Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đak Tô tỉnh KonTum (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Phương thức thanh toán (PTTT) là một trong năm thành phần quan trọng (Tài chính, PTTT, Cung ứng dịch vụ, Công cụ quản lý của Nhà nước và Tuyên truyền thay đổi hành vi) nhằm nâng cao hiệu quả và tính công bằng của hệ thống y tế [82]. PTTT có vai trò kết nối giữa 2 thành phần là tài chính y tế và cung ứng dịch vụ y tế (DVYT), với nhiệm vụ chủ chốt là kiểm soát chi phí và chất lượng dịch vụ bằng việc tạo ra các cơ chế khuyến khích phù hợp [98]. Tại Việt Nam, một vấn đề quan trọng đối với cơ chế tài chính tại các cơ sở cung ứng DVYT là PTTT và cho đến hiện nay thanh toán theo dịch vụ vẫn là PTTT chủ yếu được áp dụng chung đối với DVYT nói chung cũng như đối với dịch vụ khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) nói riêng. Với PTTT này, việc kiểm soát chi phí là vô cùng khó khăn do bản chất của PTTT theo dịch vụ là khuyến khích cơ sở cung ứng càng nhiều dịch vụ càng có lợi, nhất là trong bối cảnh các cơ sở y tế đang thực hiện tự chủ như hiện nay [23]. Các cơ sở KCB được thanh toán chi phí cho dịch vụ mà họ cung cấp, do đó, càng lên tuyến trên kinh phí mà các cơ sở y tế được thanh toán càng lớn vì nó tỷ lệ thuận với dịch vụ được cung cấp chứ không tính đến nhu cầu KCB của người bệnh. Từ đó dẫn đến xu hướng lạm dụng DVYT và gây nên tình trạng lạm chi quỹ BHYT. Trong bối cảnh đó, PTTT theo định suất, một PTTT mới và tiên tiến, lần đầu tiên được đưa vào Luật BHYT do Quốc hội thông qua ngày 14/11/2008 và có hiệu lực từ ngày 01/7/2009 [10]. Luật BHYT quy định 3 phương thức cơ bản thanh toán chi phí KCB BHYT là thanh toán theo định suất, thanh toán theo dịch vụ và thanh toán theo trường hợp bệnh [39]. Liên Bộ Y tế và Bộ Tài chính xác định lộ trình áp dụng thanh toán theo định suất là đến năm 2015 tất cả cơ sở y tế đăng ký KCB ban đầu tại địa phương thực hiện PTTT theo định suất [21]. Trạm y tế (TYT) tuyến xã là một trong những cơ sở y tế đăng ký KCB ban đầu chính ở địa phương. Trên thế giới, PTTT chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) tiên tiến nhất và ưu việt nhất hiện nay là PTTT theo định suất, bởi vì phương thức này hướng hoạt động chăm sóc sức khỏe (CSSK) cho người dân tới các hoạt động y tế dự phòng (YTDP), nâng cao sức khỏe và quản lý các bệnh mạn tính tại cộng đồng [74]. 2 Mặc dù Luật BHYT đã xác định thanh toán theo định suất là một phương thức cơ bản, nhưng việc hoàn thiện cơ chế này cần có thời gian để xác định cụ thể nguyên tắc, điều kiện và phạm vi áp dụng trên cơ sở các luận chứng khoa học và thực tiễn. Năm 2011, có 786/1.951 cơ sở KCB ban đầu tại 59/63 tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương áp dụng thanh toán theo định suất, đạt tỷ lệ 40,3% [23]. Tuy nhiên, hầu hết các cơ sở y tế nói trên đều thuộc tuyến huyện, có một số đơn vị thuộc tuyến tỉnh và trung ương [4], [13]. Trong khi đó, theo quy định của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thực hiện Luật, PTTT theo định suất được dùng để áp dụng cho tuyến huyện và xã [21], [28], [39]. PTTT theo định suất hiện đang áp dụng tại Việt Nam còn nhiều điểm bất cập về cả thiết kế cũng như triển khai thực hiện và tác động. Thiết kế thanh toán theo định suất của Việt Nam có nhiều điểm không phù hợp với nguyên tắc của thiết kế định suất nói chung cũng như thực tiễn triển khai định suất thành công trên thế giới. Theo đó, nguyên tắc của thiết kế thanh toán theo định suất chủ yếu sử dụng cho điều trị ngoại trú và CSSKBĐ, hay nói cách khác, chủ yếu là hoạt động dự phòng sức khỏe tại cộng đồng. Trong khi đó, thiết kế định suất tại Việt Nam bao gồm cả cho điều trị nội trú, không bao gồm CSSKBĐ và điều này sẽ làm nảy sinh nhiều hệ quả bất cập [68]. Nhằm cung cấp bằng chứng khoa học cập nhật phục vụ cho việc xây dựng và hoàn thiện PTTT chi phí KCB BHYT theo định suất tại trạm y tế tuyến xã để có thể áp dụng ở phạm vi lớn hơn, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum”. Đây là nghiên cứu về PTTT chi phí KCB BHYT theo định suất tại TYT tuyến xã được hoàn thành trước năm 2015, thời điểm mà tất cả các cơ sở y tế đăng ký KCB ban đầu tại địa phương thực hiện PTTT theo định suất theo quy định của liên Bộ Y tế và Bộ Tài chính. Các kết quả của nghiên cứu được hy vọng có thể đóng góp nhất định đối với việc điều chỉnh và triển khai thực hiện Luật BHYT nói chung và thực hiện PTTT theo định suất tại tuyến xã nói riêng.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

Người hướng dẫn khoa học:

1 GS.TS Nguyễn Công Khẩn

2 TS Trần Văn Tiến

HÀ NỘI - 2014

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác

Tác giả luận án

Lê Trí Khải

Lời cảm ơn

Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đối với hai thầy hướng dẫn là GS.TS Nguyễn Công Khẩn và TS Trần Văn Tiến đã hết lòng hướng dẫn tận tình, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học tập và viết luận án

Tôi xin trân trọng cảm ơn lãnh đạo Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương; các cán bộ của các khoa, phòng; các cán bộ phòng Đào tạo Sau đại học thuộc khoa Đào tạo và Quản lý khoa học đã luôn quan tâm, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập tại Cơ sở Đào tạo của Viện

