Đánh giá phương thức khoán định suất thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh hải dương tt

MỞ ĐẦU Tính cấp thiết đề tài nghiên cứu Bảo hiểm y tế (bảo hiểm y tế) sách xã hội lớn Đảng Nhà nước ta Luật bảo hiểm y tế quy định phương thức tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế toán theo định suất, toán theo dịch vụ toán theo trường hợp bệnh Liên Bộ Y tế Bộ Tài xác định lộ trình áp dụng tốn theo định suất đến năm 2015 tất CSYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu địa phương thực phương thức toán theo định suất Mặc dù Luật bảo hiểm y tế xác định toán theo định suất phương thức bản, việc hồn thiện chế cần có thời gian để xác định cụ thể nguyên tắc, điều kiện phạm vi áp dụng sở luận chứng khoa học thực tiễn Trong năm 2015, địa bàn tỉnh Hải Dương hoàn thành tiêu 100% số CSYT đăng ký khám chữa bệnh thực phương thức tốn theo định suất Trong q trình áp dụng phương thức toán theo định suất áp dụng địa bàn nhiều điểm bất cập thiết kế triển khai thực tác động Thiết kế toán theo định suất có nhiều điểm khơng phù hợp với ngun tắc thiết kế định suất nói chung thực tiễn triển khai định suất thành công giới Với mục tiêu hồn thiện phương thức khốn định suất tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉn Hải Dương, tác giả lựa chọn đề tài nghiên cứu: “Đánh giá phương thức khốn định suất tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương” Tình hình nghiên cứu có liên quan đến đề tài Mục đích nhiệm vụ nghiên cứu  Mục đích nghiên cứu: đề xuất giải pháp kiến nghị nhằm hồn thiện phương thức khốn định suất tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương  Nhiệm vụ nghiên cứu: + Hệ thống hóa sở lý luận thực tiễn phương thức khốn định suất tốn chi phí Bảo hiểm xã hội + Đánh giá tình hình áp dụng phương thức khốn định suất tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương + Đề xuất giải pháp kiến nghị nhằm hồn thiện phương thức khốn định suất tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương Đối tượng phạm vi nghiên cứu  Đối tượng nghiên cứu: cơng tác áp dụng phương thức khốn định suất tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương  Phạm vi nghiên cứu: + Phạm vi không gian: Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương + Phạm vi thời gian: đánh giá tỉnh hình áp dụng phương thức khốn định suất tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương giai đoạn 2012 – 2015; đề xuất giải pháp hồn thiện phương thức khốn định suất tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương đến năm 2020 Thang Long University Library Phương pháp nghiên cứu  Phương pháp thu thập số liệu  Phương pháp tổng hợp xử lý số liệu Kết cấu luận văn Ngoài phần Mở đầu, Kết luận, Mục lục Danh mục tài liệu tham khảo, Danh mục sơ đồ, bảng biểu, nội dung luận văn cấu trúc thành chương: Chương Cơ sở lý luận thực tiễn phương thức tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế quan bảo hiểm xã hội Chương Thực trạng áp dụng phương thức khốn định suất tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương giai đoạn 2012 – 2015 Chương Phương hướng giải pháp hoàn thiện phương thức khốn định suất tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương giai đoạn 2016 – 2020 CHƯƠNG CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ PHƯƠNG THỨC THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẰNG BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI 1.1 TỔNG QUAN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế hình thức bảo hiểm bắt buộc áp dụng đối tượng theo quy định Luật để chăm sóc sức khỏe, khơng mục đích lợi nhuận Nhà nước tổ chức thực 1.1.2 Vai trò ý nghĩa Bảo hiểm y tế BHYT góp phần giảm gánh nặng cho Ngân sách Nhà nước Thông qua việc tài trợ tài cho Y tế, BHYT góp phần cải thiện nâng cao chất lượng phục vụ ngành Y, giảm gánh nặng cho ngân sách Nhà nước, khắc phục thiếu hụt tài y tế, đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh ngày tăng người dân BHYT biện pháp xóa bất cơng người giàu người nghèo Mọi người tham gia BHYT KCB CSSK CSYT Nhờ BHYT mà người dân tiếp cận dịch vụ y tế tốt 1.1.3 Nguyên tắc Bảo hiểm y tế xã hội Nguyên tắc tính phi lợi nhuận Đảm bảo hỗ trợ chéo nhóm người tham gia BHYT Đóng góp theo thu nhập, sử dụng dịch vụ y tế theo nhu cầu Chi trả trước Thang Long University Library 1.2 PHƯƠNG THỨC THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẰNG BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI 1.2.1 Thanh toán quan bảo hiểm xã hội với sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 1.2.1.1 Thanh tốn theo phí dịch vụ 1.2.1.2 Thanh toán theo định suất Cơ quan bảo hiểm xã hội tốn chi phí KCB người có thẻ BHYT với sở KCB BHYT theo hợp đồng khoán định suất mà hai bên thống thoả thuận Bảo hiểm xã hội Việt Nam phê duyệt a Nguyên tắc khoán  Cơ quan BHXH toán với sở khám chữa bệnh dựa mức khốn (khốn định suất) tính cho người có thẻ BHYT đăng ký sở khám chữa bệnh thời gian năm  Tổng kinh phí khốn năm tối đa khơng vượt q 90% kinh phí KCB sở KCB ngoại trú, nội trú 45% sơ KCB ngoại trú  Cơ sở KCB BHYT nhận khốn có trách nhiệm đảm bảo chế độ khám chữa bệnh cho số người có thẻ BHYT đăng ký khoảng thời gian thoả thuận hợp đồng khốn mà khơng thu thêm khoản chi phí thuộc phạm vi quyền lợi người có thẻ BHYT hưởng  Cơ sở KCB BHYT phải đảm bảo chi trả tồn chi phí khám chữa bệnh theo chế độ BHYT quy định cho người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu  Cơ sơ khám chữa bệnh sử dụng quỹ khoán để tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT, khơng sử dụng quỹ khốn vào mục đích khác  Trong trường hợp chi phí khám chữa bệnh thực tế lớn quỹ khoán nguyên nhân khách quan dịch bệnh, nhiều bệnh nhân mắc bệnh mãn tính, quan BHXH xem xét, điều tiết hỗ trợ khoản thiếu hụt theo quy định b Xác định mức khoán Trong khoảng thời gian định (theo năm) quan BHXH, toán với sở khám chữa bệnh dựa mức khoán (C) xác định dựa chi phí khám chữa bệnh bình qn theo đầu thẻ/năm (M) tổng số thẻ BHYT (N) đăng ký khám chữa bệnh ban đầu sở KCB BHYT hệ số điều chỉnh (k) biến động chi phí KCB năm sau so với năm trước c Cơng thức tính mức khốn 1.2.1.3 Thanh tốn chi phí KCB BHYT theo phương thức khác 1.2.2 Thanh toán trực tiếp quan bảo hiểm xã hội người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế 1.2.2.1 Các trường hợp tốn trực tiếp chi phí KCB 1.2.2.2 Hồ sơ toán trực tiếp 1.2.2.3 Tổ chức toán trực tiếp 1.2.3 Thanh toán đa tuyến 1.2.3.1 Nguyên tắc toán đa tuyến 1.2.3.2 Những trường hợp toán đa tuyến 1.2.3.3 Trách nhiệm người bệnh có thẻ BHYT  Người có thẻ BHYT đến KCB bệnh viện nơi đãng ký KCB ban đầu phải xuất trình cho giám định viên thường trực sở KCB giấy tờ cần thiết  Trường hợp cấp cứu, người nhà bệnh nhân phải xuất trình thẻ BHYT giá trị sử dụng, giấy tờ tuỳ thân có ảnh thời gian điều trị  Người có thẻ BHYT đơn vị sử dụng lao động cử học tạp, Thang Long University Library công tác địa phương khác KCB ngồi việc xuất trình thẻ BHYT giá trị sử dụng, giấy tờ tuỳ thân có ảnh phải xuất trình Quyết định cử học giấy công tác cho giám định viên thường trực sở KCB  Người có thẻ BHYT thuộc đối tượng nghỉ hưu, đối tượng hưởng trợ cấp BHXH, người có cơng với cách mạng thâm thân nhân bị ốm phải vào điều trị sở KCB tỉnh, thành phố khác có trách nhiệm xuất trình thẻ BHYT giá trị sử dụng, giấy tờ tuỳ thân có ảnh giấy đăng ký tạm trú có xác nhận quyền địa phương nơi tạm trú cho giám định viên thường trực sở KCB 1.2.3.4 Trách nhiệm BHXH tỉnh, thành phố  BHXH tỉnh, thành phố nơi tiếp nhận bệnh nhân ngoại tỉnh có thẻ BHYT đến KCB có trách nhiệm hướng dẫn người bệnh thực thủ tục theo quy định đảm bảo quyền lợi khám, chữa bệnh, toán chi phí KCB theo quy định hành chế độ KCB BHYT  BHXH tỉnh, thành phố nơi phát hành thẻ có trách nhiệm tổng hợp chi phí KCB đa tuyến để có sở khấu trừ vào kinh phí KCB nơi người bệnh đăng ký KCB ban đầu vào hàng quý theo quy định Phối hợp với BHXH tỉnh, thành phố nơi bệnh nhân đến điều trị làm rõ phát sinh vướng mắc tốn chi phí KCB đa tuyến 1.3 NỘI DUNG, CÁC NHÂN TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CÔNG TÁC ÁP DỤNG PHƯƠNG THỨC KHỐN ĐỊNH SUẤT THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẰNG BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI 1.3.1 Nội dung áp dụng phương thức khốn định suất tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế quan bảo hiểm xã hội 1.3.1.1 Xác định quỹ định suất Quỹ định suất giao cho CSYT tổng quỹ định suất nhóm đối tượng quy định sau: Nhóm 1: Người lao động, người quản lý doanh nghiệp, cán bộ, cơng chức, viên chức Nhóm 2: Người hưởng lương hưu, trợ cấp sức lao động tháng; Nhóm 3: Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số sinh sống vùng có điều kiện kinh tế-xã hội khó khăn Nhóm 4: Trẻ em tuổi Nhóm 5: Người nước ngồi học tập Việt Nam cấp học bổng từ ngân sách Nhà nước Việt Nam Nhóm 6: Người thuộc hộ gia đình làm nơng nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp diêm nghiệp; Thân nhân người lao động 1.3.1.2 Theo dõi, điều chỉnh quỹ định suất 1.3.1.3 Tạm ứng kinh phí định suất cho sở KCB Mức tạm ứng kinh phí hàng quý cho sở KCB tối thiểu 80% chi phí KCB BHYT thẩm định để tốn khơng vượt q nguồn kinh phí sử dụng sở KCB tương ứng theo thơng báo nêu 1.3.1.4 Thanh, tốn chi phí KCB BHYT Kết thúc năm tài chính, quan BHXH thực tốn chi phí KCB với sở KCB BHYT có ký hợp đồng KCB 1.3.2 Các nhân tố ảnh hưởng đến hiệu áp dụng phương thức khốn định suất tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế quan bảo hiểm xã hội 1.3.2.1 Các nhân tố khách quan Thang Long University Library a Đặc điểm ngành nghề hoạt động b Yếu tố trị pháp luật c Diễn biến phức tạp bệnh tật d Năng lực trình độ chuyên môn y tế sở còn hạn chế e Cơ chế tài và tác đợng khơng mong muố n của một số chính sách f Nhu cầu ý thức khám chữa bệnh người dân 1.3.2.2 Các yếu tố chủ quan 1.4 KINH NGHIỆM ÁP DỤNG PHƯƠNG THỨC KHỐN ĐỊNH SUẤT THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẰNG BẢO HIỂM Y