NGHIÊN cứu THỰC TRẠNG GIÁM ĐỊNH và THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH bảo HIỂM y tế đối với các cơ sở y tế THUỘC sở y tế hà nội GIAI đoạn 2015 – 2017

Năm 2017,Nghị quyết số 20/2017/NQ-TW đã được ban hành với nhiều nội dung liên quan đếnđịnh hướng thực hiện chính sách BHYT như: “Hướng tới thực hiện bao phủ chămsóc sức khoẻ và Bảo hiểm

MỤC LỤC I DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT III DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ IV

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 4

1.1.1 Một số khái niệm liên quan 4

1.1.2 Những nguyên tắc cơ bản của Bảo hiểm Y tế 7

1.1.3 Mối quan hệ ba bên trong Bảo hiểm Y tế 7

1.1.4 Chính sách Bảo hiểm Y tế ở Việt Nam 9

1.2 GIÁM ĐỊNH VÀ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI VIỆT NAM 12

1.2.1 Giám định Bảo hiểm Y tế tại Việt Nam 12

1.2.2 Thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế 16

1.3 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ GIÁM ĐỊNH VÀ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ 21

1.3.1 Các nghiên cứu về giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế 21

1.3.2 Nghiên cứu về thực trạng thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế 22

1.4 MỘT SỐ THÔNG TIN VỀ ĐỊA BÀN NGHIÊN CỨU 23

1.5 KHUNG LÝ THUYẾT 26

CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 27

2.3 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 27

2.4 CỠ MẪU VÀ PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU 27

2.5 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU 27

2.8 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 31

2.9 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU VÀ BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC 31

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 THÔNG TIN CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33

3.3 TÌNH HÌNH THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA CÁC CƠ SỞ Y TẾ THUỘC SỞ Y TẾ HÀ NỘI 37

3.4 TÌNH HÌNH VƯỢT TRẦN, VƯỢT QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ GIAI ĐOẠN NĂM 2015 - 2017 42

3.5 THỰC TRẠNG, CÁC KHÓ KHĂN TRONG CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH VÀ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ 43

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 44

4.1 THÔNG TIN CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 44

4.2 TÌNH HÌNH GIÁM ĐỊNH CHI PHÍ KCB BHYT GIAI ĐOẠN NĂM 2015 - 2017 44

4.3 TÌNH HÌNH THANH TOÁN CHI PHÍ KCB BHYT GIAI ĐOẠN NĂM 2015 - 2017 44

4.4 TÌNH HÌNH VƯỢT TRẦN, VƯỢT QUỸ GIAI ĐOẠN NĂM 2015 – 2017 44

4.5 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 44

KẾT LUẬN 45

KHUYẾN NGHỊ 46

TÀI LIỆU THAM KHẢO 47

PHỤ LỤC 1: CẤU TRÚC FILE DỮ LIỆU HỒ SƠ THANH TOÁN CHI PHÍ 52

KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TRONG CƠ SỞ DỮ LIỆU 52

CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HÀ NỘI 52

PHỤ LỤC 2: BỘ CÂU HỎI PHỎNG VẤN SÂU LÃNH ĐẠO 57

BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HÀ NỘI 57

PHỤ LỤC 3: BỘ CÂU HỎI PHỎNG VẤN SÂU 58

TRƯỞNG PHÓNG GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ 58

PHỤ LỤC 4: BỘ CÂU HỎI PHỎNG VẤN SÂU GIÁM ĐỊNH VIÊN 59

PHỤ LỤC 5: KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU 60

BHXH Bảo hiểm Xã hội

BHYT Bảo hiểm Y tế

CMKT Chuyên môn kỹ thuật

Hình 1 3: Tỷ lệ bao phủ Bảo hiểm Y tế giai đoạn 2005 - 2017, Việt Nam 11

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trên con đường xây dựng một nền y tế công bằng, phát triển và hiệu quả,ngoài việc xây dựng mạng lưới và đưa dịch vụ y tế đến gần người dân thì cần thiếtphải có một nguồn lực về tài chính đủ mạnh để đáp ứng được nhu cầu khám chữabệnh của nhân dân Thực tiễn sau hơn 20 năm hình thành và phát triển, chính sáchBảo hiểm Y tế đã tạo ra được nguồn tài chính công đáng kể cho hoạt động khámbệnh, chữa bệnh, góp phần đảm bảo sự an toàn về tài chính trước những rủi ro bệnhtật cho hàng triệu người bệnh và gia đình họ

Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 được Quốc hội Nước Cộng hòa xã hộichủ nghĩa Việt Nam, khóa XII kỳ họp thứ 4 thông qua ngày 14/11/2008, có hiệu lực

từ 01/7/2009 và Luật Bảo hiểm Y tế sửa đổi, bổ sung số 46/2014/QH13 sửa đổi, bổsung một số điều của Luật BHYT (Luật BHYT) là cơ sở pháp lý cao nhất về chínhsách Bảo hiểm Y tế Đặc biệt, Luật BHYT sửa đổi, bổ sung số 46/2014/QH13 đãkhắc phục được những bất cập của Luật BHYT ban hành năm 2008 Năm 2017,Nghị quyết số 20/2017/NQ-TW đã được ban hành với nhiều nội dung liên quan đếnđịnh hướng thực hiện chính sách BHYT như: “Hướng tới thực hiện bao phủ chămsóc sức khoẻ và Bảo hiểm Y tế toàn dân; mọi người dân đều được quản lý, chămsóc sức khoẻ; được bảo đảm bình đẳng về quyền và nghĩa vụ trong tham gia Bảohiểm Y tế và thụ hưởng các dịch vụ y tế”; “Tỉ lệ tham gia Bảo hiểm Y tế đạt 95%dân số đến năm 2025”; “Tập trung đẩy nhanh cải cách hành chính, ứng dụng côngnghệ thông tin từ quản lý bệnh viện, giám định Bảo hiểm Y tế, bệnh án điện tử tớichẩn đoán, xét nghiệm”; “Thực hiện nguyên tắc y tế công cộng do ngân sách nhànước bảo đảm là chủ yếu Khám, chữa bệnh do Bảo hiểm Y tế và người dân chi trả.Chăm sóc sức khoẻ ban đầu do Bảo hiểm Y tế, người dân và ngân sách nhà nướccùng chi trả” Hà Nội là trung tâm kinh tế, chính trị, văn hóa xã hội của cả nước, lànơi có hệ thống y tế phát triển, tập trung nhiều bệnh viện đầu ngành Tính đến hếtnăm 2017, toàn thành phố Hà Nội có 5.976.962 người tham gia BHYT (chiếmkhoảng 81,9%), quỹ KCB BHYT được phân bổ cho Bảo hiểm Xã hội thành phố HàNội quản lý năm 2017 khoảng 7.102,2 tỷ đồng Năm 2017, BHXH Thành phố đã kýhợp đồng KCB BHYT với 203 cơ sở khám, chữa bệnh Trong đó: Tuyến Trung

ương: 26 bệnh viện, tuyến Thành phố: 70 bệnh viện, tuyến huyện 68 cơ sở y tế,tuyến xã 39 cơ sở y tế Từ năm 2015 trở về trước, quỹ BHYT của thành phố Hà Nộiluôn đảm bảo không bội chi Năm 2016, quỹ BHYT của thành phố Hà Nội bội chi153,4 triệu đồng; đến năm 2017, toàn thành phố Hà Nội bội chi 1.147 tỷ đồng

Với nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế ngày càng lớn và tốc độ gia tăng chi phíkhám chữa bệnh BHYT nhanh (ước tính mỗi năm khoảng 12%) trong khi mức phítham gia BHYT không đổi BHXH thành phố Hà Nội sẽ ngày càng khó khăn trongviệc cân đối quỹ Việc phân tích công tác thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

sẽ góp phần tìm ra các giải pháp đảm bảo cân đối quỹ, đảm bảo quyền lợi của ngườitham gia và khuyến khích vai trò tích cực của các cơ sở KCB BHYT trong việc chủđộng quản lý, sử dụng quỹ BHYT hợp lý Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu:

