Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum Lê Trí Khải.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG - LÊ TRÍ KHẢI THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ THEO ĐỊNH SUẤT TẠI MỘT SỐ TRẠM Y TẾ XÃ THUỘC HUYỆN ĐĂK TÔ TỈNH KON TUM Chuyên ngành: Y tế công cộng Mã số: 62.72.03.01 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CƠNG CỘNG HÀ NỘI - 2014 Cơng trình hồn thành VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG Người hướng dẫn khoa học: GS TS Nguyễn Công Khẩn TS Trần Văn Tiến Phản biện 1: GS.TS Trương Việt Dũng Trường Đại học Y Hà Nội Phản biện 2: GS.TS Đào Văn Dũng Ban Tuyên giáo Trung ương Phản biện 3: TS Nguyễn Hoàng Long Bộ Y tế Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp nhà nước họp Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương vào hồi ., ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Thư viện Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương ĐẶT VẤN ĐỀ Phương thức toán (PTTT) năm thành phần quan trọng nhằm nâng cao hiệu tính cơng hệ thống y tế PTTT có vai trị kết nối tài y tế cung ứng dịch vụ y tế (DVYT), với nhiệm vụ chủ chốt kiểm sốt chi phí chất lượng dịch vụ việc tạo chế khuyến khích phù hợp Tại Việt Nam, vấn đề quan trọng chế tài sở cung ứng DVYT PTTT toán theo dịch vụ PTTT chủ yếu áp dụng chung DVYT nói chung dịch vụ khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) nói riêng Với PTTT này, việc kiểm sốt chi phí vơ khó khăn chất PTTT theo dịch vụ khuyến khích sở cung ứng nhiều dịch vụ có lợi Luật BHYT quy định phương thức tốn chi phí KCB BHYT theo định suất, theo dịch vụ theo trường hợp bệnh Liên Bộ Y tế - Tài xác định lộ trình áp dụng toán theo định suất đến năm 2015 tất sở y tế đăng ký KCB ban đầu địa phương thực PTTT theo định suất Trạm y tế (TYT) xã sở y tế đăng ký KCB ban đầu địa phương Trên giới, PTTT chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) tiên tiến ưu việt PTTT theo định suất, hướng hoạt động chăm sóc sức khỏe cho người dân tới hoạt động y tế dự phòng (YTDP), nâng cao sức khỏe quản lý bệnh mạn tính cộng đồng PTTT theo định suất áp dụng Việt Nam nhiều điểm bất cập thiết kế triển khai thực tác động Nhằm cung cấp chứng khoa học cập nhật phục vụ cho việc xây dựng hồn thiện PTTT chi phí KCB BHYT theo định suất trạm y tế xã để áp dụng phạm vi lớn hơn, tiến hành đề tài nghiên cứu “Thanh tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum” với mục tiêu: (1) Mô tả thực trạng tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo phương thức dịch vụ số trạm y tế xã thuộc tỉnh Kon Tum năm 2011-2012; (2) Đánh giá hiệu số số khám chữa bệnh, kê đơn thuốc hợp lý việc kiểm sốt chi phí khám chữa bệnh phương thức tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tơ tỉnh Kon Tum * Những đóng góp luận án: Mơ tả thực trạng tốn chi phí KCB BHYT theo phương thức dịch vụ số TYT xã tỉnh Kon Tum năm 2011-2012 Góp phần xây dựng mơ hình thí điểm tốn chi phí KCB BHYT theo định suất TYT tuyến xã theo nguyên tắc chung giới phù hợp với thực tiễn Việt Nam, đồng thời đánh giá mơ hình thí điểm có hiệu Góp phần cung cấp chứng khoa học cập nhật chứng thực tiễn việc đổi