TẾ TẠI MỘT SỐ ĐỊA PHƯƠNG VÀ BÀI HỌC RÚT RA ĐỐI VỚI TỈNH HẢI DƯƠNG 1.4.1 Kinh nghiệm áp dụng phương thức khốn định suất tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế số địa phương 1.4.1.1 Kinh nghiệm tỉnh Thừa thiên Huế 1.4.1.2 Kinh nghiệm tỉnh Thanh Hóa 1.4.2 Bài học tỉnh Hải Dương Việc đặt nhiệm vụ tổ chức thực tốt chế độ, sách BHYT địa bàn nhiệm vụ trọng tâm, cơng tác giám định BHYT then chốt, đảm bảo quyền lợi đáng cho người dân, góp phần đảm bảo an sinh xã hội, phát triển kinh tế-xã hội địa phương yếu tố then chốt đảm bảo công tác giám định BHYT thực tốt Bên cạnh đó, Lãnh đạo BHXH tỉnh cần ln quan tâm, đạo xây dựng tập thể Phòng Giám định BHYT vững mạnh, tiến tiến Cán viên chức làm công tác giám định, đặc biệt cán lãnh đạo quản lý, đảng viên phải thật gương cán quần chúng noi theo CHƯƠNG THỰC TRẠNG ÁP DỤNG PHƯƠNG THỨC KHOÁN ĐỊNH SUẤT THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH HẢI DƯƠNG GIAI ĐOẠN 2012 – 2015 2.1 KHÁI QUÁT TÌNH HÌNH KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH HẢI DƯƠNG 2.1.1 Tổng quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương 2.1.2 Tổng quan quy mô sở khám chữa bệnh địa bàn tỉnh Hải Dương 2.2.1.2 Tổ chức hệ thống quản lý BHYT 2.2.1.2 Hệ thống sở KCB đăng ký BHYT Trong năm 2015, BHXH tỉnh Hải Dương ký hợp đồng với 36 sở khám chữa bệnh (gồm: 22 bệnh viện, 12 bệnh xá doanh nghiệp 01 phòng khám đa khoa bán cơng, 01 phòng khám đa khoa dân lập) Bệnh viện hạng I: 01 đơn vị (bệnh viện đa khoa tỉnh); Bệnh viện hạng II: 06 đơn vị Bệnh viện hạng III: 15 đơn vị Các bệnh viện đa khoa tuyến huyện, thị xã, thành phố thực ký hợp đồng tổ chức khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế với 260/263 trạm y tế xã thuộc 12 huyện, thị xã, thành phố 10 Thang Long University Library 2.1.3 Tổng quan tình hình tình hình khám chữa bệnh bảo hiểm y tế sở khám chữa bệnh địa bàn tỉnh Hải Dương Bảng 2.1 Tỷ lệ người tham gia BHYT tổng số dân (Đơn vị tính: triệu dân) STT Nội dung 2012 2013 2014 2015 Số người tham gia BHYT 0,5719 0,6227 0,6935 0,7369 Dân số toàn tỉnh 1,653 1,692 1,738 1,742 Tỷ lệ tham gia BHYT (%) 34,6 36,8 39,9 42,3 (Nguồn: Phòng Giám định y tế BHXH tỉnh Hải Dương) 2.2 THỰC TRẠNG ÁP DỤNG PHƯƠNG THỨC KHOÁN ĐỊNH SUẤT THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH HẢI DƯƠNG GIAI ĐOẠN 2012 – 2015 2.2.1 Xác định quỹ định suất Quỹ BHYT tỉnh Hải Dương hình thành chủ yếu từ nguồn đóng góp người tham gia bảo hiểm, gọi phí bảo hiểm Cụ thể: - Bảo hiểm y tế bắt buộc: - BHYT tự nguyện Ngoài quỹ BHYT hình thành từ nguồn: - Đóng góp quyền cấp (tỉnh, thành phố, ngành) cho số đối tượng người cận nghèo… - Đóng góp tổ chức, cá nhân từ thiện, tổ chức phi Chính phủ cho đối tượng nhân đạo xã hội - Các khoản thu hợp pháp khác Trên sở xác định số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu CSYT địa bàn, hàng năm, BHXH tỉnh Hải Dương tiến hành ký hợp đồng với CSYT với nội dung sau:  Hai bên thống lựa chọn phương thức tốn chi phí KCB BHYT 11 + Phương thức toán theo giá dịch vụ số thẻ đăng ký ban đầu từ CSYT khác chuyển đến khám chữa bệnh Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương, đồng thời xác định chi phí bình qn thực tế hệ số k =1,1 làm tính quỹ khám chữa bệnh Bảng 2.2 Quỹ KCB theo định suất Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương TT