NGHIÊN cứu THỰC TRẠNG GIÁM ĐỊNH và THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH bảo HIỂM y tế đối với các cơ sở y tế THUỘC sở y tế hà nội GIAI đoạn 2015 – 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG VŨ BÁ HUỲNH NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG GIÁM ĐỊNH VÀ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ ĐỐI VỚI CÁC CƠ SỞ Y TẾ THUỘC SỞ Y TẾ HÀ NỘI GIAI ĐOẠN 2015 – 2017 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH : 8720701 Hà Nội, 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG VŨ BÁ HUỲNH NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG GIÁM ĐỊNH VÀ THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ ĐỐI VỚI CÁC CƠ SỞ Y TẾ THUỘC SỞ Y TẾ HÀ NỘI GIAI ĐOẠN 2015 – 2017 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH : 8720701 Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Trí Dũng Hà Nội, 2019 MỤC LỤC BHXH BHYT CMKT CSSK KCB PVS WHO Bảo hiểm Xã hội Bảo hiểm Y tế Chuyên môn kỹ thuật Chăm sóc sức khỏe Khám chữa bệnh Phỏng vấn sâu World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Trên đường xây dựng y tế công bằng, phát triển hiệu quả, việc xây dựng mạng lưới đưa dịch vụ y tế đến gần người dân cần thiết phải có nguồn lực tài đủ mạnh để đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh nhân dân Thực tiễn sau 20 năm hình thành phát triển, sách Bảo hiểm Y tế tạo nguồn tài cơng đáng kể cho hoạt động khám bệnh, chữa bệnh, góp phần đảm bảo an tồn tài trước rủi ro bệnh tật cho hàng triệu người bệnh gia đình họ Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 Quốc hội Nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam, khóa XII kỳ họp thứ thơng qua ngày 14/11/2008, có hiệu lực từ 01/7/2009 Luật Bảo hiểm Y tế sửa đổi, bổ sung số 46/2014/QH13 sửa đổi, bổ sung số điều Luật BHYT (Luật BHYT) sở pháp lý cao sách Bảo hiểm Y tế Đặc biệt, Luật BHYT sửa đổi, bổ sung số 46/2014/QH13 khắc phục bất cập Luật BHYT ban hành năm 2008 Năm 2017, Nghị số 20/2017/NQ-TW ban hành với nhiều nội dung liên quan đến định hướng thực sách BHYT như: “Hướng tới thực bao phủ chăm sóc sức khoẻ Bảo hiểm Y tế toàn dân; người dân quản lý, chăm sóc sức khoẻ; bảo đảm bình đẳng quyền nghĩa vụ tham gia Bảo hiểm Y tế thụ hưởng dịch vụ y tế”; “Tỉ lệ tham gia Bảo hiểm Y tế đạt 95% dân số đến năm 2025”; “Tập trung đẩy nhanh cải cách hành chính, ứng dụng cơng nghệ thơng tin từ quản lý bệnh viện, giám định Bảo hiểm Y tế, bệnh án điện tử tới chẩn đoán, xét nghiệm”; “Thực nguyên tắc y tế công cộng ngân sách nhà nước bảo đảm chủ yếu Khám, chữa bệnh Bảo hiểm Y tế người dân chi trả Chăm sóc sức khoẻ ban đầu Bảo hiểm Y tế, người dân ngân sách nhà nước chi trả” Hà Nội trung tâm kinh tế, trị, văn hóa xã hội nước, nơi có hệ thống y tế phát triển, tập trung nhiều bệnh viện đầu ngành Tính đến hết năm 2017, tồn thành phố Hà Nội có 5.976.962 người tham gia BHYT (chiếm khoảng 81,9%), quỹ KCB BHYT phân bổ cho Bảo hiểm Xã hội thành phố Hà Nội quản lý năm 2017 khoảng 7.102,2 tỷ đồng Năm 2017, BHXH Thành phố ký hợp đồng KCB BHYT với 203 sở khám, chữa bệnh Trong đó: Tuyến Trung ương: 26 bệnh viện, tuyến Thành phố: 70 bệnh viện, tuyến huyện 68 sở y tế, tuyến xã 39 sở y tế Từ năm 2015 trở trước, quỹ BHYT thành