ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI.TS.BS. TRẦN THỪA NGUYÊN.Trưởng khoa Nội – Lão khoa.BV TW Huế

MAT-VN-2000680-1.0-07/20 ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI TS.BS TRẦN THỪA NGUYÊN Trưởng khoa Nội – Lão khoa BV TW Huế MAT-VN-2000680-1.0-07/20 MỤC TIÊU BÀI GIẢNG ✓ Nhận diện yếu tố nguy điều trị ĐTĐ típ bệnh nhân cao tuổi ✓ Nắm mục tiêu nguyên tắc điều trị ĐTĐ bệnh nhân cao tuổi theo ADA ✓ Hiểu khuyến cáo ADA 2019-2020 điều trị thuốc nói chung, thuốc khơng-phải-insulin nói riêng để lựa chọn phác đồ phù hợp cho bệnh nhân cao tuổi ✓ Hiểu vận dụng khuyến cáo ADA 2019-2020 điều trị insulin cơng thức đơn giản hóa phác đồ insulin cho bệnh nhân cao tuổi mắc đái tháo đường típ 2 MAT-VN-2000680-1.0-07/20 NỘI DUNG Những lưu ý điều trị ĐTĐ bệnh nhân cao tuổi Cập nhật hướng dẫn ADA 2020 quản lý đường huyết bệnh nhân cao tuổi Tóm tắt MAT-VN-2000680-1.0-07/20 Khái niệm người cao tuổi • Theo WHO: - Từ 45-59 tuổi: tuổi trung niên - Từ 60-74 tuổi: người nhiều tuổi - Từ 75-90 tuổi: tuổi già - Từ 90 tuổi trở đi: già sống lâu • Tại Việt Nam, năm 2009, Quốc hội ban hành Luật người cao tuổi quy định: công dân Việt Nam từ đủ 60 tuổi trở lên (khơng phân biệt giới tính) người cao tuổi MAT-VN-2000680-1.0-07/20 Dịch tễ học người cao tuổi giới 1121 1200 1000 590 800 600 346 214 400 200 Số người cao tuổi giới (triệu người) 1950 1975 2000 2015 MAT-VN-2000680-1.0-07/20 Dịch tễ học người cao tuổi giới • Trong vòng 75 năm (1950 - 2025) tăng 423%, tượng chưa có lịch sử lồi người • Hiện nay, người cao tuổi chiếm từ 15 - 16% dân số giới • Sự gia tăng xuất nước phát triển (trong 50 năm từ 1975 - 2025 tăng 89%) lẫn nước phát triển (tăng 347% thời gian đó) MAT-VN-2000680-1.0-07/20 Dịch tễ học người cao tuổi giới • Theo quy ước Lão khoa, người từ 80 tuổi trở lên gọi người già • Đây lứa tuổi thường phải có giúp đỡ xã hội sinh hoạt ngày • Nếu số tăng nhiều, gây nhiều gánh nặng cho gia đình xã hội • Trên giới số người già 15 triệu năm 1950, ước tính 111 triệu năm 2025, tăng 640% Ở nước phát triển tăng 450% nước phát triển tăng 857% MAT-VN-2000680-1.0-07/20 Tình hình người cao tuổi Việt Nam 24.8 20.7 25 20 15 8.6 8.81 9.3 10.46 10 Tỷ lệ người cao tuổi Việt Nam ( % dân số ) 1996 2003 2010 2014 2040 2049 MAT-VN-2000680-1.0-07/20 Tình hình người cao tuổi Việt Nam • Mỗi năm có thêm khoảng triệu người bổ sung vào nhóm người cao tuổi • Người cao tuổi Việt Nam có tỷ lệ ốm đau cao, tình trạng khỏe mạnh thấp Trung bình người phải chịu 14 năm bệnh tật tổng số 73 năm sống MAT-VN-2000680-1.0-07/20 Người cao tuổi có nhiều bệnh đồng mắc Tăng HA 50-60% Đái tháo đường 10-20% Suy tim 15% Sa sút trí tuệ 30% Thối khớp 30% Té ngã 25% Ung thư 20% Nghe 35% Bệnh mạch vành 15% Giảm thị lực 20% Anesthesiology 12 2014, Vol.121, 1336-1341 10 MAT-VN-2000680-1.0-07/20 Và ưu tiên phối hợp với thuốc