Tôi xin chân thành cảm ơn lãnh đạo Tỉnh ủy, Ủy ban nhân dân tỉnh và

Sở Y tế tỉnh Kon Tum đã tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất, động viên, khích lệ

và ủng hộ để tôi tham dự khóa học và hoàn thành luận án Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Hoàng Văn Minh, Phó Viện trưởng Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế Công cộng Trường Đại học Y Hà Nội đã gợi

mở cho tôi nhiều ý tưởng nghiên cứu cũng như những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn chỉnh luận án

Tôi xin trân trọng cảm ơn Dự án HEMA đã hỗ trợ kinh phí để triển khai mô hình thí điểm; cảm ơn lãnh đạo và nhân viên Sở Y tế, Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum, Trung tâm Y tế, Bảo hiểm xã hội 2 huyện Đăk Tô và Kon Rẫy, 6 Trạm Y tế xã Ngọc Tụ, Đăk Rơ Nga, Đăk Trăm - huyện Đăk Tô và Đăk Tre, Đăk Pne, Đăk Kôi - huyện Kon Rẫy đã tạo điều kiện thuận lợi để triển khai nghiên cứu và tích cực tham gia vào nghiên cứu; xin trân trọng cảm ơn người dân tại 6 xã nghiên cứu đã hợp tác tham gia vào nghiên cứu rất nhiệt tình và có trách nhiệm

Thành quả nghiên cứu này có được cũng nhờ sự ủng hộ và giúp đỡ tích cực của các bạn đồng nghiệp trong ngành Y tế tỉnh Kon Tum đã dành cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu Tôi xin cảm ơn chân thành tới các bạn đồng nghiệp là CN Hoàng Long Quân, BS.CKII Lê Vũ Thức, ThS.BS Phạm Minh, ThS.BS Lê Hữu Lợi, CN Nguyễn Đức Hiền, CN Phạm Thành Tú, NHSTH Lê Thị Hoàng Linh, ĐDTH Tạ Công Tuấn, YS Trần Thị Kim Liên

và KS Đặng Trần Huân đã trực tiếp giúp tôi trong quá trình triển khai nghiên cứu, thu thập thông tin, xử lý và nhập số liệu

Sự thành công của tôi không thể có được nếu không có bố, mẹ tôi đã sinh thành, nuôi dạy, yêu thương và luôn sẵn lòng giúp đỡ tôi vượt qua mọi khó khăn trong cuộc sống Nhân dịp này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu nặng đối với bố, mẹ và các anh, chị, em tôi

Cuối cùng, tôi cảm ơn sâu sắc tới vợ, các con yêu quý của tôi là nguồn động lực và chỗ dựa về mọi mặt cho tôi trong cuộc sống, giúp tôi vượt qua mọi khó khăn trong quá trình học tập và nghiên cứu

Hà Nội, ngày 28 tháng 12 năm 2014

Lê Trí Khải

MỤC LỤC

_

Trang

LỜI CAM ĐOAN ii

LỜI CẢM ƠN iii

MỤC LỤC v

DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT ix

DANH MỤC BẢNG x

DANH MỤC HÌNH xiii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 TỔNG QUAN 4

1.1 BẢO HIỂM Y TẾ 4

1.1.1 Khái niệm về bảo hiểm y tế …… 4

1.1.2 Vai trò và ý nghĩa của BHYT xã hội ……… 5

1.1.3 Những nguyên tắc cơ bản của BHYT xã hội 6

1.1.4 Tiêu chí đánh giá hoạt động BHYT 7

1.1.5 Chính sách BHYT xã hội ở Việt Nam và việc đưa BHYT về tuyến xã 11

1.2 PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ DỊCH VỤ Y TẾ 20

1.2.1 Vai trò của phương thức thanh toán 20

1.2.2 Các phương thức thanh toán chi phí DVYT trên thế giới 22

1.2.3 Thực trạng áp dụng các PTTT chi phí DVYT ở Việt Nam 36

1.2.4 Bối cảnh của chính sách y tế trong áp dụng PTTT theo định suất 37 1.2.5 Các nghiên cứu và kinh nghiệm về PTTT theo định suất 43

1.3 KHUNG LÝ THUYẾT VÀ MỘT SỐ KHÁI NIỆM DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU 49

1.3.1 Khung lý thuyết nghiên cứu 49

1.3.2 Một số khái niệm được dùng trong nghiên cứu 51

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 52

2.1 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 52

2.1.1 Huyện, xã can thiệp 52

2.1.2 Huyện, xã đối chứng 53

2.2 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 53

2.3 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 53

2.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ ĐÁP ỨNG MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU, HOẠT ĐỘNG CAN THIỆP VÀ CÔNG THỨC ĐỊNH SUẤT ÁP DỤNG TRONG MÔ HÌNH 54

2.4.1 Các phương pháp nghiên cứu được sử dụng ……… 54

2.4.2 Hoạt động can thiệp và công thức định suất áp dụng trong mô hình ……… ……… 56

2.5 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 62

2.6 CỠ MẪU 63

2.6.1 Nghiên cứu mô tả 63

2.6.2 Nghiên cứu kê đơn thuốc hợp lý 63

2.6.3 Nghiên cứu sự hài lòng của người bệnh 63

2.6.4 Nghiên cứu định tính về hiệu quả can thiệp của mô hình thí điểm 64 2.6.5 Nghiên cứu chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB tại TYT xã 65

2.7 PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU 65

2.8 BIẾN SỐ, CHỈ SỐ VÀ NỘI DUNG NGHIÊN CỨU CHÍNH 66

2.9 QUY TRÌNH THU THẬP SỐ LIỆU 74

2.9.1 Nghiên cứu mô tả 74

2.9.2 Nghiên cứu kê đơn thuốc hợp lý 74

2.9.3 Nghiên cứu sự hài lòng của người bệnh 74

2.9.4 Nghiên cứu định tính về hiệu quả can thiệp của mô hình thí điểm 75 2.9.5 Nghiên cứu chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB tại TYT xã 75

2.10 PHƯƠNG PHÁP QUẢN LÝ, XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 75 2.11 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 77

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……… 78

3.1 Thông tin chung về các xã nghiên cứu 78

3.2 Thực trạng thanh toán chi phí KCB BHYT theo phương thức dịch vụ tại một số TYT xã thuộc tỉnh Kon Tum năm 2011-2012 78

