BỆNH ÁN A, THÔNG TIN HÀNH CHÍNH 1, Họ và tên Nguyễn Xuân Triệu 2, Tuổi 76 3, Giới tính 4, Địa chỉ Hà Đông 5, Nghề nghiệp Hưu trí 6, Địa chỉ liên lạc 7, Ngày vào viện 2322023 8, Ngày làm bệnh án 213.B, NỘI DUNG BỆNH ÁN I, HỎI BỆNH 1, Lý do vào viện: đau khớp chi 2, Bệnh sử: + Tối ngày 2322023 bn đột ngột nổi cơn đau buốt dữ dội, nóng ran, phù nề khắp các khớp gối, cổ chân, cổ tay chườm đá không thấy giảm nhiệt, không có tư thế giảm đau, bn đau không ngủ được, đau không lan, không có rối loạn cơ tròn. Bn có sốt nhẹ. Cơn gout cấp tính đến đột ngột vào ban đêm, gây đau khớp, đa số là khớp bàn ngón chân cái. Thấy rõ khớp sưng to, sờ thấy nóng, đỏ, và đau dữ dội, phù nề, căng bóng, một cái chạm nhẹ cũng thấy rất đau, làm cho hạn chế việc di chuyển và vận động. Trong cơn đau, người bệnh có thể sốt cao lạnh run hoặc sốt vừa hoặc sốt nhẹ, mệt mỏi, chán ăn hay ăn kém, nước tiểu ít và đỏ. 3, Tiền sử: + Bản thân: THA, loãng xương, suy tuyến thượng thận, gout mạn tính. Từng mổ cắt 23 dạ dày do thủng. Từng nhập viện cấp cứu do tăng nhịp tim vào nhiều năm trước. + Gia đình: chưa phát hiện yếu tố liên quan II, KHÁM TOÀN THÂN + Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt + Có phù cổ chân, sốt nhẹ + Da niêm mạc: bình thường + Có xuất huyết dưới da + Dấu hiệu sinh tồn: HA , M:
BỆNH ÁN A, THƠNG TIN HÀNH CHÍNH 1, Họ tên: Nguyễn Xuân Triệu 2, Tuổi: 76 3, Giới tính: 4, Địa chỉ: Hà Đơng 5, Nghề nghiệp: Hưu trí 6, Địa liên lạc: … 7, Ngày vào viện: 23/2/2023 8, Ngày làm bệnh án: 21/3/2023 B, NỘI DUNG BỆNH ÁN I, HỎI BỆNH 1, Lý vào viện: đau khớp chi 2, Bệnh sử: + Tối ngày 23/2/2023 bn đột ngột đau buốt dội, nóng ran, phù nề khắp khớp gối, cổ chân, cổ tay chườm đá khơng thấy giảm nhiệt, khơng có tư giảm đau, bn đau không ngủ được, đau không lan, khơng có rối loạn trịn Bn có sốt nhẹ Cơn gout cấp tính đến đột ngột vào ban đêm, gây đau khớp, đa số khớp bàn- ngón chân Thấy rõ khớp sưng to, sờ thấy nóng, đỏ, đau dội, phù nề, căng bóng, chạm nhẹ thấy đau, làm cho hạn chế việc di chuyển vận động Trong đau, người bệnh sốt cao lạnh run sốt vừa sốt nhẹ, mệt mỏi, chán ăn hay ăn kém, nước tiểu đỏ 3, Tiền sử: + Bản thân: THA, loãng xương, suy tuyến thượng thận, gout mạn tính Từng mổ cắt 2/3 dày thủng Từng nhập viện cấp cứu tăng nhịp tim vào nhiều năm trước + Gia đình: chưa phát yếu tố liên quan II, KHÁM TOÀN THÂN + Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt + Có phù cổ chân, sốt nhẹ + Da niêm mạc: bình thường + Có xuất huyết da + Dấu hiệu sinh tồn: HA , M: III, KHÁM CÁC CƠ QUAN 1, Cơ – xương – khớp: + Dáng bình thường; cột sống khơng thẳng, khơng có bất thường + Các khớp gối, khớp cổ tay, cổ chân sưng, nóng, đỏ, đau buốt + Các chi hai bên cân đối; hai khớp gối to, nhiều dịch + Khớp đốt bàn ngón chân T sưng, nóng, đỏ + Nghiệm pháp bập bềnh xương bánh chè (+) + Nghiệm pháp bào gỗ (+) + Nghiệm pháp ngăn kéo (-) 2, Tuần hoàn + Lồng ngực hai bên cân đối + Nhịp tim đều, T1 T2 rõ + Khơng nghe thấy tiếng thổi bệnh lí + Không thấy ổ đập bất thường, không sờ rung miu + Mạch ngoại vi rõ 3, Hô hấp + Lồng ngực bình thường, khơng biến dạng, khơng có co kéo hơ hấp phụ + Khơng có sẹo, gõ khơng thấy vùng đục + Rì rào phế nang êm dịu; phổi khơng có ran + Rung 4, Tiêu hóa + Bụng mềm, khơng chướng, di động theo nhịp thở + Gan, lách khơng to + Khơng có tuần hoàn bàng hệ + Nghiệm pháp rung gan (-), nghiệm pháp ấn kẽ sườn (-) + Phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-) 5, Thận – Tiết niệu – Sinh dục + Đi tiểu nhiều lần ngày, lượng tiểu lần nhiều + Hố thận hai bên khơng đầy + Khơng có điểm đau niệu quản + Nghiệm pháp bập bềnh thận (-), vỗ hông lưng (-), chạm thận (-) + Khơng có cầu bàng quang 6, Thần kinh + Khơng có yếu liệt + Trương lực cơ, phản xạ gân xương bình thường + Khơng có rối loạn trịn + Đại tiểu tiện bình thường + Hội chứng màng não (-) 7, Các quan khác + Chưa phát dấu hiệu bệnh lý IV, Cận lâm sàng + Xét nghiệm thường quy: Cơng thức máu, Sinh hóa máu (Ca, phosphat, gan, thận), điện tim, … + Đo mật độ xương + X quang xương bàn chân, đầu gối + chụp CT bàn chân V, Tóm tắt bệnh án Bn nam, 71 tuổi, tiền sử THA, loãng xương, suy tuyến thượng thận, gout mạn tính điều trị khơng đều, mổ cắt 2/3 dày Tối ngày 23/2/2023 bn đột ngột đau buốt dội, nóng ran, phù nề khớp gối, cổ chân, cổ tay chườm đá không thấy giảm nhiệt, khơng có tư giảm đau, bn đau khơng ngủ được, đau khơng lan, khơng có rối loạn trịn Bn có sốt Khám: + Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt + Các triệu chứng đợt cấp gout mạn tính: Các khớp gối, khớp cổ tay, cổ chân sưng, nóng, đỏ, đau buốt, nhiều dịch + Tiến triển hạt tophy: khớp đốt bàn ngón chân T sưng, nóng, đỏ + Nghiệm pháp bập bềnh xương bánh chè (+) + Nghiệm pháp bào gỗ (+) + Nghiệm pháp ngăn kéo (-) + Hội chứng nhiễm trùng (-) VI, Chẩn đoán sơ Đợt cấp gout mạn tính có tiến triển hạt tophy/ TD THA, suy tuyến thượng thận