xxx Quy trình điều dưỡng Trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Khoa Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Lớp CNLTĐD11 Nhóm 3 QUI TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG KHOA NỘI TIẾT BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Giáo viên hướng dẫn Ths An Thị Trà My I THU THẬP DỮ KIỆN 1 Hành chánh Họ và tên người bệnh LÝ THỊ NANH Sinh năm 1948( 65 tuổi) Giới Nữ Nghề nghiệp Làm ruộng 2 Địa chỉ Ấp Thái Hòa Hưng Hội Bạc Liêu 3 Vào viện 19h20 ngày 10072013 4 Lý do vào viện sưng và đau cẳng tay T 5 Bệnh sử Cách nhập viện 10 ngày bệnh nhân nổi bóng nước cẳng ta.
Quy trình điều dưỡng Trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Khoa Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Lớp: CNLTĐD11 Nhóm QUI TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG KHOA NỘI TIẾT BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Giáo viên hướng dẫn : Ths An Thị Trà My Khoa Nội tiết Page Quy trình điều dưỡng I THU THẬP DỮ KIỆN Hành chánh: − Họ tên người bệnh: LÝ THỊ NANH − Sinh năm: 1948( 65 tuổi) Giới: Nữ − Nghề nghiệp: Làm ruộng Địa chỉ: Ấp Thái Hòa- Hưng Hội- Bạc Liêu Vào viện: 19h20 ngày 10/07/2013 Lý vào viện: sưng đau cẳng tay T Bệnh sử: Cách nhập viện 10 ngày bệnh nhân bóng nước cẳng tay T, bệnh nhân tự phá bóng nước, thoa dầu sau cẳng tay T sưng to, đau nhức -> nhập bệnh viện địa phương điều trị-> chuyển BVĐK bạc Liêu điều trị ngày không giảm->Chuyển BV Chợ Rẫy Tiền sử: Bản thân: Bệnh tiểu đường 16 năm có uống thuốc hàng ngày Tăng huyết áp năm trước điều trị ổn Khoa Nội tiết Page Quy trình điều dưỡng Gãy xương cẳng chân P mổ năm trước Gia đình: chưa phát bệnh lý Chẩn đốn: − Cấp cứu:Viêm mơ tế bào cẳng tay T Đái tháo đường II/tăng huyết áp − Tại khoa: Viêm mô tế bào cẳng tay T-Suy thận trước thận- Đái tháo đường II-Tăng huyết áp Tình trạng tại: giờ, ngày 16/07/2013 − Tổng trạng: trung bình Cân nặng:60, chiều cao:1,58m − Tri giác : Bệnh tỉnh, tiếp xúc được, than mệt, chóng mặt − Da niêm hồng, móng tay, móng chân hồng, nhẵn bóng Nghiệm pháp đổ đầy mao mạch trước 2s Phù trắng mềm toàn thân ấn lõm 4mm Cẳng tay T sưng đỏ, đau nhức nhiều, có mảng hoại tử màu trắng đục không cảm giác, rỉ dịch màu vàng đục thấm băng Bàn tay tê buốt Da vùng cánh tay bong tróc mảng để lộ da non hồng đỏ, cảm giác ngứa nhẹ − Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 90lần/ phút Nhiệt độ: 37,5 0C Khoa Nội tiết Page Quy trình điều dưỡng Huyết áp: 140/90 mmg Hô hấp: 22 lần/ phút − Hô hấp: phổi thơ, khơng ran − Tuần hồn: tim đều, chi ấm, mạch quay rõ.CRT < 2s − Tiêu hóa: Bụng mềm, xẹpĂn muỗng cơm bữa, ln có cảm giác không ngon miệng Uống sữa dành cho bệnh tiểu đường: 200ml x cử/ ngày Uống 1000ml nước ngày − Tiết niệu: Bệnh nhân tiểu giường qua tã, số lượng #800ml/24h, nước tiểu màu vàng chanh, không cặn lắng, không đau buốt tiểu − Bài tiết: BN tiêu ngày lần phân sệt, màu vàng, không đàm máu − Lượng nước xuất nhập: Nhập = ml ( thuốc+ dịch truyền )+450 ml (Thức ăn+ sữa) + 1000 ml ( nước) = ml Xuất = 800ml ( nước tiểu) +mồ hôi,hơi thở 500ml =1300ml Bilan =ml Khoa Nội tiết Page Quy trình điều dưỡng − Vận động : khơng tự vận động xoay trở được, chân P sau mổ cách đay năm lại yếu, đau nhiều