Thực trạng sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu trong điều trị hội chứng động mạch vành cấp tại khoa Nội tim mạch, Bệnh viện Kiến An Hải Phòng năm 2017

Hội chứng động mạch vành cấp gây ra bởi sự nứt vỡ của mảng xơ vữa, làm giảm đáng kể và đột ngột dòng máu chảy trong động mạch vành. Bài viết trình bày mô tả thực trạng sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân bị hội chứng động mạch vành cấp tại Khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Kiến An Hải Phòng năm 2017.

TạP CHí Y học việt nam tP 515 - tháng - sè ĐẶC BIỆT - 2022 THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TẠI KHOA NỘI TIM MẠCH, BỆNH VIỆN KIẾN AN HẢI PHÒNG NĂM 2017 Phạm Thúy Hằng1, Nguyễn Thị Hạnh1, Lương Thanh Hoài Thu1, Phạm Văn Linh1 TÓM TẮT 16 Nghiên cứu hồi cứu m tả tiến hành phân tích hồi cứu 39 bệnh nhân bị hội chứng động mạch vành cấp nhằm mục đích m tả thực trạng sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu bệnh nhân có hội chứng động mạch vành cấp khoa tim mạch, bệnh viện Kiến An Hải phịng Kết nghiên cứu cho thấy có hoạt chất nhóm thuốc chống kết tập tiểu cầu sử dụng acid acetylsalicylic (100%) clopidogrel (84,6%) Liều dùng acid acetylsalicylic clopidogrel phù hợp theo khuyến cáo theo tỷ lệ 100%; 81,8% Việc sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu bệnh nhân có h i chứng động mạch vành cấp cần đánh giá tương tác thuốc hiệu sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu Nên ưu tiên sử dụng lansoprazol, pantoprazol kèm theo esomeprazol Có thể sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu prasugrel ticagrelor Từ khóa: thuốc chống kết tập tiểu cầu, hội chứng động mạch vành cấp SUMMARY SITUATION OF USING ANTIPLATELET DRUGS FOR THE TREATMENT OF ACUTE CORONARY SYNDROMES IN CARDIOLOGY Trường Đại Học Y Dược Hải Phòng Chịu trách nhiệm chính: Phạm Th y Hằng Email: pthang@hpmu.edu.vn Ngày nhận bài: 21.2.2022 Ngày phản biện khoa học: 17.3.2022 Ngày duyệt bài: 20.5.2022 DEPARTMENT, KIEN AN HOSPITAL IN 2017 Retrospectively study conducted on 39 patients with acute coronary syndrome to describe the current status of using antiplatelet agents in patients with acute coronary syndromes in cardiology department, Kien An hospital The study results showed that two antiplatelet active substances used in the group were acid acetylsalicylic (100%) and clopidogrel (84.6%) The doses of acid acetylsalicylic and clopidogrel were in accordance with the recommendation in 100% and 81.8% respectively When using antiplatelet drugs in patients with acute coronary artery disease, it is necessary to evaluate drug interactions and antiplatelet effectiveness Lansoprazole, pantoprazol should be preferred over esomeprazole Other antiplatelet agents such as prasugrel or ticagrelor may be used in relevant cases Keywords: anti-platelets, acute coronary syndrome I ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng động mạch vành cấp gây nứt vỡ mảng xơ vữa, làm giảm đáng kể đột ngột dòng máu chảy động mạch vành Tình trạng gây cân cung cầu oxy tim, làm tăng nguy tử vong biến chứng tim mạch nguy hiểm khác ên cạnh việc can thiệp tim mạch kịp thời thỡ iu tr ni khoa trc v 105 Công trình nghiªn cøu KHOA HỌC TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHỊNG sau can thiệp nhóm thuốc thường quy đóng vai trị quan trọng, gi p ổn định tình trạng bệnh Thuốc chống kết tập tiểu cầu kh ng thể thiếu phác đồ điều trị hội chứng động mạch vành cấp Nó đóng vai trị thiết yếu cải thiện tình trạng bệnh, dự phịng tắc nghẽn mạch định kéo dài bệnh nhân viện Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu việc sử dụng nhóm thuốc chống kết tập tiểu cầu bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp khoa Nội tim mạch - bệnh viện Kiến An Trong nghiên cứu này, ch ng t i nhằm mục đích “Mơ tả thực trạng sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu bệnh nhân bị hội chứng động mạch vành cấp Khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Kiến An Hải Phòng năm 2017” II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu ệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp (HC MVC) điều trị nội tr khoa Nội tim mạch - bệnh viện Kiến An Hải Phòng, hồ sơ bệnh án lưu trữ phòng Kế hoạch tổng hợp, th a mãn tiêu chuẩn lựa chọn tiêu chuẩn loại trừ đây: Tiêu chuẩn lựa chọn: ệnh nhân có chẩn đốn xác định nhồi máu tim có ST chênh lên, nhồi máu tim kh ng có ST chênh lên đau thắt ngực kh ng ổn định Thời gian nhập khoa: từ ngày 01/01/2017 đến ngày 31/12/2017 106 Tiêu chuẩn loại trừ: ệnh án kh ng tiếp cận Nghiên cứu tiến hành từ tháng 01/2017 - 12/2017 Khoa Nội tim mạch ệnh viện Kiến An Hải Phòng Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu m tả Cỡ mẫu M u nghiên cứu lấy theo phương pháp thuận tiện chọn tất hood sơ bệnh án đủ tiêu chuẩn suốt thời gian nghiên cứu Kết nhóm nghiên cứu lựa chọn 39 bệnh nhân Phương pháp thu thập thông tin Chọn tất hồ sơ bệnh án đủ tiêu chuẩn suốt thời gian nghiên cứu Lấy th ng tin theo phiếu th ng tin chung Nhập liệu xử lý số liệu Phân tích số liệu ánh giá dựa trên: Khuyến cáo sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu điều trị hội chứng động mạch vành cấp Hội tim mạch Việt Nam (HTMVN) 2008 khuyến cáo 2015 HTMVN chẩn đốn xử trí Hội chứng mạch vành cấp kh ng ST chênh lên[1] Cụ thể mức liều có thống so với khuyến cáo Hội tim mạch học Mỹ, Châu Âu (ACC/AHA 2013 bệnh NMCT cấp có ST chênh lên, ACC/AHA 2014 bệnh NMCT cấp kh ng có ST chênh lên, khuyến cáo ESC 2012 bệnh NMCT cấp có ST chênh khuyến cáo ESC 2015 bệnh NMCT cấp kh ng có ST chênh lên) nhà sản xuất thuốc [4],[6],[8] T¹P CHÝ Y häc viƯt nam tẬP 515 - th¸ng - sè ĐẶC BIỆT - 2022 Bảng Tóm tắt khuyến cáo Hội Tim mạch Việt Nam Aspirin Clopidogrel Liều Liều Liều Liều trì Thời nạp Thời gian nạp trì (mg) gian (mg) (mg) (mg) Kéo dài suốt NMCT có ST 162 đời kh ng 75 - 162 600 75 chênh lên (2008) 325 có chống năm định Kéo dài suốt NMCT khơng có 75 - 100 300 162 đời kh ng ST chênh lên (tốt 75 325 có chống năm TNKÔ (2015) 81mg/ngày) 600 định Khảo sát tương tác thuốc chống kết số trường hợp đặc biệt; tương tác mức tập tiểu cầu (KTTC) với thuốc dùng kèm: độ nhẹ (Minor): ý nghĩa lâm sàng, Kiểm tra tương tác thuốc chống KTTC giảm thiểu nguy cơ, cần đánh giá xem xét với thuốc khác qua liệu trang web: thuốc thay cần drugs.com Phân loại tương tác thuốc theo Dữ liệu nhập xử lí phần mềm drugs.com gồm tương tác mức độ nghiêm SPSS 13.0 trọng (Major) có ý nghĩa cao lâm sàng, Đạo đức nghiên cứu Việc tiến