“Nghiên cứu thực trạng giám định và thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm

Y tế đối với các cơ sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội giai đoạn 2015 – 2017”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1- Mô tả thực trạng giám định và thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảohiểm Y tế đối với các cơ sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội giai đoạn 2015 - 2017

2- Phân tích các khó khăn trong công tác giám định chi phí khám chữa bệnhBảo hiểm Y tế đối với các cơ sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội giai đoạn 2015 – 2017

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số vấn đề về Bảo hiểm Y tế

1.1.1 Một số khái niệm liên quan

1.1.1.1 Bảo hiểm Y tế và Bảo hiểm Y tế toàn dân

Có nhiều khái niệm về Bảo hiểm Y tế (BHYT), trong phạm vi đề tài chúngtôi xin đưa ra một số khái niệm sau:

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO): Bảo hiểm Y tế xã hội là một hoạt độngdựa vào sự đóng góp của cá nhân, hộ gia đình, doanh nghiệp và Chính phủ; lấy sốđông bù số ít nhằm giúp các thành viên khi họ gặp rủi ro về sức khỏe, Bảo hiểm Y

tế giúp người bệnh chia sẻ gánh nặng về tài chính và đề cao tính cộng đồng xã hội[42]

Tại Việt Nam, Luật BHYT số 25/2008/QH12 định nghĩa: “Bảo hiểm Y tế làhình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mụcđích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệmtham gia theo quy định của Luật này” [26]

Ngày 13/6/2014, Quốc hội ban hành Luật số 46/2014/QH13 sửa đổi, bổ sungmột số điều của Luật Bảo hiểm Y tế định nghĩa: “Bảo hiểm Y tế là hình thức bảohiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của luật này đểchăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện”[27]

BHYT có tác dụng góp phần khắc phục sự thiếu hụt về tài chính, đáp ứngnhu cầu khám chữa bệnh, đồng thời nâng cao chất lượng cuộc sống và thực hiệncông bằng trong khám chữa bệnh cho nhân dân

Như vậy, BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chămsóc sức khỏe (CSSK), không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện

và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHYT [26].Người tham gia BHYT sẽ đóng một mức phí từ trước khi đau ốm trong một thờihạn nhất định, nếu trong khoảng thời gian đó mà người tham gia BHYT có vấn đềsức khoẻ và cần sử dụng dịch vụ CSSK thì sẽ được cơ quan BHYT thanh toán toàn

bộ hoặc một phần chi phí CSSK [26] Về cơ bản, đó là một cách dành dụm mộtkhoản tiền trong số tiền thu nhập của mỗi cá nhân hay mỗi hộ gia đình dể đóng vàoquỹ do Nhà nước đứng ra quản lý, nhằm giúp mọi thành viên tham gia quỹ có nhaymột khoản tiền trả trước cho các cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khingười tham gia không may ốm đau phải sử dụng các dịch vụ đó mà không phải trựctiếp trả chi phí khám chữa bệnh Cơ quan Bảo hiểm Xã hội (BHXH) sẽ thanh toánkhoản chi phí này theo qui định của Luật BHYT

Bản chất BHYT là nhu cầu khách quan, đa dạng và phức tạp của xã hội.BHYT là một chính sách xã hội nằm trong hệ thống các chính sách An sinh xã hộicủa mỗi quốc gia Tính san sẻ tài chính, chia sẻ rủi ro luôn là nội dung quan trọngnói lên bản chất của BHYT Các mối quan hệ trong BHYT có thể gồm nhiều bên,tùy theo loại hình BHYT

Bảo hiểm Y tế toàn dân: là việc các đối tượng quy định trong Luật BHYTđều tham gia BHYT [26] “Toàn dân” được định nghĩa là đảm bảo tất cả mọi ngườikhi cần đều có thể sử dụng dịch vụ nâng cao sức khỏe, dự phòng, điều trị và phụchồi chức năng và chăm sóc giảm nhẹ có đủ chất lượng và hiệu quả, đồng thời đảmbảo việc sử dụng các dịch vụ này không làm cho người sử dụng gặp khó khăn về tàichính [27]

Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và cácnguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám chữa bệnh (KCB)cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và nhữngkhoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT [26]

Cơ sở khám, chữa bệnh BHYT ban đầu: Là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đầutiên theo đăng ký của người tham gia BHYT và được ghi trong thẻ BHYT [26]

Các yếu tố cấu thành cơ bản của BHYT là: Quỹ BHYT, người sử dụng laođộng, giám định bảo hiểm, hộ gia đình/cá nhân tham gia bảo hiểm, gói dịch vụ cơbản do quỹ BHYT chi trả, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT, cơ sở khám bệnh,chữa bệnh BHYT ban đầu

Theo quy định của Luật BHYT, quỹ BHYT được quản lý tập trung, thốngnhất, công khai, minh bạch và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức

BHYT Luật BHYT quy định Chính phủ thống nhất quản lý nhà nước về BHYT, Bộ

Y tế thực hiện quản lý nhà nước về BHYT Các bộ, cơ quan ngang bộ trong phạm

vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình thực hiện quản lý nhà nước về BHYT Uỷ bannhân dân các cấp thực hiện quản lý nhà nước về BHYT trong phạm vi địa phươngtheo phân cấp của Chính phủ

1.1.1.2 Khái niệm về Quỹ Bảo hiểm Y tế

Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 định nghĩa: “QuỹBảo hiểm Y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng Bảo hiểm Y tế vàcác nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữabệnh cho người tham gia Bảo hiểm Y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức Bảohiểm Y tế và những chi phí hợp pháp khác liên quan đến Bảo hiểm Y tế” Luậtcũng khẳng định Chính phủ thống nhất quản lý nhà nước về BHYT [26]

Quỹ BHYT là một quỹ tài chính độc lập có quy mô phụ thuộc chủ yếu vào sốlượng thành viên đóng góp và mức độ đóng góp của mỗi thành viên đó Quỹ BHYTđược hình thành chủ yếu từ nguồn đóng của người tham gia BHYT, gọi là phí bảohiểm Ngoài ra, quỹ còn được bổ sung bằng một số nguồn khác: hỗ trợ của ngânsách nhà nước, các khoản đóng góp tài trợ, viện trợ của các tổ chức cá nhân từ thiệntrong và ngoài nước; lãi do đầu tư tăng trưởng phần quỹ còn tạm thời nhàn rỗi theoquy định, các nguồn thu hợp pháp khác [26]

Sử dụng quỹ BHYT: Tùy theo mô hình tổ chức thực hiện BHYT ở mỗi quốcgia, thông thường quỹ BHYT dành một tỷ lệ nhất định để chi cho bộ máy hoạt động

tổ chức điều hành quỹ, còn lại phần lớn quỹ BHYT dùng để chi trả chi phí KCB chongười tham gia BHYT Ở Việt Nam quỹ BHYT được phân bổ và sử dụng như sau:

- 90% số tiền đóng Bảo hiểm Y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh;

- 10% số tiền đóng Bảo hiểm Y tế dành cho quỹ dự phòng, chi cho quản lýBHYT, trong đó dành tối thiểu 5% số tiền đóng Bảo hiểm Y tế cho quỹ dự phòng[23], [26], [27]

1.1.2 Những nguyên tắc cơ bản của Bảo hiểm Y tế

BHYT được thực hiện theo những nguyên tắc cơ bản nhằm bảo đảm sự côngbằng và hiệu quả, giúp phân biệt BHYT xã hội với các loại hình BHYT kinh doanh(BHYT thương mại) [23], [36]

(1)- Nguyên tắc về tính phi lợi nhuận

BHYT xã hội được tổ chức thực hiện không vì mục tiêu lợi nhuận là mộttrong những nguyên tắc cơ bản để phân biệt với các loại hình BHYT thương mạikhác Theo đó mọi nguồn thu của quỹ BHYT, kể cả số tiền lãi thu được từ hoạtđộng đầu tư tăng trưởng quỹ (nếu có) cũng được dùng để chi trả chi phí khám chữabệnh cho cộng đồng [26], [27]