cẳng tay T( 7đ) + đau lưng chấn thương đốt sống cổ, hai tay tê nhức không cầm nắm vật nhỏ − Ngủđược 10h/ ngày − Vệ sinh cá nhân: không tự làm giúp đỡ người nhà − Tâm lý:NB gia đình lo lắng tình trạng bệnh, thiếu kiến thức bệnh Hướng điều trị: nội khoa Kháng sinh-giảm đau-nâng đỡ 10 Y lệnh: a) Thuốc: Philonem 1g lọ X TTM (XXg/p) NaCl 0,9% 100ml Vecmid 1g lọ Khoa Nội tiết Page Quy trình điều dưỡng TTM (XXg/p) NaCl 0,9% I Mixtard 10UI (s) 8UI (c) TDD trước ăn 30p Lasix 40mg 1v (u) Paracetamol 0,5g 1v X (u) Synervit 1v X (u) b) Chăm sóc: − Thay bănghàng ngày, cắt lọc mô hoại tử − Ăn theo chế độ dành cho bệnh tiểu đường − Tập vận động Khoa Nội tiết Page Quy trình điều dưỡng 11 Phân cấp điều dưỡng: chăm sóc cấp II SO SÁNH LÝ THUYẾT VÀ LÂM SÀNG: I- ĐẠI CƯƠNG: Bệnh tiểu đường loại rối loạn chuyển hóa biến dưỡng chất Glucid, Lipid, Protid, kèm theo tình trạng thiếu Insuline gây nên giảm dung nạp chất Carbohydrate, khiến đường huyết tăng cao Có loại tiểu đường: - Tiểu đường type I: Đa số bệnh xuất từ thời niên thiếu thiếu niên, xảy tuổi Phần lớn trường hợp đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào phá hủy hoạt động điều khiển sản xuất Insuline phá hủy tế bào b tuyến tụy, số trường hợp khác khả sản xuất Insuline khơng rõ ngun nhân Bệnh có tính lệ thuộc Insuline - Tiểu đường type II: Thường xuất sau tuổi 30, phần lớn bệnh nhân có giai đoạn bị mập phì Bệnh có liên quan đến yếu tố di truyền stress Việc điều trị dùng Insuline luôn mà thường sử dụng Sulfamide - Tiểu đường type đặc biệt khác: Là loại tiểu đường thứ phát gặp trường hợp: * Bệnh tuyến tụy: viêm tụy mạn, ung thư tuyến tụy, giải phẫu cắt bỏ tụy * Bệnh tuyến yên: bệnh khổng lồ, cực đại đầu chi * Bệnh tuyến giáp: cường giáp trạng * Bệnh tuyến thượng thận: hội chứng Cushing * Nhiễm sắc tố sắt * Do dùng thuốc: Corticoides, thuốc ngừa thai, lợi tiểu Thiazide, Diazoxid * U não, viêm não, xuất huyết não Ngồi cịn có loại tiểu đường liên quan đến suy dinh dưỡng Tiểu đường thai kỳ: xuất người phụ nữ mang thai lượng đường huyết cao suốt thai kỳ, sau sinh ngưỡng đường huyết trở lại bình thường, sau lần thai kỳ xảy bệnh tiểu đường muộn (khi có tuổi) Khoa Nội tiết Page Quy trình điều dưỡng II- YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY BỆNH TIỂU ĐƯỜNG: - Béo phì, tăng huyết áp, xơ cứng động mạch - Di truyền, nhiễm virus, xuất với số bệnh tự miễn - Thói quen vận động, ăn nhiều thức ăn giàu lượng, sử dụng nhiều chất kích thích rượu, thuốc - Phụ nữ sinh kg bị sẩy thai hay đa ối - Sử dụng thuốc: Corticoides, ngừa thai, lợi tiểu nhóm Thiazide, Diazoxide III- ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG : 1- Tiểu đường type I: - Là tiểu đường phụ thuộc Insuline, chiếm tỷ lệ 10 - 15% bệnh tiểu đường Tiểu đường type I IA IB * Type IA: hay gặp trẻ em thiếu niên, chiếm 90% tỷ lệ bệnh type I liên quan đến hệ thống kháng nguyên HLA * Type IB: chiếm 10% bệnh type I Thường kết hợp với bệnh tự miễn thuộc hệ thống nội tiết Gặp nhiều phụ nữ nam giới Tuổi khới bệnh trẻ 30 - 50 tuổi - Đặc điểm lâm sàng type I: * Bệnh thường khởi phát 40 tuổi * Triệu chứng lâm sàng xảy đột ngột, rầm rộ, sụt cân nhiều * Nồng độ Glucagon huyết tương cao, ức chế Insuline * Vì tình trạng thiếu Insuline