ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH KHOA ĐIỀU DƯỠNG KỸ THUẬT Y HỌC LỚP CNĐDLT12 TỔ 01 QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG Khoa hồi sức ngoại thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy (Thời gian Từ 03112014 đến 14112014) GVHD CN ĐẶNG THỊ MINH PHƯỢNG DANH SÁCH NHÓM 1A 1 Phạm Thị Bình 1 Phan Thị Thùy Chăm 1 Lê Thị Bảo Châu 1 Trang Thị Kim Châu 1 Phạm Thị Kim Cương 1 Biện Thị Xuân Đào 1 Bùi Thị Diệu 1 Nguyễn Thị Đoàn 1 Mai Thị Thúy Hằng I THU THẬP DỮ KIỆN 1 Hành chánh Họ và tên bệnh nhân NGUYỄN TẤN TIẾN Sinh năm 1963 Nghề.
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH KHOA ĐIỀU DƯỠNG KỸ THUẬT Y HỌC LỚP CNĐDLT12 - TỔ 01 QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG Khoa hồi sức ngoại thần kinh - Bệnh viện Chợ Rẫy (Thời gian: Từ 03/11/2014 đến 14/11/2014) GVHD: CN ĐẶNG THỊ MINH PHƯỢNG DANH SÁCH NHÓM 1A: Phạm Thị Bình Phan Thị Thùy Chăm Lê Thị Bảo Châu Trang Thị Kim Châu Phạm Thị Kim Cương Biện Thị Xuân Đào Bùi Thị Diệu Nguyễn Thị Đoàn Mai Thị Thúy Hằng I THU THẬP DỮ KIỆN Hành chánh: - Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN TẤN TIẾN Sinh năm: 1963 - Nghề nghiệp: Làm nông - Dân tộc: Kinh Tôn giáo: Không - Địa chỉ: Thơn Phú Bình 1, Cam Tân, Cam Lâm, Khánh Hịa Vào viện: 09 50 phút ngày 31 tháng 10 năm 2014 Lý vào viện: Suy hô hấp Bệnh sử: ngày 25/09/2014 bệnh nhân bị tai nạn sinh hoạt bị chấn thương cột sống cổ phẫu thuật nắn cố định cột sống C4567T1 nẹp vis, giải phóng chèn ép tủy, dẫn lưu màng phổi bệnh viện đa khoa tỉnh Gia Lai Tới ngày 30/10/2014 bệnh nhân có biểu suy hơ hấp→ chuyển BVCR Chẩn đoán chuyển viện: Viêm phổi/ HP chấn thương cột sống cổ gãy trật khớp C56, C67 vỡ, chèn ép tủy Tiền sử: - Bản thân: Mổ gãy CS cổ bệnh viện Gia Lai ngày 25/09/2014 - Gia đình: Chưa phát bệnh lý Chẩn đoán: - Tại Khoa Cấp cứu: Hậu phẫu mổ cột sống cổ/ Viêm phổi - Tại khoa hồi sức ngoại thần kinh: Viêm phổi/ Di chứng chấn thương cổ Tình trạng tại: 10 30 phút, ngày 04/11/2014 - Tổng trạng: Trung bình + Cân nặng: 54kg => BMI = 20.6 + Chiều cao: 1,62m - Tri giác: Bệnh nhân tỉnh, Glasgow: 8T(E3VTM5) - Da niêm : + Niêm hồng, mơi khơ, móng tay, móng chân khơ ráp + bàn chân bàn tay phù mềm độ + Da vùng cẳng chân bàn chân khơ, ráp - Dấu sinh hiệu: • Mạch : 98 lần/ phút, đều, rõ • Huyết áp: 110/70 mmHg • Hô hấp: tần số 14 lần/ phút qua MKQ( FiO2: 50%) • Nhiệt độ: 37,50C - Hơ hấp: bệnh nhân thở máy qua mở khí quản từ ngày 25/9/2014( Mode: Vc SIMV, PEEP: 5, Vt: 500, FiO2: 50%), tăng tiết nhiều đàm nhớt, đặc, màu trắng đục, phổi ran ứ đọng bên, vùng da xung quanh chân MKQ khơ - Tuần hồn: + Tim đều,rõ + Bệnh nhân có kim luồn mặt trước cẳng tay phải, da vùng tiêm khơng sưng đỏ - Tiêu hóa: + Bụng mềm, xẹp + Bệnh nhân nuôi ăn qua sonde dày( đặt sonde ngày 01/11/14): 1500ml /24h( súp), dịch truyền 