3.3 Hiệu quả của phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất tại một số TYT xã thuộc huyện Đăk Tô 83

3.3.1 Kê đơn thuốc hợp lý 83

3.3.2 Sự hài lòng của người bệnh 88

3.3.3 Một số chỉ số KCB BHYT 96

3.3.4 Chi phí KCB BHYT 99

3.3.5 Nghiên cứu định tính về hiệu quả can thiệp của mô hình thí điểm 107 3.3.6 Chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB tại TYT xã 114

Chương 4 BÀN LUẬN 118

4.1 BÀN LUẬN CHUNG 118

4.2 BÀN LUẬN THEO MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 122

4.2.1 Thực trạng thanh toán chi phí KCB BHYT theo phương thức dịch vụ tại một số TYT xã thuộc tỉnh Kon Tum năm 2011-2012 122

4.2.2 Hiệu quả của phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất tại một số TYT xã thuộc huyện Đăk Tô 125

4.3 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 145

KẾT LUẬN 148

KHUYẾN NGHỊ 150

DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ 151

TÀI LIỆU THAM KHẢO 152

PHỤ LỤC Phụ lục 1: Thực trạng áp dụng các phương thức thanh toán chi phí dịch vụ y tế ở Việt Nam 162

Phụ lục 2: Mục tiêu của hệ thống thanh toán CSSKBĐ theo định suất cho các nước thu nhập thấp và trung bình 175

Phụ lục 3: Hiệu quả của phương thức thanh toán theo định suất 177

Phụ lục 4: Một số thông tin về địa điểm nghiên cứu 182

Phụ lục 5: Một số nội dung chính của mô hình thí điểm định suất tại TYT xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum 184

Phụ lục 6: Bản đồ mạng lưới y tế cơ sở tỉnh Kon Tum 189

Phụ lục 7: Các bên liên quan, mối quan tâm và hình thức phổ biến kết quả nghiên cứu ……… 190

Phụ lục 8: Một số kết quả nghiên cứu ……… 192

Phụ lục 9: Hướng dẫn thu thập số liệu tính toán chi phí dịch vụ y tế tại trạm y tế xã ……… 212

BỘ CÔNG CỤ THU THẬP THÔNG TIN Mẫu số 01 217

Mẫu số 02 218

Mẫu số 03 222

Mẫu số 04 223

Mẫu số 05 224

Mẫu số 06 227

Mẫu số 07 229

Mẫu số 08 231

Mẫu số 09 233

Mẫu số 10 235

Mẫu số 11 238

Mẫu số 12 241

Mẫu số 13 244

DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT

_

ĐT-KT Điều tiết - khen thưởng

PTTT Phương thức thanh toán

DANH MỤC BẢNG

_

1.1 Đặc điểm và tác động của các PTTT CSSKBĐ 23

1.2 Đặc điểm và tác động của các PTTT bệnh viện 30

2.1 Phương pháp nghiên cứu được sử dụng để đáp ứng mục tiêu 55 2.2 Các biến số và chỉ số nghiên cứu mô tả 66

2.3 Các biến số khảo sát kê đơn thuốc hợp lý 68

2.4 Các biến số khảo sát sự hài lòng của người bệnh 69

3.1 Tình hình KCB BHYT tại 3 TYT xã huyện Kon Rẫy 78

3.2 Chi phí KCB BHYT tại 3 TYT xã huyện Kon Rẫy 79

3.3 Chi phí KCB BQ theo nhóm đối tượng tại 3 TYT huyện Kon Rẫy 81

3.4 Chi phí KCB BQ theo giới tính tại 3 TYT huyện Kon Rẫy 82

3.5 Chi phí KCB BQ theo nhóm tuổi tại 3 TYT huyện Kon Rẫy 82

3.6 Tình hình kê đơn thuốc tại các TYT xã 2 huyện trước can thiệp 83 3.7 Tình hình kê đơn thuốc tại 3 TYT xã huyện Đăk Tô trước (2011) và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất (2012) 84 3.8 Tình hình kê đơn thuốc tại 3 TYT xã huyện Kon Rẫy 85

3.9 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của một số chỉ số về kê đơn thuốc giữa các TYT xã 2 huyện 86

3.10 Một số chỉ số tổng hợp về kê đơn thuốc tại 3 TYT huyện Đăk Tô trước và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất 87

3.11 Một số chỉ số tổng hợp về kê đơn thuốc tại 3 TYT huyện Kon Rẫy 87

3.12 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của một số chỉ số tổng hợp về kê đơn thuốc giữa các TYT xã 2 huyện 88

3.13 Thông tin chung về đối tượng được phỏng vấn 88

3.16 Thái độ của NVYT, thủ tục KCB, sự hài lòng, nguyên nhân, quay lại lần

sau khi có bệnh và nguyện vọng chọn nơi đăng ký KCB 92

3.17 Mô hình hồi quy logistic đa biến phân tích mối liên quan giữa

sự hài lòng của người bệnh với một số yếu tố liên quan 94 3.18 Tình hình KCB BHYT tại các TYT 2 huyện trước can thiệp 96

3.19 Tình hình KCB BHYT tại 3 TYT xã huyện Đăk Tô trước và

sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất 97

3.20 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 với năm 2011 của một số chỉ

số KCB BHYT giữa các TYT xã 2 huyện 98 3.21 Chi phí KCB BHYT tại các TYT xã 2 huyện trước can thiệp 99

3.22 Chi phí KCB BHYT tại 3 TYT xã huyện Đăk Tô trước và sau

khi áp dụng mô hình thí điểm định suất 100

3.23 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của chi phí

KCB BHYT giữa các TYT xã 2 huyện 101

3.24 Chi phí KCB BQ theo nhóm đối tượng tại 3 TYT huyện Đăk

Tô trước và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất 102

3.25 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của chi phí

KCB BQ theo nhóm đối tượng giữa các TYT xã 2 huyện 103

3.26 Chi phí KCB BQ theo giới tính tại 3 TYT huyện Đăk Tô

trước và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất 103

3.27 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của chi phí

KCB BQ theo giới tính giữa các TYT xã 2 huyện 104

3.28 Chi phí KCB BQ theo nhóm tuổi tại 3 TYT huyện Đăk Tô

trước và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất 104 3.29 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của chi phí

