Bệnh Án Nội Tim Mạch

BỆNH ÁN A, THÔNG TIN HÀNH CHÍNH 1, Họ và tên Nguyễn Thị Lẫm 2, Tuổi 51 3, Giới tính 4, Địa chỉ Hà Đông 5, Nghề nghiệp Hưu trí 6, Địa chỉ liên lạc 7, Ngày vào viện 1542023 8, Ngày làm bệnh án 17420.II, Lý do vào viện: đau đầuIII, Bệnh sử: + Cách vào viện 5 ngày bệnh nhân thấy hắt hơi sổ mũi, 2 ngày sau chuyển ho có đờm nên bệnh nhân tự xử trí bằng kháng sinh và long đờm không rõ loại và liều dùng thấy hết ho.

BỆNH ÁN A, THƠNG TIN HÀNH CHÍNH 1, Họ tên: Nguyễn Thị Lẫm 2, Tuổi: 51 3, Giới tính: 4, Địa chỉ: Hà Đơng 5, Nghề nghiệp: Hưu trí 6, Địa liên lạc: … 7, Ngày vào viện: 15/4/2023 8, Ngày làm bệnh án: 17/4/2023 II, Lý vào viện: đau đầu III, Bệnh sử: + Cách vào viện ngày bệnh nhân thấy hắt sổ mũi, ngày sau chuyển ho có đờm nên bệnh nhân tự xử trí kháng sinh long đờm khơng rõ loại liều dùng thấy hết ho + Ngày vào viện bệnh nhân thấy toàn thân ngứa ngáy, đỉnh đầu đau nóng ran kèm theo triệu chứng nóng bừng mặt, tức ngực Bệnh nhân tự đo huyết áp thấy tăng cao 180/110 mmHg, không sốt, không nôn hay buồn nôn, không rối loạn đại tiểu tiện, lại bình thường Bn tự xử trí thêm viên Amlor nhà không thấy đỡ nên vào viện Tại khoa Cấp cứu BVDK HD xử trí viên Nifehexal 30mg bệnh nhân ổn định, huyết áp 130/90 mmHg, không xuất triệu chứng khác nên chuyển khoa nội tim mạch tình trạng: Bn tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng, không phù, không sốt, không nôn hay buồn nôn, tim 84 ck/ph, RRPN rõ, rales; liệt dây VII trung ương T, khơng có liệt chi Hiện sau ngày điều trị khoa Nội Tim mạch bệnh nhân: tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng, không phù, không sốt, không nôn hay buồn nôn, tim 80 ck/ph, HA 160/80 mmHg, RRPN rõ, khơng có rales, liệt dây VII trung ương T, khơng có liệt chi, ăn uống bình thường, đại tiểu tiện bình thường IV, Tiền sử: + Bản thân: THA nhiều năm điều trị Amlodipine 5mg/ngày Méo miệng nhiều năm tai biến Đau nhức khớp điều trị thuốc Tự điều trị viêm mũi kháng sinh long đờm + Gia đình: chưa phát yếu tố liên quan V, KHÁM BỆNH 1, Khám toàn thân + Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt + Da niêm mạc: hồng + Không phù, không sốt + Không có xuất huyết da + Khơng nơn hay buồn nôn + Tuyến giáp không to, không sờ thấy hạch ngoại vi + Dấu hiệu sinh tồn: HA 160/80mmHg , M: 80 + Thể trạng trung bình 2, Khám quan 2.1, Tuần hoàn + Lồng ngực hai bên cân đối + Mỏm tim đập KLS IV giao với đường trung đòn trái + Nhịp tim đều, T1 T2 rõ + Khơng nghe thấy tiếng thổi bệnh lí + Không thấy ổ đập bất thường, không sờ thấy rung miu + Mạch ngoại vi rõ, không thấy TM cổ 2.2, Hô hấp + Lồng ngực cân đối + Khơng có co kéo hơ hấp phụ + Khơng có sẹo, gõ + Rì rào phế nang êm dịu; phổi khơng có ran + Rung 2.3, Tiêu hóa + Bụng mềm, khơng chướng, di động theo nhịp thở + Gan, lách khơng to + Khơng có tuần hồn bàng hệ + Khơng có điểm đau khu trú + Nghiệm pháp rung gan (-), nghiệm pháp ấn kẽ sườn (-) + Phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-) 2.4, Thận – Tiết niệu – Sinh dục + Hố thận hai bên không căng gồ + Ấn điểm đau niệu quản trên, bên không đau + Nghiệm pháp bập bềnh thận (-), vỗ hơng lưng (-), chạm thận (-) + Khơng có cầu bàng quang 2.5, Thần kinh + Liệt dây TK VII TW trái + Gáy mềm + Khơng có yếu liệt + Trương lực cơ, phản xạ gân xương bình thường + Khơng có rối loạn trịn + Đại tiểu tiện bình thường + Hội chứng màng não (-) 2.6, Cơ – xương – khớp: + Chưa phát dấu hiệu bệnh lý 2.7, Các quan khác + Chưa phát dấu hiệu bệnh lý VI, Tóm tắt bệnh án Bn nữ, 61 tuổi Tiền sử THA nhiều năm có điều trị amlor 5mg/ngày nhà, méo miệng nhiều năm tai biến, đau nhức khớp tự dùng thuốc Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân đau đầu, nóng ran đỉnh đầu mặt, HA tăng cao 180/90 mmHg tự uống thêm viên amlor không thấy đỡ Vào viện khoa cấp cứu xử trí viên nifehexal 30mg chuyển sang Nội Tim mạch tình trạng bn tỉnh, tiêpx xúc tốt, HA 130/90 Qua hỏi thăm khám phát hiện: *TRIỆU CHỨNG TOÀN THÂN - Tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng, không XHDD - Không phù, không sốt, không nôn hay buồn nôn - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy - HA 160/80 mmHg, M 80 ck/ph - Thể trạng trung bình *TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG - Đau đầu, nóng ran đỉnh đầu mặt - Tức ngực khơng kèm khó thở - Đi lại bình thường, ăn uống được, đại tiểu tiện bình thường *TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ - Nhịp tim đều, T1 T2 rõ, M 80ck/ph, không thấy tiếng thổi bệnh lý - RRPN rõ, khơng có rale, rung - Bụng mềm, gan lách khơng to - Khơng có yếu liệt chi - Liệt dây TK VII TW trái: mép miệng kéo bên phải, nhân trung lệch phải, miệng không chúm - HC chuyển hóa (+): triglicerid cholesterol TP tăng, THA, K+ giảm VII, Cận lâm sàng 1, Xét nghiệm cần làm + Xét nghiệm thường quy: Công thức máu: đánh giá tình trạng viêm, thiếu máu Sinh hóa máu (): đánh giá chức gan, thận TPT nước tiểu 10 số Điện tim thường, Holter huyết áp: đánh giá chức tim + Xét nghiệm khác: Siêu âm ổ bụng: đánh giá tình trạng tạng ổ bụng Siêu âm doppler mạch máu, doppler tim, van tim Xquang ngực thẳng, CT ngực thẳng 2, Kết xét nghiệm có + Cơng thức máu: + Sinh hóa máu: Ure 5.2 Creatinin 61 Glucose 7.2 AST 4.5 ALT 28 K+ 3.2 Cholesterol TP 6.9 Triglycerid 4.16 Na+ 135 K+ 3.2 cl- 98 + Hiện xét nghiệm khác chưa có kết VIII, Chẩn đốn sơ Đợt cấp gout mạn tính có tiến triển hạt tophy/ TD THA, suy tuyến thượng thận