2550ml/24h, ống sonde cố định vị trí, niêm mạc mũi đặt sonde khơ khơng có tổn thương - Tiết niệu: bệnh nhân tiểu qua sonde tiểu lưu( sonde tiểu đặt ngày 01/11 /2014 ) , nước tiểu màu vàng đậm # 4000ml/ 24 - Bài tiết: ngày/lần, phân vàng sệt ,lượng ít(100g) - Lượng nước xuất nhập: • Nhập = 2550ml dịch truyền + 1500ml(súp) + 100ml nước = 4150ml • Xuất = 4000ml nước tiểu + 100ml( phân+ thở) = 4100ml => Bilan = nhập - xuất = 4150 – 4100 = - 50ml - Vận động: liệt chi dưới, kỹ thuật viên tập vật lý trị liệu hàng ngày - Bệnh nhân ngủ # 6-7h/24h, ngủ chập chờn - Vệ sinh cá nhân: (có chăm sóc điều dưỡng hang ngày) Hướng điều trị: Hồi sức nội ( hỗ trợ hô hấp thở máy qua mở khí quản, truyền dịch, kháng sinh, kháng viêm, tăng tuần hoàn não) Y lệnh: * Thuốc: - Natriclorua 0,9% 500ml TTM XX giọt/ phút - Kalichlorua 10% 20ml - Amigold 8.5% 250ml ×2 TTMC XXg/ph - Lipigold 20% 250ml ×2 TTMC XXg/ph - Seinbepelastin 0.5g ×4 TTM XXg/ph - NaCl 0.9% 100ml - Tavanic 0.75g TTM XXg/ph - Lamicetam 8g ×2 TTM XXg/p - Dexamethasone 4mg ×2 TMC - Pantoloc 40mg ×2 TMC - Mucocet 0.3g ×2 TMC * Chăm sóc: - Theo dõi đánh giá tri giác 2h Theo dõi lượng nước xuất nhập/ 24h Theo dõi dấu sinh hiệu 2h Chăm sóc MKQ Hút đàm nhớt Theo dõi truyền dịch Cho ăn qua sonde: súp Vệ sinh cá nhân - 10 Phân cấp chăm sóc điều dưỡng: Cấp II BỆNH HỌC CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ Sinh lý bệnh Chấn thương cột sống cổ những tổn thương sau chấn thương mà nguyên nhân chủ yếu tai nạn giao thơng, lao động ngồi người lớn tuổi viêm khớp thấp,viêm cột sống dính khớp dù lực chấn thương tương đối nhỏ gây chấn thương cột sống cổ a) Phân loại - Tổn thương cột sống tủy cao: những tổn thương từ cột sống cổ C1-C2 - Tổn thương cột sống tủy thấp: tổn thương từ cột sống cổ C3-C7 b) Cơ chế tổn thương triệu chứng lâm sàng - Tổn thương cột sống cổ cao: + Trật xoay C1-C2 gây vẹo cổ, cứng cổ thường tai nạn giao thông +Gãy đốt sống C1: loại gãy gây lực nén dọc trục, phân loại theo điều trị gồm hình thức: Loại 1: Gãy cung trước cung sau đốt C1 Loại 2: Gãy đồng thời cung trước cung sau đốt C1 Loại 3: Gãy khối bên C1 Triệu chứng lâm sàng: Đau, giới hạn vận động vùng cổ, vẹo cổ nuốt khó có dấu hiệu tổn thương thần kinh sọ chèn ép tủy cổ + Gãy mấu C2: chế tổn thương thường gây lực ưỡn tối đa Phân loại dựa vào vị trí gãy có loại: Loại 1: gãy đỉnh mấu C2 phía dây chằng ngang Loại 2: đường gãy ngang gốc mấu C2 Loại 3: gãy mấu phạm vào phần thân C2 Triệu chứng lâm sàng: đau cổ, có kèm theo biểu thần kinh không + Gãy cung sau C2: gãy đốt sống C2 kiểu Hangman đứng hàng thứ tỉ lệ gãy đốt sống cổ, kiểu gãy bảng sống, mấu khớp, chân cung đốt sống C2 thường gây nên nguyên nhân té cao, tai nạn bơi lội, tai nạn giao thông Loại 1: gãy khơng di lệch hay di lệch 3mm gập góc, gãy khơng vững Loại 2a: gãy kiểu trầm trọng hơn, gãy không vững