Bệnh án mình sưu tầm được, các bạn tham khảoBỆNH ÁN TRÌNH BỆNH KHOA NHI HÔ HẤP BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ Thực hiện Nhóm A8 Lớp Y6G I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ và tên bệnh nhân ĐINH NHƯ HUY Tuổi 5 tuổi Giới Nam Địa chỉ An Cựu Thành phố Huế Nghề nghiệp.
BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH KHOA NHI HƠ HẤP BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ Thực hiện: Nhóm A8/ Lớp Y6G I PHẦN HÀNH CHÍNH • Họ tên bệnh nhân: ĐINH NHƯ HUY • Tuổi: tuổi • Giới: Nam • Địa chỉ: An Cựu- Thành phố Huế • Nghề nghiệp: Trẻ em • Ngày vào viện: 7h15p, Ngày 16/09/2018 • Ngày làm bệnh án: 8h00p, Ngày 17/09/2018 II BỆNH SỬ 1.Lý vào viện Khó thở 2.Q trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách ngày vào viện ngày với ho khan, ho rải rác nhiều lần ngày, thở mệt sau ho, không kèm sốt, không chảy mũi nước Đến 4h sáng ngày nhập viện, trẻ ho nhiều, lên khó thở nhanh nên người nhà lo lắng đưa trẻ vào viện khoa Nhi BV Trung Ương Huế *Ghi nhận lúc vào viện: • Trẻ tỉnh táo, nói gọn câu Mạch 110 lần/phút • Da, niêm mạc hồng Nhịp thở 55 lần/phút • Ho nhiều Nhiệt độ 37⁰C • Thở nhanh, gồng bụng thở Cân nặng 27kg • Phổi giảm thơng khí • Nghe rale rít, rale ngáy phế trường • Tim rõ • Bụng mềm • SpO2: 94% / khí trời • PEF: 120 l/phút ☆Chẩn đốn lúc vào khoa: Cơn hen phế quản cấp mức độ trung bình ☆Xử trí: - Hivert 2,5mg/2,5ml tép ×3 Thở khí dung (7h5p- 7h35p- 7h55p) - Pulmicort x tép Thở khí dung 8h5p - Đánh giá lại sau Đánh giá: - Trẻ tỉnh, linh hoạt - Da môi hồng - Không ho, thở TST:26l/p, không gắng sức - Phổi thơng khí rõ bên, khơng nghe rale - Tim rõ Kết luận: Đáp ứng hoàn toàn với khí dung Xử trí thêm: Ventolin 2,5g/2,5ml ×2 tép Thở khí dung(15h-21h-3h) III TIỀN SỬ 1.Bản thân: -Tiền sử sản khoa: ●Con thứ 4, sinh thường, đủ tháng, khóc ● Cân nặng lúc sinh: 4kg ●Phát triển tinh thần, thể chất bình thường - Khó thở tương tự lần cách năm Chẩn đoán điều trị khơng rõ - Chưa chẩn đốn hen trước - Khơng chàm, khơng có tiền sử dị ứng trước 2.Gia đình: - Có bố chị gái bị hen IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI 1/Toàn thân: - Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng • Mạch: 100 lần/phút • Nhiệt độ: 37oC • Tần số thở: 28 lần/phút • Cân nặng: 27kg • Chiều cao: 115cm - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy 2.Cơ quan: a.Hơ hấp: - Ho ít, ho khan - Khơng khó thở, khơng gồng bụng thở - Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang nghe rõ - Nghe rale rít, rale ngáy rải rác phế trường b Tim mạch: - Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực - Mạch quay bắt rõ, trùng nhịp tim - Tim đều, T1 T2 nghe rõ - Chưa nghe âm bệnh lý c Tiêu hóa - Khơng đau bụng, không buồn nôn, không nôn - Đại tiện phân vàng khuôn - Bụng mềm - Gan lách không sờ thấy d Thận- Tiết niệu - Không tiểu buốt, tiểu rắt - Tiểu thường, nước tiểu vàng - Chạm thận (-), Bập bềnh thận(-) e.Thần kinh: - Tỉnh táo, khơng có dấu thần kinh khu trú f.Cơ quan khác: Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG CÔNG THỨC MÁU (16/09/2018) -> Như chẩn đoán bệnh hen bệnh nhân rõ ∙ Về chẩn đoán phân biệt : Bệnh nhân vào viện với triệu chứng ho, có hội chứng tắc nghẽn đường thở nhỏ, kèm với công thức bạch cầu 28.32 *10^9/L, với tăng ưu NEU 72.8% Nên cần chẩn đoán phân biệt với *Viêm phổi : Bệnh nhân vào viện với ho khan, khó thở nhanh , có tăng bạch cầu ưu NEU , phổi nghe có ran rít, ngáy nên cần chẩn đoán phân biệt viêm phổi khả tác nhân khơng điển hình.Tuy nhiên triệu chứng ho bệnh nhân khởi phát trước triệu chứng khó thở , bệnh nhân khơng có sốt,khơng có viêm long đường hô hấp Mặt khác bệnh nhân cải thiện triệu chứng hoàn toàn sau sử dụng thuốc giãn phế quản nên em nghĩ hướng đến hen nhiều hơn.