phố Hà Nội đảm bảo không bội chi Năm 2016, quỹ BHYT thành phố Hà Nội bội chi 153,4 triệu đồng; đến năm 2017, toàn thành phố Hà Nội bội chi 1.147 tỷ đồng Với nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế ngày lớn tốc độ gia tăng chi phí khám chữa bệnh BHYT nhanh (ước tính năm khoảng 12%) mức phí tham gia BHYT khơng đổi BHXH thành phố Hà Nội ngày khó khăn việc cân đối quỹ Việc phân tích cơng tác tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT góp phần tìm giải pháp đảm bảo cân đối quỹ, đảm bảo quyền lợi người tham gia khuyến khích vai trò tích cực sở KCB BHYT việc chủ động quản lý, sử dụng quỹ BHYT hợp lý Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu thực trạng giám định tốn chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội giai đoạn 2015 – 2017” MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1- Mơ tả thực trạng giám định tốn chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội giai đoạn 2015 - 2017 2- Phân tích khó khăn cơng tác giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội giai đoạn 2015 – 2017 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số vấn đề Bảo hiểm Y tế 1.1.1 Một số khái niệm liên quan 1.1.1.1 Bảo hiểm Y tế Bảo hiểm Y tế tồn dân Có nhiều khái niệm Bảo hiểm Y tế (BHYT), phạm vi đề tài xin đưa số khái niệm sau: Theo Tổ chức Y tế giới (WHO): Bảo hiểm Y tế xã hội hoạt động dựa vào đóng góp cá nhân, hộ gia đình, doanh nghiệp Chính phủ; lấy số đơng bù số nhằm giúp thành viên họ gặp rủi ro sức khỏe, Bảo hiểm Y tế giúp người bệnh chia sẻ gánh nặng tài đề cao tính cộng đồng xã hội [42] Tại Việt Nam, Luật BHYT số 25/2008/QH12 định nghĩa: “Bảo hiểm Y tế hình thức bảo hiểm áp dụng lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, khơng mục đích lợi nhuận, Nhà nước tổ chức thực đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định Luật này” [26] Ngày 13/6/2014, Quốc hội ban hành Luật số 46/2014/QH13 sửa đổi, bổ sung số điều Luật Bảo hiểm Y tế định nghĩa: “Bảo hiểm Y tế hình thức bảo hiểm bắt buộc áp dụng đối tượng theo quy định luật để chăm sóc sức khỏe, khơng mục đích lợi nhuận Nhà nước tổ chức thực hiện” [27] BHYT có tác dụng góp phần khắc phục thiếu hụt tài chính, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh, đồng thời nâng cao chất lượng sống thực công khám chữa bệnh cho nhân dân Như vậy, BHYT hình thức bảo hiểm áp dụng lĩnh vực chăm sóc sức khỏe (CSSK), khơng mục đích lợi nhuận, Nhà nước tổ chức thực đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định Luật BHYT [26] Người tham gia BHYT đóng mức phí từ trước đau ốm thời hạn định, khoảng thời gian mà người tham gia BHYT có vấn đề sức khoẻ cần sử dụng dịch vụ CSSK quan BHYT tốn tồn phần chi phí CSSK [26] Về bản, cách dành dụm khoản tiền số tiền thu nhập cá nhân hay hộ gia đình dể đóng vào quỹ Nhà nước đứng quản lý, nhằm giúp thành viên tham gia quỹ có nhay khoản tiền trả trước cho sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe người tham gia không may ốm đau phải sử dụng dịch vụ mà khơng phải trực tiếp trả chi phí khám chữa bệnh Cơ quan Bảo hiểm Xã hội (BHXH) toán khoản chi phí theo qui định Luật BHYT Bản chất BHYT nhu cầu khách quan, đa dạng phức tạp xã hội BHYT sách xã hội nằm hệ thống sách An sinh