BỆNH ÁN NỘI KHOA I HÀNH CHÍNH 1 Họ tên bệnh nhân LÊ THÀNH C 2 Tuổi 37 3 Giới Nam 4 Nghề nghiệp Cơ khí 5 Địa chỉ Hòa Xuân – Cẩm Lệ Đà Nẵng 6 Ngày giờ vào viện 7h20’ ngày 20112022 7 Ngày giờ vào khoa.8. Ngày giờ làm bệnh án: 8h00’ ngày 23112022 II. LÍ DO NHẬP VIỆN: Sốt III. BỆNH SỬ: Trước nhập viện 1 ngày, bệnh nhân khởi phát với cơn sốt cao 39 độ, sốt liên tục, bệnh nhân có dùng thuốc nhưng không đáp ứng. Trong con sốt bệnh nhân có xuất hiện cơn đau đầu quanh đỉnh, không có tư thế giảm đau, có rát họng, ho dai dẳng, ho kèm đàm, đàm đặc màu xan
BỆNH ÁN NỘI KHOA I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: LÊ THÀNH C Tuổi: 37 Giới: Nam Nghề nghiệp: Cơ khí Địa chỉ: Hịa Xuân – Cẩm Lệ - Đà Nẵng Ngày vào viện: 7h20’ ngày 20/11/2022 Ngày vào khoa: 9h40’ ngày 20/11/2022 Ngày làm bệnh án: 8h00’ ngày 23/11/2022 II LÍ DO NHẬP VIỆN: Sốt III BỆNH SỬ: Trước nhập viện ngày, bệnh nhân khởi phát với sốt cao 39 độ, sốt liên tục, bệnh nhân có dùng thuốc khơng đáp ứng Trong sốt bệnh nhân có xuất đau đầu quanh đỉnh, khơng có tư giảm đau, có rát họng, ho dai dẳng, ho kèm đàm, đàm đặc màu xanh, ho đêm, ho bệnh nhân cảm thấy tức ngực khó thở, hết ho hết tức ngực khó thở Bệnh nhân khơng đau bụng, khơng nơn ho, đại tiểu tiện bình thường, ăn uống bình thường Cách nhập viện vài giờ, bệnh nhân cảm thấy triệu chứng không thuyên giảm nên nhập viện Bệnh viện Đa Khoa Tâm Trí Đà Nẵng GHI NHẬN TẠI CẤP CỨU lúc 7h20’ ngày 20/11/2022 Tổng trạng - Tổng trạng gầy - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Không phù, không xuất huyết Sinh hiệu: + Mạch : 85 l/p + NT: 20 l/p + HA: 90/60 mmHg + Nhiệt độ : 38.5 độ + Cân nặng: 49kg + Chiều cao: 164 cm + SpO2: 97% Các phận: Mệt nhiều, ho đàm GHI NHẬN TẠI KHOA NỘI lúc 9h40’ ngày 20/11/2022 - Bệnh tỉnh, tiếp xúc được, da niêm mạc hồng - Sinh hiệu: Mạch: 100 l/p Nhiệt độ: 39 độ C Huyết áp: 110/60 mmHg Nhịp thở: 22 l/p SpO2: 98% IV TIỀN SỬ a Bản thân: Nội khoa: Chưa phát tiền sử nội khoa trước Ngoại khoa Chưa ghi nhận tiền sử ngoại khoa trước Thói quen : - Hút thuốc : gói/ngày 21 năm - Uống rượu bia : Nghề nghiệp : - Cơ khí, thường xuyên tiếp xúc với bụi khí khơng phù, khơng thấy dấu xuất huyết da - Hạch ngoại vi không sờ chạm Sinh hiệu : - Mạch: 90 l/p - H.A:100/60mmHg - Nhiệt độ: 37 độ - Nhịp thở: 20 l/phút - SpO2 : 97% - CRT < 2s Cơ quan a Hơ hấp: ho Bệnh nhân cịn ho có đàm, màu xanh nhạt, cịn tức ngực khó thở Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không gù vẹo không co kéo hô hấp phụ, không u sẹo mổ cũ - Rung hai bên phế trường - Gõ vang bên - Rì rào phế nang nghe rõ Chưa nghe thấy tiếng rales b Tuần hồn: - Khơng đau ngực, khơng đánh trống ngực - Lồng ngực cân đối, không u sẹo vết mổ cũ - Tim Tần số: 90l/p, trùng với mạch quay Mỏm tìm nằm khoảng liên sườn 4,5 đường trung đòn trái đập mỏm tim 1-2cm - Dấu Harzer: (-) - Không rung miu - T1, T2 rõ Không nghe tiếng tim bệnh lí c Tiêu hóa: - Khơng đau bụng - Phân màu vàng, đặc - Bụng mềm, không đau bụng, di động theo nhịp thở - Bụng khơng chướng, khơng tuần hồn bàng hệ - Gan, lách không lớn - Dấu Mac-burney: (-) - Dấu Murphy: (-) d Thần kinh: - Khơng đau đầu, khơng chóng mặt, không buồn nôn, không nôn - Điểm Glasgow: 15 điểm - Khơng có dấu thần kinh khu trú - HC màng não: (-) e Thận niệu: - Nước tiểu vàng trong, không tiểu buốt, không tiểu rát - Ấn điểm niệu quản không đau - Chạm thận: (-) - Rung thận: (-) Các quan khác: chưa ghi nhận bất thường VI TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam 37 tuổi vào viện lí sốt Diện Qua thăm khám ghi nhận: + Hội chứng nhiễm siêu vi: sốt + ho + đau đầu + Hội chứng VII CHẨN ĐỐN SƠ BỘ Bệnh chính: Viêm phế quản Bệnh kèm theo: viêm họng Biến chứng: chưa