Đánh giá phương thức khoán định suất thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh hải dương tt

Với mục tiêu hoàn thiện phương thức khoán định suất thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉn Hải Dương, tác giả lựa chọn đề tài nghiên cứu: “Đánh giá phươn

1

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài nghiên cứu

Bảo hiểm y tế (bảo hiểm y tế) là một chính sách xã hội lớn của Đảng

và Nhà nước ta Luật bảo hiểm y tế quy định 3 phương thức cơ bản thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là thanh toán theo định suất, thanh toán theo dịch vụ và thanh toán theo trường hợp bệnh Liên Bộ Y tế

và Bộ Tài chính xác định lộ trình áp dụng thanh toán theo định suất là đến năm 2015 tất cả CSYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại địa phương thực hiện phương thức thanh toán theo định suất Mặc dù Luật bảo hiểm y

tế đã xác định thanh toán theo định suất là một phương thức cơ bản, nhưng việc hoàn thiện cơ chế này cần có thời gian để xác định cụ thể nguyên tắc, điều kiện và phạm vi áp dụng trên cơ sở các luận chứng khoa học và thực tiễn Trong năm 2015, trên địa bàn tỉnh Hải Dương đã hoàn thành chỉ tiêu 100% số CSYT đăng ký khám chữa bệnh thực hiện phương thức thanh toán theo định suất

Trong quá trình áp dụng phương thức thanh toán theo định suất hiện đang áp dụng trên địa bàn còn nhiều điểm bất cập về cả thiết kế cũng như triển khai thực hiện và tác động Thiết kế thanh toán theo định suất có nhiều điểm không phù hợp với nguyên tắc của thiết kế định suất nói chung cũng như thực tiễn triển khai định suất thành công trên thế giới

Với mục tiêu hoàn thiện phương thức khoán định suất thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉn Hải Dương, tác

giả lựa chọn đề tài nghiên cứu: “Đánh giá phương thức khoán định suất thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương”

2 Tình hình nghiên cứu có liên quan đến đề tài

3 Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu

 Mục đích nghiên cứu: đề xuất giải pháp và kiến nghị nhằm hoàn

thiện phương thức khoán định suất thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo

hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương

 Nhiệm vụ nghiên cứu:

+ Hệ thống hóa cơ sở lý luận và thực tiễn về phương thức khoán định suất thanh toán chi phí tại Bảo hiểm xã hội

+ Đánh giá tình hình áp dụng phương thức khoán định suất thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương + Đề xuất giải pháp và kiến nghị nhằm hoàn thiện phương thức khoán định suất thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương

4 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

 Đối tượng nghiên cứu: công tác áp dụng phương thức khoán định

suất thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương

 Phạm vi nghiên cứu:

+ Phạm vi không gian: Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương

+ Phạm vi thời gian: đánh giá tỉnh hình áp dụng phương thức khoán định suất thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương trong giai đoạn 2012 – 2015; đề xuất giải pháp hoàn thiện phương thức khoán định suất thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo

hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương đến năm 2020

3

5 Phương pháp nghiên cứu

 Phương pháp thu thập số liệu

 Phương pháp tổng hợp và xử lý số liệu

6 Kết cấu luận văn

Ngoài phần Mở đầu, Kết luận, Mục lục và Danh mục tài liệu tham khảo, Danh mục sơ đồ, bảng biểu, nội dung luận văn được cấu trúc thành 3 chương:

Chương 1 Cơ sở lý luận và thực tiễn về phương thức thanh toán chi

phí khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế tại cơ quan bảo hiểm xã hội

Chương 2 Thực trạng áp dụng phương thức khoán định suất thanh

toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương giai đoạn 2012 – 2015

Chương 3 Phương hướng và giải pháp hoàn thiện phương thức khoán

định suất thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương giai đoạn 2016 – 2020

CHƯƠNG 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẰNG BẢO HIỂM Y TẾ TẠI

CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI

1.1 TỔNG QUAN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ

1.1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện

1.1.2 Vai trò và ý nghĩa của Bảo hiểm y tế

BHYT góp phần giảm gánh nặng cho Ngân sách Nhà nước Thông qua việc tài trợ tài chính cho Y tế, BHYT góp phần cải thiện và nâng cao chất lượng phục vụ của ngành Y, giảm gánh nặng cho ngân sách Nhà nước, khắc phục sự thiếu hụt về tài chính y tế, đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh ngày càng tăng của người dân

BHYT chính là biện pháp xóa đi sự bất công giữa người giàu và người nghèo Mọi người tham gia BHYT đều được KCB và CSSK tại các CSYT Nhờ BHYT mà người dân được tiếp cận các dịch vụ y tế tốt hơn