xã hội quốc gia Tính san sẻ tài chính, chia sẻ rủi ro ln nội dung quan trọng nói lên chất BHYT Các mối quan hệ BHYT gồm nhiều bên, tùy theo loại hình BHYT Bảo hiểm Y tế tồn dân: việc đối tượng quy định Luật BHYT tham gia BHYT [26] “Toàn dân” định nghĩa đảm bảo tất người cần sử dụng dịch vụ nâng cao sức khỏe, dự phòng, điều trị phục hồi chức chăm sóc giảm nhẹ có đủ chất lượng hiệu quả, đồng thời đảm bảo việc sử dụng dịch vụ khơng làm cho người sử dụng gặp khó khăn tài [27] Quỹ BHYT quỹ tài hình thành từ nguồn đóng BHYT nguồn thu hợp pháp khác, sử dụng để chi trả chi phí khám chữa bệnh (KCB) cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý máy tổ chức BHYT khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT [26] Cơ sở khám, chữa bệnh BHYT ban đầu: Là sở khám bệnh, chữa bệnh theo đăng ký người tham gia BHYT ghi thẻ BHYT [26] Các yếu tố cấu thành BHYT là: Quỹ BHYT, người sử dụng lao động, giám định bảo hiểm, hộ gia đình/cá nhân tham gia bảo hiểm, gói dịch vụ quỹ BHYT chi trả, sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT, sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu Theo quy định Luật BHYT, quỹ BHYT quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch có phân cấp quản lý hệ thống tổ chức 10 BHYT Luật BHYT quy định Chính phủ thống quản lý nhà nước BHYT, Bộ Y tế thực quản lý nhà nước BHYT Các bộ, quan ngang phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn thực quản lý nhà nước BHYT Uỷ ban nhân dân cấp thực quản lý nhà nước BHYT phạm vi địa phương theo phân cấp Chính phủ 1.1.1.2 Khái niệm Quỹ Bảo hiểm Y tế Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 định nghĩa: “Quỹ Bảo hiểm Y tế quỹ tài hình thành từ nguồn đóng Bảo hiểm Y tế nguồn thu hợp pháp khác, sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia Bảo hiểm Y tế, chi phí quản lý máy tổ chức Bảo hiểm Y tế chi phí hợp pháp khác liên quan đến Bảo hiểm Y tế” Luật khẳng định Chính phủ thống quản lý nhà nước BHYT [26] Quỹ BHYT quỹ tài độc lập có quy mơ phụ thuộc chủ yếu vào số lượng thành viên đóng góp mức độ đóng góp thành viên Quỹ BHYT hình thành chủ yếu từ nguồn đóng người tham gia BHYT, gọi phí bảo hiểm Ngồi ra, quỹ bổ sung số nguồn khác: hỗ trợ ngân sách nhà nước, khoản đóng góp tài trợ, viện trợ tổ chức cá nhân từ thiện nước; lãi đầu tư tăng trưởng phần quỹ tạm thời nhàn rỗi theo quy định, nguồn thu hợp pháp khác [26] Sử dụng quỹ BHYT: Tùy theo mơ hình tổ chức thực BHYT quốc gia, thông thường quỹ BHYT dành tỷ lệ định để chi cho máy hoạt động tổ chức điều hành quỹ, lại phần lớn quỹ BHYT dùng để chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT Ở Việt Nam quỹ BHYT phân bổ sử dụng sau: - 90% số tiền đóng Bảo hiểm Y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh; - 10% số tiền đóng Bảo hiểm Y tế dành cho quỹ dự phòng, chi cho quản lý BHYT, dành tối thiểu 5% số tiền đóng Bảo hiểm Y tế cho quỹ dự phòng [23], [26], [27] 47 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu 4.2 Tình hình giám định chi phí KCB BHYT giai đoạn năm 2015 - 2017 4.3 Tình hình tốn chi phí KCB BHYT giai đoạn năm 2015 - 2017 4.4 Tình hình vượt trần, vượt quỹ giai đoạn năm 2015 – 2017 4.5 Hạn chế nghiên cứu 48 KẾT LUẬN Theo mục tiêu nghiên cứu 49 KHUYẾN