KCB BQ theo nhóm tuổi giữa các TYT xã 2 huyện 105

Bảng Tên bảng Trang

3.30 Cân đối quỹ định suất năm 2012 của 3 TYT xã huyện Đăk Tô 106

3.31 Ý kiến về hiệu quả của PTTT chi phí KCB BHYT theo định

suất tại TYT xã 113

3.32 Đặc điểm cơ bản và thống kê hoạt động của 6 TYT xã nghiên cứu năm 2012 114

3.33 Chi chí đơn vị lượt KCB ngoại trú tại 6 TYT xã 116

3.34 Cơ cấu chi phí đơn vị lượt KCB ngoại trú tại 6 TYT xã 116

3.35 So sánh giữa chi phí đơn vị và mức phí cho phép tối đa 117

3.1 Chi phí đơn vị lượt KCB ngoại trú tại 6 TYT xã (3 thành phần chi

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phương thức thanh toán (PTTT) là một trong năm thành phần quan trọng (Tài chính, PTTT, Cung ứng dịch vụ, Công cụ quản lý của Nhà nước và Tuyên truyền thay đổi hành vi) nhằm nâng cao hiệu quả và tính công bằng của hệ thống y tế [82] PTTT có vai trò kết nối giữa 2 thành phần là tài chính y tế và cung ứng dịch vụ y tế (DVYT), với nhiệm vụ chủ chốt là kiểm soát chi phí và chất lượng dịch vụ bằng việc tạo ra các cơ chế khuyến khích phù hợp [98]

Tại Việt Nam, một vấn đề quan trọng đối với cơ chế tài chính tại các cơ sở cung ứng DVYT là PTTT và cho đến hiện nay thanh toán theo dịch vụ vẫn là PTTT chủ yếu được áp dụng chung đối với DVYT nói chung cũng như đối với dịch vụ khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) nói riêng Với PTTT này, việc kiểm soát chi phí là vô cùng khó khăn do bản chất của PTTT theo dịch vụ là khuyến khích cơ sở cung ứng càng nhiều dịch vụ càng có lợi, nhất là trong bối cảnh các cơ

sở y tế đang thực hiện tự chủ như hiện nay [23] Các cơ sở KCB được thanh toán chi phí cho dịch vụ mà họ cung cấp, do đó, càng lên tuyến trên kinh phí mà các cơ

sở y tế được thanh toán càng lớn vì nó tỷ lệ thuận với dịch vụ được cung cấp chứ không tính đến nhu cầu KCB của người bệnh Từ đó dẫn đến xu hướng lạm dụng DVYT và gây nên tình trạng lạm chi quỹ BHYT Trong bối cảnh đó, PTTT theo định suất, một PTTT mới và tiên tiến, lần đầu tiên được đưa vào Luật BHYT do Quốc hội thông qua ngày 14/11/2008 và có hiệu lực từ ngày 01/7/2009 [10]

Luật BHYT quy định 3 phương thức cơ bản thanh toán chi phí KCB BHYT

là thanh toán theo định suất, thanh toán theo dịch vụ và thanh toán theo trường hợp bệnh [39] Liên Bộ Y tế và Bộ Tài chính xác định lộ trình áp dụng thanh toán theo định suất là đến năm 2015 tất cả cơ sở y tế đăng ký KCB ban đầu tại địa phương thực hiện PTTT theo định suất [21] Trạm y tế (TYT) tuyến xã là một trong những

cơ sở y tế đăng ký KCB ban đầu chính ở địa phương Trên thế giới, PTTT chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) tiên tiến nhất và ưu việt nhất hiện nay là PTTT theo định suất, bởi vì phương thức này hướng hoạt động chăm sóc sức khỏe (CSSK) cho người dân tới các hoạt động y tế dự phòng (YTDP), nâng cao sức khỏe và quản lý các bệnh mạn tính tại cộng đồng [74]

Mặc dù Luật BHYT đã xác định thanh toán theo định suất là một phương thức cơ bản, nhưng việc hoàn thiện cơ chế này cần có thời gian để xác định cụ thể nguyên tắc, điều kiện và phạm vi áp dụng trên cơ sở các luận chứng khoa học và thực tiễn Năm 2011, có 786/1.951 cơ sở KCB ban đầu tại 59/63 tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương áp dụng thanh toán theo định suất, đạt tỷ lệ 40,3% [23] Tuy nhiên, hầu hết các cơ sở y tế nói trên đều thuộc tuyến huyện, có một số đơn vị thuộc tuyến tỉnh và trung ương [4], [13] Trong khi đó, theo quy định của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thực hiện Luật, PTTT theo định suất được dùng để áp dụng cho tuyến huyện và xã [21], [28], [39]

PTTT theo định suất hiện đang áp dụng tại Việt Nam còn nhiều điểm bất cập về cả thiết kế cũng như triển khai thực hiện và tác động Thiết kế thanh toán theo định suất của Việt Nam có nhiều điểm không phù hợp với nguyên tắc của thiết kế định suất nói chung cũng như thực tiễn triển khai định suất thành công trên thế giới Theo đó, nguyên tắc của thiết kế thanh toán theo định suất chủ yếu

sử dụng cho điều trị ngoại trú và CSSKBĐ, hay nói cách khác, chủ yếu là hoạt động dự phòng sức khỏe tại cộng đồng Trong khi đó, thiết kế định suất tại Việt Nam bao gồm cả cho điều trị nội trú, không bao gồm CSSKBĐ và điều này sẽ làm nảy sinh nhiều hệ quả bất cập [68]

Nhằm cung cấp bằng chứng khoa học cập nhật phục vụ cho việc xây dựng và hoàn thiện PTTT chi phí KCB BHYT theo định suất tại trạm y tế tuyến xã để có thể

áp dụng ở phạm vi lớn hơn, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum”

Đây là nghiên cứu về PTTT chi phí KCB BHYT theo định suất tại TYT tuyến xã được hoàn thành trước năm 2015, thời điểm mà tất cả các cơ sở y tế đăng

ký KCB ban đầu tại địa phương thực hiện PTTT theo định suất theo quy định của liên Bộ Y tế và Bộ Tài chính Các kết quả của nghiên cứu được hy vọng có thể đóng góp nhất định đối với việc điều chỉnh và triển khai thực hiện Luật BHYT nói chung

và thực hiện PTTT theo định suất tại tuyến xã nói riêng

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo phương thức dịch vụ tại một số trạm y tế xã thuộc tỉnh Kon Tum năm 2011-2012

2 Đánh giá hiệu quả đối với một số chỉ số khám chữa bệnh, kê đơn thuốc hợp lý và việc kiểm soát chi phí khám chữa bệnh của phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 BẢO HIỂM Y TẾ

