Bệnh án suy tim giai đoạn C phân suất tống máu giảm ef 38%, nyha iv, biến chứng suy hô hấp, theo dõi xơ gan tim, bệnh kèm tha, viêm phổi

BỆNH ÁN GIAO BAN  I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: T N H Giới tính: Nam Tuổi: 85 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Hưu trí Địa chỉ: Ngày vào viện:14h, ngày 24 tháng 12 năm 2022 Ngày làm bệnh án: 09h, ngày 26 tháng 12 năm 2022 II BỆNH SỬ  Lý vào viện: Khó thở  Q trình bệnh lý: • Cách nhập viện ngày bệnh nhân thường xuyên thấy mệt, khó thở thì, tăng gắng sức, đỡ nghỉ ngơi Đến sáng ngày nhập viện khó thở tăng nhiều, khó thở xuất nghỉ ngơi, tăng nằm, khó thở cơn, 5-10 phút kèm ho khan, bệnh nhân khơng điều trị Các triệu chứng khơng thun giảm nên bệnh nhân vào viện • Trong q trình bệnh, bệnh nhân không đau ngực, không sốt, không buồn nôn, không nôn III TIỀN SỬ  Bản thân: • Suy tim, máy tạo nhịp vĩnh viễn (4 năm) khơng điều trị, khơng tái khám định kì • Tăng huyết áp điều trị khơng thường xun • Khơng ghi nhận tiền đái tháo đường, mỡ máu • Chưa ghi nhận tiền dị ứng thuốc thức ăn trước • Khơng hút thuốc lá, rượu bia Gia đình: • Chưa ghi nhận người thân mắc bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Tồn thân: • Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt • Dấu hiệu sinh tồn: • Mạch: 60 lần/phút • Nhiệt độ: 37oC • Huyết áp: 160/90 mmHg • Nhịp thở: 27 lần/phút • Da, niêm mạc hồng nhạt, tím mơi • Khơng phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ • Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi chưa sờ thấy IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Khám quan khác: a Tuần hồn: • Khơng đau ngực, khơng hồi hộp, khơng đánh trống ngực • Lồng ngực bên trái gồ cao bên phải • Mỏm tim đập khoảng gian sườn V đường trung địn trái • Khơng tĩnh mạch cổ • Nhịp tim đều, tần số 60 lần/ phút • Harzer( - ) • Phản hồi gan tĩnh mạch cổ ( - ) • Mạch đều, bắt tay, chi ấm • T1, T2 nghe rõ, chưa nghe thổi hay cọ, chưa nghe tiếng tim bất thường b Hơ hấp: • Bệnh nhân thở qua canuyn mũi, SpO2 98%, Thở oxy 3l/p • Ho khan • Thở đều, tần số 27 lần/phút, khơng gắng sức • Rales ẩm rải rác đáy phổi c Tiêu hóa: • Ăn uống được, khơng buồn nơn, khơng nơn • Đại tiện phân vàng • Bụng cân đối, khơng bè bên, rốn lõm, không vết rạn da, không sẹo mổ cũ, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ • Bụng mềm, ấn khơng đau • Gan lách sờ khơng chạm d Thận - tiết niệu: • Tiểu tiện tự chủ, nước tiểu vàng • Khơng tiểu buốt, tiểu rắt • Cầu bàng quang (-) e Thần kinh - xương khớp: • Khơng đau đầu, khơng chóng mặt • Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú • Các khớp vận động giới hạn f Cơ quan khác: Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG Cơng thức máu: • WBC: 6.78 G/L • NEU%: 63.3% • RBC: 4.59 T/L • HGB: 143 g/L • PLT: 107 G/L Định lượng Troponin Ths[máu] • 55.8 pg/mL 3.Định lượng proBNP (NT-proBNP) [máu]: • 18893 pg/mL Định lượng CRP: • 3.14 mg/dl • • • • • Khí máu: SO2: 97% HCO3: 19.2 mmol/L (22-26) PO2: 78 mmHg PCO2: 23 mmHg (35-45) pH: 7.53 (7.35-7.45) Sinh hóa máu  X-quang ngực thẳng: • Hội chứng phế quản cạnh rốn phổi hai bờn ã Tim ln ã M k vựng ẵ di phổi • Tù nhẹ góc sườn hồnh T • Gãy cũ xương sườn T Điện tâm đồ: • Máy tạo nhịp dẫn nhịp đều, tần số 60l/p Siêu âm tim: • EF 38% • Dãn buồng tim T • Hở vừa van ĐMC, hở nhẹ van lá, • Chức tâm thu thất T giảm vừa • Chức tâm trương thất T rối loạn gđ 10 Siêu âm bụng: • Dịch màng phổi P lượng 11 CT ngực: Tổn thương kính mờ rải rác thùy phổi phải thùy phổi trái, TD viêm/ xơ hóa rải rác phổi trái Tràn dịch màng phổi bên lượng ít/ Các buồng tim giãn/ máy tạo nhịp tim vùng ngực trái 12 VI TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN Bệnh nhân nam 85 tuổi vào viện khó thở, tiền sử tăng huyết áp, suy tim đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng cận lâm sàng rút hội chứng dấu chứng sau: Hội chứng suy tim T: • Khó thở, tần số thở 