luận văn
BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO TRƯỜNG ðẠI HỌC NÔNG NGHIỆP HÀ NỘI VŨ MINH HẢI ðÁNH GIÁ PHƯƠNG THỨC KHOÁN ðỊNH SUẤT THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM Xà HỘI TỈNH HẢI DƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN TRỊ KINH DOANH Chuyên ngành : QUẢN TRỊ KINH DOANH Mã số : 60.34.05 Người hướng dẫn khoa học : PGS.TS BÙI BẰNG ðOÀN HÀ NỘI - 2011 LỜI CAM ðOAN Tơi xin cam đoan tồn nội dung trình bày luận văn trung thực, sản phẩm trí tuệ tơi, tài liệu thực tế ñều ñược thu thập từ Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương sở khám chữa bệnh BHYT tỉnh Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm vấn đề liên quan đến tính trung thực luận văn Người cam ñoan Vũ Minh Hải Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………… i LỜI CẢM ƠN Tác giả xin chân thành cảm ơn quý thầy cô giáo thuộc Khoa Quản trị kinh doanh trường ðại học Nơng nghiệp Hà Nội tận tình giảng dạy, dìu dắt, giúp đỡ tơi khố học q trình hồn thành luận văn ðặc biệt, tác giả bày tỏ lịng cảm ơn đến PGS.TS Bùi Bằng ðồn hướng dẫn tơi q trình làm luận văn Xin chân thành cảm ơn lãnh ñạo, phòng nghiệp vụ liên quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương; sở khám chữa bệnh tỉnh giúp đỡ tơi q trình thực luận văn Tuy ñã cố gắng, với thời gian trình độ nghiên cứu có hạn nên luận văn khơng thể tránh khỏi thiếu sót, hạn chế Tác giả mong nhận góp ý chân thành thầy, bạn đồng nghiệp để bổ sung hồn thiện q trình nghiên cứu tiếp vấn ñề Xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, tháng năm 2011 Vũ Minh Hải Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………… ii MỤC LỤC Lời cam ñoan i Lời cảm ơn ii Mục lục iii Danh mục chữ viết tắt vi Danh mục bảng vii Danh mục sơ ñồ viii Danh mục biểu ñồ viii MỞ ðẦU 1.1 Tính cấp thiết đề tài 1.2 Mục đích nghiên cứu đề tài 1.3 ðối tượng phạm vi nghiên cứu CƠ SỞ LÝ LUẬN THỰC TIỄN CỦA ðỀ TÀI 2.1 Một số đặc điểm BHXH 2.1.1 Vị trí chức ngành Bảo hiểm xã hội 2.1.2 Nhiệm vụ quyền hạn ngành Bảo hiểm xã hội 2.2 Một số vấn ñề chung BHYT 2.2.1 Khái niệm giải thích từ ngữ 2.2.2 Nội dung nguyên tắc thực BHYT 2.2.3 Vai trò, ý nghĩa BHYT 12 2.2.4 Nội dung hình thức tốn BHYT 13 2.3 Thanh tốn BHYT theo định suất 18 2.3.1 Khái niệm 18 2.3.2 Nội dung thực toán BHYT theo ñịnh suất 19 2.3.3 Ý nghĩa việc toán BHYT theo khốn định suất 26 Trường ðại học Nơng Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………… iii 2.3.4 Các tiêu chí đánh giá phương thức khốn định suất tốn BHYT 27 2.4 Các yếu tố ảnh hưởng ñến thực toán BHYT 27 2.5 Cơ sở thực tiễn toán BHYT 28 2.5.1 Bài học kinh nghiệm số nước giới khu vực 28 2.5.2 Bài học kinh nghiệm toán BHYT Việt Nam 29 ðẶC ðIỂM CƠ SỞ VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 3.1 Một số khái quát BHXH Hải Dương 34 3.1.1 Quá trình hình thành phát triển BHXH Hải Dương 34 3.1.2 Hệ thống tổ chức BHXH Hải Dương 38 3.1.3 ðặc ñiểm ñịa bàn hoạt ñộng BHXH Hải Dương 41 3.2 Hệ thống BHYT Hải Dương 44 3.2.1 Tổ chức hệ thống quản lý BHYT 44 3.2.2 Hệ thống sở KCB ñăng ký BHYT 45 3.3 Phương pháp nghiên cứu 48 3.3.1 Phương pháp thu thập số liệu 48 3.3.2 Phương pháp phân tích số liệu 52 3.3.3 Các tiêu chủ yếu sử dụng phân tích 52 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN 54 4.1 Thực khoán định suất tốn chi phí KCB BHYT Hải Dương 54 4.1.1 Các nội dung ñề án 54 4.1.2 Tổ chức triển khai thực 63 4.1.3 Triển khai thí điểm 65 4.1.4 Kết thực thí điểm 66 4.2 ðánh giá kết thực ñề án 74 4.2.1 ðánh giá mức ñộ ñảm bảo quyền lợi cho người bệnh có thẻ BHYT 74 Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………… iv 4.2.2 ðánh giá khả kiểm soát quỹ KCB BHYT 79 4.2.3 ðánh giá yếu tố giúp ñề án ñạt ñược kết 80 4.2.4 ðánh giá số mặt hạn chế 83 4.3 Một số giải pháp nhằm hồn thiện phương thức tốn khốn định suất 85 4.3.1 Từng bước nâng cao lực phục vụ người bệnh sở KCB 85 4.3.2 Phân luồng KCB ban đầu cho người có thẻ BHYT 87 4.3.3 Xử lý linh hoạt hệ số gia tăng chi phí y tế (hệ số K) 92 4.3.4 Ứng dụng công nghệ tin học vào quản lý quỹ diện rộng 