PTTT chi phí DVYT, việc xây dựng, sửa đổi hồn thiện Thơng tư hướng dẫn tốn chi phí KCB BHYT theo định suất, góp phần thực thành cơng Luật BHYT chiến lược bao phủ chăm sóc sức khỏe tồn dân đến năm 2020 Việt Nam * Bố cục luận án: Phần luận án gồm 150 trang (khơng kể trang bìa, phụ bìa, lời cam đoan, lời cảm ơn, mục lục, danh mục viết tắt, bảng, hình, báo, tài liệu tham khảo phần phụ lục) chia ra: Đặt vấn đề: trang; Mục tiêu nghiên cứu: trang; Chương - Tổng quan: 48 trang; Chương - Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 26 trang; Chương - Kết nghiên cứu: 40 trang; Chương Bàn luận: 30 trang; Kết luận: trang khuyến nghị: trang Luận án gồm 41 bảng, hình vẽ biểu đồ Tài liệu tham khảo: 106 tài liệu (tiếng Việt: 55; tiếng Anh: 51) Chương TỔNG QUAN 1.1 Các PTTT chi phí DVYT giới 1.1.1 PTTT CSSKBĐ (Primary Health Care Payment Methods) Có ba PTTT dành cho CSSKBĐ: Thanh toán theo mục lục ngân sách (Line-item budget), toán theo dịch vụ (Fee-for-service) toán theo định suất (Capitation) 1.1.2 PTTT bệnh viện (Hospital Payment Methods) Có năm PTTT bệnh viện Hai phương thức trình bày (theo mục lục ngân sách theo dịch vụ) áp dụng cho dịch vụ điều trị nội trú Ba phương thức khác theo ngày điều trị (per diem), theo trường hợp bệnh (case-based) tổng ngân sách (global budget) 1.2 Thực trạng áp dụng PTTT Việt Nam PTTT chi phí DVYT nước ta trải qua thời gian dài áp dụng phân bổ kinh phí theo mục lục ngân sách (giường bệnh cho khu vực điều trị số biên chế cho khu vực YTDP) Từ có sách thu phần viện phí năm 1989, tốn theo dịch vụ phương thức kết hợp, áp dụng song song với phần phân bổ kinh phí theo mục lục ngân sách nhà nước dần trở thành PTTT mạng lưới KCB Thanh toán theo định suất áp dụng thí điểm từ năm 2005, với quy mơ ngày lớn số địa phương số sở cung ứng dịch vụ Thanh toán theo trường hợp bệnh áp dụng thí điểm cho số nhóm bệnh giai đoạn chuẩn bị sở liệu cần thiết cho việc phát triển áp dụng phạm vi lớn Thanh toán dựa kết hoạt động giai đoạn bắt đầu thí điểm số xã tỉnh Nghệ An Theo định hướng chung, nỗ lực phát triển, hoàn thiện PTTT khác nhằm bổ sung dần thay cho PTTT theo dịch vụ triển khai thực 1.3 Các nghiên cứu kinh nghiệm PTTT định suất Thái Lan nước áp dụng thành công PTTT theo định suất Trong lịch sử PTTT chi phí DVYT Thái Lan, toán theo định suất áp dụng lần đầu năm 1991 hệ thống BHYT xã hội áp dụng cho khu vực tư nhân Khi đó, toán theo định suất áp dụng dịch vụ KCB ngoại trú nội trú Mười năm sau, thực chương trình Bao phủ tồn dân, PTTT theo định suất lại sử dụng giới hạn cho dịch vụ KCB ngoại trú Theo đánh giá chuyên gia Thái Lan, việc áp dụng toán theo định suất cho khu vực điều trị nội trú làm ảnh hưởng đến quyền lợi người bệnh nguy cắt giảm dịch vụ cho người bệnh trình nằm viện PTTT theo định suất đánh giá thành công chương trình Bao phủ tồn dân Thái Lan Việc áp dụng PTTT theo định suất áp dụng Thái Lan có hiệu nhà cung cấp dịch vụ phát triển mạng lưới cung cấp dịch vụ cộng đồng để hạn chế dịch vụ điều trị bệnh viện Phạm vi toán định suất bao gồm dịch vụ ngoại trú không bao gồm bệnh chi phí lớn Mức tốn định suất xác định dựa tần suất sử dụng dịch vụ KCB ngoại trú