Đây là một bệnh án Y học cổ truyền về môn nội, cũng là một from bệnh án rất đúng trình tự và được làm kỹ càng, mọi sinh viên y khoa có thể tham khảo và áp dụng làm cho các môn học khác. Các bạn có thể xem và ghi ra những đề mục chính, nên lưu ý sẽ có một vài mục trong bệnh án bị đảo lộn thứ tự phù hợp với phong cách của trường.
Họ tên: Đỗ Trang Nhung Tổ: 04 - Lớp: Y6A BỆNH ÁN NỘI YHCT I, Hành 1, Họ tên: NGUYỄN THỊ LẮM 2, Tuổi: 66 3, Giới: Nữ 4, Nghề nghiệp: Nội trợ 5,Địa chỉ: Quảng Bố - Quảng Phú- Lương Tài- Bắc Ninh 6,Liên hệ: Con Gái: Nguyễn Thị Thành- Sđt: 0967546781 Địa chỉ: Quảng Bố- Quảng Phú- Lương Tài- Bắc Ninh 7, Ngày vào viện: 00 phút Ngày 14/09/2020 8, Ngày làm bệnh án: 30/09/2020 II, Chun mơn: A, Y học đại: 1, Lí vào viện: Yếu ½ người (P) 2, Bệnh sử: Bệnh nhân tiền sử Đái tháo đường cách 01 năm, điều trị thường xuyên thuốc………………………., đường huyết tự kiểm tra nhà sau dùng thuốc giao động 5-6 Tai biến mạch máu não cách 06 tháng điều trị bệnh viện 108 , Tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid điều trị thường xun( khơng rõ thuốc) Cách vào viện…… ………… bệnh nhân xuất đau đầu âm ỉ, có dội kèm theo chóng mặt, khơng buồn nơn, khơng nơn Bệnh nhân yếu nửa người phải, cảm giác nửa người phải kém, nói khó bình thường, khơng nói ngọng, ăn ngủ được, đại tiểu tiện bình thường=> vào viện Hiện tại, sau 16 ngày điều trị bệnh nhân: - Hết đau đầu, hết chóng mặt Đỡ yếu nửa người (P) Cảm giác nửa người (P) đỡ Cịn nói khó Ăn ngủ, đại tiểu tiện bình thường 3,Tiền sử: 3.1.Bản thân: - ĐTĐ phát cách 01 năm, điều trị thường xuyên thuốc………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… - Rối loạn chuyển hóa lipid điều trị thường xun thuốc( khơng rõ) - Tai biến mạch máu não cách 06 tháng - Tăng Huyết áp cách 06 tháng điều trị thường xuyên thuốc………………………………………… ……………………………………………………………………… 3.2.Gia Đình: ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… 4, Khám: 4.1.Khám vào viện - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Mạch 83 l/p HA: 130/80 mmHg Nhiệt độ: 36 độ C - Dáng lệch (P) - Yếu ½ người (P) - Bare chi trên(-) , chi (-) Babinski(-) Nói khó, khơng nói ngọng Các quan phận khác chưa phát bất thường 4.2 Khám 4.2,1 Khám toàn thân: -BN tỉnh, tiếp xúc tốt -Thể trạng trung bình (Cao: 1,50m ; Nặng: 56kg; BMI: 24,88) -Da, niêm mạc hồng, không phù, không XHDD -Tuyến giáp không to -Hạch ngoại vi không sờ thấy -DHST: HA: 130/70mmHg M: 83l/p NT: 19l/p to: 36,8oC 4.2.2 Khám phận a,Cơ xương khớp: + Dáng đứng nghiêng phải, dáng tập tễnh + CSTL: - Mất đường cong sinh lý, khơng sưng nóng đỏ, không u cục - Co cứng nhẹ khối cạnh cột sống bên (T) Ấn đau ngang đốt sống L5, S1 Hạn chế vận động cúi ngửa nghiêng xoay Tay đất: 20 cm, Schober: 14/10 cm Không mũi chân Các nghiệm pháp: Phải Trái Lasegue 90 độ 70 độ Bonnet (-) (+) Valleix (-) 3/5 điểm Bấm chuông (-) (-) Néri (-) (-) + Khớp gối: -Khớp gối bên (P) khơng sưng nóng đỏ, bên (T) cịn nóng nhẹ, khơng sưng đỏ Khơng lệch trục, khơng biến dạng -Ấn không đau điểm xung quanh khớp gối -Có tiếng lạo xạo khớp gối bên -Bào gỗ bên (+) -Bập bềnh xương bánh chè: bên(P) (-) ; bên (T) (±) -Hạn chế vận động chủ động thụ động khớp gối bên, khoảng cách mơng gót: (P):15cm (T): 20cm + Khớp háng: Khơng có điểm đau khớp háng Nghiệm pháp Partrick (-) + Khớp chậu: Khơng có điểm đau khớp Nghiệm pháp ép giãn cánh chậu(-) + Các khớp khác chưa