1.1.3 Nguyên tắc cơ bản của Bảo hiểm y tế xã hội

Nguyên tắc về tính phi lợi nhuận

Đảm bảo sự hỗ trợ chéo giữa những nhóm người tham gia BHYT Đóng góp theo thu nhập, sử dụng dịch vụ y tế theo nhu cầu

Chi trả trước

5

1.2 PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẰNG BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI 1.2.1 Thanh toán giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

1.2.1.1 Thanh toán theo phí dịch vụ

1.2.1.2 Thanh toán theo định suất

Cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí KCB của người có thẻ BHYT với cơ sở KCB BHYT theo hợp đồng khoán định suất mà hai bên thống nhất thoả thuận được Bảo hiểm xã hội Việt Nam phê duyệt

a Nguyên tắc khoán

 Cơ quan BHXH thanh toán với cơ sở khám chữa bệnh dựa trên mức khoán (khoán định suất) được tính cho mỗi người có thẻ BHYT đăng ký tại

cơ sở khám chữa bệnh trong thời gian một năm

 Tổng kinh phí khoán trong năm tối đa không vượt quá 90% kinh phí KCB đối với cơ sở KCB ngoại trú, nội trú và 45% đối với cơ sơ KCB ngoại trú

 Cơ sở KCB BHYT nhận khoán có trách nhiệm đảm bảo chế độ khám chữa bệnh cho số người có thẻ BHYT đăng ký trong khoảng thời gian thoả thuận trong hợp đồng khoán mà không thu thêm bất kỳ khoản chi phí nào thuộc phạm vi quyền lợi của người có thẻ BHYT được hưởng

 Cơ sở KCB BHYT phải đảm bảo chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh theo chế độ BHYT quy định cho người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu

 Cơ sơ khám chữa bệnh chỉ sử dụng quỹ khoán để thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, không được sử dụng quỹ khoán vào các mục đích khác

 Trong trường hợp chi phí khám chữa bệnh thực tế lớn hơn quỹ

khoán do nguyên nhân khách quan như dịch bệnh, nhiều bệnh nhân mắc bệnh mãn tính, cơ quan BHXH xem xét, điều tiết hỗ trợ khoản thiếu hụt này theo quy định

b Xác định mức khoán

Trong khoảng thời gian nhất định (theo năm) cơ quan BHXH, thanh toán với cơ sở khám chữa bệnh dựa trên mức khoán (C) được xác định dựa trên chi phí khám chữa bệnh bình quân theo đầu thẻ/năm (M) và tổng số thẻ BHYT (N) đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở KCB BHYT đó

và hệ số điều chỉnh (k) do biến động về chi phí KCB của năm sau so với năm trước

c Công thức tính mức khoán

1.2.1.3 Thanh toán chi phí KCB BHYT theo phương thức khác

1.2.2 Thanh toán trực tiếp giữa cơ quan bảo hiểm xã hội đối với người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế

1.2.2.1 Các trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí KCB

1.2.2.2 Hồ sơ thanh toán trực tiếp

1.2.2.3 Tổ chức thanh toán trực tiếp

1.2.3 Thanh toán đa tuyến

1.2.3.1 Nguyên tắc thanh toán đa tuyến

1.2.3.2 Những trường hợp được thanh toán đa tuyến

1.2.3.3 Trách nhiệm của người bệnh có thẻ BHYT

 Người có thẻ BHYT khi đến KCB tại các bệnh viện ngoài nơi đãng

ký KCB ban đầu phải xuất trình cho giám định viên thường trực tại cơ sở KCB các giấy tờ cần thiết

 Trường hợp cấp cứu, người nhà hoặc bệnh nhân phải xuất trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng, giấy tờ tuỳ thân có ảnh trong thời gian điều trị

 Người có thẻ BHYT được đơn vị sử dụng lao động cử đi học tạp,

7

công tác tại địa phương khác khi đi KCB ngoài việc xuất trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng, giấy tờ tuỳ thân có ảnh còn phải xuất trình Quyết định

cử đi học hoặc giấy công tác cho giám định viên thường trực tại cơ sở KCB

 Người có thẻ BHYT thuộc đối tượng nghỉ hưu, đối tượng hưởng trợ cấp BHXH, người có công với cách mạng đi thâm thân nhân bị ốm phải vào điều trị tại các cơ sở KCB ở tỉnh, thành phố khác có trách nhiệm xuất trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng, giấy tờ tuỳ thân có ảnh và giấy đăng

ký tạm trú có xác nhận của chính quyền địa phương nơi tạm trú cho giám định viên thường trực tại cơ sở KCB

