Đái tháo đường ở người cao tuổi là một thách thức lớn cho hệ thống y tế. Thầy thuốc cần đánh giá toàn diện bệnh nhân cao tuổi vốn có nhiều nguy cơ đa bệnh lý và nguy cơ suy giảm nhận thức. Điều trị đái tháo đường cần phải cá thể hóa để có mục tiêu phù hợp cho từng đối tượng.
Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 MỘT SỐ LƯU Ý KHI ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP Ở NGƯỜI CAO TUỔI Nguyễn Thị Mây Hồng*, Nguyễn Phạm Như Đài*, Cao Đình Hưng** TĨM TẮT Đái tháo đường người cao tuổi thách thức lớn cho hệ thống y tế Thầy thuốc cần đánh giá toàn diện bệnh nhân cao tuổi vốn có nhiều nguy đa bệnh lý nguy suy giảm nhận thức Điều trị đái tháo đường cần phải cá thể hoá để có mục tiêu phù hợp cho đối tượng Đối với người đái tháo đường cao tuổi có bệnh lý đồng mắc chức nhận thức nguyên vẹn, mục tiêu HbA1c < 7,5%; với bệnh nhân nhiều bệnh đồng mắc nhận thức suy giảm, mục tiêu HbA1c chặc chẽ (HbA1c < 8,0-8,5%) Metformin lựa chọn hàng đầu khơng có chống định kết hợp thay đổi lối sống Các thuốc nhóm khác nên phối hợp đường huyết khơng thể kiểm sốt tốt Đồng vận GLP-1 hay ức chế SGLT2 ưu tiên bệnh nhân có bệnh tim mạch xơ vữa Khi cần kiểm soát đường huyết insulin, phác đồ đơn giản ưa chuộng cho người cao tuổi insulin lần ngày kết hợp thuốc viên hạ đường huyết Từ khóa: đái tháo đường, người cao tuổi ABSTRACT DIABETES MANAGEMENT IN THE ELDERLY Nguyen Thi May Hong, Nguyen Pham Nhu Dai, Cao Dinh Hung Diabetes in the older adults has become an enormous challenge for health system in both developed and developing countries Clinicians need to have comprehensive consideration for older adults with diabetes who have high risk for multicorbidy and cognitive dysfunction Besides, diabetes management should be individualized to determine the appropriate target Older adults who are otherwise healthy with few coexisting chronic illnesses and intact cognitive function can have lower glycemic goals (HbA1c 8,5% khơng khuyến cáo bệnh nhân có nguy cao mắc biến chứng nguy hiểm tăng đường huyết chậm lành vết thương, hôn mê tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu máu, chẳng hạn suy tim sung huyết giai đoạn 3-4, bệnh mạn tính cần lọc máu ung thư di Các tình trạng làm suy giảm chức giảm đáng kể tuổi thọ bệnh nhân Bảng Mục tiêu điều trị đường huyết, huyết áp, lipid máu đối tượng đái tháo đường cao tuổi Đặc điểm bệnh nhân Khoẻ mạnh, bệnh lý đồng mắc mạn tính chức nhận thức khơng bị suy giảm HbA1C * Đường huyết đói/ Đường huyết trước trước ăn ngủ < 7,5% 90-130 mg/dL đường huyết trước (5,0-7,2 mmol/L) ngủ 90-150 mg/dL (5,0-8,3 mmol/L) Nhiều bệnh lý đồng mắc (từ < 8,0 % Ŧ bệnh trở lên suy giảm > IADL, suy giảm chức nhận thức từ nhẹ đến vừa Phức tạp/ sức khoẻ (chăm < 8,5% sóc lâu dài bệnh mạn tính giai đoạn cuối phụ IADL suy giảm nhận thức trung bình đến