có nguy hạ đường huyết thấp Nguy hạ ĐH cao • • • Insulin Nguy hạ ĐH thấp SU Glinide Các loại Insulin khác • • • • • Metformin Ức chế DPP-4 Đồng vận thụ thể GLP-1 TZD Ức chế SGLT-2 DPP-4, dipeptidyl peptidase-4; GLP-1 RA, glucagon-like peptide-1 receptor agonist; SU, sulfonylurea; TZD, thiazolidinedione Moghissi E, et al Endocr Pract 2013;19:526–535 27 MAT-VN-2000680-1.0-07/20 Nghiên cứu đơn giản hóa phác đồ insulin cho BN lớn tuổi nguy hạ đường huyết cao ❖ Mục tiêu: Xác định hiệu phác đồ insulin đơn giản hóa bệnh nhân lớn tuổi, có nguy hạ đường huyết cao ❖ Đối tượng: BN ĐTĐ típ ≥ 65 tuổi, dùng insulin ≥ mũi tiêm/ngày, ≥ HĐH ( ≤ 70 mg/dL) ngày theo dõi CGM ❖ Phương pháp: chuyển phác đồ insulin sử dụng sang insulin glargine ± thuốc non-insulin tháng, theo dõi thêm tháng Munshi MN., JAMA Internal Med 2016;176: 1023 28 MAT-VN-2000680-1.0-07/20 Trường hợp BN dùng insulin hỗn hợp Thay đổi thêm insulin tác dụng kéo dài Đang điều trị Glargine: Chuyển buổi tối sang buổi sáng Đang điều trị insulin kéo dài khác: Chuyển sang Glargine liều buổi sáng Đang điều trị insulin trộn sẵn: Chuyển sang Glargine, liều 70% tổng liều, buổi sáng Chỉnh liều Glargine tuần dựa ĐH đói Mục tiêu hợp lý cho hầu hết BN 5,0 – 8,4 mmol/L Mục tiêu thay đổi dựa vào toàn trạng Nếu 50% số lần ĐH mao mạch lúc đói tuần cao mục tiêu:  2U Glargine Nếu có > lần ĐH mao mạch tuần < 4,5 mmol/L:  2U Glargine Munshi MN., JAMA Internal Med 2016;176: 1023 Thay đổi insulin theo bữa ăn Nếu liều < 10 U/bữa ăn; ngưng insulin chuyển sang thuốc insulin CLCr ban đầu ≥ 60mL/phút Trường hợp BN sử dụng insulin theo bữa ăn Nếu liều > 10 U/bữa ăn; ↓ 50% insulin thêm thuốc insulin; tiếp tục  liều insulin tăng liều thuốc insulin < 60mL/phút Bắt đầu Metformin 500mg/ngày theo ADA/EASD Tăng 500mg/tuần đến đạt mục tiêu liều tối đa 2000mg/ngày Nếu đạt mục tiêu ĐH trước ăn Tiếp tục chỉnh liều glargine để đạt mục tiêu ĐH đói MAT-VN-2000680-1.0-07/20 Lời khun • Khi chỉnh liều insulin bữa ăn sử dụng thang đo hiệu chỉnh đơn giản (CDS) • BG > 250, thêm U • BG > 450, thêm U • Ngưng CDS khơng cần ngày • Khơng sử dụng insulin bolus trước ngủ Nếu chưa đạt mục tiêu ĐH creatinin huyết > 2mg/dl eGFR  10U/lần: • Giảm 50% liều thêm vào thuốc insulin Giảm liều insulin bữa ăn tăng liều thuốc insulin hướng đến ngưng insulin bữa ăn Lưu ý: • Khơng sử dụng insulin tác dụng ngắn lúc ngủ • Khi điều chỉnh liều insulin bữa ăn, điều chỉnh theo bậc thang, ví dụ: + Đường huyết trước ăn > 250 mg/dl (13,9 mmol/l), tiêm 2U insulin tác động ngắn/nhanh + ĐH trước ăn > 350 mg/dl (19,4 mmol/l), tiêm 4U insulin tác động nhanh ngắn * Ngưng chỉnh liều bậc thang không cần thiết ngày Nếu liều insulin bữa ăn ≤ 10U/lần: * Ngưng insulin bữa ăn thêm vào thuốc khác insulin Thêm thuốc khơng phải insulin: • Nếu eGFR ≥ 45 mg/dl, bắt đầu metformin 500 mg/ngày tăng liều tuần