Loại 3: gãy chân cung C2 trật mấu khớp, vững nặng -Tổn thương cột sống cổ thấp C3-C7 Nhiều bảng phân loại đưa thời gian qua, bảng phân loại tương đối hồn chỉnh trình bày tác giả Argenson (1993) dựa chế sinh bệnh chủ yếu bốn véctơ ưu thắng gây tổn thương: cúi, lún, xoay ngửa Tác giả đề cập đến 12 loại gãy vùng C3-C7 + Chấn thương cúi Bong gân nhẹ Bong gân nặng Gãy trật mấu khớp hai bên + Chấn thương lún Gãy lún trước Gãy giọt lệ Gãy lún nhiều mảnh + Chấn thương xoay Gãy mấu khớp bên Gãy mấu khớp bên Gãy rời khối mấu khớp +Chấn thương ngửa Bong gân chế ngửa Bong gân nặng chế ngửa Gãy trật mấu khớp hai bên chế ngửa c) Tổn thương thần kinh: Tùy vào tính chất tổn thương mà có dạng tổn thương tủy hồn tồn khơng hồn tồn - Các dạng tổn thương tủy khơng hồn toàn: + Hội chứng tủy trung tâm: thường gặp xảy người trung niên có thối hóa cột sống cổ Cơ chế ngửa cổ làm cho tủy bị chèn giữa gai xương thân đốt phía trước nút phình dây chằng vàng phía sau Lâm sàng: liệt vận động tay nặng chân Tiên lượng BN trẻ 50 tuổi tỉ lệ giảm cịn 30% + Hội chứng tủy trước: chế gập cổ, xương gãy đĩa đệm chèn từ phía trước Lâm sàng: liệt hồn tồn vận động cảm giác đau, cịn cảm giác sâu Tiên lượng phục hội + Hội chứng tủy sau: Cơ chế ngửa tổn thương phần sau tủy Lâm sàng: rối loạn cảm giác sâu Vận động cảm giác nơng bình thường Hiếm xảy + Hội chứng tủy bên: chế: gãy bảng sống, chân cung bên bán trật Lâm sàng: Mất vận động, cảm giác rung bên tổn thương, cảm giác đau nhiệt bên tổn thương Tiên lượng tốt >80-90% phục hồi vòng 75% lại được, 70% trở lại sinh hoạt ngày + Tổn thương rễ: rễ cổ bị tổn thương đồng thời với tủy ngang tầng tương ứng, hay xảy riêng rẽ, tiên lương phục hồi tốt + Hội chứng phối hợp: có khoảng 10% trường hợp phối hợp hội chứng Tổn thương thần kinh hoàn toàn: tiên lượng rất xấu phục hội thần kinh Lâm sàng từ vị trí tổn thương trở xuống sẽ: + Mất hoàn toàn vận động + Mất hoàn tồn cảm giác nơng sâu + Rối loạn phản xạ + Rối loạn vịng - Chống tủy: tình trạng đình trệ chức thần kinh, thay đổi sinh lý thương tổn giải phẫu Tình trạng xảy sau chấn thương , có hình ảnh lâm sàng tổn thương tủy hoàn toàn 99% trường hợp choáng tủy qua 24-48 sau chấn thương Khơng có điều trị đặc hiệu cho chống tủy Việc chẩn đoán dựa vào: Lâm sàng, Hỏi bệnh, Khám thực thể Cận lâm sàng X quang, CTscan MRI 2.Điều trị Điều trị chấn thương cột sống cổ địi hỏi thái độ tích cực, hiểu biết tường tận loại bệnh lý khó Tùy theo loại chấn thương, bệnh nhân điều tri bảo tồn hay phẫu thuật Bước sơ cứu bước quan trọng tính mệnh bệnh nhân Phương pháp sơ cứu đơn giản trường là: - Đặt bệnh nhân nằm ngữa ván hay băng ca - Dằn túi cát hai bên cổ - Cột đầu, vai, ngực, mào chậu, đùi cẳng chân bệnh nhân vào ván cứng hay băng ca Điều trị chấn thương cột sống cổ không dừng lại chổ hàn xương hay phẫu thuật mà phải quan tâm đến