hành nguy rủi ro cao hẳn lợi ích, cần tránh nghiên cứu có cho phép Trường ại phối hợp;tương tác mức độ trung bình học Y Dược Hải Phịng ệnh viện Kiến (Moderate) có ý nghĩa vừa phải lâm An Hải Phòng sàng, nên tránh kết hợp, phối hợp III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng Phối hợp thuốc chống kết tập tiểu cầu Kiểu phối hợp Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) 33 84,6 Aspirin + Clopidogrel 15,4 Aspirin 39 100 Tổng 84,6% bệnh nhân sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu kép Có 15,4% bệnh nhân sử dụng đơn độc aspirin điều trị Bảng Phối hợp nhóm thuốc điều trị HCĐMVC STT Kiểu phối hợp Số đơn Tỉ lệ (%) Aspirin + Clopidogrel + Chống đ ng 15,4 Aspirin + Clopidogrel + Chống đ ng + ƯCMC 15 38,5 Aspirin + Clopidogrel + Chống đ ng + 10,3 Chẹn β giao cảm 107 Công trình nghiên cứu KHOA HC TRNG I HC Y DƯỢC HẢI PHÒNG Aspirin + Clopidogrel + Chống đ ng + 17,9 chẹn β giao cảm + ƯCMC Phối hợp phác đồ 17,9 39 100 Tổng 38,5% bệnh nhân điều trị phác đồ EF < 55% chiếm tới 58,9% (23/39 người) ASA(Aspirin) + Clopidogrel + Chống đ ng 17,9% bệnh nhân sử dụng phác đồ + ƯCMC (ức chế men chuyển) Phác đồ có điều trị ASA + Clopidogrel + Chống đ ng + nhiều lợi ích cho bệnh nhân NMCT cấp có Chẹn β giao cảm + ƯCMC (do tác dụng bổ suy giảm chức tâm thu thất trái (EF < trợ nhóm thuốc ƯCMC chẹn β 55%) Trong nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân có giao cảm dùng đồng thời kéo dài) Bảng Tương tác aspirin với thuốc dùng đồng thời STT Thuốc Mức độ tương tác Số đơn Tỉ lệ (%) Chống đ ng Nghiêm trọng 33 84,6 Clopidogrel Trung bình 33 84,6 Chẹn kênh Calci Trung bình 8,9 Nitroglycerin Nhẹ 26 67,1 NSAIDs Trung bình 8,9 Furosemid Trung bình 12 30,4 ƯCMC Trung bình 24 60,8 Corticoid Trung bình 16,5 Chẹn bêta giao cảm Nhẹ 18,9 10 Ức chế bơm proton Nhẹ 17 45,6 11 Spironolacton Nhẹ 20,3 Tương tác aspirin với thuốc khác Rủi ro gặp phải dùng đồng thời ghi nhận mức độ nghiêm trọng, vừa, asiprin với thuốc chống đ ng clopidogrel nhẹ Aspirin gặp tương tác với thuốc nguy chảy máu Khi dùng aspirin với chống đ ng clopidogrel 84,6% Một số thuốc UCMC làm giảm tác dụng giãn thuốc khác có tỷ lệ gặp tương tác cao mạch hạ huyết áp thuốc nitroglycerin, thuốc ức chế men chuyển Bảng Tương tác clopidogrel với thuốc dùng đồng thời STT Thuốc Mức độ tương tác Số đơn Chống đ ng Nghiêm trọng 31 Esomeprazol Nghiêm trọng 15 Aspirin Trung bình 30 Rosuvastatin Trung bình 108 Tỉ lệ (%) 93,0 38,5 91,9 12,8 T¹P CHÝ Y häc viƯt nam tẬP 515 - th¸ng - sè ĐẶC BIỆT - 2022 Nghiên cứu tương tác clopidogrel với thuốc khác mức độ nghiêm trọng vừa (trung bình) Những thuốc có tần suất sử dụng cao thuốc chống đ ng, aspirin nhóm có khả lớn gặp tương tác Những bất lợi gặp phải xảy tương tác thuốc: Giữa thuốc chống đ ng, aspirin với clopidogrel: nguy chảy máu Và esomeprazol với clopidogrel: giảm tác dụng clopidogrel (do esomeprazol ức chế chuyển hóa clopidogrel qua cytochrom P450 thành chất có hoạt tính kháng tiểu cầu) Bảng 1.5 Đặc điểm liều dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu Liều trì Thuốc Liều nạp (mg/ngày) (mg/ngày) 200 100 Phù hợp KC 300 100 100 Kh ng có liều nạp Aspirin Số BN Tỷ lệ (%) 15,4 19 47,7 15,4 100 20,5 Phù hợp KC Tổng 300 75 39 19 100,0 57,6 Cao KC 300 150 18,2 Kh ng có liều nạp 75 18,2 Khơng có thông tin 75 6,1 33 100 Kh ng đủ th ng tin Clopidogrel Tổng 39 bệnh nhân sử dụng aspirin, số đó: 25 bệnh nhân dùng thuốc theo chế độ liều khuyến cáo (liều nạp 200mg 300mg, liều trì 100mg) bệnh nhân kh ng sử dụng liều nạp (do đặt stent trước đó, uống thuốc thường xuyên theo đơn) bệnh nhân chuyển từ bệnh viện khác đến, sử dụng thuốc chống KTTC kh ng r liều lượng 33 bệnh nhân có sử dụng clopidogrel đó: 19 bệnh nhân có chế độ liều theo đ ng khuyến cáo (liều nạp 300mg, liều trì 75mg/ngày) bệnh nhân (18,2%) có liều trì cao khuyến cáo bệnh nhân điều trị thường xuyên clopidogrel theo đơn kh ng có liều nạp bệnh nhân chuyển viện từ tuyến dùng thuốc kh ng r liều nạp IV BÀN LUẬN Kết nghiên cứu bảng cho thấy, có hoạt chất sử dụng điều trị HC MVC aspirin clopidogrel Trong đó, 100% bệnh nhân sử dụng aspirin, 84,6% bệnh nhân sử dụng phác đồ kép phối hợp aspirin với clopidogrel Lựa chọn aspirin clopidogrel nhóm chống KTTC để điều trị phù hợp với khuyến cáo điều trị Việt Nam c ng giới Aspirin sử dụng từ lâu chứng minh làm giảm tới 50% nguy tử vong tức thời lợi ích kéo dài sau Nguyờn nhõn 109 Công trình nghiên cứu KHOA HC TRNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG aspirin dùng phổ biến aspirin khuyến cáo sử dụng nhiều hơn, lựa chọn đầu tay điều trị HC MVC việc sử dụng đơn giản, giá thành thấp mà hiệu lại chứng minh qua nhiều nghiên cứu Nghiên cứu SAPAT cho thấy aspirin làm giảm tỉ lệ tử vong NMCT tới 33%, nghiên cứu ISIS - thực 17187 bệnh nhân NMCT cho thấy aspirin làm giảm tử vong 23%, giảm 45% tái phát sớm NMCT, giảm 44% đột quỵ [2] Clopidogrel sử dụng đồng thời với Aspirin liệu pháp kháng tiểu cầu kép dùng thay bệnh nhân có chống định với aspirin Những nghiên cứu quan trọng CURE, CURE-PCI chứng minh việc thêm clopidogrel phối hợp với aspirin làm giảm nguy biến cố tim mạch cách đáng kể lợi ích r bệnh nhân dùng kéo dài tới tháng ặc biệt nhóm có can thiệp MV, clopidogrel thêm vào làm giảm tới 31% nguy tử vong tiến tới NMCT cấp Tỷ lệ bệnh nhân có sử dụng clopidogrel phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Ngọc Anh (2008) (88%),thấp ặng Thị Ngoan (2015) (100%) cao Nguyễn Minh Hạnh (2014) khảo sát đối tượng bệnh nhân bị bệnh mạch vành (62,5%)[2],[3] Giải thích khác biệt tỷ lệ với nghiên cứu hiệu lực ức chế kết tập tiểu cầu kh ng đồng đối tượng nghiên cứu (có bệnh nhân đáp ứng r rệt với clopidogrel, số trường hợp clopidogrel khởi phát tác dụng chậm thường liên quan đến đề kháng clopidogrel, chế đề kháng liên quan đến đa hình CYP2C19 đột biến gen mã hóa protein chịu trách nhiệm hấp thu clopidogrel, 110 tăng giải phóng ADP, tăng mật độ thụ thể P2Y12 bề mặt tiểu cầu, tăng ảnh hưởng yếu tố hoạt hóa tiểu cầu Trong khuyến cáo nhất, đặc biệt khuyến cáo Hội Tim mạch châu Âu nhấn mạnh vai trò prasugrel ticagrelor Clopidogrel dùng thuốc có chống định, nhiên Việt Nam prasugrel ticagrelor chưa có mặt giá thành cịn q cao so với thu nhập bình quân Việt Nam[4],[5],[6],[7],[8] Kết bảng 3; cho thấy aspirin dùng kèm với 11 nhóm hoạt chất/ hoạt chất ghi nhận tương tác từ mức độ nghiêm trọng, trung bình đến nhẹ Những thuốc kê aspirin điều trị bệnh mạch vành chiếm tỷ lệ: chống đông (93%), clopidogrel (84,6%), nitroglycerin (67,1%), ƯCMC (60,7%).Tương tác thuốc chống đ ng với ASA clopidogrel xếp loại nghiêm trọng Nhưng thuốc kh ng thể thiếu chiến lược điều trị, lợi ích ch ng mang lại vượt trội so với nguy Các nguy cảnh báo lý thuyết thực tế lâm sàng có xảy hay kh ng cịn phụ thuộc vào nhiều yếu tố liều dùng, thời gian dùng, thời điểm dùng thuốc, địa bệnh nhân Thuốc chống đ ng thường kê cho thời gian từ ngày hay ASA làm giảm tác dụng thuốc ƯCMC liều thấp ASA (< 236mg/ngày) kh ng ảnh hưởng đến thuốc ƯCMC Hơn nữa, việc sử dụng thuốc chống đ ng, clopidogrel hay thuốc ức chế men chuyển aspirin cần thiết để ổn định tình trạng bệnh Do đó, cần phải theo d i chặt chẽ bệnh nhân qua trình sử dụng thuốc [7],[8] T¹P CHÝ Y häc viƯt nam tẬP 515 - th¸ng - sè ĐẶC BIỆT - 2022 Trong bảng ghi nhận nhóm hoạt chất/ hoạt chất có tương tác với clopidogrel từ mức độ nghiêm trọng đến trung bình Trong đó, thuốc chống đ ng (93,2%), aspirin (91,9%) thuốc điều trị rối loạn lipid (12,8%) Tuy nhiên việc sử dụng phối hợp v n khuyến cáo tương tác kiểm soát số huyết học Tuy nhiên, nhóm ức chế bơm proton tương tác pantoprazol, lansoprazol clopidogrel xếp mức độ trung bình cịn tương tác esomeprazol - clopidogrel xếp mức độ nghiêm trọng Vấn đề tương tác clopidogrel với thuốc ức chế bơm proton mà hậu giảm hiệu chống KTTC clopidorel, d n đến tái nhồi máu tim đề cập từ lâu gây nhiều tranh cãi Theo khuyến cáo Hội Tim mạch học Việt Nam, AHA/ACC 2013 bệnh nhân bị hội chứng động mạch vành cấp có tiền sử bệnh lý dày, tá tràng dùng thuốc chống KTTC, cần cho thêm thuốc chẹn bơm proton để phịng ngừa, điều trị tổn thương đường tiêu hóa Mặc khác, nghiên cứu gần cho thấy kh ng có ảnh hưởng đáng kể pantoprazol, lansoprazol dược động học dược lực học clopidogrel Do đó, cần thiết phải dùng PPI, lansoprazol hay pantoprazol lựa chọn an tồn Cảnh báo tương tác clopidogrel với esomeprazol làm giảm tác dụng clopidogrel đề cập nhiều khuyến cáo[8] Vì vậy, để hạn chế tương tác bất lợi, bác sĩ thường kê lansoprazol, pantoprazol Tuy nhiên qua khảo sát v n số đơn sử dụng esomeprazol cho bệnh nhân Vì hạn chế mặt thời gian nghiên cứu, nên ch ng t i đánh giá việc sử dụng thuốc chống KTTC phương diện định liều lượng ảng 1.5 cho thấy: Tất bệnh nhân HC MVC nghiên cứu dùng aspirin clopidogrel đ ng định ối với bệnh nhân có bệnh lý dày tá tràng dùng aspirin có kết hợp thuốc bảo vệ dày (chẹn bơm proton, giảm tiết acid, trung hịa acid) tùy tình trạng người 100% bệnh nhân dùng aspirin với liều phù hợp khuyến cáo Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2008 2015[1].Tuy nhiên, liều lượng clopidogrel số trường hợp cao khuyến cáo Có trường hợp dùng liều trì 150 mg/ngày ây vấn đề đáng lưu ý tất khuyến cáo Hội tim mạch Mỹ c ng châu Âu thống cao mức liều trì nạp 300 600mg/ngày, liều trì 75 mg/ngày Có thể xuất phát từ mục đích khắc phục đề kháng clopidogrel mà bác sĩ tăng liều trì cho bệnh nhân Năm 2007, thử nghiệm lâm sàng so sánh hiệu ức chế tiểu cầu liều clopidogrel 150 mg/ngày với liều chuẩn ISAR-CHOICE OPTIMUS Kết cho thấy mức độ ức chế tiểu cầu nhóm 150 mg/ngày cao có ý nghĩa so với nhóm 75 mg/ngày Tuy nhiên việc tăng liều trì v n vấn đề cần phải nghiên cứu thêm [4] Kết c ng phù hợp với nghiên cứu ặng Thị Ngoan (2015) việc sử dụng liều