhà lo lắng nên đưa bệnh nhân đến khám BV Tâm thần Đ, chẩn đoán Tâm thần phân liệt thể paranoid nhập viện điều trị nội trú vòng tháng; bệnh nhân đáp ứng với điều trị, khơng cịn nghe tiếng người nói bên tai Sau người nhà xin điều trị ngoại trú Cách nhập viện năm, bệnh tái phát với triệu chứng ngủ, cảm thấy có người âm điều khiển bệnh nhân lang thang, tiếp tục người nhà đưa khám điều trị trước, sau triệu chứng thuyên giảm xuất viện tiếp tục điều trị ngoại trú Cách nhập viện tháng, bệnh nhân tiếp tục khó ngủ, có thái độ hằn học với mẹ Gần đây, triệu chứng nặng dần, bệnh nhân bỏ nhà lang thang khơng có mục đích nên gia đình đưa đến nhập viện BV Tâm thần Đ Giữa đợt nhập viện, bệnh nhân ăn uống được, thời gian đầu điều trị ngoại trú tình trạng bệnh nhân ổn định, cảm thấy triệu chứng thuyên giảm nên bệnh nhân tự ý bỏ thuốc, kèm theo có sử dụng rượu bia Từ lúc phát bệnh bệnh nhân làm công nhân xây dựng, công việc không ổn định *Ghi nhận phòng khám: - Sinh hiệu: ●Mạch 78 lần/phút; ●Nhiệt độ: 37oC ●Huyết áp: 120/80 mmHg; ●Nhịp thở: 20 lần/phút - Tâm thần: ●Mất ngủ, nói mình; ●Ảo lời nói; ●Hành vi rối loạn; ●Hoang tưởng bị chi phối *Chẩn đoán vào viện: Tâm thần phân liệt thể Paranoid (F20.0) *Diễn biến bệnh phòng: (21/3/2022 – 23/3/2022) - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc khó - Bệnh nhân không trả lời câu hỏi, gục đầu - Tư duy: Hoang tưởng chi phối - Tri giác: ảo lời nói - Cảm xúc : khơng ổn định, dễ hằn học - Hành vi: giao tiếp với người khác, cười nói mình, hành vi kì dị - Đêm ngủ, ăn uống thất thường - Dấu sinh tồn ổn định * 24/03 – 28/03: BN đêm ngủ được, hành vi tạm ổn III TIỀN SỬ: Bản thân: - Con gia đình, bố mẹ li dị từ lúc BN tuổi, sống với mẹ; lập gia đình từ năm 24 tuổi, có người con, li dị vợ từ lúc phát bệnh, hai sống với vợ; - Quá trình phát triển thể chất tâm thần bình thường lúc phát bệnh; - Tâm thần phân liệt phát cách năm; - Trình độ học vấn: 9/12, nghỉ học ham chơi; - Tính cách trước phát bệnh: hồ đồng, hiền lành; ●Thói quen: - Sử dụng rượu bia không (không khai thác số lượng cụ thể), không thuốc lá; - Không có tiền sử sử dụng ma túy; - Chưa phát bệnh lý nội ngoại khoa khác Gia đình: - Chưa ghi nhận bệnh lý tâm thần IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân: - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy - Sinh hiệu: ●Mạch: 80 lần/phút; ●Nhiệt độ: 37oC; ●Huyết áp: 120/80 mmHg; ●Nhịp thở: 20 lần/phút Cơ quan: a Tuần hồn: - Khơng hồi hộp, không đánh trống ngực - Mỏm tim đập liên sườn V, trung đòn (T) - Nhịp tim 80 lần/phút b Hơ hấp: - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales c Tiêu hóa: - Ăn uống Khơng nơn, khơng buồn nôn Đại tiện thường phân vàng Gan lách chưa sờ thấy d Thận – tiết niệu: - Tiểu thường nước tiểu vàng - Cầu bàng quang (-), chạm thận (-), bập bềnh thận (-) e Thần kinh: - Khó ngủ, khơng đau đầu - Trương lực cơ, cảm giác, vận động, phản xạ tứ chi bình thường f Cơ quan khác: - Chưa ghi nhận bệnh lý Tâm thần: a Biểu chung: - Tự vệ sinh cá nhân tốt, gọn gàng - Thái độ tiếp xúc: hợp tác khá, nói, nhận thức bệnh b Ý thức: - Khơng có rối loạn ý thức - Năng lực định hướng ●Không gian: biết bệnh viện ●Thời gian: biết buổi ●Bản thân: biết tên tuổi c Cảm xúc: - Cảm xúc không ổn định, dễ hằn học d Tri giác: - Ảo thanh: nghe thấy tiếng nói bên tai nam nữ, khen chê bệnh nhân, triệu chứng có giảm so với trước nhập viện e Tư duy: - Hình thức: nói nhỏ, nhịp độ chậm f Hoạt động - Hoạt động có ý chí: giảm hoạt động, lại - Hoạt động năng: ăn uống được, dễ ngủ lúc nhập viện, vệ sinh g Tập trung ý: - Khả tập trung: ý vào trò chuyện h Trí nhớ, trí tuệ: - Trí nhớ ngắn hạn: trả lời việc vừa xảy - Trí nhớ gần: trả lời việc xảy cách ngày - Trí nhớ dài hạn: nhớ kiện xảy cách năm - Khơng