phục hồi bệnh nhân đặc biệt bệnh nhân liệt Quan niệm phục hồi bao gồm tái nhập bệnh nhân vào cộng đồng xã hội Có nhiều phương pháp điều trị khác tuỳ thương tổn tuỳ trường phái khác - Điều trị bảo tồn + Nẹp cổ + Kéo liên tục + Halo-vest… - Phẫu thuật: Phương pháp mổ tuỳ thương tổn mục đích nhằm làm vững cột sống giải ép có chèn ép So sánh lý thuyết thực tế Triệu chứng thực tế Triệu chứng lý thuyết Nhận xét XQ cột sống cổ ngày Kiểu cúi : tổn thương Bn bị tổn thương tủy 25/9/14 làm đứt dây chằng đĩa khơng hồn toàn XQ cho thấy BN bị gẫy sống gây vững hay phẫu thuật cố định cột trật khớp đốt sống cổ tổn thương liệt tứ chi sống cổ giải chèn ép C567 người trẻ tủy Chèn ép tủy chi BN bị liệt -> phù hợp với lý thuyết Tri giác: BN mở mắt tiếp Tri giác: Có thể rối loạn Triệu chứng giữa lý xúc Glasgow: 8t thuyết lâm sàng phù tri giác chấn Hô hấp: BN phải cần hợp.BN bị tổn thương thương cột sống cổ có hỗ trợ máy thở cột sống cổ có chèn ép tổn thương tủy tủy Hô hấp: Rối loạn hô hấp Lượng giá tri giác ngày thang điểm Kết XN Huyết học ngày 03/11/14 : WBC 19K/UL, CRP 6,4mg/L( ngày 01/11) III gặp chấn thương cột sống cổ từ C1- C5 bị ảnh hưởng trực tiếp tới trung khu hô hấp hành tủy Bệnh thở khó, nhịp thở chậm 15 - 20 lần/phút Mạch thường chậm 50 –60 lần/phút huyết áp giảm sốc tủy Trong chấn thương cột sống cổ từ C1 - C5 thấy nhiệt độ thể giảm thấp từ 35-36o rối loạn trung khu vận mạch, khu điều hòa thân nhiệt Glasgow để đánh giả tổn thương thần kinh bên cạnh kĩ thuật chuẩn đốn hình ảnh Bn có rối loạn hơ hấp , khó thở ảnh hưởng đến trung khu hơ hấp Bn có tình trang nhiễm trùng thở máy gây CẬN LÂM SÀNG XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ ĐƠN VỊ CHỈ SỐ BÌNH THƯỜNG Huyết học: ( 03/11/014) WBC NEU% LYM % 19.0 78.5 9.31 9.78 G/L %N %L %E 4-11 G/L 45-75 % N 20-40 % L 4-10 % E BIỆN LUẬN MONO% BASO % RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT MPV 0,75 3.31 91.3 27.9 84.4 27.6 327 629 5.52 %B T/L G/L % FL PG G/L K/UL FL 0-2 % B 3,8- 5,5 120-170 34-50 78-100 24- 33 315-355 200-400 7-12 Bệnh nhân bị nhiễm trùng , thiếu máu XN CRP 6.4 Mg/L bình thường IV A - ĐIỀU DƯỠNG THUỐC : ĐIỀU DƯỠNG THUỐC CHUNG : Thực kiểm tra , đối chiếu, cho bệnh nhân dùng thuốc Kiểm tra tiền sử dị ứng bệnh nhân trước sử dụng thuốc Hỏi người bệnh tiền sử sử dụng thuốc Mang theo hộp thuốc chống sốc sử dụng thuốc cho bệnh nhân Hiểu rõ tác dụng , tác dụng phụ thuốc Chuẩn bị bệnh nhân tư Thực thuốc y lệnh , liều, Xác định vị trí tiêm Lấy dấu sinh hiệu bênh nhân trước dùng thuốc Áp dụng kỹ thuật vô khuẩn tiêm truyền Áp dụng nhanh chậm tiêm Quan sát theo dõi bệnh nhân trước, sau tiêm B ĐIỀU DƯỠNG THUỐC RIÊNG : TÊN THUỐC HÀM ĐƯỜNG TÁC DỤNG TÁC DỤNG ĐIỀU LƯỢNG Natriclorua0,9% 500ml Kalichlorua10% 20ml DÙNG TTM Amigold 8.5% 250ml TTM CHÍNH PHỤ Chất điện giải cần thiết cho dẫn truyền xung động thần kinh mơ, trì chức thận cân kiềm toan Ni dưỡng ngồi đường tiêu hóa Tăng kali máu , rối loạn nhịp tim Lipigold 20% 250ml TTM Cung cấp lượng không protein Sanbepelastin 0.5g TTM Kháng sinh Tavanic 0.75g TTM Kháng sinh DƯỠNG THUỐC Theo dõi kết xét nghiệm máu, nước tiểu.