tuyệt đối nên dễ bị nhiễm ceton acid, đáp ứng với điều trị Insuline 2- Tiểu đường type 2: - Là tiểu đường không phụ thuộc Insuline - Thường khởi phát từ tuổi 40 trở lên - Triệu chứng lâm sàng xuất từ từ đơi khơng có triệu chứng Bệnh phát cách tình cờ khám sức khỏe định kỳ Thể trạng thường mập - Nồng độ Insuline huyết tương bình thường cao tương đối, nghĩa khả để trì đường huyết ổn định - Nồng độ Glucagon huyết tương cao không ức chế Insuline Khoa Nội tiết Page Quy trình điều dưỡng - Bệnh nhân thường bị hôn mê tăng áp lực thẩm thấu - Tiểu đường type II khơng có liên quan đến chế tự miễn hệ thống kháng nguyên HLA - Yếu tố di truyền chiếm ưu tiểu đường type II Sự phân tích chủng hệ cho thấy bệnh tiểu đường di truyền theo kiểu lặn, kiểu trội kiểu đa yếu tố gia đình Như khơng thể quy định kiểu di truyền bao gồm toàn thể hội chứng tiểu đường Chỉ riêng phenotype gia tăng đường huyết giảm dung nạp chất đường, người ta mô tả đến 30 kiểu rối loạn di truyền SO SÁNH TRIỆU CHỨNG HỌC: Triệu chứng lâm sàng lý thuyết Khát nước uống nước nhiều Tiểu nhiều hay gọi đa niệu thẩm thấu Ăn nhiều Sụt cân Các biến chứng mạn : - Biến chứng mạch máu - Bệnh lý võng mạc - Bệnh lý thận - Biến chứng thần kinh - Biến chứng nhiễm trùng - Loét bàn chân tiểu đường III Triệu chứng lâm sàng thực tế Các triệu chứng không thấy Bệnh nhân dùng thuốc điều trị tiểu đường - Tăng huyết áp - Suy thận trước thận - Viêm mô tế bào - Phù Bệnh nhân có biến chứng mạn bệnh tiểu đường kiểm sốt đường huyết chưa tốt thời gian điều trị CẬN LÂM SÀNG: Khoa Nội tiết Nhận xét Page Quy trình điều dưỡng XÉT NGHIỆM 1.Huyết đồ: 16/07/13 RBC HGB Hct WBC PLT KẾT QUẢ GIÁ TRỊ BÌNH THƯỜNG 3,47 T/L 89 g/l 30,5 % 8,77 G/L 309 G/L 3,8 - 55 T/L 120 - 170 g/l 43 - 50 % - 11G/L 200 - 400 G/L NHẬN XÉT bệnh nhân có thiếu máu 2.Sinh hóa: chức thận suy giảm Bun Creatinine 60 mg/dL 6,37 mg/dL - 20 mg/dL 0,7 - 1,5 mg/dL Ion đồ: Na K Cl Ca Tp 132 mmol/l 6,1 mmol/l 123 mmol/l 1,36 mmol/l 135 - 150 mmol/l 3,5 - 5,5 mmol/l 98 - 106 mmol/l 2,2 - 2,6 mmol/l Hình ảnh: Siêu âm phần mềm tay (T): 15/7 Viêm tổ chức mô da vùng cẳng tay(T) Điện tim (13/7) Nhịp xoang 100l/p Theo dõi nhồi máu tim Siêu âm tim :11/7 Hở van 5/4 Dày thất trái Khoa Nội tiết có rối loạn điện giải mô da tay (T) vị viêm bệnh nhân có vấn đề tim mạch Page 10 Tên thuốc Chỉ định Tác dụng phụ Điều dưỡng thuốc Philonem 1g - Nhiễm khuẩn da - Tại chỗ: viêm, viêm TM, - Hỏi kỹ phản ứng mẫn với NaCl 0,9% cấu trúc da gây nên Quy viêmtrình TM điều huyếtdưỡng khối, đau, Betalactam 100ml vi khuẩn nhạy phù - Pha thuốc đảm bảo tốc độ truyền cảm - Toàn thân: tiêu chảy, táo theo y lệnh để đảm bảo an toàn - Chống nhiễm trùng bón, đau bụng, buồn cho NB cho BN bị sốt giảm nôn/nôn, đau đầu, ngứa, phát - TD tình trạng da nơi tiêm truyền để bạch cầu trung tính ban xử trí có dấu hiệu bất thường - TD tình trạng tiêu hóa NB Vecmid 1g - Nhiễm trùng cấp - Độc thận: tăng NaCl 0,9% hai chỗ Creatinin huyết 200ml phẩu thuật mưng nồng độ Ure máu mủ - Mất thính lực tiêm - Nhiễm khuẩn nặng truyền TM NB có rối mà không đáp ứng loạn chức thận giảm Penicilline thính lực trước Cephalosporin - Hỏi kỹ tiền sử dị ứng với Vancomycin Pha thuốc theo dung môi liều lượng, truyền tốc độ, giờ, đảm