KẾ HOẠCH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TẠI KHOA GAN MẬT TỤY

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH KHOA ĐIỀU DƯỠNG KỸ THUẬT Y HỌC LỚP CNĐDLT11 Nhóm 04 ((( THỰC HÀNH QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG Khoa Gan Mật Tụy Giáo viên lâm sàng Hoàng Minh Hồng Sinh viên thực tập 1 Thái Thị Hiểu 2 Đỗ Thị Mỹ Linh 3 Nguyễn Thị Minh TP Hồ Chí Minh, tháng 62013 I THU THẬP DỮ KIỆN 1 Hành chánh Họ và Tên BN TRẦN MINH TRUNG Sinh năm 1962 (51 tuổi) Nghề nghiệp Làm rẫy Dân tộc Kinh , Tôn giáo Không Địa chỉ ấp An Bình xã Trung An Củ Chi Tp Hồ Chí Minh 2 Vào viện 18 giờ 30 phút, ngà.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH KHOA ĐIỀU DƯỠNG KỸ THUẬT Y HỌC LỚP CNĐDLT11 Nhóm 04  THỰC HÀNH QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG Khoa Gan- Mật- Tụy Giáo viên lâm sàng: Hoàng Minh Hồng Sinh viên thực tập: Thái Thị Hiểu Đỗ Thị Mỹ Linh Nguyễn Thị Minh TP Hồ Chí Minh, tháng 6/2013 I THU THẬP DỮ KIỆN: Hành chánh:  Họ Tên BN: TRẦN MINH TRUNG  Sinh năm: 1962 (51 tuổi)  Nghề nghiệp: Làm rẫy  Dân tộc: Kinh , Tôn giáo: Không  Địa chỉ: ấp An Bình- xã Trung An- Củ Chi- Tp Hồ Chí Minh Vào viện: 18 30 phút, ngày 23/6/2013 Lý vào viện: Bệnh viện Củ Chi chuyển lên với chẩn đoán: xuất huyết bao lách/ Viêm tụy mạn- Viêm gan C- Xơ gan Bệnh sử: Cách nhập viện ngày, BN đau âm ỉ vùng HS(T), đau thượng vị, đau ngày tăng, người nhà đưa vào BV Củ Chi, chuyển BV Chợ Rẫy Tiền sử:  Bản thân: • Xơ gan, điều trị 8B3- BV Chợ Rẫy cách tháng • Viêm tụy mạn • Nghiện rượu: uống lít rượu/ ngày # năm  Gia đình: chưa phát bệnh lý liên quan Chẩn đoán: ( trước mỗ + sau mỗ): xuất huyết nội u lách vỡ/ Viêm tụy mạn- Xơ gan- Rối loạn đông máu Tình trạng tại: 30 phút, ngày 27/6/2013, hậu phẩu N4  Tổng trạng : gầy, cân nặng: 43kg, chiều cao: 168cm BMI=15  Tri giác: tỉnh, tiếp xúc tốt  Da niêm nhạt  Hạch ngoại biên (-)  Dấu hiệu sinh tồn: • Mạch: 88 lần/ phút • Nhiệt độ: 37,5oC • Huyết áp: 110/70 mmHg • Hơ hấp: 22 lần/ phút  BN có vết mỗ đường bụng rốn dài 12cm adrap, vết mỗ khơ  BN có ống dẫn lưu HC(T), băng chân ống dẫn lưu thấm dịch màu vàng, vùng da xung quanh chân ống DL tấy đỏ, số lượng dịch DL # 1000ml, màu nâu  Hô hấp: thở đều, phổi không rale  Tuần hồn: • Tim đều, rõ • Chi ấm, mạch rõ • CRT < 2s  Tiêu hóa: • Bụng mềm • Uống nước: 1500ml/ 24 • Uống sa: 200ml/ 24 gi ã n chỏo: ẵ chộn chỏo/ ngày  Tiết niệu: BN tự tiểu, số lượng # 2500ml/ 24 giờ, màu vàng trong, không cặn lắng  Bài tiết: BN tiêu phân sệt lần/ ngày, màu vàng  Lượng nước xuất nhập: • Nhập = 2350ml ( thuốc + dịch truyền) +1500ml ( nước uống) + 200ml ( sữa) + 50ml ( cháo) = 4100ml • Xuất = 2500ml ( nước tiểu) + 1000ml ( dịch dẫn lưu) + 500ml ( mồ hôi + phân ) = 4000ml  Vận động: BN tự xoay trở, nghiêng qua nghiêng lại, ngồi dậy, lại quanh giường Người nhà hỗ trợ khỏi phòng, vệ sinh  Ngủ ngon giấc # giờ/ ngày  Vệ sinh cá nhân vùng phụ cận  Lo