93 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 95 5.1 Kết luận 95 5.2 Kiến nghị 96 TÀI LIỆU THAM KHẢO 97 PHỤ LỤC Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………… 101 v DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế KCB Khám chữa bệnh UBND Uỷ ban nhân dân Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………… vi DANH MỤC BẢNG STT Tên bảng Trang 3.1 Tỷ lệ người tham gia BHYT tổng số dân 43 3.2 Hệ thống sở KCB có đăng ký BHYT 47 3.3 Tổng hợp điều tra, thu thập số liệu 50 4.1 Tổng số ñánh giá 57 4.2 Các số ñánh giá khác 58 4.3 Cơ cấu chi phí KCB theo tuyến 59 4.4 Các số khám chữa bệnh 62 4.5 Các số chi phí 62 4.6 Các số giám sát chất lượng DVYT 63 4.7 Các sở KCB triển khai thực thí điểm 65 4.8 Tổng hợp số ñầu thẻ Bảo hiểm y tế 66 4.9 Tổng hợp số khám chữa bệnh 67 4.10 Quỹ khám chữa bệnh theo ñịnh suất năm 2007 69 4.11 Cân ñối quỹ năm 2007 70 4.12 Cân ñối quỹ từ năm 2005-2007 70 4.13 Cân ñối quỹ năm 2008 71 4.14 Cân ñối quỹ năm 2009, 2010 72 4.15 Cân ñối quỹ từ năm 2005- 2010 73 4.16 Thống kê quyền lợi người bệnh có thẻ BHYT 74 4.17 Tỷ lệ người bệnh có thẻ KCB trả lời cơng tác KCB 78 4.18 ðánh giá khả kiểm soát quỹ KCB 80 4.19 ðăng ký KCB theo nơi cư trú 92 4.20 Tốc độ lạm phát 92 Trường ðại học Nơng Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………… vii DANH MỤC CÁC SƠ ðỒ STT Tên sơ ñồ Trang 3.1 Phân cấp quản lý Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương 39 3.2 Cơ cấu tổ chức Văn phòng BHXH Hải Dương 40 3.3 Hệ thống quản lý BHYT 45 4.1 Quy trình KCB, tốn chi phí KCB BHYT 86 4.2 Hệ thống sở KCB tuyến 87 DANH MỤC CÁC BIỂU ðỒ STT Tên biểu ñồ Trang 4.1 Cân ñối quỹ từ năm 2005 - 2007 71 4.2 Cân ñối quỹ từ năm 2005-2010 73 4.3 Thống kê quyền lợi bệnh nhân có thẻ BHYT 74 Trường ðại học Nơng Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………… viii MỞ ðẦU 1.1 Tính cấp thiết ñề tài Bảo hiểm y tế sách lớn ðảng Nhà nước ta, với mục đích chia sẻ rủi ru người khơng may bị ốm ñau, bệnh tật, tai nạn Với truyền thống tốt ñẹp dân tộc Việt Nam “lá lành ñùm rách” phương châm “lấy số đơng bù số ít”, người gặp rủi ro chịu phần chi trả chi phí để điều trị chi phí cộng đồng gánh vác Năm 1992 Bảo hiểm y tế ñời theo Quyết ñịnh số 958/BYT-Qð ngày 11 tháng năm 1992 Bộ Trưởng Bộ Ytế Sau mười năm hoạt ñộng, tháng 01 năm 2003 Bảo hiểm y tế sát nhập vào Bảo hiểm xã hội gọi chung Bảo hiểm xã hội Cơ quan Bảo hiểm xã hội trung ương Bảo hiểm xã hội Việt Nam trực thuộc Chính Phủ Cấp ñịa phương có Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương cấp có Bảo hiểm xã hội huyện, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh Như Bảo hiểm xã hội quan ñược Chính phủ uỷ quyền thực sách Bảo hiểm xã hội BHYT Gần hai mươi năm thực sách BHYT với ủng hộ cấp quyền, nỗ lực cán bộ, cơng chức, viên chức ngành với hướng ñi ñúng ñắn, số lượng người tham gia Bảo hiểm y tế không ngừng gia tăng Khơng có đối tượng bắt buộc mà ñối tượng tự nguyện tăng nhanh Lộ trình đến năm 2014 nước ta phấn đấu hồn thành BHYT tồn dân Tuy nhiên q trình thực sách Bảo hiểm y tế nảy sinh vấn ñề quỹ Bảo hiểm y tế liên tục bị thủng, khơng có kết dư, Nhà nước phải trích ngân sách bù ðiều dẫn đến quyền lợi người có thẻ Bảo hiểm y tế ln bị đe doạ Các sở Khám chữa bệnh khơng điều tiết nguồn quỹ khám chữa bệnh BHYT khơng chủ động kinh phí Hay Trường ðại học Nơng Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………… ... vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế, làm sở ñể tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế Thanh toán quan Bảo hiểm xã hội với sở khám, chữa bệnh Cơ quan Bảo hiểm xã hội tốn chi phí khám. .. bắt buộc, Bảo hiểm xã hội tự nguyện, bảo hiểm thất nghiệp (sau ñ? ?y gọi chung bảo hiểm xã hội) , bảo hiểm y tế bắt buộc, bảo hiểm y tế tự nguyện (sau ñ? ?y gọi chung bảo hiểm y tế) theo quy ñịnh pháp... bảo đảm việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trường hợp cân ñối thu, chi quỹ bảo hiểm y tế - Quỹ bảo hiểm y tế ñược sử dụng cho mục đích sau đ? ?y: + Thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo