CHẨN ĐOÁN SỚM TEO ĐƯỜNG MẬT Trình bày: TS BS Trần Thanh Trí Trưởng khoa Gan Mật Tụy – Ghép gan Bệnh Viện Nhi Đồng

CHẨN ĐỐN SỚM TEO ĐƯỜNG MẬT Trình bày: TS BS Trần Thanh Trí Trưởng khoa Gan Mật Tụy – Ghép gan Bệnh Viện Nhi Đồng Định nghĩa  Vàng da sinh lý  < tuần: đủ tháng  < tuần: non tháng Nguyên nhân Tổng quan đường mật (TĐM) tình trạng viêm xơ hóa tiếp diễn đường mật ngồi gan gây tắc mật trẻ sơ sinh  1/10.000 - 1/4.000 trẻ sinh sống  Diễn tiến tự nhiên bệnh dẫn tới xơ gan, suy gan không điều trị, trẻ tử vong vòng 12 - 18 tháng tuổi  Teo Tổng quan  Nguyên  Đường nhân: nhiều giả thuyết mật khơng tái rỗng hóa  Khuyết tật  Di thiếu hụt dị dạng mạch máu truyền  Độc chất  Nhiễm  Miễn siêu vi dịch Phân loại Cazares J., Ure B and Yamataka A.(2020), Biliary Atresia, Holcomb and Ashcraft’s Pediatric Surgery, 7th ed, Elsevier, pp 679-694 Triệu chứng  Vàng da  Tiêu phân bạc màu  Gan to Triệu chứng Cận lâm sàng  Bil TP/TT,  Siêu GGT âm  Tiêu chuẩn vàng: phẫu thuật thám sát +/- chụp đường mật mổ Chụp đường mật mổ Hình ảnh nhánh đường mật 10 Nhật Bản - 2012  Áp dụng chương trình tầm sốt BMP 46 tỉnh  Cải tiến chương trình tầm sốt: thời điểm: 14d, 30d, 1-4 tháng  Cải tiến BMP: màu sắc, thêm cột ngày đổi màu phân 33 Bắc Kinh (Trung Quốc) - 2013  Chương trình tầm sốt sơ sinh: BMP, phenylketonuria, Suy giáp bẩm sinh  Tái 3 khám ngày 42 thời điểm: 14d, 30d, 1-4 tháng  29.799 trẻ, Sn 100%, Sp 99,9%, PPV 8,3% 34 British Columbia (Canada)  Bảng màu phân: màu – based screening: theo dõi màu phân nhà gửi kết qua mail ngày thứ 30  Home  Hiệu giảm chi phí Schreiber, R A., et al (2014) "Home-based screening for biliary atresia using infant stool colour cards: a large-scale prospective cohort study and cost-effectiveness analysis." J Med Screen 21(3): 126-132 35 British Columbia (Canada)  2018: cải tiến BMP: màu  87,583  Sn trẻ 50%, Sp 99%, PPV 4%, NPV 99%  Chi phí: 0.68 đơ/trẻ Woolfson, J P., et al (2018) "Province-wide Biliary Atresia Home Screening Program in British Columbia: Evaluation of First Years." J Pediatr Gastroenterol Nutr 66(6): 845-849 36 Bảng màu phân Ưu điểm  Chẩn đoán sớm TĐM: Tochigi, Đài Loan  Nâng cao tỉ lệ thành công PT Kasai: Đài Loan,…  Tỉ lệ sống không ghép gan cao: Tochigi,…  Hiệu giảm chi phí: Canada Nhược điểm  giá trị giúp phát sớm < 30 ngày (Đài Loan) 37 Tầm soát Bil TT   1995, Mowat(18) đề xuất đo nồng độ bili TT sơ sinh tuần tuổi vàng da Birmingham, UK, 2003  30.079 trẻ ss, trẻ Bil TT > 18umol/L > 20% BilTP -> theo dõi  Phát 11 trẻ bệnh gan: teo đường mật (2), viêm gan sơ sinh (6), nhược giáp (1), thiếu alpha1 – antitrypsin (1), HC Alagille (1)  Sn 100%, Sp 99,6%, PPV 10,3%  XN