1.1.1 Khái niệm về bảo hiểm y tế

BHYT xã hội là chương trình BHYT do nhà nước tổ chức thực hiện, trong đó

mức phí bảo hiểm thường được tính theo tỷ lệ thu nhập của người lao động, trong khi quyền lợi KCB được hưởng không theo mức đóng góp mà theo nhu cầu KCB Đây là định nghĩa được sử dụng trong các tài liệu của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) cũng như Ngân hàng Thế giới và Tổ chức Lao động quốc tế [61], [70], [71] Quỹ BHYT xã hội được hình thành từ nguồn đóng góp của người lao động, chủ sử dụng lao động và Chính phủ Chương trình BHYT xã hội được thực hiện bắt buộc theo luật định, nên còn gọi là BHYT bắt buộc Nguồn tài chính từ quỹ BHYT xã hội được coi là nguồn tài chính công, có vai trò đặc biệt quan trọng để bảo đảm công bằng trong đóng góp tài chính y tế thông qua cơ chế chia sẻ rủi ro [25] Theo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện [40] Khái niệm BHYT ở đây được hiểu là BHYT xã hội

BHYT toàn dân là chương trình BHYT xã hội bao phủ được toàn bộ dân số

Trong một số trường hợp, có thể công bố đạt được mục tiêu bao phủ toàn dân khi tỷ

lệ bao phủ dưới 100%, nhưng với điều kiện những người chưa có BHYT phải được bảo vệ trước rủi ro bệnh tật bằng những cơ chế tài chính y tế an toàn khác [25]

BHYT thương mại, BHYT tư nhân là hoạt động kinh doanh BHYT vì lợi

nhuận; mức phí BHYT được xác định theo xác suất rủi ro mắc bệnh của người hoặc nhóm người tham gia BHYT Khác với BHYT xã hội, quyền lợi của người tham gia BHYT thương mại tùy thuộc vào mức phí BHYT đã đóng Nhà nước thường không

tổ chức kinh doanh loại hình BHYT thương mại mà để cho tư nhân kinh doanh, nên còn gọi là BHYT tư nhân BHYT thương mại là hình thức BHYT tự nguyện, nên ở một số nước, BHYT thương mại còn được gọi là BHYT tự nguyện [25]

BHYT tự nguyện ở Việt Nam là chương trình BHYT được thực hiện đến khi

Luật BHYT có hiệu lực năm 2009, phi lợi nhuận với phí bảo hiểm đồng mức cho từng nhóm đối tượng ở từng khu vực, do BHXH Việt Nam thực hiện Chương trình BHYT này thực hiện theo nguyên tắc tự nguyện và hoàn toàn khác với khái niệm BHYT tự nguyện - thương mại ở nước ngoài [25] Hiện nay, BHYT tự nguyện chính là BHYT thương mại và được thực hiện theo Luật Kinh doanh bảo hiểm 1.1.2 Vai trò và ý nghĩa của BHYT xã hội

Việc chi trả cho DVYT nói chung có thể chia làm hai loại: Chi trả trước và chi trả trực tiếp từ tiền túi khi sử dụng DVYT Trong đó, hình thức chi trả trước có thể thực hiện qua việc đóng thuế hoặc đóng phí tham gia BHYT xã hội Ngân sách nhà nước (NSNN) thu từ thuế hoặc nguồn thu BHYT xã hội sẽ được dùng để chi trả cho các DVYT cung cấp cho người tham gia đóng góp khi có nhu cầu sử dụng Theo phương thức này, nguồn lực và rủi ro của các thành viên tham gia được gom lại, do đó giảm rủi ro và tăng sự bảo vệ về tài chính đối với mỗi cá nhân trước nguy

cơ tổn thất tài chính do ốm đau, bệnh tật Nguyên tắc của phương thức tài chính này

là đóng góp theo khả năng và hưởng thụ theo nhu cầu WHO đã tỏ rõ quan điểm ủng hộ các hệ thống tài chính y tế dựa trên cơ chế chi trả trước, coi đây là lựa chọn hàng đầu nhằm thực hiện mục tiêu CSSK toàn dân [62]

Hệ thống y tế dựa trên thuế hoặc BHYT xã hội giúp giảm thiểu việc chi trả trực tiếp của hộ gia đình khi phải sử dụng DVYT, bảo vệ người dân trước rủi ro rơi vào bẫy đói nghèo do phải chi trả quá lớn khi đau ốm, đồng thời loại bỏ rào cản về tài chính giúp tăng khả năng tiếp cận sử dụng DVYT khi cần cho người dân Nghị quyết số 58.33 của Đại Hội đồng Y tế thế giới lần thứ 57 đã khẳng định chi trả trước và chia sẻ rủi ro là nguyên tắc cơ bản trong thiết lập cơ chế bảo vệ trước các nguy cơ về tài chính cho CSSK Nghị quyết này đã kêu gọi các nước thành viên của WHO xây dựng hệ thống tài chính y tế dựa trên chi trả trước nhằm chia sẻ rủi ro, bảo vệ người dân trước các chi phí y tế lớn và nguy cơ rơi vào đói nghèo do chi trả DVYT khi đau ốm [100] Ngày 24/5/2011, WHO lại có Nghị quyết số 64.9 về xây dựng hệ thống tài chính y tế bền vững theo phương thức chi trả trước nhằm thực

hiện mục tiêu CSSK toàn dân [93] Theo đó, để tiến tới mục tiêu CSSK toàn dân, các quốc gia có thể dựa vào tài chính từ thuế hoặc BHYT xã hội [61], [92] Một số chuyên gia cho rằng so với phương thức huy động nguồn tài chính từ thuế, BHYT

xã hội minh bạch, rõ ràng hơn khi người tham gia biết rõ mình đang góp tiền cho CSSK cũng như gói quyền lợi mình được hưởng Ngoài ra, thông qua BHYT xã hội, gánh nặng chi phí y tế không chỉ tập trung vào nhà nước mà chia sẻ cho các tổ chức và cá nhân trong xã hội Đây chính là lý do khiến lãnh đạo chính phủ các nước ngày nay ngày càng quan tâm hơn đến việc phát triển hệ thống BHYT xã hội Khoảng một phần hai các nước công nghiệp đã chọn BHYT xã hội làm phương thức cung cấp tài chính y tế [60] Mặc dù vậy, vẫn có nhiều ý kiến cho rằng BHYT

xã hội hay tài chính dựa vào thuế đều có hạn chế nhất định, do đó nên theo hướng kết hợp cả hai phương thức tài chính này nhằm đạt CSSK toàn dân [63]