(2)- Đảm bảo chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT, đảm bảo sự

hỗ trợ chéo giữa các nhóm tham gia BHYT

Nhóm có nguy cơ bệnh tật thấp (nhóm hành chính, doanh ngiệp…) hỗ trợnhóm có nguy cơ mắc bệnh cao hoặc không còn ở độ tuổi lao động (nhóm hộnghèo, cận nghèo, hưu trí…); nhóm đang ở độ tuổi lao động hỗ trợ nhóm chưa ở độtuổi lao động (nhóm trẻ em, nhóm học sinh, sinh viên…) [26], [27], [32] Như vậyphân phối trong BHYT là không đều, không bằng nhau, nghĩa là không phải ai thamgia cũng được phân phối và phân phối với số tiền như nhau, nguyên tắc này đượcquán triệt trong quá trình phân phối bồi thường

(3)- Đóng góp theo thu nhập, mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật

Theo nguyên tắc này, mức đóng BHYT của mỗi cá nhân được xác định theo

tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền trợ cấp, tiền lương hưu hoặc mứclương cơ sở của khu vực hành chính Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật,nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT [31], [34], [36]

(4)- Chi trả trước

Người tham gia BHYT có trách nhiệm đóng góp phí BHYT trước vào quỹBHYT khi chưa ốm đau, để được hưởng quyền lợi khi đau ốm [26]

1.1.3 Mối quan hệ ba bên trong Bảo hiểm Y tế

Mối quan hệ giữa các bên liên quan trong hoạt động Bảo hiểm Y tếbao gồm:(1)- Người sử dụng dịch vụ CSSK (BN BHYT); (2)- Người mua dịch vụ CSSK

(quỹ BHXH); (3)- Người cung cấp dịch vụ CSSK (cơ sở KCB) [17] Mô hình sauthể hiện mối quan hệ giữa ba bên trong hoạt động khám chữa bệnh BHYT:

Hình 1.1: Mối quan hệ 3 bên trong quy trình KCB BHYT

Người tham gia BHYT khi sử dụng dịch vụ y tế không trực tiếp thanh toánchi phí cho người cung cấp dịch vụ hoặc chỉ thanh toán phần cùng chi trả theo quyđịnh, cơ quan BHXH (quỹ BHYT) thanh toán cho người cung cấp dịch vụ theo hợpđồng được hai bên thỏa thuận Ba chủ thể này có chức năng khác nhau nhưng cómối quan hệ chặt chẽ trong chu trình BHYT nhằm đảm bảo hài hòa lợi ích giữa cácbên Người tham gia có trách nhiệm đóng phí bảo hiểm và được hưởng các quyềnlợi KCB BHYT theo quy định Cơ quan BHXH thực hiện thu phí, xây dựng, xácđịnh phạm vi quyền lợi của người tham gia và có trách nhiệm chi trả một phần hoặctoàn bộ chi phí KCB của người bệnh BHYT cho cơ sở y tế Đơn vị cung cấp dịch

vụ y tế bao gồm bệnh viện các tuyến chuyên môn kỹ thuật, phòng khám đa khoa vàchuyên khoa, thực hiện cung cấp dịch vụ y tế theo hợp đồng với cơ quan BHXHcho người bệnh có thẻ BHYT

1.1.4 Chính sách Bảo hiểm Y tế ở Việt Nam

(1)- Quá trình phát triển BHYT Việt Nam từ trước năm 1992 và từ 1992 – 2012:

Chương trình BHYT Việt Nam được thí điểm năm 1989 đến năm 1990 có10% dân số có Bảo hiểm Y tế [1] Thực hiện Điều 39 Hiến pháp nước Cộng hòa xãhội chủ nghĩa Việt Nam năm 1992: “Thực hiện BHYT tạo điều kiện để mọi ngườidân được chăm sóc sức khỏe” và qua tổng kết rút kinh nghiệm triển khai thí điểm,Hội đồng Bộ Trưởng (nay là Chính phủ) đã ban hành Nghị định số 299/HĐBT kèmtheo điều lệ BHYT Việt Nam đánh dấu sự ra đời chính sách BHYT ở Việt Nam,thời gian này BHYT Việt Nam trực thuộc Bộ Y tế [23]

Chính sách BHYT được đông đảo nhân dân đồng tình ủng hộ Số người thamgia BHYT tăng nhanh qua các năm: Năm 1993 chỉ có 3,7 triệu người tham giaBHYT; năm 1998 là 9,9 triệu người; năm 2003 là 16,4 triệu người

Từ ngày 01/01/2003 BHYT Việt Nam chuyển sang BHXH Việt Nam theoQuyết định số 20/2002/QĐ-TTg ngày 24/01/2001 của Thủ tướng Chính phủ [28] vàthực hiện chức năng nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH Việt Namquy định tại Nghị định số 100/2002/NĐ-CP ngày 06 tháng 12 năm 2002 của Chínhphủ [22]

Năm 2005 điều lệ về BHYT được ban hành trong đó quy định các đối tượngtham gia BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện [23] Đến năm 2006 số người thamgia Bảo hiểm Y tế đã tăng lên 36,7 triệu người, tăng 58% so với năm 2005 (23,2triệu người) và bằng khoảng 42% dân số cả nước Riêng đối tượng tham gia BHYT

tự nguyện năm 1993 chỉ có 320.000 người thì đến năm 2006 là 11,1 triệu người[12]

Sau 17 năm thực hiện chính sách BHYT, năm 2008 Quốc hội nước Cộng hoà

xã hội chủ nghĩa Việt Nam đã ban hành Luật BHYT [26] Luật đã quy định về chế

độ, chính sách Bảo hiểm Y tế, bao gồm đối tượng, mức đóng, trách nhiệm vàphương thức đóng Bảo hiểm Y tế; thẻ Bảo hiểm Y tế; phạm vi được hưởng Bảohiểm Y tế; tổ chức khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia Bảo hiểm Y tế; thanhtoán chi phí khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm Y tế; quỹ Bảo hiểm Y tế; quyền và

trách nhiệm của các bên liên quan đến Bảo hiểm Y tế Đây là một đạo luật quantrọng nhằm đáp ứng nhu cầu phát triển nền kinh tế thị trường theo định hướng xãhội chủ nghĩa và quá trình tiến tới BHYT toàn dân Tuy nhiên, sau hơn 04 năm triểnkhai Luật BHYT hiện hành cũng đã bộc lộ một số bất cập, như quy định tham giaBHYT chưa có tính ràng buộc cao, điều này dẫn đến việc tiếp tục mở rộng các đốitượng tham gia BHYT gặp nhiều khó khăn, thách thức Các chế tài xử phạt khikhông tham gia BHYT chưa đủ mạnh để mọi người phải tham gia BHYT theo luậtđịnh vì vậy mục tiêu hướng tới bao phủ y tế toàn dân khó có thể thực hiện

(2)- Chính sách Bảo hiểm Y tế Việt Nam từ 2013 đến nay:

Quá trình thực hiện chính sách BHYT từ 1992 đến năm 2012 đã đạt đượcnhiều thành tựu hết sức quan trọng như trên đã đề cập Tuy nhiên, với tỷ lệ bao phủcòn thấp, khó có thể thực hiện lộ trình BHYT toàn dân Đây là thách thức lớn đòihỏi các nhà hoạch định chính sách phải xây dựng phương án và đưa ra giải phápđồng bộ và cụ thể, thiết thực phù hợp với sự phát triển của xã hội với sự tham giacủa cả hệ thống chính trị

Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 [11] của Bộ Chính trị về tăngcường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác Bảo hiểm Xã hội, BHYT giai đoạn

2012 – 2020 đã được cụ thể hóa bằng quyết định số 538/2013/QĐ –TTg ngày29/03/2013 của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt đề án lộ trình tiến tới BHYT toàndân giai đoạn 2012 – 2015 và 2020 [29]

