ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH KHOA ĐIỀU DƯỠNG KỸ THUẬT Y HỌC BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG THỰC HÀNH QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG KHOA HỒI SỨC NGOẠI THẦN KINH BỆNH VIỆN CHỢ RẪY (Thời gian Từ 03112014 đến 14112014) GVHD CN ĐẶNG THỊ MINH PHƯỢNG LỚP CNĐDLT12 TỔ 01 – NHÓM 1 DANH SÁCH NHÓM 1 1 TRANG THỊ KIM CHÂU 2 BÙI THỊ DIỆU 3 BIỆN THỊ XUÂN ĐÀO 4 MAI THỊ THÚY HẰNG I THU THẬP DỮ KIỆN 1 Hành chánh Họ tên BN DIỆP MINH TÂN Giới Nam Sinh năm 1990 Nghề nghiệp Buôn bán Dân tộc Kinh Tôn giáo không Địa chỉ Ấp Tiên C.
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH KHOA ĐIỀU DƯỠNG KỸ THUẬT Y HỌC BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG THỰC HÀNH QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG KHOA HỒI SỨC NGOẠI THẦN KINH BỆNH VIỆN CHỢ RẪY (Thời gian: Từ 03/11/2014 đến 14/11/2014) GVHD: CN ĐẶNG THỊ MINH PHƯỢNG LỚP CNĐDLT12 - TỔ 01 – NHÓM DANH SÁCH NHÓM 1: TRANG THỊ KIM CHÂU BÙI THỊ DIỆU BIỆN THỊ XUÂN ĐÀO MAI THỊ THÚY HẰNG I - THU THẬP DỮ KIỆN Hành chánh: Họ tên BN: DIỆP MINH TÂN Giới: Nam Sinh năm: 1990 Nghề nghiệp: Buôn bán Dân tộc: Kinh Tôn giáo: không Địa chỉ: Ấp Tiên Cường - Xã Thạnh Thới An - Huyện Trần Đề - Tỉnh Sóc Trăng Vào viện: - Khoa cấp cứu: 15 30 phút ngày 24/10/2014 - Khoa hồi sức ngoại thần kinh: 23 30 phút ngày 24/10/2014 Lý vào viện: - Bệnh viện đa khoa Trung ương Cần Thơ chuyển đến với chẩn đoán: Theo dõi tổn thương sợi trục lan tỏa – xuất huyết nhện / tai nạn sinh hoạt Bệnh sử: - Cha bệnh nhân khai: Khoảng 20 ngày 23/11/2014 bệnh nhân khiêng đá bán bi trượt chân té đập đầu vùng chẩm xuống đất , bất tỉnh, đưa cấp cứu bệnh viện địa phương chuyển bệnh viện Trung Ương Cần Thơ Ngày 24/11/2014 chuyển bệnh viện Chợ Rẫy Tiền sử: - Bản thân: chưa ghi nhận bất thường - Gia đình: chưa ghi nhận bất thường Chẩn đoán: - Khoa cấp cứu: chấn thương sọ não nặng - Khoa hồi sức ngoại thần kinh: Dập não rãi rác hai bán cầu - xuất huyết cạnh thân não Tình trạng : lúc 10h ngày 05/11/2014 - Tổng trạng: trung bình Cân nặng: 52kg Chiều cao: 1m60 => BMI = 19,5 - Tri giác: bệnh nhân mê, thở máy qua mở khí quản ngày 2, Glasgow : 4T(E1 VT M3) - Da niêm: Niêm hồng Môi hồng, khô Chi ấm Niêm mạc mắt ồng nhạt Độ đàn hồi da tốt, nếp véo da nhanh Băng mở khí quản khơ, Vùng da chung quanh khơng viêm đỏ, khơng rỉ dịch che chân mở khí quản thay băng Áp lực bóng chèn MKQ khơng q 20cmH20 Tránh tụt ống chèn ép gây hoại tử Cố định Canule cách tránh di động Tránh tổn thương niêm mạc khí quản, *Chăm sóc bệnh nhân thở máy Theo dõi chức sống, ghi nhận nhịp tự thở bệnh nhân Theo dõi đánh giá khả cai máy bệnh nhân Tách bỏ dần phụ thuộc bệnh nhân vào máy thở Đảm bảo hệ Ngăn ngừa thống dây máy nhiễm khuẩn thở kín, chiều Theo dõi thông số hoạt động máy thở Theo