NGHỊ Các phát từ nghiên cứu 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Ban Chấp hành Trung Ương (2012), Nghị Bộ Chính trị tăng cường lãnh đạo Đảng công tác Bảo hiểm Xã hội, Bảo hiểm Y tế giai đoạn 2012 – 2020, Hà Nội Ban vật giá phủ (1994), Thông tư liên tịch Bộ Y tế - Tài - Lao động-Thương binh Xã hội- Ban vật giá phủ số 20/TTLB ngày 23 tháng 11 năm 1994 hướng dẫn thực nghị định số 95/CP ngày 27/8/1994 Chính phủ việc thu phần viện phí, Hà Nội Ban vật giá phủ (1995), Thông tư liên tịch Bộ Y tế - Tài - Lao động TBXH - Ban vật giá phủ số 14/TTLB ngày 30 tháng năm 1995 hướng dẫn thực việc thu phần viện phí, Hà Nội Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (2014), Quyết định số 1399/QĐ-BHXH Tổng giám đốc BHXH Việt Nam Ban hành quy định tổ chức thực Bảo hiểm Y tế khám bệnh, chữa bệnh, Hà Nội Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (2011), Quyết định số 466/QĐ-BHXH ngày 19/04/2011 ban hành Quy trình giám định Bảo hiểm Y tế, Hà Nội Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (2012), Kinh nghiệm giám định Bảo hiểm Y tế số nước giới, Hà Nội Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (2018), Tài liệu hội nghị giao ban tập huấn công tác thực sách BHYT năm 2018: Nghiệp vụ giám định, tốn chi phí thuốc, vật tư y tế khám chữa bệnh năm 2018, Hà Nội Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (2015), Báo cáo công tác giám định Bảo hiểm Y tế năm 2010 – 2014, Hà Nội Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (2015), Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 ban hành Quy trình giám định Bảo hiểm Y tế, Hà Nội 10 Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (2015), Quyết định số 99/QĐ-BHXH ngày 28/01/2015 quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức Bảo hiểm Xã hội địa phương, Hà Nội 11 Bộ trị (2012), Nghị số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 Bộ Chính trị tăng cường lãnh đạo Đảng công tác Bảo hiểm Xã hội, Bảo hiểm Y tế giai đoạn 2012 – 2020, Hà Nội 51 12 Bộ Lao động - Thương Binh - Xã Hội (2007), Chính sách Bảo hiểm Y tế ngày tạo thuận lợi cho người tham gia, MOLISA, Hà Nội 13 Bộ tài - Bộ Y tế (2005), Thơng tư liên tịch số 21/2005/TTLT-BYT-BCT Hướng dẫn thực Bảo hiểm Y tế bắt buộc, Hà Nội 14 Bộ Y tế (2013), Thông tư số 27/2013/TT-BYT Ban hành danh mục vật tư y tế thuộc phạm vi toán quỹ Bảo hiểm Y tế, Hà Nội 15 Bộ Y tế (2016), Thông tư Số 05/2016/TT-BYT Qui định kê đơn thuốc điều trị ngoại trú, Hà Nội 16 Bộ Y tế Nhóm Đối tác y tế (2018), Báo cáo chung Tổng quan ngành y tế năm 2016: Hướng tới mục tiêu già hóa khỏe mạnh Việt Nam, Hà Nội 17 Bộ Y tế Việt Nam Nhóm đối tác y tế (2015), Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2014: Tăng cường dự phòng kiểm sốt bệnh khơng lây nhiễm, Hà Nội 18 Chính phủ (2014), Nghị định số 105/2014/NĐ-CP Quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật Bảo hiểm Y tế, Hà Nội 19 Chính phủ nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (1992), Nghị định số 299/HĐBT, ngày 15 tháng năm 1992 Hội đồng Bộ trưởng việc ban hành Điều lệ Bảo hiểm Y tế, Hà Nội 20 Chính phủ nước Cộng hoà Xã hội chủ nghĩa Việt Nam (1994), Nghị định Chính phủ số 95-CP ngày 27-8-1994 việc thu phần viện phí, Hà Nội 21 Chính phủ nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (1998), Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13 tháng năm 1998 Chính phủ Ban hành Điều lệ Bảo hiểm Y tế, Hà Nội 22 Chính phủ nước Cộng hồ Xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2002), Nghị định số 10/2002/NĐ-CP ngày 6/12/2002 Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức Bảo hiểm Xã hội Việt Nam, Hà Nội 23 Chính phủ nước Cộng hoà Xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2005), Nghị định Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm Y tế, Hà Nội 24 Hoàng Trần Khoa (2009), Thực trạng sử dụng thẻ Bảo hiểm Y tế nông thôn Lai Châu, Luận văn chuyên khoa II Y tế cơng cộng, Trường Đại học y Thái Bình 25 Quốc hội (2009), Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH 12 ngày 23/11/2009, Hà Nội 26 Quốc hội nước Cộng hoà Xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2008), Luật Bảo hiểm Y tế, Hà Nội 52 27 Quốc hội nước Cộng hoà Xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2014), Luật Sửa đổi, bổ sung số điều Luật Bảo hiểm Y tế, Hà Nội 28 Thủ tướng Chính phủ (2002), Quyết định Thủ tướng phủ số 20/2002/QĐTTG ngày 24 tháng 01 năm 2002 việc chuyển Bảo hiểm Y tế Việt Nam sang Bảo hiểm Xã hội Việt Nam, Hà Nội 29 Thủ tướng Chính phủ (2013), Quyết định phê duyệt đề án lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012 – 2015 2020, Hà Nội 30 Tổ chức Y tế Thế giới (2011), Chiến lược tài y tế cho quốc gia thuộc khu vực Tây Thái bình dương khu vực Đông Nam Á (2006-2010) 31 Trần Ngọc Hữu (2008), Chất lượng hoạt động trạm y tế xã Long An, Tạp chí sức khỏe Long An 2008, 12/2008, 4-5 32 Viện chiến lược sách y tế (2012), Khảo sát thực trạng hoạt động khám chữa bệnh mọt số trạm y tế xã tỉnh thuộc dự án nâng cao lực Y tế sở số tỉnh trọng điểm, Hà Nội 33 Vũ Thị Hải Vân (2015), Kết áp dụng phương pháp giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế theo tỷ lệ bệnh viện đa khoa Hà Đông quý năm 2014, Luận văn Thạc sĩ Quản lý bệnh viện, Trường Đại học Y tế Công cộng Tiếng Anh 34 Berenson, R.A and E.C Rich (2010), US approaches to physician payment: the deconstruction of primary care, J Gen Intern Med, 25(6), 613-8 35 Coyne J.S and Simon S.D (1996), Capitation: Selecting the method, determining the rates, Healthcare Financial management, 50(8), 50-53 36 Endrei, D et al (2014)., The effect of performance-volume limit on the DRG based acute care hospital financing in Hungary, Health Policy, 115(2-3), 152-6 37 Hjortsberg, C., Why the sick not utilise health care? The case of Zambia Health Econ, 2003 12(9), 755-70 38 Natasa Mihailovic, Sanja Kocic, and Mihajlo Jakovljevic (2016), Review of Diagnosis – Related Group-Based financing of Hospital Care, Health Services Research and Managerial Epidemiology (3), 1-8 39 Paulose-Ram, R., Q Gu, and B Kit (2017), Characteristics of U.S Adults With Hypertension Who Are Unaware of Their Hypertension, 2011-2014, NCHS Data Brief, 2017(278), 1-8 53 40 Preker, A et al (2004), Health financing for poor people: resource mobilization and risk sharing, 3-51 41 William N.Zelman et al (2007), "Financial management of health care organization" 42 World Health Organization (2002), The World Health Report 2002: Reducing Risks, Promoting Healthy Life 43 World Health Organization (2003), Social health insurance, India 44 World Health Organization (2011), A health financing review of Viet Nam with a focus on social health insurance 45 World Health Organization (2012), Universal health coverage, Health System 2012; Available from: http://www.who.int/healthsystems/universal_health_coverage/en/ 46 World Health Organization (2016), Health Financing Strategy for the Asia Pacific Region (2010 - 2015) 47 www.wpro.who.int/vietnam/topic/helth_financing/factsheet/vi/ ,Tài y tế, ngày 24/5/2015 48 Xu, K et al (2003), Household catastrophic health expenditure: a multicountry analysis, The Lancet 362 (9378),111-7 49 Young-Taek Park et al (2012), "Health Insurance Claim Review Using Information Technologies", Health Inform Res 54 PHỤ LỤC PHỤ LỤC 1: CẤU TRÚC FILE DỮ LIỆU HỒ SƠ THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TRONG CƠ SỞ DỮ LIỆU CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HÀ NỘI STT Tên trường Mô tả MA_TINH Mã tỉnh TEN_TINH Tên tỉnh TUYENCMKT TEN_CSKCB ID KY_QT COSOKCB_ID id sở khám chữa bệnh MA_LK id hồ sơ phần mềm bệnh viện MA_CSKCB Mã sở khám chữa bệnh 10 MA_BN Mã BN bệnh viện 11 HO_TEN Họ tên bệnh nhân 12 NGAY_SINH Ngày sinh bệnh nhân 13 GIOI_TINH Giới tính bệnh nhân 14 DIA_CHI Địa bệnh nhân 15 MA_THE Mã thẻ bệnh nhân 16 MA_DKBD Mã cskcb đăng ký ban đầu bệnh nhân 17 GT_THE_TU Giá trị thẻ từ 18 GT_THE_DEN Giá trị thẻ đến 19 MA_BENH Mã bệnh bệnh nhân vào viện 20 TEN_BENH Tên bệnh bệnh nhân vào viện 21 MA_BENHKHAC Nhận giá trị: 1, 2, 3, tương ứng với TW, tỉnh, huyện, xã Tên sở KCB id lượt KCB = xml123_9324_id bảng xml123 Nhận giá trị xxxxyy xxxx năm yy tháng ví dụ 201701 Mã bệnh khác (tất mã bệnh chẩn đoán bệnh nhân vào viện ma_benh) 55 STT Tên trường 22 MA_LYDO_VVIEN 23 MA_NOI_CHUYEN Mô tả Mã hóa đối tượng đến khám BHYT (1: Đúng tuyến; 2: Cấp cứu; 3: Trái tuyến, 4: Thông tuyến) Mã sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh đến (mã quan BHXH cấp) Thời điểm người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh, 24 NGAY_VAO gồm 12 ký tự, đó: ký tự năm + ký tự tháng + ký tự ngày + ký tự (định dạng theo 24 giờ) + ký tự phút - Thời điểm viện, gồm 12 ký tự, đó: ký tự năm + ký tự tháng + ký tự ngày + ký tự (định dạng theo 24 giờ) + ký tự phút - Trường hợp điều trị ngoại trú: ghi ngày kết thúc đợt 25 NGAY_RA điều trị ngoại trú (là ngày cuối sử dụng thuốc dịch vụ theo định bác sỹ); ký tự + ký tự phút mặc định 0000 - Trường hợp khám bệnh ngoại trú ghi thời điểm kết thúc lần khám bệnh 26 SO_NGAY_DTRI Số ngày điều trị thực tế 27 KET_QUA_DTRI 28 TINH_TRANG_RV 29 T_TONGCHI Tiền tổng chi 30 T_XN Tiền xét nghiệm 31 T_CDHA Tiền chẩn đốn hình ảnh 32 T_THUOC Tiền thuốc 33 T_MAU Tiền máu 34 T_TTPT Tiền thủ thuật - phẫu thuật 35 T_VTYT Tiền vật tư y tế 36 T_DVKT_TYLE Tiền DVKT tỷ lệ Kết điều trị; Mã hóa (1: Khỏi; 2: Đỡ; 3: Không thay đổi; 4: Nặng hơn; 5: Tử vong) Tình trạng viện; Mã hóa (1: Ra viện; 2: Chuyển viện; 3: Trốn viện; 4: Xin viện) 56 STT Tên trường Mô tả 37 T_THUOC_TYLE Tiền thuốc tỷ lệ 38 T_VTYT_TYLE Tiền vật tư y tế tỷ lệ 39 T_KHAM Tiền khám 40 T_GIUONG Tiền giường 41 T_VCHUYEN Tiền vận chuyển 42 T_BNTT Tiền bệnh nhân toán 43 T_BHTT