clopidogrel có liều trì cao liều khuyến cáo [3] V KẾT LUẬN Sau tiến hành nghiên cứu 39 bệnh nhân bị hội chứng động mạch vành cấp 111 C«ng trình nghiên cứu KHOA HC TRNG I HC Y DC HẢI PHÒNG điều trị nội tr khoa Nội Tim mạch - ệnh viện Kiến An Hải Phịng, nhóm nghiên cứu r t số kết luận sau: Chỉ có hoạt chất nhóm thuốc chống KTTC sử dụng aspirin clopidogrel, với tỷ lệ sử dụng 100,0% 84,6% Tương tác mức độ nghiêm trọng esomeprazol clopidogrel chiếm 38,5% esomeprazol làm giảm tác dụng clopidogrel Liều lượng aspirin phù hợp với khuyến cáo 100,0% Với clopidogrel tỉ lệ phù hợp liều dùng theo khuyến cáo 81,8% cao khuyến cáo 18,2% VI KIẾN NGHỊ Việc sử dụng thuốc chống kết tập tiều cầu bệnh nhân bị h i chứng động mạch vành cấp cần đánh giá tương tác thuốc hiệu sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu, nên ưu tiên sử dụng lansoprazol, pantoprazol esomeprazol Có thể sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu: prasugrel ticagrelor TÀI LIỆU THAM KHẢO Hội tim mạch học Việt Nam, Chẩn đoán, điều trị bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp kh ng ST chênh lên, Hội Tim mạch học Việt Nam, Hà Nội, 2015 Nguyễn Minh Hạnh, Khảo sát việc sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu điều trị bệnh mạch vành khoa Tim mạch, bệnh viện Quân đội 103, Khóa luận tốt nghiệp dược sĩ đại học, ại học Dược Hà Nội, 2014 112 Đặng Thị Ngoan, Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu điều trị hội chứng động mạch vành cấp Khoa Tim mạch ệnh viện Quân y 103 năm 2015, Khóa luận tốt nghiệp dược sĩ đại học, Học viện Quân y, 2015 AHA/ACC, "2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Non-STElevation Acute Coronary Syndromes: a report of the American College of Cardiology", Journal of the American College of Cardiology, 2014 p64(24) Angiolillo DJ, Shoemaker SB, Desai B et al, "Randomized comparison of a High clopidogrel maintenance dose in patients with diabetes mellitus and coronary artery disease: Results of the Optimizing Antiplatelet Therapy in Diabetes Mellitus (OPTIMUS) Study", Circulation 2007, 115, pp 708-716 Greenland P et al, "2010 ACCF/AHA guideline for assessment of cardiovascular Risk in asymptomatic adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines", J Am Coll Cardiol , 2010 56(25), pp 50-103 Marco Roffi et al, "2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent STsegment elevation", European Heart Journal 2015 37, pp 282 Sanofi-aventis, Prescribing Information of Plavix, Accessed on February 28, 2016, source at http://products.sanofi.us/plavix/plavix.html  ... kết tập tiểu cầu bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp khoa Nội tim mạch - bệnh viện Kiến An Trong nghiên cứu này, ch ng t i nhằm mục đích “Mơ tả thực trạng sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu. .. VI KIẾN NGHỊ Việc sử dụng thuốc chống kết tập tiều cầu bệnh nhân bị h i chứng động mạch vành cấp cần đánh giá tương tác thuốc hiệu sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu, nên ưu tiên sử dụng lansoprazol,... học, ại học Dược Hà Nội, 2014 112 Đặng Thị Ngoan, Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu điều trị hội chứng động mạch vành cấp Khoa Tim mạch ệnh viện Quân y 103 năm 2015, Khóa luận