KẾ HOẠCH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH KHOA NỘI TỔNG HỢP

Quy trình điều dưỡng Khoa Nội tổng hợp Quy trình điều dưỡng Khoa Nội tổng hợp ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH KHOA ĐIỀU DƯỠNG KỸ THUẬT Y HỌC LỚP CNĐDLT 12 TỔ 01 QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG KHOA NỘI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM Sinh viên thực tập MAI THỊ THÚY HẰNG I THU THẬP DỮ KIỆN 1 Hành chánh Họ và tên bệnh nhân ĐỔ THỊ TÂM Năm sinh 1939 (75 tuổi) Giới Nữ Nghề nghiệp Hưu trí Dân tộc Kinh Tôn giáo không 2 Địa chỉ 15 Trần Hưng Đạo, Thị Trấn Trị Tôn, huyện Tri Tôn, An Giang 3 Vào viện 4h4.

Quy trình điều dưỡng Khoa: Nội tổng hợp ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH KHOA ĐIỀU DƯỠNG KỸ THUẬT Y HỌC LỚP : CNĐDLT 12 TỔ : 01 QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG KHOA NỘI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM Sinh viên thực tập : MAI THỊ THÚY HẰNG SVTT: Mai Thị Thúy Hằng Trang Quy trình điều dưỡng Khoa: Nội tổng hợp I THU THẬP DỮ KIỆN Hành chánh:  Họ tên bệnh nhân : ĐỔ THỊ TÂM  Năm sinh : 1939 (75 tuổi) Giới : Nữ  Nghề nghiệp : Hưu trí  Dân tộc : Kinh  Tôn giáo : không Địa : 15 Trần Hưng Đạo, Thị Trấn Trị Tôn, huyện Tri Tôn, An Giang Vào viện : 4h40phút ngày 10/04/2014 Lý vào viện : Đau lưng Bệnh sử : Cách nhập viện tháng, bệnh nhân xe đạp bị sụp ổ gà => đau thắt lưng bên hông, lại yếu, không sốt, ăn => nhập bệnh viện huyện điều trị tuần không giảm => thân nhân xin chuyển bệnh viện Đại Học Y Dược Tiền sử :  Bản thân: Loãng xương – Thối hóa cột sống thắt lưng bơm xi măng hóa học năm 2008  Gia đình : Chưa phát bệnh lý Chẩn đoán:  Cấp cứu : Thối hóa cột sống thắt lưng  Khoa Nội : Thối hóa cột sống thắt lưng – Lỗng xương Tình trạng : lúc 7h30 phút ngày 14/4/2014 - Tổng trạng : gầy, cân nặng 41kg, chiều cao 1m52 => BMI = 17,7 - Tri giác : Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng nhạt - Dấu sinh hiệu: • Mạch : 80 lần/ phút • Huyết áp : 130/70 mmHg • Nhịp thở : 21 lần/ phút • Nhiệt độ : 37oC - Bệnh nhân đau nhiều vùng cột sống thắt lưng, xoay trở qua lại đau nhiều, ngồi dậy lại khó, thang điểm đau =7đ - Hơ hấp : Bệnh nhân tự thở êm, phổi không ral - Tuần hồn : Tim đều, mạch rõ - Tiêu hóa : • Bụng mềm • Bệnh nhân tự ăn uống, bữa ăn chén cháo x bữa/ ngày SVTT: Mai Thị Thúy Hằng Trang Quy trình điều dưỡng Khoa: Nội tổng hợp Uống nước : 1500ml/24h, uống nước cam #200ml Bệnh nhân than chán ăn, khơng có cảm giác thèm ăn Bài tiết : Bệnh nhân tự tiểu, số lượng #2000ml/24h màu vàng Tiêu lần/ ngày, phân màu vàng Vận động : Bệnh nhân đau vùng cột sống thắt lưng nhiều xoay trở qua lại Ngồi dậy, lại khó khăn - Ngủ nghỉ : Ngủ #5h/ ngày đau, khơng quen phịng máy lạnh, lo lắng bệnh tài - Vệ sinh cá nhân : Bệnh nhân tự vệ sinh cá nhân - Tâm lý : người nhà bệnh nhân lo lắng khơng có kiến thức bệnh tài Hướng điều trị : Nội khoa 10 Y lệnh : a Thuốc : • • • • -  NaCL 0,9% 500ml KCL 10% 10ml TTM XX