Đồng thời loại trừ viêm phổi nguyên nhân gây khởi phát hen cấp, hay viêm phổi biến chứng hen phế quản Việc tăng bạch cầu ưu NEU nhiễm trùng tiêu điểm khác, đề nghị làm thêm CRP làm lại công thức máu bệnh nhân *Dị vật đường thở : bệnh nhân khơng có tiền sử nuốt phải dị vật, khơng khị khè,khơng có hội chứng xâm nhập, khơng có tiền sử viêm phổi tái diễn hay kéo dài nên loại trừ dị vật đường tở bệnh nhân ∙ Về đánh giá mức độ nặng hen: • Dựa triệu chứng lâm sàng lúc vào viện • Bệnh nhân nói trọn câu, khơng kích thích • Tần số thở tăng 55l/phút • Gồng bụng thở • Mạch nhanh 110l/phút • Sp02 khí trời 94% • PEF>50% bình thường Bệnh nhân vào viện có đo PEF 120 lít/min , ta dự đốn PEF bình thường bệnh nhân theo chiều cao dựa vào bảng sau, bệnh nhân cao 115cm nên PEF bình thường dự đốn 157L/phút Như PEF hen 76,4% giá trị bình thường ->Nên đánh giá hen cấp mức độ nhẹ-trung bình •Đánh giá mức độ nặng bệnh hen (cho lần khám đầu tiên) • Biện luận điều trị: - Xử trí hen phế quản cấp: trẻ vào viện với hen phế quản cấp mức độ nhẹ-trung bình, theo phác đồ điều trị Hội Nhi khoa Việt Nam 2016 trẻ cần xử trí với Salbutamol 2-10 xịt qua buồng đệm + ống ngậm prednisolone 0,5 mg/kg/ngày Tuy nhiên bệnh phòng sử dụng Ventolin x tép khí dung Pulmicort ( Budesonide) 500 µg x tép khí dung đánh giá đáp ứng sau Có thể giải thích bệnh phịng sử dụng khí dung SABA khơng có sẵn thuốc loại xịt Còn việc trẻ sử dụng Budesonide dạng khí dung cấp theo em khơng hợp lý vì: Theo Đồng thuận Hội hơ hấp TPHCM 2018, định KD Budesonide cắt hen cấp khi: • Chống định corticoid đường tồn thân • Thay đường tồn thân • Bố mẹ từ chối dùng corticoid đường uống • Điều trị phối hợp corticoid toàn thân hen nặng hen TB đáp ứng điều trị →Trẻ chưa đủ tiêu chuẩn để điều trị KD Budesonide *Hiện bệnh phòng điều trị SABA lần/ ngày, Budesonide 500 µg lần/ ngày ( tương ứng liều TB), prednisolone 5mg x viên/ ngày Blonkikent 4mg x viên Điều trị trì: Sau chẩn đốn hen cho trẻ, cần đặt vấn đề điều trị trì sớm tốt Theo đánh giá mức độ nặng bệnh hen, trẻ có: • Triệu chứng hen 5 tuổi khác khơng làm , sao? Sau test có cần đo lại hay khơng? Mục đích dùng Budesonide khí dung liều trung bình để điều trị cắt hen PQ mức độ nhẹ- trung bình? Trong phác đồ liều Prednisolone : 0.5mg/kg/ngày mà bệnh phòng sử dụng liều 1mg/kg/ngày ( viên 5mg, trẻ 27 kg)? Trẻ điều trị trì Blonkikent 4mg/viên*1 viên/ngày không phù hợp với điều trị trì bậc ... thường ->Nên đánh giá hen cấp mức độ nhẹ-trung bình •Đánh giá mức độ nặng bệnh hen (cho lần khám đầu tiên) • Biện luận điều trị: - Xử trí hen phế quản cấp: trẻ vào viện với hen phế quản cấp mức... gái bị hen Bệnh nhân dùng thuốc giãn phế quản lần cách 20 phút, đánh giá lại sau đáp ứng hồn tồn .Bệnh nhân khơng đo chức hơ hấp sau hen cấp • Theo tiêu chuẩn chẩn đoán hen cho trẻ >5 tuổi bệnh. .. thuốc giãn phế quản nên em nghĩ hướng đến hen nhi? ??u hơn.Đồng thời loại trừ viêm phổi nguyên nhân gây khởi phát hen cấp, hay viêm phổi biến chứng hen phế quản Việc tăng bạch cầu ưu NEU nhi? ??m trùng