Chỉ tiêu ĐVT 2012 2013 2014 2015 Mức chi Đồng 518.402 620.400 749.265 832.121 phí bình qn ngoại trú/ thẻ (M1) Mức chi Đồng 823.873 990.949 1.212.030 1.326.865 phí bình qn nội trú/ thẻ (M2) Mức chi Đồng 335568,75 402837,25 490323,75 539746,5 phí bình qn/ thẻ/ q (M) Tổng số Thẻ 217.854 224.363 211.399 204.469 thẻ BHYT (N) Hệ số k 1,2 1,2 1,2 1,2 Quỹ KCB Triệu 87725,99 108458,13 124384,74 132433,71 theo định đồng suất (C) Đối với trạm y tế xã, tổng kinh phí khốn định suất tính tốn dựa số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu trạm y tế xã, suất phí KCB BHYT tuyến huyện chung tồn tỉnh tỷ lệ trích quỹ KCB BHYT cho tuyến xã Liên ngành Y tế - BHXH tỉnh Hải Dương quy định Trong đó:  Số thẻ đăng ký KCB ban đầu xã giao cho bệnh viện đa khoa huyện địa bàn hành quản lý  Nguồn kinh phí KCB BHYT xã nằm tổng nguồn kinh phí 12 Thang Long University Library KCB BHYT định suất bệnh viện đa khoa huyện địa bàn hành  Tỷ lệ trích quỹ KCB BHYT cho tuyến xã Liên ngành Sở Y tế BHXH tỉnh Hải Dương thống Căn số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu trạm y tế xã, quan BHXH Bệnh viện đa khoa huyện có trách nhiệm: Xác định quỹ định suất trạm y tế xã địa bàn hành thơng báo cho trạm y tế xã biết để làm sở ký hợp đồng với bệnh viện đa khoa huyện chủ động triển khai khám, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT trạm y tế xã Tổng hợp kinh phí quỹ khoán định suất BHXH tỉnh Hải Dương giai đoạn 2012 – 2015: Bảng 2.3 Quỹ KCB theo định suất BHXH tỉnh Hải Dương giai đoạn 2012 – 2015 Nội dung (Đơn vị: triệu đồng) Năm 2012 Năm 2013 Năm 2014 Năm 2015 Bệnh viện hạng I 87.725,99 108.458,13 124.384,74 132.433,71 Bệnh viện hạng III 126.753,12 143.652,18 165.311,14 179.211,98 Các bệnh viện đa khoa 76.953,35 84.679,22 96.784,21 104.598,11 tuyến huyện, thị xã Tổng số 291.432,46 336.789,53 386.480,09 416.243,80 2.2.2 Theo dõi, điều chỉnh quỹ định suất Định kỳ hàng tháng BHXH tỉnh Hải Dương Sở Y tế tỉnh nắm bắt tình hình thực khám chữa bệnh BHYT sở y tế thông qua số liệu báo cáo toán (theo hệ thống mẫu biểu ban hành kèm theo Quyết định số 2559/QĐ-BHXH ngày 27 tháng năm 2005 Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam, ban hành quy định tổ chức thực chế độ 13 KCB Bảo hiểm y tế) Định kỳ hàng quý, với thời gian tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT theo quy định, sở khám chữa bệnh có trách nhiệm báo cáo văn với Sở Y tế tình hình thực đề án khoán định suất, đồng thời gửi BHXH tỉnh Hải Dương để phối hợp đạo Kết thúc năm tài chính, sở khám chữa bệnh báo cáo sơ kết đánh giá tình hình thực đề án sau 01 năm thực làm cho 02 ngành Y tế BHXH tỉnh Hải Dương tiếp tục đạo năm sau Trong năm sử dụng quỹ BHYT, sở y tế địa bàn tỉnh Hải Dương thực phương thức toán BHYT theo khoán quỹ định suất đối tượng bệnh nhân có thẻ BHYT đăng ký ban đầu Quỹ KCB theo định suất chi phí KCB BHYT giai đoạn 2011 – 2015 xác định, trình triển khai KCB BHYT có giám sát lãnh đạo sở y tế kết hợp giám định viên BHYT tỉnh Hải Dương nhằm đảm bảo việc cân đối quỹ sở y tế xảy tình trạng quỹ bị âm Bảng 2.4 Cân đối quỹ KCB theo định suất BHXH tỉnh Hải Dương (Đơn vị tính: triệu đồng) Nội dung Năm Năm Năm Năm 2012 2013 2014 2015 Bệnh viện hạng I -11,8 -39,80 -1.457,90 -4.075,10 Bệnh viện hạng III -5,6 21,9 589,16 3.172,3 Các bệnh viện đa khoa 16,8 11,2 892,1 