Bil TT trẻ 6-10d marker đáng tin cậy để phát bệnh gan sơ sinh  Nhược điểm: tỉ lệ tán huyết cao, cần có phịng XN nên khó áp dụng diện rộng Mowat AP, Davidson LL, Dick MC Earlier identifcation of biliary atresia and hepatobiliary 38 disease: selective screening in the third week of life Arch Dis Child 72(1), 90–92 (1995) Houston, 2013 11.636 trẻ làm Bil TT, a two-stage screening strategy,  Lần (+) > 95th percentile (trẻ 60h tuổi)  Lần (+) > lần (những trẻ dương lần 1, tuần tuổi) Sn 100%, Sp 99,9%, PPV 18,2% trẻ TĐM: có TBS nặng không PT, PT Kasai lúc 26d, kết thành công sau tháng Ủng hộ việc tầm soát sớm XN Bil TT Harpavat S, Garcia-Prats JA, Shneider BL (2016) Newborn bilirubin screening for biliary atresia N Engl J Med 375:605–606 doi:10.1056/NEJMc1601230 39 Tầm soát Bil TT Kết luận  Giúp phát điều trị sớm trẻ TĐM < 30 ngày  Cải thiện kết điều trị (thành công cao, tăng tỉ lệ sống khơng GG) 40 Phương tiện khác giúp chẩn đốn sớm 1985, Matsui lần thử tính khả thi chương trình tầm sốt acid mật từ mẫu máu khơ giấy làm Guthrie test o Sử dụng kit thử acid mật huyết Enzym gắn huỳnh quang o Dương giả cao: 6.1%, Không đủ độ đặc hiệu Mushtaq: sử dụng phân tích khối phổ liên tục (Tandem mass spectrometry) để phân biệt BA với bệnh ứ mật khác cách sử dụng mẫu máu khô (Guthrie test)  khơng có đủ độ xác - Matsui A and et al (1985) Serum bile acid levels in patients with extrahepatic biliary atresia and neonatal hepatitis during the frst 10 days of life J Pediatr 107(2), 255–257 - Mushtaq I, and et al (1999) Screening of newborn infants for cholestatic hepatobiliary disease with 41 tandem mass spectrometry BMJ 319(7208), 471–477 Phương tiện khác giúp chẩn đoán sớm  Khi tắc mật: Acid mật sulfate hóa (USBA) tan nước vào máu thải thận  1996, Matsui cho thấy độ nhạy, nhanh, xâm lấn, thuận tiện có khả thay Bili máu tầm sốt TĐM lúc tháng tuổi  2003, Muraji: USBA/ Nước tiểu giữ lạnh 40C   Bình thường: 1.06±2.2 µmol/l  TĐM: 28.1 ± 21.5 µmol/l  Ứ mật: 92.3 ± 141.1 µmol/l Mắc, (+) giả cao, khơng đặc hiệu cho TĐM 42 Tóm lại  Tuổi 2 PT định tiên lượng TĐM phương pháp tầm soát: BMP, Bil TT  BMP có hiệu giúp chẩn đốn sớm TĐM, đặc biệt nước chậm CĐ TĐM, rẻ tiền Tuy nhiên, hiệu CĐ < 30 ngày  Bili TT phương tiện hiệu không mắc để phát TĐM trước tháng tuổi Tuy nhiên, khó áp dụng diện rộng 43 Tái khám theo dõi thêm ngày - tháng  tháng Tái khám thường quy tầm soát nguyên nhân 44 ngày - tháng  tháng < 60 ngày, thời gian vàng 45 Kiến nghị Những nghiên cứu tương lai hướng đến:  PP tầm soát dễ sau sinh, nhạy cao, đủ đặc hiệu, không tốn kém, dễ áp dụng lâm sang  Những điểm sinh học máu hay nước tiểu vài tuần đầu sau sinh 46 47