Tiền bảo hiểm toán 44 T_NGOAIDS Tiền định suất 45 T_NGUONKHAC Tiền nguồn khác 46 MA_KHOA Mã khoa lúc bệnh nhân vào viện 47 NAM_QT Năm đề nghị quan Bảo hiểm Xã hội tốn Nhận giá trị xxxx, ví dụ 2017 Q đề nghị quan Bảo hiểm Xã hội toán 48 QUY_QT Nhận giá trị xxxxy xxxx năm y quý, ví dụ 20171 49 THANG_QT 50 MA_KHUVUC 51 MA_LOAI_KCB 52 LOAI_BN Tháng đề nghị quan Bảo hiểm Xã hội toán Nhận giá trị từ đến 12 Ghi mã nơi sinh sống BHYT “K1/K2/K3” (nếu có) Mã hóa hình thức KCB: (1: Khám bệnh; 2: điều trị ngoại trú; 3: điều trị nội trú) Mã hóa hình thức: (1: ĐKBĐ; 2: Nội tỉnh; 3: Ngoại tỉnh) id 53 LOAI_THE mã đối 54 TRONG_MAU Trong mẫu 55 GIAM_DINH Giám định 57 T_XUATTOAN_TO NGCHI T_XUATTOAN ( =id bảng dm_nhomdtbhyt), dùng ký tự đầu mã thẻ để thay 56 tượng Tiền xuất toán tổng chi Tiền xuất toán 57 STT Tên trường Mô tả 58 LYDO_XT Lý xuất toán 59 T_DATUYEN Tiền đa tuyến 60 T_VUOTTRAN Tiền vượt trần 61 NGAY_NHAN Ngày nhận Nhận giá tị BV,PK,BBVCSSK,TTYTCK,YTCQ,TTYT,TYT,BX, NHS,YHCT,BVCK,PKCK tương ứng với: Bệnh viện, 62 TENKIEUBV Phòng khám, Ban bảo vệ chăm sóc sức khỏe, Trung tâm y tế chuyên khoa, y tế quan, trung tâm y tế, trạm y tế, bệnh xá, nhà hộ sinh, bệnh viện y học cổ truyền, bệnh viện chuyên khoa, phòng khám chuyên khoa 58 PHỤ LỤC 2: BỘ CÂU HỎI PHỎNG VẤN SÂU LÃNH ĐẠO BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HÀ NỘI Xin chào ông/bà Tôi học viên trường Đại học Y tế công cộng tìm hiểu cơng tác giám định tốn chi phí KCB BHYT cho sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội giai đoạn năm 2015 - 2017 Các thông tin trao đổi hôm giúp chúng tơi tìm hiểu rõ cơng tác giám định tốn chi phí KCB BHYT Chúng tơi cam kết giữ bí mật đảm bảo thông tin từ vấn sử dụng cho mục đích nghiên cứu Ơng/bà có đồng ý tham gia vấn khơng? Ơng/bà có câu hỏi trước bắt đầu I Mục tiêu: Tìm hiểu việc tổ chức thực giám định chi phí KCB BHYT, khó khăn vướng mắc cơng tác giám định chi phí KCB BHYT tốn chi phí KCB BHYT II Đối tượng: lãnh đạo BHXH thành phố Hà Nội III Thời gian: 30 – 45 phút IV Phương pháp: Phỏng vấn sâu, sử dụng máy ghi âm, biên V Nội dung: Ông (bà) cho biết cách thức tổ chức giám định chi phí KCB BHYT năm 2016 – 2017 sở y tế Sở Y tế Hà Nội quản lý khơng? Trong q trình triển khai cơng tác giám định, quan BHXH có gặp khó khăn (về nhân lực, cách thức triển khai hướng dẫn cho sở thực hiện…)? Theo ông (bà), công tác giám định có đảm bảo việc quản lý triệt để chi phí KCB BHYT? Theo ơng (bà), giai đoạn 2015 – 2017 việc tốn chi phí KCB BHYT có gặp khó khăn (đối với sở vượt quỹ, vượt trần)? Đề xuất ông/bà giai đoạn tiếp theo? 59 PHỤ LỤC 3: BỘ CÂU HỎI PHỎNG VẤN SÂU TRƯỞNG PHÓNG GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ Xin chào ông/bà Tôi học viên trường Đại học Y tế cơng cộng tìm hiểu cơng tác giám định tốn chi phí KCB BHYT cho sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội giai đoạn năm 2015 - 2017 Các thông tin trao đổi hôm giúp tìm hiểu rõ cơng tác giám định tốn chi phí KCB BHYT Chúng tơi cam kết giữ bí mật đảm bảo thơng tin từ vấn sử dụng cho mục đích nghiên cứu Ơng/bà có đồng ý tham gia vấn khơng? Ơng/bà có câu hỏi trước bắt đầu I Mục tiêu: Tìm hiểu việc tổ chức thực giám định chi phí KCB BHYT, khó khăn vướng mắc cơng tác giám định