1.984,2 tuyến huyện, thị xã Tổng số -0,6 -6,7 23,36 1.081,4 (Nguồn: Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương) 2.2.3 Tạm ứng kinh phí định suất cho sở khám chữa bệnh Vào đầu quý, BHXH tỉnh Hải Dương tiến hành thông báo cho Bệnh viện số liệu tạm tính nguồn kinh phí KCB BHYT theo số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu kinh phí dành cho toán đa tuyến 14 Thang Long University Library đến sử dụng kỳ toán 2.2.4 Thanh, tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Để tiến hành hoạt động toán chi phí KCB, BHXH tỉnh Hải Dương tiến hành cử giám định viên xuống CSYT địa bàn tỉnh để tiến hành giám định chi phí KCB BHYT Trên địa bàn tỉnh Hải Dương nay, có Bệnh viện hạng I (Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương) quan BHXH tỉnh Hải Dương bố trí giám định viên thường trực, sở y tế khác địa bàn áp dụng hình thức giám định luân phiên 2.2.4.1 Kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế a Tại khu vực đón tiếp người bệnh Trong giai đoạn 2011 – 2015, khu vực đón tiếp người bệnh Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương bố trí giám định viên quầy tiếp đón người bệnh Trong giai đoạn 2011 – 2015, qua thực kiểm tra thủ tục KCB BHYT khu vực đón tiếp bệnh nhân, giám định viên phát số trường hợp vi phạm sử dụng thẻ BHYT Trong năm 2011, giám định viên phát 139 trường hợp vi phạm, đến năm 2015, giám định viên phát 382 trường hợp vi phạm, tăng 2,17 lần so với năm 2015 15 Bảng 2.5 Tình hình phát vi phạm công tác kiểm tra thủ tục KCB BHYT Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương giai đoạn 2011 – 2015 Năm Tổng số lượt đăng ký KCB 2011 5.091 Số trường hợp chấp nhận thẻ BHYT 3.983 2012 6.766 3.912 2.699 155 2013 9.026 6.093 2.648 285 2014 9.711 6.932 2.460 319 2015 10.873 8.126 2.365 382 Số trường hợp từ chối thẻ BHYT Số trường hợp vi phạm 969 139 b Tại khu vực điều trị nội trú Bảng 2.6 Tình hình kiểm tra thủ tục KCB BHYT khu vực điều trị nội trú Năm Năm Năm Năm Năm Năm 2011 2012 2013 2014 2015 Số lượt kiểm tra định kỳ 12 12 12 12 12 Số trường hợp vi phạm phát 2 Số lượt kiểm tra đột xuất 8 11 Số trường hợp vi phạm phát 12 18 22 11 17 1,8 2,2 5,6 8,4 5,7 hiện Giá trị xử phạt (tr.đ) 2.2.4.2 Giám định danh mục giá dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế 16 Thang Long University Library Hình 2.1 Tình hình giám định danh mục giá dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế 2.2.4.3 Giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế a Giám định chi phí khám chữa bệnh ngoại trú Bảng 2.7 Kết giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT ngoại trú Nội dung Năm Năm Năm Năm Năm 2011 2012 2013 2014 2015 Chi phí KCB ngoại trú 15.921 19.511 21.916 23.117 23.902 Bệnh nhân tự chi trả 1.298 1.854 2.118 2.356 2.541 BHXH chi trả 14.623 17.657 19.798 20.761 21.361 Số lượt bệnh nhân 9.479 13.857 15.942 17.368 18.533 Số lượng dịch vụ kỹ 5.947 7.945 9.004 11.741 13.095 thuật thực b Giám định chi phí điều trị nội trú 17 Bảng 2.8 Kết giám định chi trí điều trị nội trú Nội dung Chi phí KCB Năm 2011 Năm 2012 Năm 2013 Năm 2014 Năm 2015 15.921 19.511 21.916 23.117 23.902 1.298 1.854 2.118 2.356 2.541 BHXH chi trả 14.623 17.657 19.798 20.761 21.361 Số lượt bệnh 1.868 3.126 3.012 3.543 4.340 2.617 2.985 3.185 4.912 3.011 ngoại trú Bệnh nhân tự chi