dõi xử trí báo động máy Thay dây Đảm bảo thông số máy với y lệnh BS Bệnh nhân thơng khí hiệu quả, khơng xảy tai biến thở máy quy định 72h 2.Bệnh nhân rối loạn tri giác tổn thương não biểu : Glasgow 4T Bệnh nhân an tồn khơng bị thiếu oxy não Theo dõi ứ đọng nước, đàm nhớt dây catheter mount Ngăn ngừa nhiễm khuẩn thông khí khơng hiệu Theo dõi tai biến thở máy Đề phịng biến chứng xảy Lau chùi, bảo quản Duy trì hoạt động máy Nhận định tri Đánh giá mức giác bệnh nhân độ rối loạn tri theo thang giác điểm Glasgow Kéo song chắn Phòng tránh té giường ngã Cố định tay chân Đảm bảo đường thở thơng thống Cung cấp FiO2 theo y lệnh 3.Dinh dưỡng phụ thuộc qua sonde dày liên quan đến Bệnh nhân trì chế độ dinh dưỡng an tồn, Bệnh nhân khơng té ngã, đường thở thơng thống, cung cấp đủ oxy Đảm bảo cung cấp đủ oxy cho tế bào não Nhận định Cung cấp dinh tổng trạng, dưỡng hợp lý tình trạng dinh dưỡng Bệnh nhân không xảy tai biến nuôi ăn qua bệnh lý hợp lý đủ lượng bệnh nhân Cho súp nhỏ giọt qua sonde dày 250ml x lần/ngày sonde, cung cấp đủ Cung cấp lượng, không lượng sụt cân Đảm bảo Tránh kích số lượng thich dày tốc độ vừa phải Kiểm tra vị trí ống thông dày, dịch tồn lưu trước cho ăn Xác định ống thơng nằm dày, tình trạng tiêu hóa thức ăn Cho bệnh nhân Tránh trào nằm đầu cao ngược dày lúc cho ăn sau ăn 30 phút Vệ sinh mũi miệng Tránh viêm nhiễm mũi miệng Cố định ống cách Tránh loét mũi tì đè, sút ống Tráng ống cho ăn theo dõi chăm sóc vệ sinh tube Levin, rửa túi cho ăn sau lần Tránh nhiễm khuẩn, lên men cho ăn, thay tube Levin ngày dơ 4.Thân nhân Thân nhân bệnh nhân lo giảm lo lắng lắng tình trạng bệnh người bệnh thiếu thông tin Theo dõi tình trạng bụng, số lượng, màu sắc, tính chất phân, theo dõi cân nặng, lượng nước xuất nhập 24h Đánh giá chức máy tiêu hóa, đánh giá tình trạng thiếu hụt hay cung cấp thừa dinh dưỡng Báo BS nuôi ăn qua sonde không cung cấp đủ dinh dưỡng theo bệnh lý thực y lệnh bác sĩ Động viên, trấn an thân nhân, ĐD thể quan tâm, chăm sóc người bệnh chu đáo Lắng nghe chia sẻ, giải đáp thắc mắc thân nhân Đề nghị BS xem xét cho dịch nuôi ăn qua đường tĩnh mạch Hướng dẫn thân nhân thủ tục cần thiết Giải thích tình trạng bệnh Cung cấp thông tin bệnh thủ tục cần thiết trình điều trị bệnh Tạo niềm tin đồng cảm với thân nhân Thân nhân hiểu bệnh nắm tình trạng người bệnh, bớt lo lắng tin tưởng vào điều trị chăm sóc nhân viên y tế cho người bênh Cung cấp thông tin bệnh Để thân nhân hiểu bệnh Sẽ thông báo cho thân nhân tiến triển bệnh người bệnh Để thân nhân nắm diễn tiến bệnh người bệnh LÂU DÀI 1.Nguy nhiễm trùng tiểu có đặt sonde tiểu liên tục ngày thứ Bệnh nhân không bị nhiễm trùng tiểu tai biến hoại tử niệu đạo tì đè Rửa tay trước Tránh bội sau nhiễm chăm sóc bệnh Vệ sinh phận sinh dục hàng ngày Phát sớm bất thường đường tiết niệu Túi