chi phí KCB BHYT tốn chi phí KCB BHYT II Đối tượng: lãnh đạo BHXH thành phố Hà Nội III Thời gian: 30 – 45 phút IV Phương pháp: Phỏng vấn sâu, sử dụng máy ghi âm, biên V Nội dung: Ơng (bà) cho biết cách thức tổ chức thực giám định chi phí KCB BHYT năm 2015 – 2017 sở y tế Sở Y tế Hà Nội quản lý khơng? Trong q trình triển khai cơng tác giám định, quan BHXH có gặp khó khăn (về nhân lực, cách thức triển khai hướng dẫn cho sở thực hiện…)? Theo ông (bà), giai đoạn 2015 – 2017 việc tốn chi phí KCB BHYT có gặp khó khăn (đối với sở vượt quỹ, vượt trần)? Đề xuất ông/bà giai đoạn tiếp theo? 60 PHỤ LỤC 4: BỘ CÂU HỎI PHỎNG VẤN SÂU GIÁM ĐỊNH VIÊN Xin chào ông/bà Tôi học viên trường Đại học Y tế cơng cộng tìm hiểu cơng tác giám định tốn chi phí KCB BHYT cho sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội giai đoạn năm 2015 - 2017 Các thông tin trao đổi hôm giúp chúng tơi tìm hiểu rõ cơng tác giám định tốn chi phí KCB BHYT Chúng tơi cam kết giữ bí mật đảm bảo thơng tin từ vấn sử dụng cho mục đích nghiên cứu Ơng/bà có đồng ý tham gia vấn khơng? Ơng/bà có câu hỏi trước bắt đầu I Mục tiêu: Tìm hiểu việc tổ chức thực giám định chi phí KCB BHYT, khó khăn vướng mắc cơng tác giám định chi phí KCB BHYT tốn chi phí KCB BHYT II Đối tượng: lãnh đạo BHXH thành phố Hà Nội III Thời gian: 30 – 45 phút IV Phương pháp: Phỏng vấn sâu, sử dụng máy ghi âm, biên V Nội dung: Ông (bà) cho biết cách thức thực giám định chi phí KCB BHYT năm 2015 – 2017 sở y tế Sở Y tế Hà Nội quản lý khơng? Trong q trình triển khai cơng tác giám định, ơng (bà) có gặp khó khăn (về nhân lực, cách thức triển khai hướng dẫn cho sở thực hiện, số lượng hồ sơ giám định…)? Theo ông (bà), giám định hồ sơ thực theo tiêu chí ? nội dung cần đọc hồ sơ ? Trình độ chun mơn y dược có ảnh hưởng khơng đến kết cơng tác giám định? Góp ý ơng/bà để cải thiện cơng tác giám định? 61 PHỤ LỤC 5: KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU ST T Các hoạt động Thời gian thực 12/20181/2019 Xây dựng đề cương luận văn Bảo vệ đề cương 1/2019 Hoàn thiện đề cương luận văn 2/2019 Thu thập thông tin 2-3/2019 Xử lý số liệu 10 4/2019 Tổng hợp, phân tích kết 4-6/2019 nghiên cứu Nộp, chỉnh sửa luận văn 7-9/2019 Bảo vệ luận văn 9/2019 10-11/ Hoàn thiện nộp lưu 2019 Sản phẩm - Đề cương nghiên cứu hoàn chỉnh - Bản vấn - Phiếu kê số - Hội đồng thông qua - Đề cương luận văn hoàn chỉnh - Phỏng vấn 233 bệnh nhân - Bộ liệu 233 mẫu - Các bảng mơ tả thống kê - Các bảng phân tích - Báo cáo luận văn - Tóm tắt luận văn - Hội đồng thơng qua - Luận văn hồn chỉnh - Tóm tắt hồn chỉnh ... tốn chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội giai đoạn 2015 - 2017 2- Phân tích khó khăn cơng tác giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế sở y tế thuộc Sở Y tế Hà. .. tiến hành nghiên cứu: Nghiên cứu thực trạng giám định tốn chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội giai đoạn 2015 – 2017 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1- Mô tả thực trạng giám định. .. VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG VŨ BÁ HUỲNH NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG GIÁM ĐỊNH VÀ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ ĐỐI VỚI CÁC CƠ SỞ Y TẾ THUỘC SỞ Y TẾ HÀ NỘI GIAI