bảo kỹ thuật TD viêm tắc TM TD chức thận nồng độ Ure máu Khám chuyên khoa có dấu hiệu giảm thính lực Insulin Mixtard - Điều trị bệnh Đái - Hạ đường huyết: đói, vả - Bảo quản thuốc to phịng trước tháo đường mồ hơi, run rẩy, giảm ý thức sử dụng - Sử dụng thành thạo bút tiêm theo bước - Chỉnh liều lượng theo y lệnh - Tiêm (sau ăn) vị trí thay đổi theo hình bàn cờ - TD đường huyết trước tiêm - TD dấu hiệu hạ đường huyết Lasix 40mg - Tăng huyết áp - Giảm thể tích máu, hạ - TD huyết áp NB trước sau Phù tim, gan, huyết áp đứng dùng thuốc + + 2+ Page 12 thận loại phù - Giảm: Na , K , Ca huyết - TD tình trạng phù khác - Tăng acid uric - TD xét nghiệm ion đồ sinh hóa máu Khoa Nội tiết Quy trình điều dưỡng IV CHẨN ĐỐN ĐIỀU DƯỠNG : Nhiễm trùng da liên quan bệnh lý tiểu đường biểu vùng da cẳng tay T sưng đỏ, đau nhức nhiều(7đ), băng thấm dịch màu vàng đục, có nhiều mảng hoại tử Mệt mỏi ăn uống kém, biểu ăn muỗng cháo uống # 400ml sữa/ngày Tổn thương da vùng cụt vận động hạn chế không tự xoay trở Rối loạn nước điện giải liên quan đến tình trạng suy thận trước thận người bệnh tiểu đường, biểu hiện: phù toàn thân ấn lõm(khoảng 4mm); Na+ giảm; Albumin giảm Thân nhân bệnh nhân lo lắng thiếu kiến thức bệnh Nguy xảy biến chứng: Hạ đường huyết; Tăng đường huyết; Loét hạn chế vận động V KẾ HOẠCH CHĂM SÓC : Chẩn đoán điều dưỡng Khoa Nội tiết Mục tiêu Thực kế hoạch chăm sóc Page 13 Lý Lượng giá Quy trình điều dưỡng Nhiễm trùng da Cải thiện tình - Thay băng hàng ngày theo y lệnh liên quan bệnh lý trang nhiễm - Áp dụng nguyên tắc vơ trùng, chọn dung dịch thích tiểu đường biểu trùng vùng da cẳng tay T sưng đỏ, đau nhức nhiều(7đ), băng - Hạn chế tăng - Vết Giảm đau nhiễm hợp thay băng đục, có nhiều mảng hoại trùng tốt dịch thêm chăm - Bớt đau(4đ) - Trấn an người bệnh sóc khơng vô trùng - Thực thao tác nhẹ nhàng thay băng - Giúp người bệnh giảm đau - Quan sát ghi nhận tình trạng da, vùng da - Đánh giá diễn biến vết hoại tử tử thương - Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất, mùi dịch vết - Phát sớm tình trạng nhiễm thương trùng nặng - Cắt lọc mô hoại tử - Đắp gạc Argotun nơi vết thương sau lần thay băng Khoa Nội tiết mọc mô hạt - Đánh giá thang điểm đau thấm dịch màu vàng nguy thương Page 14 - Kích thích mơ hạt mọc Quy trình điều dưỡng - Theo dõi sát dấu sinh hiệu, tình trạng sưng, nóng, - Phát sớm đỏ đau tình trạng nhiễm trùng thêm - Điều trị tình - Làm kháng sinh đồ theo y lệnh trạng - Thực thuốc giảm đau theo y lệnh nhiễm trùng - Thực thuốc kháng sinh theo y lệnh Mệt mỏi ăn BN giảm mệt - Hướng dẫn BN ăn theo chế độ điều trị bệnh - Tránh gây - BN mỏi, đảm bảo uống kém, biểu viện tăng hạ cung cấp dinh cung cấp đủ ăn muỗng dinh dưỡng đường huyết dưỡng đầy cháo uống # - Vệ sinh miệng - Tăng cảm giác 400ml sữa/ngày ngon miệng - Đảm bảo cung - Cung cấp đủ chất béo, đạm đường bột: - Chất béo cung cấp khoảng 20-30% lượng/ngày(khoảng 15g/ngày), nên dùng dầu thực vật thay cho mỡ động vật - Đạm cung cấp khoảng 12-20%/ngày( khoảng 100g thịt nạc + 200g cá/ngày) Khoa Nội tiết Page 15 cấp đủ lượng đủ, giảm mệt mỏi Quy trình điều dưỡng - Đường bột cung cấp khoảng 45-60%/ngày (khoảng 150g gạo/ngày) - Hạn chế muối, đường: BN có phù dùng - Tránh gây phù muối