năm mức chi phí bình qn (BQ) lượt KCB ngoại trú Do hạn chế số liệu tính tốn chi phí, Thái Lan sử dụng chi phí theo phương thức dịch vụ để tính chi phí BQ Suất phí BQ điều chỉnh theo tuổi giới Quỹ định suất giao cho Trung tâm Y tế (TTYT) huyện bao gồm chi phí KCB ngoại trú tuyến Một nghiên cứu gần Thái Lan chứng minh nguồn tài có dịch chuyển từ tuyến tỉnh tuyến huyện mang lại nhiều lợi ích cho người nghèo sinh sống Thái Lan Trong q trình thực tốn theo định suất, việc theo dõi giám sát, số sử dụng chất lượng dịch vụ KCB đặc biệt trọng Nhờ hệ thống thông tin tốt nên việc theo dõi số sử dụng, chi phí chất lượng dịch vụ cập nhật đầy đủ thường xuyên Kết theo dõi đánh giá cho thấy, việc toán theo định suất làm tăng sử dụng thuốc theo tên gốc, việc chẩn đoán điều trị phù hợp hơn, làm giảm chi phí điều trị tăng hiệu suất cung ứng DVYT Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa điểm nghiên cứu 2.1.1 Huyện, xã can thiệp: Huyện Đăk Tơ chọn có chủ đích để triển khai thí điểm Tiêu chí lựa chọn xã thí điểm can thiệp là: (i) Tỷ lệ tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu TYT xã đạt từ 70% dân số trở lên; (ii) Là xã có bác sĩ có cam kết triển khai thực thí điểm thành viên TYT; (iii) TYT xã có máy vi tính cán sử dụng tốt máy vi tính để triển khai phần mềm tốn chi phí KCB BHYT; (iv) Khoảng cách từ xã đến bệnh viện huyện không gần (≥10 Km) để hạn chế tình trạng vượt tuyến KCB Đối chiếu với tiêu chí trên, chọn xã (Ngọc Tụ, Đăk Rơ Nga Đăk Trăm) để triển khai can thiệp 2.1.2 Huyện, xã đối chứng: Các tiêu chí chọn huyện, xã đối chứng là: (i) Là huyện có điều kiện kinh tế - xã hội thành phần dân tộc tương đối tương đồng với huyện triển khai can thiệp; (ii) TTYT huyện có bệnh viện để hỗ trợ trực tiếp cho TYT xã công tác KCB BHYT; (iii) Các xã chọn làm đối chứng xã có tỷ lệ tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu TYT xã đạt từ 70% dân số trở lên, TYT có bác sĩ; (iv) Khoảng cách từ xã đến bệnh viện huyện không gần (≥10 Km) để hạn chế tình trạng vượt tuyến KCB Chúng tơi chọn huyện Kon Rẫy xã (Đăk Tre, Đăk Pne Đăk Kơi) đáp ứng tiêu chí để làm đối chứng 2.2 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 10/2011 đến tháng 5/2014, thời gian tiến hành can thiệp năm 2012 thời gian thu thập số liệu thực địa từ tháng 4-7/2013 2.3 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp có đối chứng 2.4 Các phương pháp nghiên cứu, hoạt động can thiệp công thức định suất 2.4.1 Các phương pháp nghiên cứu Bảng 2.1: Phương pháp nghiên cứu Mục tiêu, phương pháp nghiên cứu số đo lường Mơ tả Mục tiêu 1: Nghiên cứu mơ tả: Chỉ số KCB chi phí KCB BHYT Đánh giá hiệu can thiệp Định lượng Mục tiêu 2: - Nghiên cứu mô tả: Hiệu đo lường số KCB cải thiện, tỷ lệ gia tăng số KCB chi phí KCB BHYT kiểm sốt thời điểm sau can thiệp so với trước can thiệp nhóm chứng Định lượng - Nghiên cứu kê đơn thuốc hợp lý: Hiệu đo lường số đầu thuốc sử dụng BQ/đơn hơn; tỷ lệ đơn thuốc sử dụng kháng sinh (KS) nước, tỷ lệ đơn thuốc KS kê theo tên gốc, tỷ lệ đơn thuốc có số ngày dùng KS từ ngày trở lên tỷ lệ đơn thuốc có thuốc KS kê phù hợp với chẩn đoán cao thời điểm sau can thiệp so với trước can