sa sút trí tuệ Cận lâm sàng: a Công thức máu : ( ngày 22/03/2022) : Bình thường b Hóa sinh: (ngày 22/03/2022): ALT, AST, GGT: Bình thường V TĨM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN Tóm tắt: Bệnh nhân nam, 37 tuổi, cấu trúc gia đình khơng ổn định, tiền sử bị tâm thần phân liệt cách năm, qua đợt điều trị, vào viện khơng ngủ, lang thang Qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng kết hợp khai thác bệnh sử tiền sử, em rút hội chứng, dấu chứng sau: a Hội chứng paranoid: - Hoang tưởng chi phối: có người âm điều khiển bệnh nhân bỏ nhà lang thang - Ảo bình phẩm: Nghe tiếng nói bên tai khen chê thân bệnh nhân c Các dấu chứng khác: - Rối loạn hoạt động có ý chí: khả lao động giảm sút - Rối loạn hành vi tác phong: lang thang khơng có mục đích - sử dụng rượu bia không nhiều, không hút thuốc lá, không sử dụng ma túy - Nhóm triệu chứng âm tính: giảm hoạt động, lại, sống thu mình, thiếu hịa hợp cộng đồng… * Chẩn đốn sơ bộ: ●Bệnh : Tâm thần phân liệt thể paranoid ●Bệnh kèm : Khơng ●Biến chứng: Chưa Biện luận: *Chẩn đốn theo tiêu chuẩn ICD-10: - Tiêu chuẩn chính: ảo bình phẩm (nghe thấy tiếng nói bên tai nam nữ, khen chê bệnh nhân.), hoang tưởng bị chi phối (có người âm điều khiển bệnh nhân lang thang) - Tiêu chuẩn phụ: triệu chứng âm tính: sống thu mình, thiếu hịa hợp cộng đồng… - Về tiêu chuẩn lâm sàng: bệnh nhân có triệu chứng điển hình hội chứng paranoid - Về thời gian: triệu chứng xuất cách năm - Về tiêu chuẩn loại trừ: ●Bệnh nhân có sử dụng rượu bia nhiên số lượng không nhiều, khơng dùng chất kích thích khác nên em loại trừ triệu chứng nguyên nhân ●Không biểu hội chứng hưng cảm hay trầm cảm BN ●Bệnh nhân khơng có tổn thương thực thể => Chẩn đoán Tâm thần phân liệt theo tiêu chuẩn ICD10 bệnh nhân rõ *Về chẩn đoán thể bệnh: - Bệnh nhân nam , 37 tuổi, tiền sử gia đình khơng ổn định, khởi phát bệnh lâu, bệnh nhân bật với triệu chứng ảo giác hoang tưởng cách không hệ thống (các triệu chứng điển hình hội chứng paranoid) Trên lâm sàng, triệu chứng âm tính cảm xúc bàng quan, thờ không bật, triệu chứng căng trương lực nên em loại trừ thể tâm thần phân liệt khác chẩn đoán trường hợp bệnh nhân tâm thần phân liệt thể paranoid Chẩn đoán xác định: - Bệnh chính: Tâm thần phân liệt thể paranoid - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chưa IV ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị: - Điều trị toàn diện lâu dài - Liệu pháp hoá trị liệu chủ yếu kết hợp với liệu pháp thích ứng xã hội Điều trị cụ thể: - Haloperidol 5mg x ống tiêm bắp/ ngày (10h – 20h) - Olanzapine 10 mg x viên/ngày.(10h – 20h) Tâm lý liệu pháp: Giáo dục bệnh nhân người nhà việc uống thuốc đặn dấu hiệu sớm tái phát Tư vấn người nhà tạo cảm giác thoải mái cho bệnh nhân nhà Giáo dục bệnh nhân tránh sang chấn tâm lý, - Thông tin cho gia đình số tác dụng phụ hay gặp thuốc hướng xử trí để bệnh nhân tuân thủ điều trị, không bỏ thuốc - Động viên hướng dẫn bệnh nhân quay lại sống thường ngày Tâm lý liệu pháp: V TIÊN LƯỢNG: Tiên lượng gần: Khá - Bệnh nhân tạm ổn, tái sinh hoạt, vệ sinh cá nhân - Chưa phát bất thường cấu trúc chức não, khơng có bệnh kèm, khơng nghiện hút - Thể bệnh paranoid - Nhân cách trước lúc bệnh: hoà đồng, hiền lành Tiên lượng xa: Xấu - Bệnh nhân hai lần không tuân thủ điều trị khả trương tương lai không tuân thủ điều trị nên dễ tái phát VI DỰ PHÒNG - Giáo dục cho bệnh nhân người nhà tầm quan trọng việc uống thuốc đủ đặn - Thông tin cho người nhà tác dụng phụ thuốc để phát sớm hướng xử trí để bệnh nhân không bỏ điều trị - Tránh thái độ kì thị, xa lành người bệnh - Khơng sử dụng rượu bia chất kích thích khác - Tái phục hồi chức nghề nghiệp xã hội cho bệnh nhân - Hỗ trợ tâm lý cho gia đình hướng dẫn cách chăm sóc bệnh nhân cho gia đình