Tuy nhiên, thực tế tại các nước đang phát triển cho thấy việc thiết lập một hệ thống y tế dựa trên thuế không hề đơn giản do tỷ lệ người lao động khu vực phi chính thức (không có lương) khá cao, tính tuân thủ đối với quy định nộp thuế hạn chế trong khi năng lực của hệ thống quản lý và thu thuế còn yếu Mặt khác, BHYT

xã hội là phương thức trong đó áp dụng chế độ BHYT bắt buộc đối với mọi người dân, thông thường trước tiên là trong khu vực lao động chính thức hưởng lương Như vậy, việc mở rộng BHYT xã hội ra khu vực lao động phi chính thức là một vấn

đề bức thiết để thực hiện BHYT toàn dân nhưng cũng đầy khó khăn, thách thức khi một tỷ lệ lớn người lao động thuộc khu vực phi chính thức tại các nước có thu nhập thấp và trung bình Trong bối cảnh đó, một lựa chọn khác được đưa ra là BHYT cộng đồng, tức là hình thức BHYT tự nguyện tổ chức tại cộng đồng dân cư [60] 1.1.3 Những nguyên tắc cơ bản của BHYT xã hội

Cũng như các loại hình bảo hiểm khác, BHYT xã hội cũng phải tuân thủ nguyên lý số đông hay nguyên tắc về tính cộng đồng trong tổ chức thực hiện nhằm chia sẻ rủi ro khi không may bị ốm đau, bệnh tật Ngoài ra, BHYT xã hội còn được thực hiện theo những nguyên tắc cơ bản sau nhằm bảo đảm sự công bằng và hiệu

quả, giúp phân biệt BHYT xã hội với các loại hình BHYT kinh doanh (hay BHYT thương mại) [32]

1.1.3.1 Nguyên tắc về tính phi lợi nhuận

BHYT xã hội được tổ chức thực hiện không vì mục tiêu lợi nhuận là một trong những nguyên tắc cơ bản để phân biệt với các loại hình BHYT thương mại khác Theo đó, mọi nguồn thu của quỹ BHYT xã hội, kể cả số tiền lãi thu được từ hoạt động đầu tư tăng trưởng quỹ (nếu có) cũng được dùng để chi trả chi phí KCB cho cộng đồng tham gia BHYT

1.1.3.2 Đảm bảo sự hỗ trợ chéo giữa những nhóm người tham gia BHYT

- Nhóm người khỏe, có nguy cơ bệnh tật thấp hỗ trợ nhóm người yếu, có nguy cơ mắc bệnh cao

- Nhóm có thu nhập cao hỗ trợ nhóm người có thu nhập thấp và nhóm người còn đang ở độ tuổi lao động hỗ trợ cho nhóm người chưa hoặc không còn ở độ tuổi lao động, v.v…

1.1.3.3 Đóng góp theo thu nhập, sử dụng dịch vụ y tế theo nhu cầu

Theo đó, mức đóng BHYT xã hội của mỗi cá nhân được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương

cơ sở của khu vực hành chính theo quy định của Chính phủ Mức hưởng BHYT xã hội theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT xã hội

1.1.3.4 Chi trả trước

Theo đó, người tham gia BHYT xã hội có trách nhiệm đóng góp trước vào quỹ BHYT khi chưa ốm đau để được hưởng quyền lợi khi bị đau ốm

1.1.4 Tiêu chí đánh giá hoạt động BHYT

BHYT là một phương thức tài chính y tế, vì vậy BHYT vẫn có ba chức năng

cơ bản của tài chính y tế, đó là: Huy động nguồn thu, gom quỹ chia sẻ rủi ro và chi trả DVYT Việc đánh giá mỗi chức năng được dựa trên các chỉ số cụ thể như sau:

1.1.4.1 Huy động nguồn thu

Mức độ tham gia: Là tỷ lệ người dân tham gia BHYT trên tổng số đối tượng

đích Đối với BHYT tự nguyện, một vấn đề thường gặp phải là lựa chọn bất lợi hay lựa chọn ngược xảy ra khi toàn người ốm tham gia BHYT Điều này sẽ đẩy chi phí KCB BHYT và mức phí tham gia BHYT tăng cao dẫn đến sự đổ vỡ của BHYT Do

đó, tỷ lệ tham gia cao là một yếu tố quyết định tính bền vững của BHYT Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tham gia BHYT bao gồm:

- Khả năng chi trả mức phí đóng góp của người dân: Đây được xem là yếu tố quyết định sự tham gia BHYT Đối với cùng một mức đóng góp nhưng khả năng tham gia của các hộ nghèo sẽ hạn chế hơn nhiều so với hộ khá giả

- Đơn vị tham gia BHYT: Có thể là hộ gia đình, làng hay hợp tác xã Việc lựa chọn đơn vị tham gia BHYT là một biện pháp hạn chế tình trạng lựa chọn ngược Có thể áp dụng việc đăng ký tham gia BHYT theo hộ gia đình hoặc thậm chí quy định một tỷ lệ tối thiểu các hộ gia đình trong làng tham gia BHYT

- Khoảng cách từ hộ gia đình đến cơ sở y tế gần nhất cung cấp DVYT cũng

là một yếu tố ảnh hưởng đến sự tham gia BHYT

- Thời gian thu phí BHYT phù hợp: Các nghiên cứu của WHO cho thấy đối với các quỹ BHYT tại khu vực thành thị, thời điểm thu phí phù hợp là hàng tháng hoặc hàng quý vì như vậy phù hợp với thời điểm trả lương, trong khi đối với các quỹ BHYT tại vùng nông thôn, việc thu phí theo năm tỏ ra phù hợp hơn [60] Tuy nhiên, nhiều quỹ BHYT áp dụng thời gian thu phí linh hoạt, hàng tháng, hàng quý hoặc nửa năm

- Chất lượng DVYT: Là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới quyết định tham gia BHYT của các thành viên Chất lượng DVYT được nhìn nhận theo các khía cạnh bao gồm: Hồi phục nhanh, nhân viên y tế (NVYT) bảo đảm chất lượng, thuốc tốt và thái độ tiếp đón niềm nở