lắng tài chính, tình trạng bệnh  BN thân nhân thiếu kiến thức bệnh chăm sóc Hướng điều trị: phẩu thuật Tường trình phẩu thuật: ngày 23/6/2013  Phương pháp gây mê: mê nội khí quản  Phương pháp phẩu thuật: Cắt lách- Dẫn lưu • Rạch da đường rốn d=12cm, vào bụng: u lách to vùng HC(T) dính vào đại tràng, • • • • dày, vịm hồnh (T), dịch màu đỏ sậm Cắt lách- có # 750ml máu đỏ bầm vùng hoành (T) Cắt u lách vỡ Cầm máu loãng Đặt ống dẫn lưu vùng HC(T)- rãnh đại tràng (T) • Đóng bụng • Khâu da 10 Y lệnh: II  Thuốc:  Nacl 0.9% 500ml X TTM XL giọt/ phút  Glucose 5% 500ml X2 TTM XL giọt/ phút  Piperbact 45g Nacl 0.9% 100ml X TTM XX giọt/ phút  Amikacine 0.5g ống X (TB)  Vitamin K 10mg ống (TB)  Mepantop 40mg viên uống  Adrenosyl 10mg viên X (uống)  Yuray 37.5/ 325mg viên X (uống)  Chăm sóc: • Theo dõi lượng nước xuất nhập/ 24 • Theo dõi dấu hiệu sinh tồn • Chăm sóc vết mỗ + chân ống dẫn lưu lần/ ngày • Ăn cháo • Vận động 11 Phân cấp điều dưỡng: chăm sóc cấp SINH LÝ BỆNH:  Lá lách nằm góc trái bụng, thân đỏ mềm, bao bọc lớp vỏ Gồm có loại mơ bên lách tủy đỏ tủy trắng Tủy đỏ lọc máu cách loại bỏ tế bào máu cũ bị hư hỏng tiểu cầu Ngoài lách thực chức bảo vệ miễn dịch thể cách tạo kháng thể tủy trắng Lá lách lưu giử khoảng 33% lượng tiểu cầu thể Khi bị vỡ lách, máu lách chảy khoang bụng Các triệu chứng phụ thuộc vào kích thước vỡ lượng máu rỉ  Vỡ lách tự phát ( khối u làm lách căng), không tự phát ( sau chấn thương)  Vỡ lách làm lượng lớn máu rò rỉ vào khoang bụng ==> xuất huyết nội, sốc tử vong điều III thường xuyên điều trị phẫu thuật khẩn cấp loại bỏ lách SO SÁNH TRIỆU CHỨNG HỌC: Triệu chứng học Đau bụng • Đau vùng HS (T) • Đau khắp bụng Shock • Da niêm nhạt • Vã mồ hôi • Nhịp tim nhanh Bụng chướng Triệu chứng thực tế  Đau vùng HS (T), đau Nhận xét  Phù hợp thực tế thượng vị lý thuyết lâm sàng  Da niêm nhạt  Vã mồ hôi  Nhịp tim 100 lần/  BN có dấu hiệu shock Phù hợp thực tế lý thuyết phút lâm sàng  Phù hợp thực tế  Bụng chướng nhẹ lý thuyết lâm sàng IV SO SÁNH CẬN LÂM SÀNG: Xét nghiệm Kết Trị số bình Đơn vị Nhận xét thường Công thức máu: RBC HBG HCT WBC %Neu % Lym %Eoso PLT Đông máu PT INR FIB 2.61 81.3 23.4 16.3 75.9 16.1 1.22 150 16.0 3.8- 5.5 120- 170 34- 50 4-11 20-40 4-10 2- 200- 400 10- 13 T/L g/L % G/L % % % G/L Giây • Số lượng hồng cầu 1.24 1.37 1- 1.2 2- Giây g/L xuất huyết, rối loạn giảm xuất huyết • Số lượng bạch cầu tăng viêm tụy mạn • Tiểu cầu giảm đơng máu • Xơ gan làm rối loạn đơng máu Sinh hóa Đường huyết ALT AST Bilirubin- total Bilirubindirect Bilirubinindirect Amylase máu Bun 127mg 70- 110 mg/dL 64 64 1.64 5- 49 9- 48 0.2- 1.0 U/L U/L mg/dL 0.93 0- 0.2 mg/dL 0.71 0.2- 0.8 mg/dL 1388 36 31- 123 7- 20 U/L mg/dL • Do viêm tụy mạn • Xơ gan làm tăng chức gan, làm ứ mật gan • Tăng cao viêm tụy mạn 3 Ion đồ: Na+ Ca TP Xquang ngực thẳng: 133 1.92 135- 150 2.2- 2.6 mmol/L mmol/L Vịm hồnh (T) cao vịm hồnh (P) • Giảm khơng đáng kể • Do tình trạng xuất huyết, máu ứ vùng hoành (T) CT- Scaner • Vỡ lách độ • Tụ dịch quanh thận (T) • Giãn đường mật dịch • Xơ gan gây ứ mật, làm dãn đường ngồi gan • Đóng vơi dọc nhu mật • Viêm tụy gây dãn mơ tụy • ống Wiursung dãn • Dịch ổ bụng • Tràn dịch màng ống Wiursung phổi (T) V • Vỡ lách gây tụ ĐIỀU DƯỠNG THUỐC: Điều dưỡng thuốc chung:  Thực tra, đối chiếu  Kiểm tra kỹ tiền sử dị ứng thuốc  Theo dõi sát phản ứng BN  Theo dõi tác dụng phụ thuốc An toàn dùng thuốc cho BN  Áp dụng quy tắc vô khuẩn  Báo giải thích để BN yên tâm, hợp tác ( ống tụy chính)  Theo dõi lượng nước xuất nhập/ 24  An toàn BN truyền dịch, tránh xảy tai biến Điều dưỡng thuốc riêng: Tên thuốc Nacl 0.9% 500ml/100ml Tác dụng • Tái lập cân ion dung dịch thay huyết đẳng trương • Trị nước ngồi tế bào • Làm chất dẫn để truyền Tác dụng phụ Điều dưỡng thuốc  Tăng natri  Thường xuyên kiểm tra ion huyết  Mất bicarbonate đồ  Theo dõi dấu hiệu sinh tồn  Phát hiện, xử lý shock kịp thời  Theo dõi lượng nước xuất thuốc vào thể • Các trường hợp máu, nhập nước thiếu Natri Glucose 5% 500ml • Cung cấp nước  Đau chỗ  Thường xuyên kiểm tra ion lượng cho thể • Giải độc cho thể truyền  Viêm tắc tĩnh đồ  Theo dõi dấu hiệu sinh tồn  Phát hiện, xử lý shock kịp trường hợp nhiễm khuẩn cấp mãn, thuốc ngủ, ngộ độc cyanid carbon dioxide, sốc trụy tim mạch, viêm gan xơ mạch  Tăng đường huyết thời  Theo dõi lượng nước xuất nhập  Theo dõi đường huyết • Chất dinh dưỡng trợ lực cho thể trường hợp máu, nước ngộ độc Piperbact 45g • Điều trị nhiễm trùng trung bình nặng chủng vi khuẩn đề kháng     Buồn nơn Nơn ói Chóng mặt Tiêu chảy piperacillin có tiết b- 0.5g  Điều trị ngắn hạn nhiễm trùng gram (-)  Thuốc hiệu điều • trị: Nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng sơ sinh • Nhiễm trùng đường hô hấp nặng, nhiễm trùng xương, khớp, nhiễm trùng • bụng nhiễm trùng hậu phẫu • Nhiễm trùng tái phát tiêm truyền  Kiểm tra dấu hiệu sinh tồn  Theo dõi, báo cáo kịp thời tác dụng phụ thuốc lactamase Amikacine  Pha lỗng thuốc trước  Độc tính dây thần kinh số (đặc biệt độc tính tai)  Độc tính thận (Albumin niệu, có hồng cầu, bạch cầu  chất lắng nước tiểu, tăng đường tiểu nặng gây nitrogen huyết bacilli gram (-) giảm niệu)  Thông báo cho bác sĩ tác dụng phụ dùng thuốc  Khi truyền tĩnh mạch nên truyền chậm 30 phút để tránh phản ứng phụ xảy  Sau tiêm truyền cần theo dõi nồng độ huyết  Không nên dùng Amikacin với thuốc lợi tiểu mạnh  Phát ban da, sốt, đau đầu, dị cảm, buồn nơn, thiếu máu Vitamin K • Điều trị chảy máu hay đe 10mg dọa chảy máu • Giải độc chất kháng đông gây đỏ mặt, coumarin • Ðiều trị chảy máu trước ngực, co thắt sanh & dự phòng thiếu Vitamin K trẻ sơ sinh  Tiêm nhanh mồ hôi, tức  Theo dõi dấu hiệu sinh tồn  Thông báo cho bác sĩ tác dụng phụ dùng thuốc  Theo dõi ion đồ động mạch ngoại vi không dùng đường uống Mepantop 40mg • Loét dày, loét tá tràng • Viêm thực quản trào ngược, bệnh