Luật Bảo hiểm Y tế sửa đổi, bổ sung [27] có 8 điểm mới mang tính đột phátạo hành lang pháp lý giúp thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân: Thứ nhất, về quyđịnh BHYT là hình thức bắt buộc; thứ hai, về quy định BHYT theo hộ gia đình; thứ

ba, quy định BHYT đối với trẻ em dưới 06 tuổi; thứ tư, về quy định mở thông tuyếnkhám chữa bệnh BHYT; thứ năm, về tăng quyền lợi BHYT và mức hưởng BHYT;thứ sáu quy định về tỷ lệ thanh toán; thứ bảy quy định mới về mức đóng BHYT vàthứ tám quy định về thanh toán chi phí KCB trong trường hợp người có thẻ BHYTđang điều trị tại cơ sở khám, chữa bệnh nhưng thẻ Bảo hiểm Y tế hết hạn sử dụng[27] Quá trình hình thành và phát triển chính sách Bảo hiểm Y tế ở nước ta đượckhái quát trên hình sau:

Hình 1.2: Các giai đoạn hình thành và phát triển BHYT Việt Nam 1

(3)- Tình hình bao phủ BHYT ở Việt Nam:

Trong những năm qua, số người tham gia BHYT ở Việt Nam ngày càngtăng, tính đến cuối 2010, tỷ lệ người dân tham gia BHYT là 60%, tỷ lệ này tăng lên81,7% vào năm 2016 [16] và tỷ lệ này đã là 86,4% năm 2017 Như vậy có thể thấyvới nhiều nỗ lực, Việt Nam đã đạt được mục tiêu bao phủ BHYT 80% sớm hơn dựkiến là năm 2020

Hình 1.3: Tỷ lệ bao phủ Bảo hiểm Y tế giai đoạn 2005 - 2017, Việt Nam 2

1 Nguồn: Bảo hiểm Xã hội Việt Nam

2 Nguồn: Bảo hiểm Xã hội Việt Nam

1.2 Giám định và thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế tại Việt Nam

1.2.1 Giám định Bảo hiểm Y tế tại Việt Nam

Theo Luật Bảo hiểm Y tế: “Giám định BHYT là hoạt động chuyên môn do

cơ quan Bảo hiểm Xã hội tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch

vụ y tế cho người tham gia Bảo hiểm Y tế, làm cơ sở thanh toán chi phí khám, chữabệnh BHYT” [26]

Công tác giám định của cơ quan BHXH luôn được xác định là một nhiệm vụtrọng tâm trong quản lý sử dụng quỹ BHYT Nghiệp vụ giám định luôn phải thườngxuyên xử lý một khối lượng lớn thông tin để giải đáp các vấn đề về sử dụng thuốc,xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, vật tư y tế, dịch vụ y tế… hợp lý, phù hợp với chẩnđoán bệnh, hiệu quả trong KCB BHYT được thực hiện theo những nguyên tắc sautrước khi thanh toán [5], [7], [8], [26]:

* Đúng chế độ

Dịch vụ kỹ thuật (DVKT) được thanh toán là DVKT thuộc danh mục đãđược cấp có thẩm quyền phê duyệt và mức giá theo quy định phù hợp với tuyếnchuyên môn kỹ thuật của cơ sở y tế Người thực hiện DVKT phải được cấp chứngchỉ hành nghề theo đúng quy định

Thuốc được thanh toán theo chế độ BHYT là thuốc nằm trong danh mụcthuốc do Bộ Y tế quy định, được xây dựng phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật

và phân hạng bệnh viện, thuốc được mua sắm theo đúng quy định của Luật đấu thầu

và các văn bản hướng dẫn

Vật tư y tế (VTYT) được thanh toán phải nằm trong Danh mục do Bộ Y tếquy định được sử dụng trong và ngoài DVKT, quỹ BHYT thanh toán theo tiêu chísau:

- Không thanh toán riêng các VTYT đã được kết cấu và tính trong giá củaDVKT, giá ngày giường điều trị hoặc thu trọn gói theo ca bệnh

- Những loại VTYT nào chưa được kết cấu và tính trong giá của DVKT, giángày giường điều trị hoặc thu trọn gói theo ca bệnh thì quỹ BHYT sẽ thanh toánriêng

* Đúng chi phí

Được phản ánh thông qua số lượng sử dụng đúng và áp giá đúng, đảm bảo sốlượng sử dụng xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thủ thuật, phẫu thuật, thuốc,VTYT… thống kê để thanh toán BHYT là số lượng sử dụng thực cho bệnh nhânBHYT, bệnh nhân BHYT được thụ hưởng phù hợp với chẩn đoán và điều trị

Giá trong thanh toán BHYT chính là giá trên hóa đơn chứng từ hợp lệ theoquy định của Bộ Tài chính và phù hợp phương thức mua sắm được lựa chọn Máu

và chế phẩm máu được thanh toán theo giá quy định của Bộ Y tế

Hoạt động thanh quyết toán chi phí KCB BHYT của cơ sở y tế với cơ quanBHXH luôn tiềm ẩn những sai sót, từ dữ liệu đầu vào như ghi chép, thực hiện khámbệnh, chẩn đoán, điều trị, thống kê chi phí… cho người bệnh có thẻ BHYT đếnthông tin đầu ra trình bày và thuyết minh các khoản mục chi phí chăm sóc sức khỏetrong hồ sơ thanh toán

Mức độ sai sót cần xem xét trong từng trường hợp cụ thể: quy mô (địnhlượng) và tính chất (định tính), bao gồm:

- Sai do không đủ thủ tục hành chính: thiếu chữ ký bệnh nhân, thuốc có dấu(*) phải hội chẩn khi chỉ định sử dụng cho người bệnh lại thiếu biên bản hội chẩn…

- Sai sót do áp sai giá: dịch vụ kỹ thuật, thuốc, VTYT, giường…

- Do áp dụng sai danh mục: chỉ định không có trong danh mục thanh toánvới BHYT, hoặc sai mục chi phí như thuốc, vật tư y tế tiêu hao đã tính trong chi trảtrọn gói của dịch vụ kỹ thuật nhưng tách riêng thanh toán BHYT (thuốc cản quang,thuốc thụt tháo dùng trong siêu âm và chụp đại tràng, …)

- Sai sót về quy chế chuyên môn trong KCB như chỉ định các dịch vụ xétcận lâm sàng, thuốc không phù hợp với chẩn đoán; thực hiện dịch vụ chưa được cấp

có thẩm quyền phê duyệt; người thực hiện kỹ thuật y tế chưa đủ các điều kiện vềchuyên môn theo quy định

- Sai do thống kê: thừa hoặc thiếu ngày giường, thừa CĐHA, siêu âm, thừathuốc…

Kết quả giám định BHYT cho thấy có tình trạng lạm dụng BHYT cả về phíacán bộ y tế cũng như người có thẻ BHYT Những vi phạm phổ biến là lạm dụng xétnghiệm, thuốc, hóa chất, vật tư y tế, kê đơn thuốc ngoài danh mục cho phép, kêkhống tiền thuốc, bệnh nhân nằm ghép nhưng vẫn thanh toán mỗi người/1 giườngbệnh, lập hồ sơ bệnh án khống (như làm giả kết quả xét nghiệm), sử dụng chung xétnghiệm ở một số bệnh viện để thanh toán với quỹ BHYT; có nơi, cán bộ y tế ở bệnhviện sử dụng thẻ BHYT của người thân để làm thủ tục lấy thuốc ở bệnh viện; người

có thẻ BHYT lạm dụng thông qua việc cho mượn thẻ, đi khám nhiều nơi trong ngày(nhất là các bệnh mạn tính), cho thuê thẻ BHYT và thuê người bị bệnh mạn tính điKCB để lấy thuốc Tuy nhiên số hồ sơ bệnh án giám định chỉ chiếm khoảng 20%nên chưa đảm bảo việc thanh toán chính xác, chưa thể phát hiện đầy đủ việc lạmdụng BHYT ở các bệnh viện Các bệnh viện được thực hiện cơ chế tự chủ tài chính

và xã hội hóa đã tìm cách để tăng nguồn thu từ dịch vụ y tế làm phát sinh nhiềuhình thức lạm dụng BHYT tinh vi khó phát hiện và kiểm soát, đồng thời vai tròquản lý nhà nước ở các địa phương còn hạn chế

Tại Việt Nam, công tác giám định quản lý theo ngành dọc từ Trung ương đếnđịa phương, dưới sự chỉ đạo của Ban Thực hiện chính sách BHYT, Ban Dược vàVật tư y tế Cơ quan BHXH thực hiện việc giám định BHYT và chịu trách nhiệm vềkết quả giám định theo quy định của pháp luật về BHYT Cơ sở khám chữa bệnhBHYT cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến khám chữa bệnh của ngườibệnh BHYT theo yêu cầu của cơ quan BHXH Cơ quan BHXH tiếp nhận danh sáchbệnh nhân và dữ liệu thống kê chi phí KCB BHYT đề nghị quyết toán của cơ sởKCB BHYT Nghiệp vụ giám định chi phí KCB BHYT (gọi tắt là nghiệp vụ giámđịnh) do giám định viên của cơ quan BHXH thực hiện Nghiệp vụ giám định được

thực hiện trước, trong hoặc sau khi người bệnh ra viện và phải bảo đảm tính chínhxác, công khai, minh bạch Mọi chi phí khám, chữa bệnh BHYT của cơ sở y tế được

cơ quan BHXH giám định theo nguyên tắc: đúng chế độ đúng người đúng bệnh đúng chi phí trước khi thực hiện thanh quyết toán [4], [26], [27], [18] Kết quả giámđịnh được lập thành văn bản và thông báo cho cơ sở KCB, trong đó nêu cụ thểnhững vấn đề còn tồn tại cần khắc phục, những chi phí không chấp nhận thanh toán

-Cơ sở KCB tiến hành kiểm tra lại và có trách nhiệm chấp hành kết quả giám định đãđược thống nhất giữa hai bên Trường hợp chưa thống nhất thì phải ghi rõ ý kiếncủa các bên và báo cáo với cấp trên để giải quyết Trong thời gian chờ ý kiến chỉđạo của cơ quan có thẩm quyền, cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm thực hiện thôngbáo kết quả giám định của cơ quan BHXH [4]

- Nội dung công tác giám định BHYT, yêu cầu thực hiện theo trình độ đàotạo, cụ thể như sau:

+ Cán bộ có trình độ y, dược đại học có nhiệm vụ thực hiện nghiệp vụ giámđịnh chuyên sâu về y tế nhằm đánh giá tính hợp lý và hiệu quả của chỉ định chẩnđoán và điều trị của cơ sở KCB thông qua phân tích các biểu báo cáo của cơ sở y tế

và giám định trực quan từng hồ sơ bệnh án; xem xét sự phù hợp của danh mụcthuốc, dịch vụ y tế tại cơ sở KCB BHYT

+ Cán bộ được đào tạo về công nghệ thông tin: có nhiệm vụ tổng hợp, kiểmtra dữ liệu báo cáo của cơ sở KCB trên các Mẫu 79a, 80a, 19/BHYT, 20/BHYT, 21/BHYT (các biểu mẫu trên do Bộ Tài chính và BHXH Việt Nam quy định) Phântích đánh giá sơ bộ chi phí KCB BHYT tại cơ sở y tế tăng, giảm Báo cáo nhữngvấn đề phát hiện thông qua xử lý số liệu bằng phần mềm, những vấn đề cần lưu ýchuyển cho cán bộ có chuyên môn y dược (bệnh nhân có chi phí lớn, trường hợp đikhám chữa bệnh nhiều lần, gia tăng chi phí không hợp lý )

+ Cán bộ có chuyên ngành tài chính kế toán và chuyên ngành khác (kinh tế,luật) kiểm tra việc thống kê tổng hợp chi phí KCB BHYT và lập các biểu quyết toáncho công tác thanh quyết toán chi phí KCB BHYT giữa cơ quan BHXH với cơ sởKCB BHYT (Biểu C82); xác định nguồn quỹ, kinh phí tạm ứng, quyết toán

1.2.2 Thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế

(1)- Các phương thức chi trả chi phí KCB BHYT

Phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT đã được thay đổinhiều lần qua 3 lần ban hành Điều lệ BHYT [19], [21], [23] Theo quy định hiệnhành, có 3 phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT, đó là thanh toán theo phídịch vụ, theo định suất và theo ca bệnh

* Theo phí dịch vụ (fee-for-service payment) là phương thức thanh toántrong giai đoạn từ 23/11/1994 đến 19/12/1998

Phương thức thanh toán trong giai đoạn này được quy định theo: Nghị định

số 95/CP và các Thông tư số 20/TT-LB ngày 23/11/1994 của Bộ Y tế, Tài chính,Lao động TBXH và Ban Vật giá Chính phủ, Thông tư số 14/TTLB ngày 30/9/1995của liên Bộ Y tế, Tài chính, Lao động, Thương binh và xã hội và Ban vật giá Chínhphủ hướng dẫn thực hiện Nghị định số 95/CP về việc thu một phần viện phí

Nghị định số 95/CP [20] quy định “người có thẻ BHYT được cơ quan BHYTtrả một phần viện phí cho các cơ sở khám, chữa bệnh” (khoản 3, Điều 3) Phươngthức thanh toán một phần viện phí là “thu theo dịch vụ đối với người bệnh ngoại trú

và thu theo ngày giường điều trị đối với người bệnh nội trú” (Khoản 2, Điều 5 củaNghị định) theo khung giá được ban hành theo Thông tư liên bộ số 20/TT-LB ngày23/11/1994 [2] và sau đó Thông tư liên bộ số 14/TTLB ngày 30/9/1995 [15]

Như vậy, từ 23/11/1994 phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnhBHYT đã có bản chất là chi trả theo phí dịch vụ cho cả hai khu vực nội trú và ngoạitrú Riêng khu vực ngoại trú, vẫn tiếp tục thực hiện trần thanh toán theo một tỷ lệquỹ BHYT của số người đăng ký tại từng cơ sở y tế Quy định thanh toán chi phíkhám chữa bệnh theo phí dịch vụ không có trần khống chế trong giai đoạn này đãdẫn tới tình trạng mất cân đối thu chi quỹ BHYT tại nhiều địa phương trong năm

1996 và 1997 Xuất phát từ nhu cầu thực tế, việc xem xét tìm kiếm phương thứcthanh toán phù hợp đã được đề cập tới và thảo luận lần đầu tiên trong hệ thốngBHYT

Với phương thức thanh toán theo phí dịch vụ, cơ sở cung ứng dịch vụ đượchoàn trả cho mỗi dịch vụ đơn lẻ được cung cấp cho khách hàng Phương thức này

có thể dựa trên đầu vào hoặc đầu ra phương thức thanh toán theo phí dịch vụ cũngcòn những bất cập, tạo nên những rào cản về tài chính, cản trở khả năng tiếp cận và

sử dụng dịch vụ CSSK cơ bản của người dân [37], [40] nhất là ở nhóm thu nhậpthấp Khi phải chi trả tiền túi cho CSSK, người dân phải đối mặt với nguy cơ chịuchi phí quá mức và bị đẩy vào bẫy nghèo đói [48] Với các chương trình BHYT,phương thức thanh toán theo dịch vụ là một trong những nguyên nhân chủ yếu làmtăng chi phí CSSK [34]