Đo điện tâm đồ để phát rối loạn nhịp Toan chuyển hóa , nước thẩm thấu, tăng men gan, cân điện giải, tăng amonic máu Theo dõi kết xét nghiệm máu, nước tiểu, lượng nước xuất nhập Theo dõi dấu hiệu lâm sang: Môi khô, màu sắc da niêm , tình trạng da Đe dọa tắt Theo dõi huyết nghẽn mỡ đồ, thời gian đông máu , số lượng tiểu cầu,chức gan Viêm tĩnh mạch Theo dõi tổng huyết khối, đau trạng tri giác chổ tiêm, rối bệnh nhân , loạn huyết học, đánh giá t.hang tăng enzyme điểm Glasgow gan, , co giật, Theo dõi nơi rối loạn tâm tiêm thần, trạng thái lẫn Tăng men gan, rối loạn giấc ngủ, nhức đầu, chóng mặt Theo dõi tình trạng da niêm, tri giác Đề phịng té ngã cho bệnh nhân Khơng thực thuốc vào buổi tối Lamicetam 8g TTM Chống kết tụ tiểu cầu,tăng tuần hoàn não Dexamethasone 4mg TMC Phù não, suy thượng thận Pantoloc 40mg TMC Mucovit 0.3g Tiêm bắp Loét dày tá tràng,bệnh lý tăng tiết acid,viêm thực quản trào ngược Làm loãng đàm Bồn chồn, bứt rứt, kích thích, lo âu & rối loạn giấc ngủ, mệt mỏi, chống váng, rối loạn tiêu hóa Gây phù,rối loạn nội tiết, đóng vơi khớp nhức đầu, tiêu chảy, Phù, rối loạn thị giác (mờ mắt) Trấn an , động viên an ủi bệnh nhân Vệ sinh cá nhân cho bệnh nhân Co thắt phế quản, buồn nôn , viêm miệng Đảm bảo hô hấp hiệu cho bệnh nhân Đảm bảo vệ sinh miệng cho bệnh nhân Giải thích cho bệnh nhân an tâm Theo dõi tổng trạng, vận động Theo dõi tổng trạng ,tri giác, thị giác CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG V Hiện Hô hấp hạn chế bệnh lý, tăng tiết đàm nhớt, biểu hiện: thơng khí nhân tạo qua mở khí quản, thành canuyn ứ đàm đặc, màu trắng đục, nghe phổi có rale ứ đọng bên Dinh dưỡng phụ thuộc qua đường truyền tĩnh mạch, qua tube Levin bệnh lý Bệnh nhân phù mềm hai bàn tay, bàn chân vận động hạn chế Bệnh nhân lo lắng tình trạng bệnh tật điều trị lâu ngày mức độ nghiêm trọng bệnh Lâu dài Nguy xảy nhiễm trùng tiểu có đặt sonde tiểu ngày thứ Nguy xảy biến chứng nằm lâu, vận động hạn chế : loét, teo cứng khớp, nhiễm trùng bệnh viện VI KẾ HOẠCH CHĂM SÓC Chẩn đoán điều dưỡng Mục tiêu Can thiệp Lý Lượng giá HIỆN TẠI Hô hấp hạn chế bệnh lý, tăng tiết đàm nhớt, biểu hiện: thông khí nhân tạo qua mở khí quản, thành canuyn ứ đàm đặc, màu trắng đục, nghe phổi có rale ứ đọng bên Hô hấp bệnh nhân hiệu * Hút đàm: - Báo giải thích cho bệnh Giúp trì đường thở nhân biết: kiểm tra tên bệnh bệnh nhân, tuổi bệnh nhân, số nhân thơng giường thống tạo -Đánh giá tình trạng hơ hấp thuận lợi bệnh nhân, nghe phổi trước cho lưu thông, trao sau hút đàm đổi khí -Tăng Fi02 lên 100% phút trước sau hút -Chọn