nặng IADL: sinh hoạt ngày(2) Huyết áp Lipid < 140/90 mmHg statin để kiểm soát mức lipid máu dung nạp khơng có chống định statin để kiểm soát mức lipid máu dung nạp khơng có chống định statin cân nhắc đem lại lợi ích cho bệnh nhân, chủ yếu phòng ngừa thứ phát 90-150 mg/dL (5,0-8,3 mmol/L) 100-180 mg/dL (5,6-10,00 mmol/L) < 140/90 mmHg 100-180 mg/dL (5,6-10,0 mmol/L) 110-200 mg/dL (6,1- 11,1 mmol/L) < 150/90 mmHg * đưa HbA1c thấp khơng có hạ đường huyết DÙNG THUỐC HỢP LÝ TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁOĐƯỜNGỞNGƯỜICAOTUỔI dụng liệt kê Bảng Các thuốc điều trị ĐTĐ dùng cho người cao tuổi với ưu điểm lưu ý sử Biguanides (metformin) Có chế làm tăng nhạy cảm với insulin Biguanides, Thiazolidinediones, Sulfonylureas Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2019 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Đây thuốc dùng đầu tay cho người cao tuổi mắc bệnh ĐTĐ típ khơng có chống định dung nạp tốt Thuốc nên tạm thời ngừng sử dụng trước làm thủ thuật có bệnh cấp tính gây ảnh hưởng đến chức thận, gan hay nhiễm trùng(1,4) Nhóm Thiazolidinediones Dung nạp tốt hiệu làm cải thiện tình trạng đề kháng insulin cần thận trọng sử dụng nhiều chống định người cao tuổi (suy tim sung huyết, phù, nguy té ngã gãy xương) Nhóm Sulfonylureas Kích thích tế bào beta tiểu đảo tụy tiết insulin Thuốc có ưu điểm chi phí tương đối thấp sử dụng cần thận trọng tác dụng phụ gây hạ đường huyết phổ biến Thầy thuốc nên ưu tiên sulfonylureas tác dụng ngắn người lớn tuổi glipizide Chống định dùng glyburide tác dụng hạ đường huyết kéo dài(1,4) Nhóm chất ức chế kênh đồng vận chuyển natriglucose (SGLT2 inhibitors) Cơ chế tác dụng nhóm thuốc ức chế SGLT2 ức chế tái hấp thu glucose ống lượn gần gây tăng tiết glucose niệu giảm glucose máu Cơ chế tác dụng độc lập với hoạt động insulin Hiện tại, empagliflozin canagliflozin thuộc nhóm thuốc có chứng có lợi cho bệnh nhân mắc bệnh tim mạch xơ vữa động mạch, suy tim sung huyết hay suy thận tiến triển(1,4) Nhóm thuốc điều trị dựa vào incretin Incretin hormon dạng peptide, chúng tiết vào máu vài phút sau thức ăn tác động lên niêm mạc ruột Hormone gồm hai chất GIP GLP-1 có tác dụng làm giảm đường huyết, đặc biệt đường huyết sau ăn người đái tháo đường típ dễ dàng bị bất hoạt men DPP-4 Vì để tăng tác dụng giảm đường huyết incretin dùng sản phẩm đồng vận incretin hay thuốc ức chế men DPP-4 để tăng tác Tổng Quan dụng incretin nội sinh Đồng vận GLP-1 thuốc đường tiêm nên đòi hỏi bệnh nhân đủ khả thị giác, vận động nhận thức để tự sử dụng Ưu điểm nhóm thuốc nguy hạ đường huyết nhiên chi phí cao Một số thuốc nhóm chứng minh có lợi ích bệnh tim mạch xơ vữa (liraglutide > semaglutide > exenatide phóng thích chậm) Tác dụng phụ bao gồm buồn nôn, nôn, tiêu chảy, sụt cân Ức chế DPP-4 nguy hạ đường huyết Nhóm có tác dụng phụ đường