1.2.3.4 Trách nhiệm của BHXH tỉnh, thành phố

 BHXH tỉnh, thành phố nơi tiếp nhận bệnh nhân ngoại tỉnh có thẻ BHYT đến KCB có trách nhiệm hướng dẫn người bệnh thực hiện các thủ tục theo quy định và đảm bảo quyền lợi khám, chữa bệnh, thanh toán chi phí KCB theo đúng các quy định hiện hành về chế độ KCB BHYT

 BHXH tỉnh, thành phố nơi phát hành thẻ có trách nhiệm tổng hợp chi phí KCB đa tuyến để có cơ sở khấu trừ vào kinh phí KCB nơi người bệnh đăng ký KCB ban đầu vào hàng quý theo quy định Phối hợp với BHXH tỉnh, thành phố nơi bệnh nhân đến điều trị làm rõ những phát sinh

vướng mắc trong thanh toán chi phí KCB đa tuyến

1.3 NỘI DUNG, CÁC NHÂN TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CÔNG TÁC

ÁP DỤNG PHƯƠNG THỨC KHOÁN ĐỊNH SUẤT THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẰNG BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI

1.3.1 Nội dung áp dụng phương thức khoán định suất thanh toán chi phí khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế tại cơ quan bảo hiểm xã hội

1.3.1.1 Xác định quỹ định suất

Quỹ định suất giao cho CSYT là tổng quỹ định suất của 6 nhóm đối tượng quy định như sau:

Nhóm 1: Người lao động, người quản lý doanh nghiệp, cán bộ, công chức, viên chức

Nhóm 2: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

Nhóm 3: Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế-xã hội khó khăn

Nhóm 4: Trẻ em dưới 6 tuổi

Nhóm 5: Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam

Nhóm 6: Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp; Thân nhân của người lao động

1.3.1.2 Theo dõi, điều chỉnh quỹ định suất

1.3.1.3 Tạm ứng kinh phí định suất cho cơ sở KCB

Mức tạm ứng kinh phí hàng quý cho cơ sở KCB tối thiểu bằng 80% chi phí KCB BHYT đã được thẩm định để quyết toán nhưng không vượt quá nguồn kinh phí được sử dụng tại cơ sở KCB tương ứng theo thông báo nêu trên

1.3.1.4 Thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT

Kết thúc năm tài chính, cơ quan BHXH thực hiện quyết toán chi phí KCB với cơ sở KCB BHYT có ký hợp đồng KCB

1.3.2 Các nhân tố ảnh hưởng đến hiệu quả áp dụng phương thức khoán định suất thanh toán chi phí khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y

tế tại cơ quan bảo hiểm xã hội

1.3.2.1 Các nhân tố khách quan

9

a Đặc điểm ngành nghề hoạt động

b Yếu tố chính trị pháp luật

c Diễn biến phức tạp của bệnh tật

d Năng lực và trình độ chuyên môn của y tế cơ sở còn hạn chế

e Cơ chế tài chính và tác động không mong muốn của một số chính sách

f Nhu cầu và ý thức khám chữa bệnh của người dân

1.3.2.2 Các yếu tố chủ quan

1.4 KINH NGHIỆM ÁP DỤNG PHƯƠNG THỨC KHOÁN ĐỊNH SUẤT THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẰNG BẢO HIỂM Y TẾ TẠI MỘT SỐ ĐỊA PHƯƠNG VÀ BÀI HỌC RÚT RA ĐỐI VỚI TỈNH HẢI DƯƠNG

1.4.1 Kinh nghiệm áp dụng phương thức khoán định suất thanh toán chi phí khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế tại một số địa phương

1.4.1.1 Kinh nghiệm của tỉnh Thừa thiên Huế

1.4.1.2 Kinh nghiệm của tỉnh Thanh Hóa

1.4.2 Bài học đối với tỉnh Hải Dương

Việc luôn đặt nhiệm vụ tổ chức thực hiện tốt chế độ, chính sách BHYT trên địa bàn là một trong những nhiệm vụ trọng tâm, trong đó công tác giám định BHYT là then chốt, đảm bảo quyền lợi chính đáng cho người dân, góp phần đảm bảo an sinh xã hội, phát triển kinh tế-xã hội tại địa phương là yếu tố then chốt đảm bảo công tác giám định BHYT được thực hiện tốt

Bên cạnh đó, Lãnh đạo BHXH tỉnh cần luôn quan tâm, chỉ đạo xây dựng tập thể Phòng Giám định BHYT vững mạnh, tiến tiến

Cán bộ viên chức làm công tác giám định, đặc biệt cán bộ lãnh đạo quản

lý, các đảng viên phải thật sự là tấm gương cán bộ quần chúng noi theo

CHƯƠNG 2 THỰC TRẠNG ÁP DỤNG PHƯƠNG THỨC KHOÁN ĐỊNH SUẤT THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI

BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH HẢI DƯƠNG GIAI ĐOẠN 2012 – 2015