Tuy nhiên, phương thức thanh toán theo phí dịch vụ cũng có những lợi thếnhất định Thứ nhất, phương thức thanh toán này có thể dễ dàng được thực hiện màkhông cần yêu cầu quá nhiều về năng lực mà chỉ cần dựa trên các biểu phí Thứ hai,phương thức thanh toán theo phí dịch vụ phản ánh chính xác hơn các dịch vụ thực

sự đã thực hiện, mở rộng hơn so với phương thức thanh toán theo mục ngân sách

Do đó khuyến khích cơ sở cung ứng phí dịch vụ làm việc nhiều giờ hơn và cung cấpnhiều dịch vụ hơn Thứ ba, phương thức thanh toán theo phí dịch vụ được cho là cảithiện sự tiếp cận và sử dụng cho những vùng khó khăn, cho người nghèo và cũngcho những dịch vụ ưu tiên Thứ tư, nếu việc xác định phí dịch vụ phù hợp thìphương thức chi trả này có thể khuyến khích việc cung cấp các dịch vụ có tính chiphí-hiệu quả cao

Mặc dù phương thức chi trả theo phí dịch vụ vốn là một phương thức thanhtoán có nhiều bất lợi trong tài chính y tế, hiện nay phương thức thanh toán này vẫnđang là phương thức thanh toán được sử dụng rộng rãi trong toàn bộ hệ thống cungứng dịch vụ cho bệnh nhân BHYT

* Theo định suất (Per capita/Capitation)

Thanh toán theo định suất được hiểu là một phương thức trả trước cho cơ sởcung cấp dịch vụ, theo đó tổng quỹ mà cơ sở cung ứng dịch vụ nhận được phụthuộc vào số người đăng ký và mức phí cố định theo mỗi đầu thẻ tại đó nhưngkhông phụ thuộc vào số lượng dịch vụ đã thực hiện [30] Luật BHYT ngày14/11/2008 [26] được Quốc hội thông qua cũng đề cập: “Thanh toán theo định suất

là thanh toán theo định mức chi phí khám bệnh, chữa bệnh và mức đóng tính trênmỗi thẻ BHYT được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong một

khoảng thời gian nhất định” Khái niệm này được sửa đổi trong Luật sửa đổi, bổsung một số điều của Luật BHYT ngày 13/6/2014 [27] của Quốc hội qui định lại là:

“Thanh toán theo định suất là thanh toán theo mức phí được xác định trước theophạm vi dịch vụ cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong mộtkhoảng thời gian nhất định”

Cách tính phí trong phương thức thanh toán theo định suất được thực hiệndưới hai hình thức, hoặc (1) Tính theo tỷ lệ phần trăm cố định của số thu mà cơquan bảo hiểm đã thu nhận hoặc (2) Tính theo giá chi phí thực tế cho từng thẻ đăng

ký tại cơ sở cung ứng dịch vụ dựa vào mức giá viện phí, phạm vi quyền lợi, mứccùng chi trả, số lượng người đăng ký, tính chất đăng ký (cá nhân, tập thể) [35] Đây

là một cơ chế cung ứng dịch vụ có kiểm soát do có hợp đồng giữa cơ quan BHYT

và cơ sở cung ứng dịch vụ y tế

Trong hệ thống thanh toán theo định suất, cơ sở cung ứng dịch vụ được chitrả trước một tỷ lệ kinh phí cố định được xác định trước để cung cấp các dịch vụ đãđược xác định cho mỗi cá nhân đăng ký với cơ sở cung ứng dịch vụ trong mộtkhoảng thời gian cố định Nguyên tắc của phương thức thanh toán này không liênquan đến đầu vào mà cơ sở cung ứng dịch vụ sử dụng hoặc khối lượng dịch vụ đượccung cấp Vì vậy, một số rủi ro được chuyển từ người mua dịch vụ sang cho cơ sởcung ứng dịch vụ Nếu cơ sở cung ứng dịch vụ phải chịu chi phí lớn hơn ngân sáchtheo định suất, cơ sở cung ứng dịch vụ phải tự chịu trách nhiệm Nếu cơ sở cungứng dịch vụ đạt được hiệu suất và chi phí thấp hơn so với ngân sách theo định suất,

số dư có thể được giữ lại và tái đầu tư

Phương thức thanh toán trong giai đoạn từ 1/7/2005 đến 30/6/2009 được quyđịnh tại Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định số 63, bao gồm các phương thứcthanh toán theo phí dịch vụ, thanh toán theo định suất, theo nhóm chẩn đoán hoặccác phương thức thanh toán phối hợp khác Thông tư liên tịch số 21/2005 ngày27/7/2005 [13] của liên bộ hướng dẫn chi tiết hai phương thức thanh toán giữa quỹBHYT và cơ sở y tế là thanh toán theo phí dịch vụ có trần và thanh toán theo địnhsuất Theo đó, cơ sở KCB lựa chọn phương thức thanh toán phù hợp để ký hợpđồng với cơ quan BHXH

Cả hai phương thức thanh toán theo phí dịch vụ và theo định suất đang được

áp dụng phổ biến nhưng đều có những vướng mắc: chi phí khám chữa của bệnhnhân được giới thiệu khám, chữa bệnh tại tuyến trên cao, luôn là nguy cơ gây ra chiphí vượt trần của tuyến dưới do đó cơ sở KCB phải đưa ra các giải pháp hạn chếquyền lợi củangười bệnh BHYT Nhiều cơ sở y tế hạn chế gửi bệnh nhân lên tuyếntrên, có thể ảnh hưởng đến tiếp cận dịch vụ y tế của người tham gia BHYT Ngaytại bệnh viện tuyến tỉnh, chi phí KCB của bệnh nhân ở ngoại tỉnh cũng có thể khiếnbệnh viện mất khả năng cân đối và phải hạn chế chi phí cho bệnh nhân BHYT

Theo trần thanh toán: Đây là phương thức thanh toán trong giai đoạn từ19/12/1998 đến 1/7/2005 với bản chất là thu phí dịch vụ theo hướng dẫn tại thông

tư liên bộ số 14/TTLB [3] nói trên, nhưng đã có những giải pháp nhằm khống chếtình trạng gia tăng chi phí y tế, theo hướng dẫn tại Thông tư số 17/1998/TT-BYTcủa Bộ Y tế ngày 19/12/1998 Bản chất phương thức thanh toán trong giai đoạn nàylà:

- Khu vực ngoại trú: thanh toán theo phí dịch vụ, có trần thanh toán bằng45% quỹ khám, chữa bệnh của số thẻ đăng ký tại cơ sở y tế Chi phí khám, chữabệnh ngoại trú tuyến trên cũng được tính vào trần thanh toán này;

- Khu vực nội trú: thanh toán theo phí dịch vụ, có trần, trần thanh toán bằng(Chi phí khám, chữa bệnh nội trú bình quân một đợt điều trị năm trước x tổng sốbệnh nhân ra viện trong kỳ thanh toán x 1,1);

- Chi phí vượt trần được cân đối, thanh toán vào quý đầu năm tài chính kếtiếp; Ngoài ra, cơ sở y tế được sử dụng 5% quỹ KCB cho hoạt động chăm sóc sứckhỏe ban đầu

* Theo nhóm chẩn đoán (Dianogsis related group: DRG)

Quyết định số 488/QĐ-BYT [9] đã phê duyệt đề án xây dựng và thí điểmphương thức chi trả chi phí khám chữa bệnh theo nhóm chẩn đoán liên quan (DRG).phương thức thanh toán này được sử dụng trong thanh toán trong bệnh viện nhưmột cơ chế để kiểm soát chi phí và giảm công suất sử dụng giường bệnh trong lĩnhvực bệnh viện Khi thanh toán theo trường hợp bệnh, tất cả các trường hợp bệnhnằm trong một số nhóm thanh toán được xác định trước Nhóm thanh toán thường

được xác định theo mức độ sử dụng nguồn lực bình quân Tất cả các trường hợpbệnh nằm trong một nhóm chẩn đoán được hoàn trả ở tỷ lệ như nhau

Bằng chứng trên Thế giới cho thấy thanh toán bệnh viện theo trường hợpbệnh liên quan đến việc giảm bình quân ngày điều trị nội trú [38] Sự giảm thời giannằm viện được quan sát có ý nghĩa thống kê chủ yếu cho các nhóm bệnh mạn tính;bình quân ngày điều trị nội trú các bệnh cấp tính không bị ảnh hưởng đáng kể