tiêu hố tương tự nhóm đồng vận GLP-1 Chi phí cao nhiều rào cản cho việc dùng nhóm thuốc này(1,4) Liệu pháp insulin Việc sử dụng insulin đòi hỏi bệnh nhân người chăm sóc phải có kỹ hiểu biết tốt Insulin sử dụng điều trị khởi đầu cho bệnh nhân cao tuổi ĐTĐ típ HbA1C > 9%, đường huyết đói > 250 mg/dL (13,9 mmol/L), đường huyết liên tục > 300 mg/dL (16,7 mmol/L), hay có ceton niệu đồng thời có triệu chứng lâm sàng tăng đường huyết Do lo ngại tác dụng hạ đường huyết, nhiều nhà lâm sàng sử dụng insulin thời gian ngắn để kiểm soát đường huyết nhằm ngăn ngừa biến chứng cấp tính Khi kiểm sốt tốt đường huyết khôi phục độ nhạy insulin thể, insulin giảm liều dần thay metformin hay thuốc hạ đường huyết khác nguy hạ đường huyết Khi cần dùng insulin lâu dài để kiểm soát đường huyết, thầy thuốc nên ưu tiên lựa chọn phát đồ đơn giản nguy gây hạ đường huyết Điều trị tiêm insulin ngày lần kết hợp thuốc viên uống lựa chọn hợp lý nhiều bệnh nhân cao tuổi Mũi tiêm insulin nên tiêm buổi sáng để kiểm soát tốt đường huyết tăng sau ăn vốn đóng góp phần quan trọng mức đường huyết bệnh nhân hạn chế nguy hạ đường Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2019 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 huyết buổi sáng Các nhà lâm sàng khuyến cáo nên chỉnh liều insulin 2-3 đơn vị 5-7 ngày đường huyết đói đạt mục tiêu(1,4) Bảng 2: Các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ NHĨM THUỐC LỢI ÍCH Chí phí thấp Ít nguy hạ đường huyết LƯU Ý Ở NGƯỜI CAO TUỔI Rối loạn tiêu hoá sử dụng dạng phóng thích kéo dài hạn chế tác dụng Thận trọng với bệnh nhân suy chức gan Biguanides (metformin) suy tim sung huyết tăng nguy nhiễm axit lactic Thiếu vitamin B12 Chống định suy thận tiến triển Ít nguy hạ đường huyết Phù, suy tim sung huyết Thiazolidinediones Dùng bệnh nhân có chức Tăng khả xương nguy gãy xương thận giảm Mối liên hệ với ung thư bàng quang Chi phí thấp Nguy hạ đường huyết Sulfonylureas Ưu tiên sulfonylureas tác dụng ngắn glipizide Ít nguy hạ đường huyết Buồn nơn, ói, tiêu chảy Đồng vận GLP-1 Có thể định cho bệnh nhân dư cân Chi phí cao Phải dùng đường tiêm Ít nguy hạ đường huyết Buồn nơn, ói, tiêu chảy Ức chế DPP-4 Chi phí cao Ít nguy hạ đường huyết Tăng nguy nhiễm trùng tiết niệu hay nấm sinh Lợi ích cho bệnh nhân có bệnh tim mạch dục, nước, sụt cân Ức chế SGLT2 xơ vữa, suy tim sung huyết Tăng nguy nhiễm toan ceton Làm giảm tiến triển bệnh thận Dùng insulin lần/ ngày đơn giản, Ít có nguy hạ đường huyết Insulin phù hợp dễ tuân trị Tóm lại, metformin thuốc đầu tay điều trị ĐTĐ típ người cao tuổi Nếu khơng thể đạt mục tiêu HbA1c, thầy thuốc nên phối hợp thêm nhóm thuốc hạ đường huyết khác tùy bệnh cảnh lâm sàng bệnh nhân Khi bệnh nhân có bệnh tim mạch xơ vữa bệnh thận mạn, thuốc đồng vận GLP-1 ức chế SGLT2 chứng minh có lợi tim mạch hay bệnh thận tiến triển ưu