lý tăng tiết  Nhức đầu  Đau bụng  Uống trước ăn 10 phút  Giải thích rõ tác dụng  Tiêu chảy  không mong muốn để Bn an acide • Phối hợp với kháng sinh tâm để loại trừ nhiễm helicobacter Pylori Adrenoxyl • Được dùng thuốc cầm  Ù tai  Chóng  uống trước bữa ăn  theo dõi công thức máu 10mg máu để chuẩn bị phẩu mặt thuật ngoại khoa • Điều trị xuất huyết mao mạch Yuray 37.5/ • Điều trị đau từ 325 mg trung bình đến nặng  Thuốc giảm cảm  Theo dõi, báo cáo kịp thời tác giác thèm ăn  Buồn nôn, hoa dụng phụ  Theo dõi XN chức gan, mắt, chóng mặt, buồn ngủ VI thận  Theo dõi tri giác CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG: Tổn thương da sau mổ, vết thương đường rốn # 12cm khô, ống DL hố chậu (T)thấm dịch màu vàng, vùng da xung quanh DL lan đỏ rộng #3cm Thiếu hụt dinh dưỡng ăn uống kém, biểu ăn ½ chén cháo uống # 200ml sữa/ngày Bn người nhà lo lắng thiếu kiến thức bệnh, kinh tế tài Nguy xảy biến chứng: Chảy máu sau mổ.Xì dị miệng nối, tụt ống dẫn lưu.Tắc ruột… VII KẾ HOẠCH CHĂM SĨC: Chẩn đốn điều dưỡng Mục Tiêu Thực KHCS Lý Lượng Giá  Vết mổ, Tổn thương da sau chân DL mổ, vết thương đường khô, không rốn # 12cm bị nhiễm khô, ống DL hố chậu (T)thấm dịch trùng  Vùng da màu vàng, vùng da xung xung quanh DL lan quanh dẫn đỏ rộng #3cm lưu hết rơm đỏ • Áp dụng nguyên tắc vô khuẩn thay  Hạn chế tăng nguy băng vết thương chăm sóc DL  Vết nhiễm trùng thương thêm khơ, khơng • Câu nối phải cách, tránh để bệnh nhân nằm đè cấn lên DL thấm dịch,  Tránh làm ứ đọng dịch DL quanh DL 60cm  dịch dẫn lưu Tránh nhiễm trùng hết đỏ  Nhiệt độ ngược dòng, đánh 37oC giá lượng nước xuất nhập  Đánh giá tình trạng • Theo dõi lượng nước xuất nhập/24h nước  Phát sớm tình trạng nhiễm trùng • Theo dõi DHST, dấu hiệu nhiễm trùng: sưng, nóng, đỏ, đau dịch  Vùng da xung • Bình hứng ln đặt thấp vị trí DL • Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất chân DL  Điều trị nhiễm trùng sau hậu phẫu • Thực thuốc theo y lệnh: o Piperbact 45g Nacl 0.9% 100ml X TTM XX giọt/ phút o Amikacine 0.5g ống X (TB) Thiếu hụt dinh  Cải thiện dưỡng ăn tình trng ung dinh kộm, biu hin n ẵ ã Truyn dịch theo y lệnh: o Glucose 5% 500ml X2 TTM XL giọt/ phút  Đảm bảo cung cấp đầy đủ lượng, không bị nâng đỡ tổng trạng giảm cân  Ăn ngon dưỡng miệng chén cháo uống # 200ml  Bệnh nhân • Khuyến khích bệnh nhân ăn thức ăn lỏng dễ tiêu, ăn từ lỏng đến đặc, chia làm sữa/ngày nhiều bữa nhỏ ngày • Theo dõi tình trạng tiêu hóa bệnh • • • • nhân Theo dõi đường huyết ion đồ Theo dõi lượng nước xuất nhập/24h Theo dõi cân nặng Hướng dẫn BN ăn thêm trái cây: chuối, cam, nho… • Vệ sinh miệng ngày  Phát sớm rối loạn chuyển hóa đường, rối loạn  nước điện giải  Kịp thời điều chỉnh lại nhu cầu lượng phù hợp  Kích thích bệnh nhân ăn ngon miệng • An ủi , động viên bệnh nhân người Bn người nhà lo lắng thiếu kiến thức  Bn người nhà bệnh, kinh tế có kiến tài thức bệnh  Biết cách nhà • Giải thích tình trạng