- Sự tin tưởng vào cách thức quản lý quỹ

Tỷ lệ mức đóng góp so với chi phí DVYT: Trong hoạt động BHYT, việc thu

đủ nguồn quỹ để chi trả cho chi phí DVYT là yếu tố quan trọng không kém gì so với mức độ tham gia Mức đóng góp càng cao càng bảo đảm người tham gia tránh

được các chi phí DVYT từ tiền túi của mình Khi mức đóng góp thấp so với chi phí DVYT, người tham gia BHYT sẽ phải chi trả tiền túi khi đi KCB cho các khoản khấu trừ (deductives), cùng chi trả (copayment) và các khoản chi phí ngoài phạm vi thanh toán của BHYT [60] Tuy nhiên, ngoài hộ gia đình, nhà nước và các nguồn viện trợ cũng có thể tham gia đóng góp quỹ BHYT

1.1.4.2 Mức độ góp quỹ, chia sẻ rủi ro (pooling): Đây là một tiêu chí quan trọng

bởi nó cho phép nguồn tài chính được chia sẻ giữa người khỏe và người ốm, điều này đặc biệt có ý nghĩa trong bảo vệ hộ gia đình trước các chi phí y tế lớn (catastrophic expenditures) Mặc dù ý nghĩa và vai trò của việc gom quỹ chia sẻ rủi ro là rõ ràng như vậy nhưng trên thực tế không phải lúc nào tiêu chí này cũng được bảo đảm thực hiện Trên thực tế, trong một quốc gia, một vùng hoặc một huyện có thể tồn tại nhiều quỹ BHYT khác nhau cho các đối tượng khác nhau, có mức đóng góp và quyền lợi được hưởng điều chỉnh theo nguy cơ đau ốm Việc gom quỹ chia sẻ rủi ro không nhất thiết bắt buộc phải thực hiện duy nhất một quỹ BHYT Mặc dù có nhiều quỹ BHYT nhưng nếu có cơ chế kết nối các quỹ này với nhau thì nguyên tắc chia sẻ rủi ro vẫn có thể được bảo đảm Việc thành lập một quỹ cân đối chính là một cơ chế như vậy Quỹ này được đóng góp từ các quỹ có kết dư và được chuyển đến cho các quỹ bị bội chi Một cơ chế khác có thể áp dụng

là các quỹ tham gia bảo hiểm đối với các chi phí y tế lớn đối với một tổ chức tái bảo hiểm Việc xác định phạm vi của quỹ BHYT cũng là một cách để thực hiện chia sẻ rủi ro, ví dụ thiết lập quỹ BHYT trong phạm vi một huyện thay vì một làng

sẽ tạo ra một quỹ lớn hơn để chia sẻ rủi ro

1.1.4.3 Chi trả dịch vụ y tế một cách chiến lược, bài bản từ việc lựa chọn dịch vụ

tốt nhất, lựa chọn đơn vị cung ứng dịch vụ tốt nhất đến sử dụng PTTT tốt nhất Việc thực hiện chi trả DVYT một cách chiến lược, bài bản là cách bảo đảm tiếp cận DVYT phù hợp và có tính chi phí hiệu quả cao PTTT phù hợp là yếu tố then chốt trong chi trả DVYT Có các PTTT khác nhau bao gồm: Theo mục lục ngân sách, theo dịch vụ, theo định suất, theo ngày điều trị, theo tổng ngân sách, theo nhóm chẩn đoán Bên cạnh đó, việc phân tuyến cung ứng DVYT cũng là một yếu tố

quan trọng trong xem xét chi trả DVYT Để khống chế tình trạng lựa chọn ngược, một số quỹ BHYT áp dụng quy định người tham gia BHYT phải chờ một thời gian nhất định kể từ khi tham gia BHYT mới được hưởng quyền lợi từ BHYT khi sử dụng một số dịch vụ nhất định [63]

Trước đây, khi nói về một hệ thống BHYT, ta thường hay quan tâm đến độ bao phủ mà ít đề cập đến chiều sâu của độ bao phủ, tức là mức độ bảo vệ về tài chính trước các nguy cơ chi phí lớn do CSSK của chương trình BHYT Tuy nhiên, gần đây vấn đề này ngày càng được quan tâm hơn Theo WHO, có ba vấn đề cần quan tâm đối với một hệ thống tài chính y tế nhằm mục tiêu CSSK toàn dân, đó là:

Tỷ lệ người dân được bao phủ (chiều rộng bao phủ), phạm vi và chất lượng dịch vụ được cung cấp (chiều sâu của độ bao phủ) và tỷ lệ chi phí y tế được chi trả (chiều cao của độ bao phủ) (Hình 1.1) [72], [99]

Hình 1.1: Khái niệm không gian 3 chiều của bao phủ BHYT toàn dân Khi thiết kế một chương trình tài chính cho CSSK toàn dân, ngoài các chiến lược để mở rộng độ bao phủ đến các nhóm dân cư, việc xây dựng gói quyền lợi đóng vai trò đặc biệt quan trọng Không một quốc gia nào đủ nguồn lực tài chính chi trả cho tất cả DVYT Tuy nhiên, có một số vấn đề thường gặp phải khi xây dựng gói quyền lợi [63] Thứ nhất đó là khó khăn khi phải lựa chọn để đưa vào gói dịch

1 Tăng tỷ lệ

bao phủ

3 Tăng

tỷ lệ chi trả

2 Mở rộng gói dịch

Mức độ bao phủ hiện tại

vụ giữa các dịch vụ chi phí - hiệu quả, ít tốn kém và các dịch vụ ít chi phí - hiệu quả hơn nhưng là gánh nặng chi phí lớn cho những người có nhu cầu sử dụng dịch vụ này đứng trước nguy cơ rơi vào chi phí y tế thảm hoạ, dịch vụ chạy thận nhân tạo là một ví dụ Một giải pháp cho vấn đề này là sự trợ giúp của mạng an sinh xã hội đối với các hộ gia đình khi phải sử dụng các DVYT chi phí lớn Thứ hai, việc bảo đảm người cung ứng dịch vụ tuân thủ theo nội dung gói quyền lợi không phải là dễ dàng Người cung ứng dịch vụ luôn muốn đáp ứng tốt nhất yêu cầu KCB của người bệnh trong điều kiện trình độ chuyên môn, cơ sở vật chất kỹ thuật cho phép Một vấn đề khác của gói quyền lợi đó là không đáp ứng nhu cầu của một số nhóm dân cư có khả năng tiếp cận các dịch vụ đắt tiền, chất lượng cao hơn Thực tế này có thể diễn

ra theo hai hướng, hoặc tồn tại các chế độ quyền lợi khác nhau theo các chương trình BHYT khác nhau cho các nhóm đối tượng nhất định hoặc những người có điều kiện kinh tế sẽ mua thêm các dịch vụ ngoài gói quyền lợi