27 l/p • Ho khan • Rales ẩm rải rác đáy phổi • Tiền sử: Suy tim, máy tạo nhịp vĩnh viễn(4 năm) • Định lượng proBNP (NT-proBNP)[máu]: 18893 pg/mL Siêu âm tim: EF 38% - Chức tâm thu thất T giảm - Chức tâm trương thất T rối loạn GĐ - Giãn buồng tim T • Xquang: tim lớn, mờ kẽ vùng ½ phổi Dấu chứng suy hơ hấp: • Khó thở • SpO2 90% thở oxy Dấu chứng tăng huyết áp: • Tiền sử tăng huyết áp • Huyết áp lúc vào viện 150/80mmHg • Huyết áp 160/90mmHg Các dấu chứng có giá trị: • Chi ấm • AST, ALT tăng gấp lần bình thường • CT ngực: Tổn thương kính mờ rải rác thùy phổi phải thùy phổi trái, TD viêm/ xơ hóa rải rác phổi trái Tràn dịch màng phổi bên lượng ít/ Các buồng tim giãn/ máy tạo nhịp tim vùng ngực trái Chẩn đốn sơ bộ: • Bệnh chính: Suy tim phân suất tống máu giảm EF 38% NYHA IV giai đoạn C • Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ Viêm phổi • Biến chứng: Suy hô hấp 14 Biện luận • Bệnh nhân nam, 85 tuổi có yếu tố nghi ngờ suy tim (Tiền sử suy tim, đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn cách năm, tăng huyết áp, triệu chứng khó thở thì, lúc đầu khó thở gắng sức sau khó thở nghỉ ngơi, khám thấy có ran ẩm đáy phổi, Xquang bóng tim lớn ), xét nghiệm NT proBNP tăng cao 18893pg/ml, siêu âm tim dãn buồng tim trái, EF 38% nên chẩn đoán suy tim bệnh nhân rõ (Theo ESC 2022) • Phân giai đoạn suy tim theo AHA/ACC: Bệnh nhân có tổn thương cấu trúc tim kèm triệu chứng suy tim nên phân giai đoạn C • Phân loại mức độ suy tim theo NYHA: Bệnh nhân xuất triệu chứng nghỉ ngơi nên phân độ suy tim NYHA IV • Bệnh nhân có EF 38% nên phân nhóm suy tim phân suất tống máu giảm • Về nguyên nhân: bệnh nhân có tăng huyết áp điều trị khơng thường xuyên nên nghĩ nhiều đến tăng huyết áp nguy dẫn đến suy tim trái bệnh nhân 15 • Về viêm phổi: Bệnh nhân nhập viện với khó thở xuất nghỉ ngơi, kèm ho khan, Xquang thấy hình ảnh mờ kẽ vùng ½ phổi phải nên nghĩ đến bệnh cảnh sau Viêm phổi: bệnh nhân ho + khó thở, có CRP tăng 3.14mg/dl, XQuang mờ kẻ ½ phổi phải, CT ngực: Tổn thương kính mờ rải rác thùy phổi phải thùy phổi trái, TD viêm/ xơ hóa rải rác phổi trái Tràn dịch màng phổi bên lượng nên chẩn đốn viêm phổi Phù phổi cấp: Bệnh nhân có tiền sử suy tim khơng điều trị thuốc, vào viện khó thở nhiều nằm + ho khan, khám phổi thấy có ran ẩm đáy phổi, nên nghĩ đến tình trạng phù phổi cấp bệnh nhân Tuy nhiên bệnh nhân không ho khạc đàm bọt hồng, da đầu chi ấm, Xquang khơng có hình ảnh tái phân bố tuần hồn đỉnh phổi, khơng có đường kerley B, khơng có hình ảnh cánh bướm nên nghĩ tới phù phổi cấp bệnh nhân 16 • Về tăng men gan: Bệnh nhân có tăng AST, ALT cao gấp lần so với giới hạn bình thường, bệnh nhân suy tim mạn nghĩ nhiều đến bệnh xơ gan tim suy tim toàn dẫn đến ứ máu gan gây suy tế bào gan Vì em đề nghị làm lại xét nghiệm AST, ALT, bilirubin để theo dõi • Về tăng huyết áp: Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp, Huyết áp lúc vào viện 150/80mmHg, huyết áp lúc thăm khám 160/90mmHg nên chẩn đoán tăng huyết áp độ II theo ISH năm 2020 • Về suy hơ hấp: Bệnh nhân vào viện khó thở nghỉ ngơi, tần số thở 25 lần/ phút, PaO2 78mmHg, SpO2 90%, nên chẩn đốn suy hơ hấp bệnh nhân này; Hiện SpO2 98% thở qua canula mũi 17 CHẨN ĐỐN • Bệnh chính: Suy tim giai đoạn C phân suất tống máu giảm EF 38%, NYHA IV • Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ viêm phổi • Biến chứng: Suy hơ hấp/ theo dõi xơ gan tim VIII ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị : • Giảm tỉ lệ tử vong • Dự phịng tái nhập viện suy tim bù • Cải thiện triệu chứng, khả gắng sức chất lượng sống v Biện luận điều trị: • Viêm phổi: tiếp tục dùng kháng sinh nhóm quinolone + kháng sinh nhóm cephalosporin đủ 10 ngày • Suy Tim: Bệnh nhân có kiểu hình suy tim đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn, kèm tăng huyết áp, nhịp tim 60 lần/ phút, khơng có suy thận, khơng có rung nhĩ nên phối hợp nhóm thuốc : SGLT2i, ACEi, MRA, lợi tiểu  20