bệnh cho BN người nhà hiểu • Giải thích vết mổ ống dẫn lưu  BN người nhà • Hướng dẫn cách chăm sóc theo dõi vết mổ, ống dẫn lưu, dịch chảy qua ống quan từ dẫn lưu • Hướng dẫn cách nhận biết dấu hiệu nặng hơn: đau nhiều hơn, mệt, sốt…thì báo • Hướng dẫn người nhà liên hệ khoa phịng, giải thích tình hình tài gia đình để lãnh đạo hỗ trợ giúp liên hệ với hội từ thiện • Giới thiệu hướng dẫn liên hệ số chương trình hỗ trợ người có hồn cảnh khó khăn cho gia đình như: vịng tay người hiểu rõ bệnh nhà yên biết cách theo dõi, tâm hơn, chăm sóc bớt lo cho người bệnh biết an tâm điều trị  liên hệ thiện  BN  Được hỗ trợ  phần kinh phí điều trị lắng nhân ái… Nguy  Khơng để xảy xảy ra tai biến • Theo dõi tình trạng tri giác, dấu sinh hiệu, màu sắc da niêm biến chứng:  Chảy máu sau • Theo dõi tình trạng đau, chướng bụng, nơn ói… mổ  Xì dị miệng nối, tụt ống dẫn lưu  Tắc ruột • Thực xét nghiệm máu, nước tiểu … • Thay băng vết mổ, chân dẫn lưu hàng ngày quy trình • Theo dõi tình trạng ống dẫn lưu, dịch chảy qua ống ngày  Phát sớm tình  BN chưa trạng chảy máu sau có dấu mổ, xì miệng hiệu nối,tụt ống để xử biến trí kịp thời chứng • Cố định ống chắn, tránh bị tì đè • Cho Bn xoay trở, ngồi dậy sớm, lại nhẹ nhàng phịng  Tập cho người bệnh có nhu động ruột sớm • Tập hít thở, tập vận động bụng VIII GIÁO DỤC SỨC KHỎE: * Tại bệnh viện: - Hướng dẫn người bệnh thân nhân tuân thủ chế độ điều trị nội qui khoa phòng - Động viên, an ủi, trấn an bệnh nhân thân nhân an tâm điều trị - Cung cấp thông tin bệnh, giải thích tình trạng bệnh, diễn tiến biện pháp điều trị - Dinh dưỡng: hướng dẫn bệnh nhân ăn thức ăn lỏng, dễ tiêu, giàu lượng - Vận động giường nhẹ nhàng, hướng dẫn người nhà hỗ trợ xoay trở,xoa bóp - Giữ vệ sinh sẽ, lau da nước ấm, vệ sinh miệng * Khi xuất viện: - Chế độ điều trị: + Tái khám hẹn + Uống thuốc theo định bác sĩ, không tự ý dùng thuốc -Chế độ dinh dưỡng: + Ăn thức ăn lỏng dễ tiêu, chia làm nhiều bữa nhỏ ngày + Tăng cường đạm, vitamin chất cung cấp điện giải + Ăn nhiều rau xanh, uống nhiều nước tránh táo bón + Theo dõi tình trạng tiêu hóa bệnh nhân -Chế độ vận động, nghỉ ngơi: +Vận động nhẹ nhàng, tránh làm việc nặng +Theo dõi tình trạng da, tránh để ướt vết mổ -Vệ sinh: + Vệ sinh cá nhân + Tắm ngày nước ấm + Theo dõi vết mổ tránh làm ướt + Vệ sinh miệng ngày  ... Vỡ lách độ • Tụ dịch quanh thận (T) • Giãn đường mật dịch • Xơ gan gây ứ mật, làm dãn đường ngồi gan • Đóng vơi dọc nhu mật • Viêm tụy gây dãn mơ tụy • ống Wiursung dãn • Dịch ổ bụng • Tràn dịch... 0.71 0.2- 0.8 mg/dL 1388 36 31- 123 7- 20 U/L mg/dL • Do viêm tụy mạn • Xơ gan làm tăng chức gan, làm ứ mật gan • Tăng cao viêm tụy mạn 3 Ion đồ: Na+ Ca TP Xquang ngực thẳng: 133 1.92 135- 150... Viêm tụy mạn- Viêm gan C- Xơ gan Bệnh sử: Cách nhập viện ngày, BN đau âm ỉ vùng HS(T), đau thượng vị, đau ngày tăng, người nhà đưa vào BV Củ Chi, chuyển BV Chợ Rẫy Tiền sử:  Bản thân: • Xơ gan,