kích cỡ ống hút thích hợp 12-18Fr, áp lực hút 100- -Hô hấp bệnh nhân có hiệu quả, niêm mạc hồng, SpO2: 100% -Bệnh nhân khơng có dấu hiệu khó thở, khơng co kéo hơ hấp phụ 120 mmHg -Có thể phối hợp với kĩ thuật viên vật lý trị liệu , hút đàm sau lần tập -Thao tác phải nhẹ nhàng, phải kĩ thuật đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn: dùng riêng ống hút: mũi miệng, mở khí quản -Theo dõi SpO2 hút -Thời gian lần hút không 10-15s -Theo dõi, số lượng , màu sắc, tính chất đàm -Báo Bác sĩ thấy ống mở khí quản bị tắc , khơng đưa ống hút vào -Không hút đàm sau ăn để tránh nguy trào ngược lên phổi Giúp ngăn ngừa, phát sớm dấu hiệu nhiễm trùng vùng da chung quanh mở khí quản -Băng mở khí quản khô, sạch, không ẩm ướt -Vùng da chung quanh mở khí quản khơng có dấu hiệu nhiễm trùng - Đánh giá lại tình trạng hơ hấp, da niêm sau hút đàm -Ống mở khí quản * Chăm sóc mở khí quản: Tách bỏ dần cố -Đánh giá tình trạng băng mở phụ thuộc định vị bệnh trí khí quản nhân vào -Chăm sóc mở khí quản 8h máy thở -Bệnh nhân ẩm ướt, phải đảm bảo tỉnh, sinh kĩ thuật nguyên tắc vô hiệu ổn, tiên lượng khuẩn chăm sóc -Theo dõi tình trạng da, mơ chung quanh mở khí quản suốt ca trực - Giữ da xung quanh chân ống mở khí quản vơ trùng - Bóng chèn mở khí quản bơm khơng q 20cmH2O - Cannule phải vị trí,phần Cannule phải song song với trục khí quản, cố định tránh di chuyển nhiều gây kích thích * Theo dõi bệnh nhân hoạt động máy thở: - Theo dõi chức sống, ghi nhận nhịp tự thở bệnh nhân -Theo dõi đánh giá khả cai máy bệnh nhân -Đảm bảo hệ thống dây máy thở phải kín , chiều - Theo dõi thông số hoạt động máy thở -Phải hiểu báo động thường gặp máy thở cách xử trí -Dây máy thở phải để vị trí thấp phần ống nội khí quản -Chú ý thao tác lúc ngắt dây máy thở để hút đàm tránh cai máy khơng làm chảy nước từ dây máy thở vào ống mở khí quản -Nước bẩy nước phải đổ thường xuyên -Phải biết cách chăm sóc bảo quản máy thở -Thực thuốc hỗ trợ hô hấp theo y lệnh: Dexamethasone mg ống X tiêm tĩnh mạch (8h – 20h) 2.Dinh dưỡng phụ thuộc qua đường truyền tĩnh mạch, qua tube Levin bệnh lý Bệnh nhân trì chế độ dinh dưỡng an tồn, hợp lý đủ lượng -Thường xuyên kiểm tra kim luồn -Đảm bảo dịch truyền chảy tốc độ, số lượng -Thay kim luồn 72h dơ -Nhận định tổng trạng,tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân -Cho bệnh nhân ăn súp chảy nhỏ giọt qua sonde dày -Phát sớm phù kim -Ngăn ngừa tải tuần hoàn hay thiếu hụt lượng -Ngăn ngừa tai biến: nhiễm khuẩn, cục máu đông, viêm tĩnh mạch -Cung cấp dinh dưỡng hợp lý -Cung cấp lượng -Đường truyền tĩnh mạch lưu thông, không ứ đọng máu, chảy tốc độ -Bệnh nhân cung cấp đủ lượng: RBC tăng, không sụt cân -Bệnh nhân không xảy tai biến nuôi ăn qua sonde dày 250ml x 4lần/ ngày -Tránh kích thích dày -Đảm bảo số lượng tốc -Xác định độ vừa phải ống thơng nằm -Kiểm tra vị trí