Bệnh án lupus ban đỏ hệ thống thể cấp tổn thương thận tim phổi hiện tại mức độ bệnh trung bình – nặng

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên: N T H Tuổi: 25 Giới: Nữ Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Nội trợ Địa chỉ: Ngày vào viện: 22/11/2020 Ngày vào khoa: 22/11/2020 Ngày làm bệnh án: 20 h ngày 02/12/2020 BỆNH SỬ Lý vào viện: khó thở Quá trình bệnh lý: tháng trước • Bệnh khởi phát với triệu chứng đau đầu, chóng mặt, cảm giác tê bì tay chân, yếu tay chân kèm ban mặt, ban tăng lên tiếp xúc với ánh sáng mặt trời rụng tóc nhiều • Bệnh nhân khám bệnh viện Đ chẩn đoán Lupus ban đỏ,khơng điều trị Sau bệnh nhân khám bệnh viện C không điều trị cho nhà, nhà bệnh nhân khơng dùng thuốc tuần • Bệnh nhân xuất triệu chứng khó thở, khó thở thì, khó thở tăng vận động, nằm kèm ho khan thay đổi tư thế, bệnh nhân đến khám nhập viện TW khoa Tim Mạch chẩn đoán Lupus ban đỏ thệ thống tổn thương đa quan/ Tăng áp phổi chuyển sang khoa Thận – Cơ Xương Khớp điều trị tuần với Prednisolone 5mg x 10v/ngày, HCQ 200mg x 1v/ngày, Imdur 60mg x 1/2v/ngày tuần • Bệnh nhân xin nhà, uống thuốc ngày bệnh nhân xuất phù mặt, tay, chân, bụng báng , tăng khó thở, BN tự ngưng thuốc đến vào viện trở lại (ngưng thuốc ngày) tuần • Ghi nhận lúc vào viện: ngày 22/11: • Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt •Mạch: 80l/ph; nhiêt: 37 •HA: 110/70; TST: 20 l/ph •Da niêm mạc hồng nhạt •Phù mềm chân, Godet (+) •Ho khan, khó thở nhiều Thở nhanh •Phổi giảm thơng khí đáy, chưa nghe rale •Tim •Bụng báng độ II •Phản ứng thành bụng (-) •Khơng nơn •Tiểu 2l/24h •Chẩn đốn lúc vào viện: • Lupus ban đỏ hệ thống tổn thương phủ tạng/ đa màng Tăng áp phổi/ Tràn dịch Các xét nghiệm CLS định: □ Nhóm máu, Test Coomb, ure, creatinine, CRP, Cortisol, ĐGĐ, albumin máu, protein máu, TPU, 10 TSNT ANA, anti dsDNA, SGOT, SGPT, biland Lipid, SÂ tim Diễn tiến bệnh phòng Ngày 23/11 Diễn tiến - Bệnh tỉnh táo - HA 120/70 mmHg - Đỡ khó thở nhiều - Ít rale ẩm đáy phổi (T) - Tim nhanh - Tổng trạng khỏe CLS Xử trí - Hydrocolasyl 5mg x 10 CTM, 10TSNT, TPU, viên uống sau ăn no - HCQ 200mg x viên uống ĐGĐ, XQuang ngực, 20h SÂ bụng, sinh - Beprasan 20mg x viên hóa máu uống trước ăn 30p (22-24/11) - Imdur 60mg x viên uống - Lasix 20mg x ống TM - Augbidil g x viên 8h 18h - Procoral 7,5mg x viên uống 8h (24/11 – 2/12) - Raciper 40mg x viên uống trước ăn 30p (25/11-2/12) Ngày 24/11 Diễn tiến CLS - Bệnh tỉnh táo ANA, anti - Huyết động ds_DNA ổn - Tim - Phổi thơng khí giảm đáy phổi, rale ẩm rải rác trường phổi - Khó thở cải thiện - Đại tiểu tiện thường - CRP >50, albumin