thiệp nhóm chứng Định lượng - Nghiên cứu hài lòng người bệnh: Hiệu đo lường tỷ lệ người bệnh hài lòng với dịch vụ KCB TYT xã cao thời điểm sau can thiệp so với nhóm chứng Định lượng - Nghiên cứu định tính hiệu can thiệp mơ hình thí điểm: Hiệu đo lường ý kiến nhận xét, đánh giá người vấn chất lượng dịch vụ KCB nâng lên, tỷ lệ chuyển tuyến giảm, tần suất KCB vượt tiêu mong đợi, người dân ngày tin tưởng hài lòng với dịch vụ KCB TYT xã so với trước triển khai thực mơ hình thí điểm, quỹ định suất TYT xã bảo đảm có kết dư Định tính - Nghiên cứu chi phí đầy đủ dịch vụ KCB TYT xã: Đây nghiên cứu bổ trợ cho nghiên cứu nhằm xác định trạng đầu tư để định hướng ưu tiên đầu tư tài cho hoạt động y tế xã, điều chỉnh giá dịch vụ KCB tính quỹ định suất cho TYT xã Định lượng 2.4.2 Hoạt động can thiệp công thức định suất 2.4.2.1 Hoạt động can thiệp: Các hoạt động can thiệp tiến hành từ ngày 01/01 đến 31/12/2012, với hoạt động chủ yếu sau: Liên ngành Sở Y tế - BHXH tỉnh ban hành kế hoạch triển khai mơ hình thí điểm; tổ chức tập huấn việc áp dụng PTTT theo định suất nâng cao chất lượng KCB cho cán có liên quan tuyến; bổ sung hợp đồng KCB BHYT BHXH huyện TTYT huyện nêu điều khoản PTTT theo định suất TYT xã; giám sát hỗ trợ; đánh giá báo cáo kết mơ hình thí điểm 2.4.2.2 Công thức định suất * Công thức xác định suất phí: C = fx(M1+M2+S+V1) = fxU Trong đó: C suất phí cho người hưởng BHYT; f tiêu tần suất KCB/thẻ/năm TYT (quy ước = 1,0); U = (M1+M2+S+V1), chi phí BQ cho lượt khám TYT; M1 chi phí thuốc BQ/lượt khám; M2 chi phí dịch vụ kỹ thuật (DVKT) BQ/lượt khám (hiện có giá trị mặc định 0, xác định cụ thể sau); S tiền công khám; V1 vật tư y tế tiêu hao (VTYTTH) * Quỹ ĐS cho TYT: Quỹ ĐS = (NxC)+(NxQuỹ ĐT-KT) Trong đó: Quỹ ĐS Quỹ định suất; N số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu sở y tế; C suất phí đầu thẻ; Quỹ ĐT-KT Quỹ điều tiết - khen thưởng = 10% C 2.5 Đối tượng nghiên cứu: Các dịch vụ KCB BHYT TYT xã nghiên cứu; đơn thuốc điều trị ngoại trú có KS năm 2011 năm 2012 TYT xã nghiên cứu; người dân tham gia BHYT từ 18 tuổi trở lên KCB TYT xã nghiên cứu năm 2012; đại diện số cán có liên quan đến 11 trước nhập chương trình Epidata 3.1, sau sử dụng phần mềm Stata 10.0 để phân tích - Tất chi phí KCB BHYT 2011 điều chỉnh giá trị 2012 theo số giá tiêu dùng Tổng cục Thống kê công bố - Một số cơng thức tính dùng nghiên cứu + Cơng thức tính chi phí BQ/lượt khám: ∑ xi X = n1 Trong đó: X chi phí BQ/lượt khám; xi số tiền chi cho lượt KCB thứ i (i=1, ); n1 số lượt KCB TYT xã năm + Cơng thức tính chi phí BQ/thẻ/năm: ∑ yi Y = n2 Trong đó: Y chi phí BQ/thẻ/năm; yi số tiền chi cho lượt KCB thứ i (i=1, ); n2 số thẻ đăng ký KCB ban đầu TYT năm + Công thức tính tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011: (Chỉ số 2012 - Chỉ số 2011) x 100 Tỷ lệ gia tăng (%) = Chỉ số 2011 - Sử dụng phần mềm Stata 10.0 để kiểm định khác biệt giá trị hai năm 2011 2012 trắc nghiệm thống kê: Wilcoxon signed-rank test số liệu định lượng phân bố không chuẩn; Z test tỷ lệ; bình phương (2) fisher’s exact test cho biến định tính nhóm; Mann-Whitney test cho biến định lượng nhóm độc lập Mức ý nghĩa thống kê p