giọt/ phút  Essecalcin 50UI/ ml 1ống TDD  Mobic 7,5mg 1v x uống (no)  Dopagan 0,5g 1v x uống (no)  Calcisandoz 1v uống (no)  Nexium 40mg 1v uống (đói)  Seduxen 5mg 1v uống (tối) b Chăm sóc : − Theo dõi dấu sinh hiệu 8h − Ăn cơm − Vận động − Chăm sóc cấp II BỆNH HỌC  ĐỊNH NGHĨA Thối hóa cột sống thắt lưng (THCSTL) bệnh mạn tính tiến triển từ từ tăng dần gây đau, hạn chế vận động, biến dạng cột sống thắt lưng mà không SVTT: Mai Thị Thúy Hằng Trang Quy trình điều dưỡng Khoa: Nội tổng hợp có biểu viêm Tổn thương bệnh tình trạng thối hóa sụn khớp đĩa đệm cột sống phối hợp với thay đổi phần xương sụn, màng hoạt dịch  NGUYÊN NHÂN Nguyên nhân bệnh q trình lão hóa xương cột sống, theo quy luật tự nhiên tế bào sụn cột sống với thời gian tích tuổi lâu dần già, khả sinh sản tái tạo sụn giảm dần hết hẳn, chất lượng sụn dần, tính đàn hồi chịu lực giảm  Yếu tố giới: Là yếu tố thúc đẩy thoái hóa nhanh, thể tăng bất thường lực nén diện tích mặt đĩa đệm cột sống, yếu tố chủ yếu thối hóa cột sống thứ phát, gồm:    Các dị dạng bẩm sinh làm gù vẹo cột sống, làm thay đổi diện tích tỳ nén bình thường cột sống Các biến dạng sau chấn thương, viêm, u làm thay đổi hình thái, tương quan cột sống Sự tăng trọng tải: tăng cân mức béo phì, nghề nghiệp  Các yếu tố khác:    Di truyền : Nếu gia đình có người bị thối hóa cột sống khả mắc chứng bệnh cao người bình thường Các bệnh nội tiết : mãn kinh, tiểu đường, loãng xương, dùng thuốc corticoid nguyên nhân dẫn đến bệnh phát triển nhanh Các yếu tố tác động từ môi trường : Ảnh hưởng khí hậu, mơi trường sống tác động khơng nhỏ đến bệnh thối hóa cột sống thắt lưng III SO SÁNH TRIỆU CHỨNG HỌC Triệu chứng lâm sàng lý thuyết Đau vùng lưng dưới, đau lan xuống mông SVTT: Mai Thị Thúy Hằng Triệu chứng lâm sàng thực tế Bệnh nhân đau vùng cột sống thắt lưng lan xuống mông Trang Nhận xét Phù hợp lý thuyết lâm sàng Quy trình điều dưỡng Khoa: Nội tổng hợp Đau lưng dội, hạn chế vận động Có đơi lúc bệnh nhân đau Phù hợp lý dội không ngồi dậy thuyết lâm sàng Đau tăng vận động hay xoay trở giảm nằm nghĩ ngơi Bệnh nhân đau nhiều lại xoay trở Phù hợp lý thuyết lâm sàng IV CẬN LÂM SÀNG Xét nghiệm Trị số bình thường Kết Nhận xét Cơng thức máu: WBC NEU % NEU # LYM % LYM # MONO % MONO # ESO % ESO # BASO % BASO # RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW PLT 5,52 48,8 2,69 31,1 2,16 9,91 0,547 1,68 0,093 0,566 0,031 4,02 12,8 39,5 98,1 31,8 32,4 15,3 234 – 10 K/UL 45 – 75 % N 1,8 – 7,5 N 20 – 35 % L 0,8 – 3,5 L – 10 % M 0,16 – M -8 % E 0,01 – 0,8 E 0–2%B – 0,2 B 3,8 – 5,5 M/UL 12 – 15 g/dl 35 – 45 % 78 – 100 fL 26,7 – 30,7 pG 32 – 35 g/dl 12 – 20 % 200 – 400 K/UL Sinh hóa: SVTT: Mai Thị Thúy Hằng Trang Kết công thức máu bệnh nhân khơng có bất thường bệnh nhân khơng có dấu hiệu thiếu máu Quy trình điều dưỡng Albumin Glucose Ure Creatinin GOT/ASAT GPT/ALAT Na Cl Ca K 3,79 114 23 0,7 22 12 139 105 4,5 3,03 Khoa: Nội tổng hợp 3,6 – mg/dl 80 – 110 mg/dl 20 – 40 mg/dl 0,7 – 1,5 mg/dl