Tuy nhiên, thanh toán theo trường hợp bệnh có thể làm tăng cả số ngườibệnh nhập viện và số người bệnh tái nhập viện không cần thiết Ở Hungary [36],Nga và nhiều nước khác [38], số người bệnh nhập viện tăng đáng kể sau khi hệthống thanh toán theo trường hợp bệnh được áp dụng Phương thức thanh toán nàycũng dẫn đến việc để có lợi cho mình, các bệnh viện thường cố gắng nhận cáctrường hợp bệnh ít tốn kém hơn trong một nhóm thanh toán, tránh các trường hợpyêu cầu điều trị tốn kém Ngoài ra cơ sở cung cấp dịch vụ y tế cũng có xu hướngphân chia các trường hợp bệnh cần nhiều nguồn lực trong điều trị (chi phí đắt) thànhnhiều đợt nằm viện Những điểm trên cũng có thể tạo ra rào cản tiếp cận dịch vụ y

tế cho người bệnh nặng Để giảm những tác động bất lợi, các phương pháp phânbiệt giữa các trường hợp có mức độ nguồn lực khác nhau đã được áp dụng, phươngthức thanh toán theo nhóm bệnh như DRG đã được phát triển và liên tục được hoànthiện

Hệ thống thanh toán theo trường hợp bệnh cũng còn có một số nhược điểmkhác, bao gồm:

- “Chuyển dịch mã bệnh”, trong đó cơ sở cung ứng dịch vụ có khả năng mãngười bệnh vào một nhóm với điểm (hoặc chỉ số) cao để có được sự bồi hoàn lớnhơn (như đã thấy ở Croatia, Hungary và Slovenia) [38]

- “Chuyển dịch chi phí”, trong đó cơ sở cung ứng dịch vụ thay đổi mô hìnhchăm sóc và chi phí cho người bệnh không thuộc nhóm chẩn đoán

- Khuyến khích xuất viện sớm, trong đó chi phí được chuyển sang dịch vụngoại trú, chăm sóc tại nhà và chăm sóc tại nhà dưỡng lão (làm giảm chất lượngchăm sóc do gián đoạn) hoặc cung cấp dịch vụ dưới mức cần thiết, không đáp ứngnhu cầu điều trị thực sự của người bệnh BHYT

1.3 Một số nghiên cứu về giám định và thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế

1.3.1 Các nghiên cứu về giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế

Đa số các nước trên thế giới công tác giám định y tế do một tổ chức hoạtđộng độc lập thực hiện theo các yêu cầu của tổ chức BHYT, cơ sở khám chữa bệnh

và những khiếu nại của người tham gia BHYT trong hoạt động khám bệnh, điều trị

y tế Các bệnh viện và tổ chức BHYT phải tuân thủ theo kết quả giám định của tổchức này [9], [41], [44], [47]

Tại Hoa Kỳ, cơ quan giám định BHYT Mỹ (MedReview) là tổ chức chuyêncung cấp dịch vụ giám định y tế độc lập và giám định các yêu cầu về thanh toán chiphí khám chữa bệnh BHYT cho các chủ sử dụng lao động từ năm 1998 Hiện nay,MedReview là một trong những tổ chức giám định y tế hàng đầu của Mỹ Công tácgiám định ở MedReview được thực hiện theo mẫu ngẫu nhiên, có sử dụng phầnmềm độc quyền Các bệnh viện và tổ chức BHYT phải tuân thủ theo kết quả giámđịnh của MedReview [44]

Tại Đài Loan, công tác giám định BHYT do cơ quan BHXH đảm nhiệm.Mẫu được rút ngẫu nhiên để giám định và thực hiện áp dụng sai sót của mẫu đối vớitổng thể số hồ sơ đề nghị thanh toán Cơ quan Bảo hiểm Y tế Đài Loan hợp đồngvới các bác sỹ có kinh nghiệm (làm kiêm nhiệm) để thực hiện giám định sâu đối vớicác hồ sơ được chọn Tổng hợp những bất hợp lý thông báo cho cơ sở khám chữabệnh BHYT để cùng xem xét giải quyết, nếu cơ sở y tế không giải trình được nhữngbất hợp lý đó thì từ chối thanh toán các chi phí bất hợp lý đó [41], [49]

Tại Việt Nam, cơ quan BHXH thực hiện việc giám định BHYT và chịu tráchnhiệm về kết quả giám định theo quy định của pháp luật về BHYT Cơ sở khámchữa bệnh BHYT cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến khám chữa bệnhcủa người bệnh BHYT theo yêu cầu của cơ quan BHXH Cơ quan BHXH tiếp nhậndanh sách bệnh nhân và dữ liệu thống kê chi phí KCB BHYT đề nghị quyết toáncủa cơ sở KCB BHYT Nghiệp vụ giám định chi phí KCB BHYT (gọi tắt là nghiệp

vụ giám định) do giám định viên của cơ quan BHXH thực hiện Nghiệp vụ giámđịnh được thực hiện trước, trong hoặc sau khi người bệnh ra viện và phải bảo đảm

tính chính xác, công khai, minh bạch Mọi chi phí khám, chữa bệnh BHYT của cơ

sở y tế được cơ quan BHXH giám định theo nguyên tắc: đúng chế độ đúng người đúng bệnh - đúng chi phí trước khi thực hiện thanh quyết toán [10], [18], [25], [26],[27] Kết quả giám định được lập thành văn bản và thông báo cho cơ sở KCB, trong

-đó nêu cụ thể những vấn đề còn tồn tại cần khắc phục, những chi phí không chấpnhận thanh toán Cơ sở KCB tiến hành kiểm tra lại và có trách nhiệm chấp hành kếtquả giám định đã được thống nhất giữa hai bên Trường hợp chưa thống nhất thìphải ghi rõ ý kiến của các bên và báo cáo với cấp trên để giải quyết Trong thời gianchờ ý kiến chỉ đạo của cơ quan có thẩm quyền, cơ sở KCB BHYT có trách nhiệmthực hiện thông báo kết quả giám định của cơ quan BHXH [10], [26], [27]

Hiện nay ở nước ta chưa có nghiên cứu đầy đủ về công tác giám định chi phíKCB BHYT Theo kết quả nghiên cứu của Vũ Thị Hải Vân về việc đánh giá kết quả

áp dụng phương pháp giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế theo tỷ lệtại bệnh viện đa khoa Hà Đông quý 3 năm 2014 cho thấy: BHXH Việt Nam đang ápdụng phương pháp giám định chi phí KCB BHYT theo tỷ lệ đối với các hồ sơ KCBBHYT Phương pháp này giúp cơ quan BHXH kiểm soát được chi phí KCB BHYT

đề nghị thanh toán, tính chuyên môn hóa trong từng bước giám định hồ sơ đồngthời nâng cao trách nhiệm của giám định viên Tuy nhiên tỷ lệ chọn mẫu hồ sơ giámđịnh theo phương pháp giám định chi phí KCB BHYT theo tỷ lệ là 30% làm tăngthêm khối lượng công việc cho giám định viên trong khi công tác giám định thựchiện thủ công trên từng hồ sơ [18]

1.3.2 Nghiên cứu về thực trạng thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế

Năm 2011, Mỹ là nước chi tiêu y tế nhiều nhất thế giới với hơn 8.500USD/người, các nước OECD chi tiêu y tế bình quân là 3.322 USD/người Các nướcTrung Quốc và Ấn Độ có chi tiêu y tế bình quân đầu người bằng 13% và 4% bìnhquân của các nước OECD [42]

Trong năm 2011, các nước OECD dành khoảng 62% chi cho công tác điềutrị các bệnh nhân nội trú và ngoại trú, chi thuốc và vật tư y tế chiếm hơn 20%, chichăm sóc dài hạn chiếm 12%, 6% chi cho y tế công cộng, phòng chống dịch bệnh

và quản lý Chi phí điều trị nội trú chiếm khoảng 37% chi phí y tế đối với các nướcnhư Pháp và Hy Lạp, trong khi tại Hoa Kỳ chi phí khám và điều trị ngoại trú chiếmtới 51% Cộng hòa Slovakia và Hungary là 2 nước có chi phí thuốc và vật tư y tếlớn nhất trong khối OECD với 38% và 37% chi phí y tế Đan Mạch, Na Uy và Thụy