phát bất thường b, Tuần hồn: -Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, khơng tuần hồn bàng hệ -Mỏm tim KLS V đường địn (T), khơng có ổ đập bất thường -Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, tần số 78ck/p, khơng có tiếng thổi -Mạch ngoại vi bắt rõ, bên c,Hô hấp: -Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, kiểu thở bình thường -Rung bên -RRPN rõ, khơng có ran d,Thần kinh: -BN tỉnh, tiếp xúc tốt, G:15đ -HCMN (-), HCTALNS (-) -Không có dấu hiệu TKKT e,Tiêu hóa: - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở khơng tuần hồn bàng hệ, khơng sẹo mổ cũ -Bụng mềm, khơng chướng -Khơng có điển đau khu trú -Gan, lách không sờ thấy f,Thận-tiết niệu: -Hai hố thắt lưng khơng sưng nề -Khơng có cầu bàng quang, khơng có điểm đau niệu quản -Dấu hiệu chạm thận(-) Dấu hiệu bập bềnh thận(-) g,Các phận khác: Chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ 66 tuổi,vào viện lý yếu ½ người (P).Tiền sử ĐTĐ, Tai biến mạch máu não, THA Qua thăm khám hỏi bệnh phát thấy hội chứng, triệu chứng sau: *Tiền sử : -THA phát cách năm điều trị thường xuyên Amlodipin 5mg viên/ ngày, HA max 160/90mmHg, HA trì ổn định dùng thuốc 120130/80mmHg - Đau thần kinh tọa (T) / Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng năm - Thoái hóa khớp gối bên năm - Hội chứng dày phát cách tháng điều trị ổn định Chẩn đoán sơ bộ: Đau thần kinh tọa (T) theo dỡi thoát vị đĩa đệm L5-S1 – Thối hóa khớp gối bên có phản ứng viêm/ Tăng huyết áp độ (JNC VIII) Cận lâm sàng - Cơng thức máu Máu lắng Hóa sinh máu: ure, creatinin, glucose, acid uric, cholesterol, HDL, LDL, triglycerid, GOT, GPT, GGT, calci máu, calci ion hóa, điện giải đồ, CRP - Tổng phân tích nước tiểu X-quang tim phổi thẳng, X-quang CSTL thẳng – nghiêng XQ khớp gối bên - MRI cột sống thắt lưng - Siêu âm ổ bụng Siêu âm khớp gối bên - Đo mật độ xương - Điện tâm đồ Soi đáy mắt * Kết xét nghiệm: - Công thức máu: HC: 3,47 T/l Hb: 125 g/l Hct: 38,7% BC: 6,08 G/l NEU: 56% TC: 97,8 G/l - Máu lắng: 1h-97mm ; 2h-107mm -Sinh hóa máu: Glucose: 4,2 mmol/l mcmol/l Acid uric: 393 mcmol/l Ure: 4,0 mmol/l Creatinin: 60 Triglycerid: 1,7 mmol/l Cholesterol: 4,2 mmol/l HDL: 0,8 mmol/l GPT: 21 U/l GOT: 31 U/l Na+: 140 mmol/l K+: 3,8 mmol/l Cl-: 100 mmol/l -Siêu âm khớp gối bên: Tràn dịch khớp gối bên -Điện tâm đồ: Nhịp xoang 97 ck/p, trục trái, khơng có phì đại buồng tim, khơng có DH thiếu máu tim Chẩn đốn xác định Đau thần kinh tọa (T) theo dỡi vị đĩa đệm L5-S1 – Thối hóa khớp gối bên có phản ứng viêm/ Tăng huyết áp độ (JNC VIII) Điều trị 9.1 Nguyên tắc điều trị: - Nghỉ ngơi, bất động tương đối CSTL, đeo đai hỗ trợ - Giảm đau, chống viêm, giãn cơ, chống thối hóa, bổ thần kinh - Phục hồi chức vận động - Kiểm soát HA, thay đổi lối sống, kiểm soát yếu tố nguy dự phòng biến chứng - Dự phòng tái phát hội chứng dày 9.2 Điều trị cụ thể: *Không dùng thuốc: -Chế độ ăn uống: + Giảm lượng muối ăn hang ngày( vào viện Hiện tại, sau 16 ng? ?y điều trị bệnh nhân:... tuyền, dương lăng tuyền bên -Xoa bóp bấm huyệt vùng TL chân (P) khớp gối bên ( luân phiên) 30 phút/ng? ?y ×15 ng? ?y: xoa, xát, miết, phân, day cơ, lăn, bóp, vờn, đấm, day huyệt, ấn huyệt, bấm huyệt... hỗ trợ Tránh lạnh ẩm - Tuân thủ điều trị: Uống thuốc theo đơn,chế độ ăn uống Tập luyên nhẹ nhàng động tác CSTL - Theo dõi huyết áp phát bất thường để tái khám kịp thời B Y HỌC CỔ TRUYỀN Vọng