ống thơng dạ dày, tình dày, dịch tồn lưu trước cho tạng tiêu hóa thức ăn ăn -Tránh trào ngược thức ăn -Cho bệnh nhân nằm đầu cao lúc cho ăn sau ăn xong 15 phút -Vệ sinh mũi miệng -Cố định ống cách -Theo dõi chăm sóc vệ sinh tube Levin, rửa túi nuôi ăn sau lần cho ăn xong -Thay tube Levin – ngày dơ -Theo dõi tình trạng bụng, số lượng màu sắc, tính chất phân -Theo dõi cân nặng -Tránh viêm nhiễm -Tránh loét mũi tì đè, sút ống -Tránh nhiễm khuẩn, lạc ống -Đánh giá chức máy tiêu hóa Đánh giá tình trạng thiếu hụt hay cung cấp thừa dinh dưỡng -Theo dõi lượng nước xuất nhập 24h 3.Bệnh nhân phù mềm hai bàn tay, bàn chân vận động hạn chế Giảm -Tư thế: kê cao hai chi triệu chứng gối mềm, hướng dẫn phù bệnh nhân thay đổi tư chi -Xoa bóp chi theo đường tĩnh mạch: thực xoa bóp chi từ chi đến góc chi theo đường tĩnh mạch -Vận động chi: vận động nhẹ nhàng giúp lưu thơng tuần hồn -Thực chế độ dinh dưỡng qua sonde dày đường truyền tĩnh mạch phù hợp cho bệnh nhân -Theo dõi tiến triển phù, theo dõi lượng nước tiểu 24h, theo dõi xét nghiệm máu:chức thận, theo dõi chế độ dinh dưỡng ngày bệnh nhân 4.Bệnh nhân Bệnh nhân -Thường xuyên tiếp xúc, động lo lắng tình an tâm điều viên bệnh nhân trạng bệnh tật trị điều trị -Báo giải thích trước lâu ngày chăm sóc cho người bệnh mức độ Giải thích tình trạng bệnh nghiêm trọng bệnh -Giúp máu lưu thông tim dễ dàng tránh ứ động ngoại biên Các triệu chứng phù bệnh nhân giảm -Cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng cho người bệnh -Biết tình trạng phù bệnh nhân có giảm hay nặng -Tạo niềm tin cho bệnh nhân -Bệnh nhân hiểu tình trạng bệnh -Bệnh nhân hiểu hợp tác -Bệnh nhân -Hợp tác với điều dưỡng làm thủ thuật hiểu tình trạng bệnh tật thân -Đáp ứng kịp thời những nhu cầu người bệnh chăm sóc -Bệnh nhân ln quan tâm, chăm sóc, khơng có cảm giác bị bỏ rơi LÂU DÀI Nguy xảy nhiễm trùng tiểu có đặt sonde tiểu ngày thứ Bệnh nhân không bị nhiễm trùng tiểu -Rửa tay trước sau chăm sóc -Tránh bội nhiễm bệnh -Vệ sinh phận sinh dục hàng ngày -Theo dõi số lượng, màu sắc tính chất nước tiểu -Túi nước tiểu để thấp giường bệnh 60cm -Xả nước tiểu đầy 2/3 túi chứa -Thay ống sonde tiểu ngày -Theo dõi dấu sinh hiệu nhiệt độ -Theo dõi XN: công thức máu -Nước tiểu khoảng 4l/24h, màu vàng sậm, không cặn -Phát lắng sớm bất -Bộ phận thường sinh dục đường tiết sẽ, lỗ niệu sáo không đỏ, không rỉ -Tránh dịch nhiễm khuẩn -Nhiệt độ = ngược dòng 37 độ C -Tránh tai biến đặt sonde tiểu lâu ngày -Phát sớm dấu hiệu nhiễm trùng (bạch cầu), tổng phân tích nước tiểu 2.Nguy xảy biến chứng nằm lâu, vận động hạn chế : loét, teo cứng khớp, nhiễm trùng bệnh viện -Bệnh nhân không xảy loét phát sớm dấu hiệu loét xử trí kịp thời -Giữ da ln khơ ráo, sẽ, sử dụng kem làm ẩm những vùng da khô vùng cẳng chân bàn chân -Chú ý tắm cho bệnh nhân nên lau khô tránh ẩm ướt phần lưng mông -Thay gra giường dơ hay ẩm ướt, ý tránh để gra giường bị gấp nếp -Tránh Sự Ẩm Ướt, Da Không Bị Khô, Nứt -Hướng dẫn bệnh nhân nhấc nhẹ phần thân có thể, massage xoa bóp chi giúp máu lưu thơng tốt, chêm lót những vùng dể bị đè cấn -Giúp Thơng Thống Phần Thân Trên -Vệ sinh cá nhân, phận sinh dục sẽ, tiêu tiểu phải vệ sinh tránh ẩm ướt -Bệnh nhân không phát dấu hiệu loét -Ngăn ngừa loét -Tình trạng vận động bệnh nhân cải thiện, teo cứng khớp không xảy -Tập vận động nhẹ nhàng khớp cho bệnh nhân -Hướng dẫn người bệnh tự vận động nhẹ nhàng chi -Kết hợp nhân viên vật lý trị liệu tập vật lý trị liệu cho người bệnh -Cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng cho người bệnh qua sonde dày đường truyền tĩnh mạch -Các khớp không bị teo, cứng -Phục hồi khối -Bệnh nhân vận động nhẹ nhàng, khớp vận động tầm vận động -Không -Tạo môi trường sẽ, khô ráo, rửa tay thời điểm -Ngăn ngừa -Bệnh nhân xảy nhiễm trùng bệnh viện VII -Khi thao tác thủ thuật người bệnh phải đảm bảo vô khuẩn, tránh lây nhiễm chéo -Trong thủ thuật hút đàm cần phải tuyệt đối vô khuẩn, thao tác nhẹ nhàng, sử dụng ống hút mở khí quản mũi miệng riêng biệt -Vệ sinh miệng, vệ sinh cá nhân, phận sinh dục Giữ gìn vật dụng cá nhân bệnh nhân -Nâng cao tổng trạng người bệnh phù hợp chế độ bệnh lý -Theo dõi xét nghiệm công thức máu dấu hiệu nhiễm trùng bệnh nhân nhiễm khuẩn khơng có giảm thiểu nhiễm dấu hiệu nhiễm trùng khuẩn chéo bệnh viện -Nâng cao sức đề kháng -Phát dấu hiệu nhiễm trùng GIÁO DỤC SỨC KHỎE Tại bệnh viện : - Động viên , giải thích để bệnh nhân hợp tác cai máy thở thành công - Hướng dẫn cho bệnh nhân cách thở có hiệu - Khuyến khích bệnh nhân vận động chủ động nhẹ nhàng chi Xuất viện : - Động viên bệnh nhân thích nghi sống - Giải thích tình trạng bệnh cho bệnh nhân người nhà - Động viên người nhà giúp đỡ cho bệnh nhân sinh hoạt hỗ trợ tâm lý cho - người bệnh Khuyến khích bệnh nhân sử dụng dụng cụ hỗ trợ sinh hoạt : xe lăn Động viên , khuyến khích bệnh nhân tập vật lý trị liệu để phịng loét, tránh teo cứng khớp Khuyến khích bệnh nhân sử dụng nệm nước phòng loét Hướng dẫn người nhà cách chăm sóc bệnh nhân, tránh để bệnh nhân bị té ngã Hướng dẫn thân nhân cho bệnh nhân dùng thuốc đúng, đủ Tái khám hẹn ... Gia đình: Chưa phát bệnh lý Chẩn đoán: - Tại Khoa Cấp cứu: Hậu phẫu mổ cột sống cổ/ Viêm phổi - Tại khoa hồi sức ngoại thần kinh: Viêm phổi/ Di chứng chấn thương cổ Tình trạng tại: 10 30 phút, ngày... bệnh nhân trạng bệnh tật trị điều trị -Báo giải thích trước lâu ngày chăm sóc cho người bệnh mức độ Giải thích tình trạng bệnh nghiêm trọng bệnh -Giúp máu lưu thông tim dễ dàng tránh ứ động ngoại. .. nhân hiểu hợp tác -Bệnh nhân -Hợp tác với điều dưỡng làm thủ thuật hiểu tình trạng bệnh tật thân -Đáp ứng kịp thời những nhu cầu người bệnh chăm sóc -Bệnh nhân ln quan tâm, chăm sóc, khơng có cảm