Sĩ là các nước có chi phí thuốc và vật tư y tế thấp nhất (11%) [42]

Tại Việt Nam hiện nay chưa có nghiên cứu hoàn chỉnh nào về tình hìnhthanh toán chi phí KCB BHYT Năm 2005, tác giả Dương Tuấn Đức nghiên cứuNghiên cứu cơ cấu bệnh tật và chi phí khám chữa bệnh của người bệnh Bảo hiểm Y

tế điều trị nội trú tại Hà Nội cho thấy quỹ BHYT chi trả chi phí KCB BHYT theophí dịch vụ, các chi phí vượt trần, vượt quỹ được quỹ BHYT chi trả khi kết thúcnăm tài chính Về cơ cấu điều trị nội trú, tiền thuốc có tỷ lệ cao nhất (chiếm55,64%), tỷ lệ chi phí xét nghiệm thấp nhất với 10,20% [32] Đa số các nghiên cứu

về BHYT tại Việt Nam mới chỉ dừng lại ở mô tả cơ cấu bệnh tật, chi phí theo bệnh

và chi phí theo nhóm đối tượng, chưa có nghiên cứu nào tập trung vào tình hìnhthanh toán chi phí KCB BHYT Việc xác định thực trạng thanh toán chi phí KCBBHYT sẽ giúp cơ quan quản lý có thêm thông tin trong việc điều chỉnh các chínhsách về việc phân bổ thẻ BHYT, xác định mức chi BHYT và điều tiết quỹ BHYTmột cách hợp lý

1.4 Một số thông tin về địa bàn nghiên cứu

Hà Nội là trung tâm chính trị, văn hóa của cả nước với 30 đơn vị hành chínhcấp quận, huyện, thị xã (12 quận, 01 thị xã và 17 huyện) với 584 xã, phường, thịtrấn Diện tích tự nhiên của Thành phố là 3.342,92km² với dân số hơn 7,5 triệungười Tỷ lệ bao phủ BHYT tăng từ 68,89% dân số (4,4 triệu người) năm 2012 lên81,9% dân số năm 2016 (5,5 triệu người có thẻ BHYT); năm 2017 tỷ lệ bao phủBHYT đạt 83,8% dân số (6,1 triệu người) Năm 2017, BHXH thành phố Hà Nội kýhợp đồng KCB BHYT với 205 cơ sở y tế, bao gồm: 165 cơ sở y tế công lập và 40

cơ sở y tế tư nhân (25 bệnh viện và 15 PKĐK tư nhân); theo loại hình có 102 bệnhviện (25 tư nhân), 37 TTYT và tương đương, 15 PKĐK tư nhân và 51 y tế cơ quan,trường học Tại 30 trung tâm y tế quận, huyện, thị xã có 467/584 trạm y tế xã thamgia KCB BHYT, như vậy tính cả các cơ sở y tế có hơn hai phòng khám, toàn địa

bàn Thành phố có 695 điểm KCB BHYT Tỷ lệ người có thẻ BHYT đăng kí KCBban đầu tại các bệnh viện tuyến trung ương là 12%, tuyến thành phố là 35%, tuyếnhuyện là 27% và tuyến xã (bao gồm các y tế cơ quan, trường học) là 26% [7].

Từ năm 2016, BHXH thành phố Hà Nội áp dụng phương thức chi trả chi phíKCB BHYT theo phí dịch vụ cho tất cả các cơ sở y tế được ký hợp đồng KCBBHYT Đối với các trạm y tế xã/phường và phòng khám đa khoa khu vực (trựcthuộc Trung tâm y tế quận/huyện), BHXH thành phố Hà Nội ký hợp đồng và thanh,quyết toán chi phí KCB BHYT với Trung tâm y tế quận/huyện [8] Chi phí KCBBHYT thanh toán được chia thành các nhóm: chi phí phát sinh của các thẻ BHYT

do BHXH thành phố Hà Nội phát hành đi KCB tại đúng nơi đăng ký ban đầu đượcghi trên thẻ trên địa bàn Hà Nội (sau đây gọi tắt là chi tuyến 1, chi đăng ký banđầu); chi phí thanh toán đa tuyến nội tỉnh đối với chi phí KCB BHYT của người cóthẻ BHYT do BHXH thành phố Hà Nội phát hành, điều trị tại các cơ sở y tế ngoàinơi đăng ký ban đầu trên địa bàn Hà Nội (sau đây gọi tắt là chi tuyến 2, chi đa tuyếnnội tỉnh); chi phí thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh đi đối với chi phí KCB BHYT củangười có thẻ do BHXH thành phố Hà Nội phát hành, điều trị tại các cơ sở y tế ngoàiđịa bàn Hà Nội (sau đây gọi tắt là chi đa tuyến đi) và chi phí thanh toán đa tuyếnđến đối với các bệnh nhân do BHXH các tỉnh/thành phố khác phát hành thẻ BHYTđến KCB tại các cơ sở y tế của Hà Nội (sau đây gọi tắt là chi tuyến 3, chi đa tuyếnngoại tỉnh) Các chi phí: chi đăng ký ban đầu, chi đa tuyến nội tỉnh và chi đa tuyến

đi sẽ được tổng hợp cân đối với quỹ BHYT của cơ sở y tế Đối với chi phí thanhtoán đa tuyến ngoại tỉnh, cơ quan BHXH thanh toán đa tuyến đến với cơ sở y tếtheo chi phí thực tế thuộc phạm vi quyền lợi của người bệnh BHYT nhưng mứcthanh toán tối đa không vượt quá trần đa tuyến đến sau khi trừ đi phần chi phí thuộctrách nhiệm chi trả của người bệnh [4]

Số lượt KCB BHYT tăng qua các năm, nếu như năm 2013 có 5.105.049người có thẻ BHYT đi KCB với tổng chi phí BHYT thanh toán là 3.683,6 tỷ đồngthì đến hết năm 2017 đã có 10.020.231 lượt người đi KCB BHYT với tổng chi phíBHYT chi trả là 15.648,3 tỷ đồng (tăng 96,3% số lượt và 324,8% chi phí) [7]

Số đối tượng tham gia BHYT ngày càng tăng, số lượt khám chữa bệnhBHYT, số đối tượng có thẻ BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh cũng gia tăng hàngnăm Cán cân lệch giữa tăng lượt KCB BHYT với sự thiếu hụt về nhân sự Giámđịnh viên là nguyên nhân BHXH thành phố Hà Nội chỉ thực hiện giám định đượcmột phần hồ sơ trong tổng số hồ sơ cơ sở KCB BHYT đề nghị thanh toán Toànthành phố Hà Nội có 15 nhóm giám định viên thực hiện công tác giám định tại cácbệnh viện và hỗ trợ công tác giám định BHXH các quận, huyện, thị xã

Thực trạng chi phí KCB BHYT giai đoạn 2013 – 2016

Bảng 1.1: Tình hình chi phí KCB BHYT giai đoạn 2013 - 2016

Năm

Số thẻ đăng ký KCB ban đầu 4.560.883 4.860.529 5.106.756 5.512.172

Số lượt KCB 5.105.049 5.348.423 5.123.710 6.000.814Chi nội tỉnh (chi đăng ký ban

đầu + chi đa tuyến nội tỉnh) (tỷ

1.5 Khung lý thuyết

Công tác giám định

Phân tuyến CMKT: Tuyến

TP, tuyến huyện, tuyến xã

Nhóm chi phí:

- Chi phí xét nghiệm

- Chi phí chẩn đoán hình ảnh

- Chi phí thuốc, máu

- Chi phí phẫu thuật thủ thuật

1 Chi đăng ký ban đầu

2 Chi đa tuyến nội tỉnh

3 Chi đa tuyến ngoại tỉnh

4. Chi đa tuyến đi