nước tiểu Tránh nhiễm để thấp khuẩn ngược giường bệnh dòng 60cm, xả nước tiểu đầy 2/3 túi chứa Chuẩn bị thay ống sonde tiểu (mỗi ngày dơ) đảm bảo kỹ thuật vô khuẩn Tránh tai biến đặt sonde tiểu lâu ngày Nước tiểu khoảng 3l/24h màu vàng sậm, không cặn lắng Bộ phận sinh dục sẽ, lỗ sáo không đỏ, không rỉ dịch Nhiệt độ=37 độ C Chọn kích cỡ ống sonde phù hợp với niệu đạo Tránh rò rỉ nước tiểu trầy xước niêm mạc niệu đạo Cố định ống sonde tiểu tư Ngăn ngừa hoại tử niệu đạo Ghi ngày thay ống sonde tiểu Biết thời gian thay sonde lần sau Theo dõi số Phát sớm lượng, màu nhiễm trùng sắc, tính chất tiểu nước tiểu Theo dõi dấu sinh hiệu nhiệt độ Theo dõi XN: công thức máu (bạch cầu), tổng phân tích nước tiểu 2.Nguy xảy biến chứng nằm lâu, vận động hạn chế : loét, teo cứng khớp lại, nhiễm trùng bệnh viện Bệnh nhân trì tồn vẹn da Giữ da ln Ngăn ngừa khô ráo, nhiễm khuẩn da Khi tắm cho bệnh nhân phải lau khô tránh ẩm ướt lưng mông Thay drap Da khô sạch, không tổn thương Vùng phụ cận sẽ, khô hàng ngày, dơ, ẩm ướt, ý tránh để drap có nếp gấp Xoay trở người bệnh giờ, chêm lót vùng dễ tì đè Vệ sinh cá nhân, tiêu phải vệ sinh tránh ẩm ướt Bệnh nhân phục hồi tầm vần động khớp cổ chân trì tầm vận động khớp cịn lại, khối không teo nhỏ, co rút Tránh loét tì đè Nhận định tầm Đánh giá mức vận động, sức độ teo cơ, ngày cứng khớp Tập vận động nhẹ nhàng khớp cho bệnh nhân Để khớp tư Kết hợp kỹ thuật viên vật lý trị liệu tập vận động cho người bệnh Phục hồi cứng khớp cổ chân ngăn ngừa cứng khớp Cung cấp dinh Duy trì khối dưỡng đầy đủ Theo dõi xét nghiệm: nồng độ Canxi máu, cân nặng Khớp cổ chân không cứng thêm Bệnh nhân khơng teo cơ, khớp cịn lại không cứng Bệnh nhân không xảy nhiễm trùng bệnh viện Môi trường sẽ, khô ráo, rửa tay thời điểm Ngăn ngừa nhiễm khuẩn Đảm bảo vô khuẩn làm thủ thuật: hút đàm, đặt sonde tiểu, tiêm thuốc, truyền dịch Vệ sinh miệng, vệ sinh cá nhân, phận sinh dục sẽ, sử dụng đồ dùng cá nhân riêng biệt cho bệnh nhân Nâng cao tổng trạng người bệnh phù hợp chế độ bệnh lý Nâng cao sức đề kháng Theo dõi dấu sinh hiệu, xét nghiệm: công thức máu, CRP, Procalcitonin Phát sớm dấu hiệu nhiễm trùng Bệnh nhân dấu hiệu nhiễm khuẩn VII GIÁO DỤC SỨC KHỎE - Hướng dẫn thân nhân nội quy, quy định bệnh viện, khoa phòng: giấc thăm bệnh, chế độ bảo hiểm y tế… - Giải thích tình trạng người bệnh biến chứng có bệnh phạm vi điều dưỡng - Động viên, trấn an người nhà ... trạng dinh dưỡng Bệnh nhân không xảy tai biến nuôi ăn qua bệnh lý hợp lý đủ lượng bệnh nhân Cho súp nhỏ giọt qua sonde dày 250ml x lần/ngày sonde, cung cấp đủ Cung cấp lượng, không lượng sụt cân Đảm... ướt Bệnh nhân phục hồi tầm vần động khớp cổ chân trì tầm vận động khớp cịn lại, khối không teo nhỏ, co rút Tránh loét tì đè Nhận định tầm Đánh giá mức vận động, sức độ teo cơ, ngày cứng khớp