trả nhân Số lượng dịch vụ kỹ thuật thực 2.2.4.4 Tư vấn, phổ biến sách pháp luật bảo hiểm y tế giải khó khăn vướng mắc tổ chức thực khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảng 2.9 Tình hình tốn chi phí KCB BHYT BHXH tỉnh Hải Dương (Đơn vị: triệu đồng) Nội dung Năm 2012 Năm 2013 Năm 2014 Năm 2015 Quỹ định suất đầu năm 291.432,46 336.789,53 386.480,09 416.243,80 Quyết toán quỹ cuối 285.459,3 321.745,88 385.940,21 416.112,87 năm Tỷ lệ toán/ dự 97,95 95,53 99,86 99,97 toán 18 Thang Long University Library 2.3 ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH ÁP DỤNG PHƯƠNG THỨC KHỐN ĐỊNH SUẤT THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH HẢI DƯƠNG GIAI ĐOẠN 2012 – 2015 2.3.1 Những kết đạt 2.3.2 Những hạn chế nguyên nhân 2.3.2.1 Một số mặt hạn chế 2.3.2.2 Nguyên nhân hạn chế CHƯƠNG 3: PHƯƠNG HƯỚNG VÀ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN PHƯƠNG THỨC KHỐN ĐỊNH SUẤT THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH HẢI DƯƠNG GIAI ĐOẠN 2016 – 2020 3.1 ĐỊNH HƯỚNG VÀ MỤC TIÊU HỒN THIỆN PHƯƠNG THỨC KHỐN ĐỊNH SUẤT THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH HẢI DƯƠNG GIAI ĐOẠN 2016 – 2020 3.1.1 Định hướng hoàn thiện phương thức khốn định suất tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 3.1.2 Mục tiêu hoàn thiện phương thức khốn định suất tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương giai đoạn 2016 – 2020 3.2 GIẢI PHÁP HỒN THIỆN PHƯƠNG THỨC KHỐN ĐỊNH SUẤT THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH HẢI DƯƠNG GIAI ĐOẠN 2016 – 2020 3.2.1 Hồn thiện quy trình khám chữa bệnh 19 3.2.2 Hồn thiện quy trình giám định bảo hiểm y tế sở y tế 3.2.3 Xây dựng hoàn thiện hệ thống danh mục dịch vụ y tế sở y tế địa bàn 3.2.4 Xử lý linh hoạt hệ số gia tăng chi phí y tế (hệ số k) 3.2.5 Ứng dụng cơng nghệ tin học vào tốn chi phí khám chữa bệnh 3.2.6 Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh sở y tế 3.2.6.1 Giải pháp đầu tư sở vật chất trang thiết bị y tế 3.2.6.2 Giải pháp nguồn lực y tế 3.2.6.3 Giải pháp hoàn thiện “các quy định chế độ khám điều trị ngoại trú bệnh viện” a Thiết lập mối quan hệ truyền thống “thầy thuốc - người bệnh” b Nâng cao kỹ giao tiếp cho đội ngũ nhân viên y tế Bệnh viện c Cải cách thủ tục hành chính-giảm thời gian chờ đợi người bệnh d Thông tin cho người bệnh đầy đủ, mức kịp thời e Không để người bệnh mặc cảm với khác biệt công 3.2.6.4 Chủ động phòng ngừa cố y khoa đảm bảo an toàn người bệnh 3.2.6.5 Áp dụng mơ hình quản lý chất lượng theo ISO sở y tế 3.3 KIẾN NGHỊ 3.3.1 Đốí với Bộ Y tế, Bộ Tài 3.3.2 Đối với quan bảo hiểm xã hội Việt Nam 20 Thang Long University Library ... phương thức tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế quan bảo hiểm xã hội Chương Thực trạng áp dụng phương thức khoán định suất tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải. .. TIỄN VỀ PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẰNG BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI 1.1 TỔNG QUAN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế hình thức bảo hiểm. .. KHỐN ĐỊNH SUẤT THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẰNG BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI 1.3.1 Nội dung áp dụng phương thức khoán định suất tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế quan bảo