tiên sử dụng cho nhóm đối tượng bệnh nhân Khi bệnh nhân có điều kiện kinh tế hạn chế, nhóm thuốc Sulfonylureas Thiazolidinediones lựa chọn hợp lý Một cần sử dụng insulin để kiểm soát đường huyết, insulin phối hợp với thuốc viên hạ đường huyết giúp đơn giản hoá phác đồ điều trị dễ dàng chấp nhận người cao tuổi Nếu kiểm soát đường huyết, thầy thuốc nên hội ý thêm với đồng nghiệp chuyên khoa Dinh Dưỡng Nội Tiết để phối hợp điều trị THAYĐỔILỐISỐNG Giáo dục sức khỏe để thay đổi lối sống bao 10 gồm dinh dưỡng hợp lý vận động thể lực biện pháp tảng điều trị ĐTĐ ĐTĐ yếu tố nguy làm giảm sức cơ, chất lượng khối lượng cơ, gây khởi phát bệnh lý suy yếu (frailty) Suy yếu suy giảm thể chất chức thể làm gia tăng nguy biến cố sức khoẻ té ngã, tàn tật, nhập viện, tử vong Để phòng ngừa suy yếu bệnh nhân ĐTĐ cần cung cấp chế độ dinh dưỡng hợp lý tối ưu, đầy đủ protein, acid amin với vận động thể lực đặn thông qua tập aerobic tập kháng lực(1) KẾT LUẬN Quản lý điều trị ĐTĐ người cao tuổi thách thức lớn cho hệ thống y tế Thầy thuốc cần đánh giá bệnh nhân cách toàn diện để đưa mục tiêu kiểm soát đường huyết phù hợp cho đối tượng Với việc đặt bệnh nhân làm trung tâm cá thể hóa điều trị, người thầy thuốc lưu ý việc đơn giản hoá phác đồ điều trị nới lỏng mục tiêu điều trị cho bệnh nhân cao tuổi có nhiều bệnh đồng mắc Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2019 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 TÀI LIỆU THAM KHẢO Cefalu WT, Berg EG, Saraco M, Petersen MP, Uelmen S, Robinson SJDC (2019) Older Adults: Standards of Medical Care in Diabetes-2019, 42:S139-S47 Graf C (2008) The Lawton instrumental activities of daily living scale Am J Nurs, 108(4):52-62 Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, et al (2012) Diabetes in older adults Diabetes Care, 35:2650-64 Tổng Quan Leung E, Wongrakpanich S, Munshi MN (2018) Diabetes management in the elderly Diabetes Spectr, 31:245-53 Nguyễn Đình Tồn (2005) So sánh thang điểm moca mmse tầm soát sa sút trí tuệ bệnh nhân đái tháo đường týp Y học TP Hồ Chí Minh, 9:121-6 Ngày nhận báo: Ngày báo đăng: Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2019 15/05/2019 02/07/2019 11 ... bệnh đái tháo đường quản lý sở y tế (daithaoduong.kcb.vn/tinhhinhdaithaoduong/) MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI VÀ HƯỚNG ĐIỀU TRỊ Đối tượng người cao tuổi đối tượng đặc biệt đòi... mmol/L) 110 -20 0 mg/dL (6,1- 11,1 mmol/L) < 150/90 mmHg * đưa HbA1c thấp khơng có hạ đường huyết DÙNG THUỐC HỢP LÝ TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁOĐƯỜNGỞNGƯỜICAOTUỔI dụng liệt kê Bảng Các thuốc điều trị ĐTĐ... trí kịp thời Đa bệnh lý sử dụng lúc nhiều thuốc Đái tháo đường thường gia tăng nguy biến chứng tình trạng đa bệnh lý người cao tuổi Người cao tuổi đối tượng có nhiều bệnh lý phối hợp, đòi hỏi thầy