2.1 KHÁI QUÁT TÌNH HÌNH KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM

Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH HẢI DƯƠNG

2.1.1 Tổng quan về Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương

2.1.2 Tổng quan quy mô cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn tỉnh Hải Dương

2.2.1.2 Tổ chức hệ thống quản lý BHYT

2.2.1.2 Hệ thống cơ sở KCB đăng ký BHYT

Trong năm 2015, BHXH tỉnh Hải Dương đã ký hợp đồng với 36 cơ sở khám chữa bệnh (gồm: 22 bệnh viện, 12 bệnh xá doanh nghiệp và 01 phòng khám đa khoa bán công, 01 phòng khám đa khoa dân lập)

Bệnh viện hạng I: 01 đơn vị (bệnh viện đa khoa tỉnh); Bệnh viện hạng II: 06 đơn vị

Bệnh viện hạng III: 15 đơn vị

Các bệnh viện đa khoa tuyến huyện, thị xã, thành phố thực hiện ký hợp đồng tổ chức khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế với 260/263 trạm y tế xã thuộc 12 huyện, thị xã, thành phố

11

2.1.3 Tổng quan tình hình tình hình khám chữa bệnh bảo hiểm y

tế tại các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn tỉnh Hải Dương

Bảng 2.1 Tỷ lệ người tham gia BHYT trên tổng số dân

(Đơn vị tính: triệu dân)

1 Số người tham gia BHYT 0,5719 0,6227 0,6935 0,7369

2 Dân số toàn tỉnh 1,653 1,692 1,738 1,742

3 Tỷ lệ tham gia BHYT (%) 34,6 36,8 39,9 42,3

(Nguồn: Phòng Giám định y tế BHXH tỉnh Hải Dương)

2.2 THỰC TRẠNG ÁP DỤNG PHƯƠNG THỨC KHOÁN ĐỊNH SUẤT THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH HẢI DƯƠNG GIAI ĐOẠN 2012 – 2015 2.2.1 Xác định quỹ định suất

Quỹ BHYT tỉnh Hải Dương được hình thành chủ yếu từ nguồn đóng góp của người tham gia bảo hiểm, gọi là phí bảo hiểm Cụ thể:

- Bảo hiểm y tế bắt buộc:

- BHYT tự nguyện

Ngoài ra quỹ BHYT còn được hình thành từ các nguồn:

- Đóng góp của chính quyền các cấp (tỉnh, thành phố, ngành) cho một

số đối tượng như người cận nghèo…

- Đóng góp của các tổ chức, cá nhân từ thiện, của các tổ chức phi Chính phủ cho các đối tượng nhân đạo xã hội

- Các khoản thu hợp pháp khác

Trên cơ sở xác định số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại các CSYT trên địa bàn, hàng năm, BHXH tỉnh Hải Dương tiến hành ký hợp đồng với các CSYT với các nội dung cơ bản sau:

 Hai bên thống nhất lựa chọn phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT

+ Phương thức thanh toán theo giá dịch vụ đối với số thẻ đăng ký ban đầu từ CSYT khác chuyển đến khám chữa bệnh tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương, đồng thời xác định chi phí bình quân thực tế và hệ số k =1,1 làm căn cứ tính quỹ khám chữa bệnh

Bảng 2.2 Quỹ KCB theo định suất tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương

TT Chỉ tiêu ĐVT 2012 2013 2014 2015

1 Mức chi

phí bình

quân ngoại

trú/ thẻ

(M1)

Đồng 518.402 620.400 749.265 832.121

2 Mức chi

phí bình

quân nội

trú/ thẻ

(M2)

Đồng 823.873 990.949 1.212.030 1.326.865

3 Mức chi

phí bình

quân/ thẻ/

quý (M)

Đồng 335568,75 402837,25 490323,75 539746,5

4 Tổng số

thẻ BHYT

(N)

Thẻ 217.854 224.363 211.399 204.469

6 Quỹ KCB

theo định

suất (C)

Triệu đồng

87725,99 108458,13 124384,74 132433,71

Đối với các trạm y tế xã, tổng kinh phí khoán định suất được tính toán dựa trên số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại các trạm y tế xã, suất phí KCB BHYT tuyến huyện chung toàn tỉnh và tỷ lệ trích quỹ KCB BHYT cho tuyến xã do Liên ngành Y tế - BHXH tỉnh Hải Dương quy định Trong đó:

 Số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại xã giao cho bệnh viện đa khoa huyện trên cùng địa bàn hành chính quản lý

 Nguồn kinh phí KCB BHYT tại xã nằm trong tổng nguồn kinh phí