dung nạp • Nếu eGFR < 45 mg/dl, BN uống metformin, metformin không dung nạp, tiến đến thuốc thứ Cân nhắc thêm thuốc cần dựa đặc điểm bệnh nhân thuốc: • Mỗi tuần, chỉnh liều insulin và/hoặc thuốc hạ ĐH dựa xét nghiệm đường huyết mao mạch trước ăn trưa ăn tối • Mục tiêu 90-150 mg/dl (4,9-8,3 mmol/l trước bữa ăn, mục tiêu thay đổi dựa sức khỏe tổng qt mục tiêu chăm sóc • Nếu 50% giá trị ĐH mao mạch trước ăn tuần mục tiêu, tăng liều thêm thuốc • Nếu > giá trị ĐH mao mạch trước ăn/ tuần < 90 mg/dl (4,9 mmol/l), giảm liều thuốc 33 Diabetes Care Volume 43, Supplement 1, January 2020, S152 - 162 33 Bệnh nhân dùng insulin (tác động kéo dài trung bình) và/hoặc insulin bữa ăn (tác động nhanh/ngắn) MAT-VN-2000680-1.0-07/20 Insulin Thay đổi thời gian tiêm tối thành sáng Chỉnh liều insulin dựa kết đường huyết đói mao mạch tuần Mục tiêu ĐH đói: 90 – 150 mg/dl (4,9-8,3 mmol/l) Có thể thay đổi mục tiêu dựa sức khỏa tổng quát mục tiêu chăm sóc ➢ Nếu 50% giá trị ĐH đói mục tiêu • Tăng liều lên 2U ➢ Nếu > giá trị ĐH mao mạch < 80 mg/dl (4,4 mmol/l) • Giảm liều 2U Diabetes Care Volume 43, Supplement 1, January 2020, S152 - 162 34 Bệnh nhân dùng insulin (tác động kéo dài trung bình) và/hoặc insulin bữa ăn (tác động nhanh/ngắn) MAT-VN-2000680-1.0-07/20 Insulin bữa ăn Nếu liều insulin bữa ăn > 10U/lần: • Giảm 50% liều thêm vào thuốc insulin Giảm liều insulin bữa ăn tăng liều thuốc insulin hướng đến ngưng insulin bữa ăn Lưu ý: • Khơng sử dụng insulin tác dụng ngắn lúc ngủ • Khi điều chỉnh liều insulin bữa ăn, điều chỉnh theo bậc thang, ví dụ: + Đường huyết trước ăn > 250 mg/dl (13,9 mmol/l), tiêm 2U insulin tác động ngắn/nhanh + ĐH trước ăn > 350 mg/dl (19,4 mmol/l), tiêm 4U insulin tác động nhanh ngắn * Ngưng chỉnh liều bậc thang không cần thiết ngày Diabetes Care Volume 43, Supplement 1, January 2020, S152 - 162 Nếu liều insulin bữa ăn ≤ 10U/lần: * Ngưng insulin bữa ăn thêm vào thuốc khác insulin Thêm thuốc khơng phải insulin: • Nếu eGFR ≥ 45 mg/dl, bắt đầu metformin 500 mg/ngày tăng liều tuần dung nạp • Nếu eGFR < 45 mg/dl, BN uống metformin, metformin không dung nạp, tiến đến thuốc thứ Cân nhắc thêm thuốc cần dựa đặc điểm bệnh nhân thuốc: • Mỗi tuần, chỉnh liều insulin và/hoặc thuốc hạ ĐH dựa xét nghiệm đường huyết mao mạch trước ăn trưa ăn tối • Mục tiêu 90-150 mg/dl (4,9-8,3 mmol/l trước bữa ăn, mục tiêu thay đổi dựa sức khỏe tổng qt mục tiêu chăm sóc • Nếu 50% giá trị ĐH mao mạch trước ăn tuần mục tiêu, tăng liều thêm thuốc • Nếu > giá trị ĐH mao mạch trước ăn/ tuần < 90 35 mg/dl (4,9 mmol/l), giảm liều thuốc MAT-VN-2000680-1.0-07/20 Thay đổi thời gian tiêm tối thành sáng Chỉnh liều insulin dựa kết đường huyết đói mao mạch tuần Mục tiêu ĐH đói: 90 – 150 mg/dl (4,9-8,3 mmol/l) Có thể thay đổi mục tiêu dựa sức khỏa tổng quát mục tiêu chăm sóc Nếu 50% giá trị ĐH đói mục tiêu • Tăng