Bệnh án suy tim NYHA III giai đoạn c, rung nhĩ đáp ứng thất nhanh, tăng huyết áp tâm thu đơn độc , nguy cơ tim mạch cao

Bệnh sử: LDVV: Khó thở QTBL: Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện ngày với triệu chứng khó thở, khó thở thì, khởi phát nghỉ ngơi, tăng lên gắng sức kèm cảm giác tức ngực, hồi hộp, tim đập nhanh Khoảng tuần bệnh nhân thường khó thở đêm, nằm phải ngồi dậy để thở Sáng ngày nhập viện, bệnh nhân lên khó thở với tính chất tương tự lại, nghỉ ngơi không đỡ nên vào viện +) Ghi nhận lúc vào viện khoa cc: tỉnh táo HA:160/70 da, niêm mạc hồng nhạt đau ngực, mệt, cảm giác khó thở tim khơng phổi thơng khí tạm bụng mềm, gan lách (-) -Chỉ định CLS: CTM, Troponin Ths, ECG, Gm -chẩn đoán: Đau ngực/ rung nhĩ/ THA +) ghi nhận lúc vào khoa: bệnh tỉnh HA: 140/70 M: 120 Tim loạn nhịp, mạch nhanh, khơng nghe thổi Đau ngực Phổi thơng khí rõ khơng nghe ran khơng phù khơng khó thở, khó thở đêm nằm tĩnh mạch cổ không gan lớn 2cm bờ sườn bụng ấn không đau đại tiện phân cứng, tiểu thường không yếu liệt -chẩn đoán: tăng huyết áp/ hở vừa van nhĩ thất/ rung nhĩ/ suy tim NYHA III -chỉ định cls: CTM, INR, FT4, TSH, ĐGĐ, creatinine, ure, bilan lipid, ALT, AST, glucose TM, CK, CKMB, hs Troponin T, pro BNP, SA tim , Xquang ngực, ECG - xử trí: Micardis (telmisartan) 40mg x 01 viên Sintrom (Acenocoumarol) x ¼ viên Digoxin 0,25 mg x ½ viên Furosemid 40 mg x viên Verospiron (spironolacton) 25mg x 01 viên uống +) diễn biến bệnh phịng:14-16/7 Nhìn chung: Huyết áp ổn định, mạch nhanh ( >100 l/ p), tim loạn nhịp Có đỡ khó thở, nhiên hay khó thở đêm, nằm, BN phải ngồi dậy để thở Phổi thơng khí rõ, khơng ran Tiền sử: thân: - nhập viện lần khoa nội tim mạch BV trường ĐHYD (11/2019, 4/2020)với chẩn đoán Rung nhĩ/ Suy tim/ THA -từ 4/ 2020 điều trị với Rivaroxaban, Furosemid 40 mg, coversyl mg, Digoxin ½ viên cách nhật, verospiron 25mg -hiện điều trị ngoại trú loại thuốc Furosemid, furosemid, verospiron, sintrom 4mg x ¼ viên -SA tim : CN bảo tồn, hở vừa van nhĩ thất -Tự mua Ventolin xịt + khí dung tháng gia đình: Sống khỏe IV TKHT: Toàn thân: -Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt M: 118 lần phút T: 37 HA: 150/70 NT: 20 lp CN: 55kg -Da, niêm mạc hồng nhạt -Phù nhẹ chi -có mảng bầm tím vùng cảng tay, đùi phải, xuất tự nhiên -Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy Cơ quan: a/ Tuần hồn: -khơng đau ngực, khơng hồi hộp, đánh trống ngực -Mõm tim đập khoảng GS VI đường trung địn trái -Tim loạn nhịp hồn tồn, mạch nhanh -Mạch quay bắt rõ, không trùng với nhịp tim -không nghe âm thổi bệnh lý b/ Hô hấp -không ho, khạc đàm trắng lượng -thường đột ngột khó thở đêm nằm, phải ngồi dậy để thở -phổi thơng khí rõ -khơng nghe ran c/ tiêu hóa: khơng buồn nôn, không nôn, không ợ chua ợ -2 ngày chưa cầu -bụng mềm, ấn không đau -Gan lớn khoảng 2cm bờ sườn d/  Không tiểu buốt, tiểu rắc  Không đau vùng hố chậu  Tiểu vàng trong, lượng 1.5 lít/ngày  Chạm thận (-)  Bập bềnh thận (-) e/ quan khác: Chưa phát bất thường V CLS: CTM: Bạch cầu NEU % Hồng cầu 13/7/202 6.6 - 10 71 4.0 37 - 72 % - 5.5 T/l G/l HGB 120 HCT MCV 38 96.7 120 150 38 - 45 80 100 28 - 32 150 400 MCH 30.5 Tiểu cầu 230 g/l % fL pg G/l 2.CNĐM: Thời gian PT : 11.5 s (10,1-14.5) %: 93,3 (70-130) INR: (0,8-1,2) 13/7 PT 11.5 % 93.3 INR 3.3 Miễn dịch: 15/7 16.8 1.31 1.34 TSH FT4 CKMB Troponin T hs Pro BNP 1.25 2.02 tăng 1.41 0.026 tăng 0.27-4.2 0.93-1.7 55 tuổi) có tổn thương quan đích HA đo đc lúc vào cc 160/70 nên xếp vào nguy cao  Về tổn thương quan đích: Bệnh mạch não: chưa có tiền sử TBMMN, khơng có biểu rối loạn hành vi, dấu thần kinh khu trú  Tim: bệnh nhân có suy tim, rung nhĩ, hở vừa siêu âm (hở LS khơng ghi nhận thiếng thổi, thứ phát sau suy tim)  Bệnh động mạch chi dưới: lâm sàng chưa có biểu loạn dưỡng chi hay triệu chứng lặc cách hồi, tê bì; mạch chi bắt rõ,chỉ số ABI : 210/170= 1.24  Thận: tính mức lọc theo CKD-EPI có eGFR= 80ml/ phút/1,73m2  Mắt: chưa có nhìn mờ đề nghị soi đáy mắt để làm rõ  Như vậy, biến chứng quan đích tăng huyết áp bệnh nhân khả suy tim, rung nhĩ Nên phân giai đoạn tăng huyết áp bệnh nhân giai đoạn Lúc vào viện có hs troponin T 0.026 ls BN khơng có đau ngực, tồn trạng ổn định nên em chưa nghĩ đến BMV Hs TNT tăng bổi cảnh giảm lưu lượng vành suy tim hở chủ nhẹ (ghi nhận siêu âm) Chẩn đoán cuối cùng: Suy tim NYHA III giai đoạn C/ Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh/ Tăng huyết áp tâm thu đơn độc , nguy tim mạch cao