liều lên 2U Nếu > giá trị ĐH mao mạch < 80 mg/dl (4,4 mmol/l) * Giảm liều 2U MAT-VN-2000680-1.0-07/20 Bệnh nhân dùng insulin trộn sẵn2 Sử dụng 70% tổng liều insulin insulin vào buổi sáng Cân nhắc thêm thuốc cần dựa đặc điểm bệnh nhân thuốc: • Mỗi tuần, chỉnh liều insulin và/hoặc thuốc hạ ĐH dựa xét nghiệm đường huyết mao mạch trước ăn trưa ăn tối • Mục tiêu 90-150 mg/dl (4,9-8,3 mmol/l) trước bữa ăn, mục tiêu thay đổi dựa sức khỏe tổng quát mục tiêu chăm sóc • Nếu 50% giá trị ĐH mao mạch trước ăn tuần mục tiêu, tăng liều thêm thuốc • Nếu > giá trị ĐH mao mạch trước ăn/ tuần < 90 mg/dl (4,9 mmol/l), giảm liều thuốc Diabetes Care Volume 43, Supplement 1, January 2020, S152 - 162 36 MAT-VN-2000680-1.0-07/20 Bảng 12.2— Cân nhắc đơn giản hóa phác đồ điều trị giảm cường độ/ ngưng thuốc bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi Đặc điểm BN/ tình trạng sức khỏe Mức A1C hợp lý/ mục tiêu điều trị Lý do/ cân nhắc Khi cần thiết đơn giản hóa phác đồ Khi cần giảm cường độ điều trị/ ngưng thuốc Khỏe mạnh (ít bệnh mạn tính đồng mắc, tình trạng nhận thức chức bình thường) A1C < 7,5% (58 mmol/mol) * BN thực u cầu phức tạp để trì kiểm sốt ĐH sức khỏe ổn định * Khi mắc bệnh cấp tính, bệnh nhân có nguy cao nhập viện dùng thuốc sai dẫn đến hạ ĐH, té ngã, gãy xương, etc * Các thuốc tác động kéo dài giảm gánh nặng dùng thuốc phức tạp phác đồ * Nếu hạ ĐH nặng lặp lại bệnh nhân điều trị insulin (thậm chí A1C phù hợp) * Nếu dao động ĐH rộng * Nếu suy giảm chức nhận thức xảy sau bệnh cấp tính * Nếu hạ ĐH nặng lặp lại bệnh nhân khơng dùng insulin có nguy hạ ĐH cao (thậm chí A1C phù hợp) * Nếu dao động ĐH rộng * Nếu BN dùng nhiều thuốc Phức tạp/ trung bình (nhiều bệnh mạn tính đồng mắc giảm khả thực ≥ hoạt động thường ngày suy giảm nhận thức nhẹ đến trung bình A1C < 8,0% (64 mmol/ mol) * Bệnh đồng mắc ảnh hưởng khả tự quản lý sức khỏe khả ngăn hạ đường huyết * Các thuốc tác động kéo dài giảm gánh nặng thuốc tính phức tạp chế độ điều trị * Nếu hạ ĐH nghiêm trọng lặp lại xảy bệnh nhân dùng insulin (thậm chí A1C phù hợp) * Nếu khơng thể quản lý tính phức tạp phác đồ insulin * Nếu có thay đổi đáng kể hoàn cảnh xã hội, người chăm sóc, thay đổi điều kiện sống, khó khăn tài * Nếu hạ đường huyết nghiêm trọng hặc lặp lại bệnh nhân dùng thuốc khơng phải insulin (thậm chí A1C phù hợp) * Nếu dao động đường huyết rộng * Nếu dùng nhiều thuốc Diabetes Care Volume 43, Supplement 1, January 2020, S152 - 162 37 Bảng 12.2— Cân nhắc đơn giản hóa phác đồ điều trị giảmMAT-VN-2000680-1.0-07/20 cường độ/ ngưng thuốc bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi (tt) Đặc điểm BN/tình trạng sức khỏe Mức A1C hợp lý/ mục tiêu điều trị Bệnh nhân cao tuổi sống độc lập chăm sóc phục hồi chức ngắn hạn sở chăm sóc chuyên nghiệp Tránh phụ thuộc vào A1C Rất phức tạp/sức khỏe (chăm sóc lâu dài bệnh mạn tính giai đoạn cuối giảm nhận thức trung bình đến nặng phụ thuộc ≥ hoạt động thường ngày A1C < 8,5% (69 mmol/ mol)+ Lý do/ cân nhắc Khi cần thiết đơn giản hóa phác đồ Khi cần giảm cường độ điều trị/ ngưng thuốc * Kiểm soát ĐH quan trọng phục hồi, lành vết thương, giữ nước cho thể tránh nhiễm trùng * Bệnh nhân phục hồi sau bệnh quay lại chức nhận thức ban đầu lúc xuất viện * Xem xét loại hỗ trợ bệnh nhân cần nhà * Nếu điều trị tăng tính phức tạp nằm viện, nhiều trường hợp, quay trở lại phác đồ điều trị trước nhập viện giai đoạn phục hồi chức hợp lý * Nếu nhập viện bệnh cấp tính dẫn đến giảm cân, chán ăn, giảm nhận thức ngắn hạn, và/hoặc chức thể chất * Khơng có lợi ích kiểm soát ĐH chặt đối tượng * Nên tránh hạ ĐH * Kết quan trọng trì tình trạng chức nhận thức * Nếu điều trị insulin bệnh nhân muốn giảm số lần tiêm kiểm tra đường huyết mao mạch * Nếu bệnh nhân có chế độ ăn khơng ổn định * Nếu điều trị insulin với nguy hạ đường huyết cao bối cảnh rối loạn chức nhận thức, chán ăn, chế độ ăn không ổn định * Nếu uống thuốc mà khơng có lợi ích rõ ràng Diabetes Care Volume 43, Supplement 1, January 2020, S152 - 162 38 Bảng 12.2— Cân nhắc đơn giản hóa phác đồ điều trị giảmMAT-VN-2000680-1.0-07/20 cường độ/ ngưng thuốc bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi (tt) Đặc điểm BN/tình trạng sức khỏe Bệnh nhân giai đoạn cuối đời Mức A1C hợp lý/ mục tiêu điều trị Lý do/ cân nhắc Khi cần thiết đơn giản hóa phác đồ Khi cần giảm cường độ điều trị/ ngưng thuốc Tránh hạ ĐH tăng ĐH có triệu chứng * Mục tiêu giúp bệnh nhân dễ chịu tránh yêu cầu can thiệp làm đau khó chịu * Người chăm sóc đóng vai trị quan trọng chăm sóc y tế trì chất lượng sống * Nếu cảm thấy đau khó chịu gây điều trị (ví dụ: tiêm lấy máu mao mạch) * Nếu sử dụng thuốc mà khơng có lợi ích rõ ràng cải thiện triệu chứng và/hoặc dễ chịu Đơn giản hóa phác đồ điều trị liên quan đến thay đổi chiến lược nhằm giảm tính phức tạp phác đồ điều trị, ví dụ: giảm số lần dùng thuốc, giảm số lần thử máu mao mạch giảm tính tốn (ví dụ: tính tốn liều insulin bậc thang tính tỉ lệ insulin-carbohydrate) Giảm cường độ/ ngưng thuốc liên quan đến giảm liều tần suất dùng thuốc ngưng điều trị ADL, hoạt động thường ngày + Xem xét điều chỉnh mục tiêu A1C bệnh nhân có tình trạng ảnh hưởng đến tuổi thọ/ vòng đời hồng cầu Diabetes Care Volume 43, Supplement 1, January 2020, S152 - 162 39 MAT-VN-2000680-1.0-07/20 TÓM TẮT Ở người cao tuổi, cần cân nhắc nhiều yếu tố để lựa chọn phác đồ insulin hạn chế tối đa tình trạng hạ đường huyết Đơn giản hóa giảm liều xu hướng việc điều trị insulin người cao tuổi theo ADA 2020 Phác đồ mũi insulin có tác dụng phụ phù hợp cho người cao tuổi Phác đồ nhiều mũi insulin phức tạp cho bệnh nhân cao tuổi, có nhiều biến chứng, chức bị hạn chế 40 MAT-VN-2000680-1.0-07/20 CẢM ƠN QUÝ ĐỒNG NGHIỆP ĐÃ LẮNG NGHE 41