1.1.5 Chính sách BHYT xã hội ở Việt Nam và việc đưa BHYT về tuyến xã

Ở Việt Nam, với sự ra đời của Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) ban hành Điều lệ BHYT đã chính thức đánh dấu sự ra đời của chính sách BHYT xã hội Quá trình phát triển của chính sách BHYT xã hội và việc đưa BHYT về tuyến xã tính tới thời điểm hiện tại bao gồm các giai đoạn chính như sau:

1.1.5.1 Giai đoạn 1992-1998

Giai đoạn này được đánh dấu với sự ra đời của Nghị định số 47/CP ngày 06/6/1994 sửa đổi, bổ sung một số điều của Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định 299/HĐBT Các đối tượng tham gia bảo hiểm trong giai đoạn này chủ yếu

là các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc bao gồm: cán bộ, công chức, viên chức, cán bộ hưu trí, mất sức lao động ở các khu vực hành chính sự nghiệp, người lao động khu vực sản xuất, kinh doanh của nhà nước… Các đối tượng khác tham gia BHYT theo khả năng và nhu cầu, trên cơ sở tự nguyện Chỉ một năm sau khi Điều lệ BHYT được ban hành, số người tham gia BHYT năm 1993

là 3,79 triệu (chiếm khoảng 5,4% dân số) Hai năm tiếp theo (năm 1995) số

người tham gia BHYT tăng lên đáng kể (gần gấp đôi so với năm 1993) và đến năm 1998 đạt trên 9,89 triệu, tăng gần gấp 3 lần năm 1993 [11]

Tuy nhiên, do hệ thống văn bản pháp luật về BHYT chưa đồng bộ nên đã phát sinh một số khó khăn, vướng mắc, bất cập như: (i) Chủ sử dụng lao động tìm cách không mua bảo hiểm cho người lao động, số người tham gia BHYT còn rất thấp; (ii) Quỹ BHYT không được quản lý tập trung thống nhất mà do các địa phương tự quản lý dẫn đến tình trạng quyền lợi BHYT không thống nhất; chưa có cơ chế điều tiết quỹ BHYT giữa các tỉnh, thành phố và ngành; quỹ tại một số địa phương được sử dụng không đúng mục đích, kém hiệu quả

Công tác KCB BHYT tại tuyến xã không được đề cập trong quy định về cơ

sở KCB BHYT, do vậy giai đoạn này chưa triển khai thực hiện KCB tại tuyến xã Người có thẻ BHYT đăng ký KCB tại các bệnh viện

1.1.5.2 Giai đoạn 1998-2005

Ngày 13/8/1998, Điều lệ BHYT mới được Chính phủ ban hành theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP để thực hiện chính sách BHYT thống nhất trên phạm vi cả nước Tổ chức BHYT được thành lập theo hệ thống dọc và quản lý tập trung, thống nhất từ Trung ương đến địa phương, đối tượng tham gia BHYT, phạm vi quyền lợi KCB BHYT được mở rộng hơn, đồng thời bổ sung quy định về trách nhiệm cùng chi trả chi phí KCB của người bệnh [30]

Trong giai đoạn này có sự thay đổi về tổ chức bộ máy, hệ thống BHYT Việt Nam được chuyển giao từ Bộ Y tế sang BHXH Việt Nam [47] Quỹ BHYT trở thành một quỹ thành phần của quỹ BHXH, được quản lý tập trung, thống nhất toàn diện theo Quy chế quản lý tài chính đối với BHXH Việt Nam Ngày 08/8/2005, Vụ Bảo hiểm y tế thuộc Bộ Y tế được thành lập để tăng cường thực hiện chức năng quản lý nhà nước về BHYT Sau 7 năm thực hiện Nghị định số 58/1998/NĐ-CP, đến cuối năm 2004 diện bao phủ BHYT đã đạt được 23% dân số; số thu từ BHYT chiếm khoảng 28% - 32% tổng chi ngân sách nhà nước cấp cho cơ sở KCB, vừa bảo đảm nguồn thu ổn định cho hoạt động KCB vừa bảo đảm tính công bằng thông qua cơ chế BHYT Tuy nhiên, bên cạnh những kết quả đã

đạt được, chính sách BHYT trong giai đoạn này cũng đã bộc lộ một số bất cập là: (i) Một số nhóm đối tượng thuộc diện phải tham gia BHYT bắt buộc nhưng chưa được quy định trong Điều lệ BHYT Loại hình BHYT tự nguyện mới chỉ thực hiện cho học sinh, sinh viên, chưa mở rộng sang các đối tượng khác; (ii) Chưa quy định rõ phạm vi quyền lợi mà người tham gia BHYT được hưởng phù hợp với sự phát triển, tiến bộ về khoa học và công nghệ trong y học, một số dịch vụ kỹ thuật (DVKT) cao, chi phí lớn chưa được BHYT thanh toán (chụp cộng hưởng từ, nội soi, các loại vật tư tiêu hao, vật tư thay thế đặc biệt…); (iii) Phương thức cùng chi trả (20%) mới chỉ thực hiện được ở một số đối tượng là những người có mức đóng góp cao (cán bộ, công chức, viên chức, người lao động trong các doanh nghiệp…) nhưng lại ít sử dụng DVKT cao tạo nên sự không bình đẳng giữa các nhóm đối tượng; (iv) PTTT theo dịch vụ vừa tăng chi phí hành chính, vừa chứa đựng rủi ro cao đối với sự an toàn của quỹ BHYT, không đảm bảo tiết kiệm và chưa nâng cao hiệu quả chi phí; (v) Trách nhiệm của các cơ quan quản lý nhà nước về BHYT chưa rõ ràng, chưa đầy đủ sau khi chính sách BHYT được giao cho BHXH Việt Nam tổ chức thực hiện [19]

Trong giai đoạn này, công tác KCB BHYT ở tuyến xã cũng đã được đề cập trong Thông tư số 17/1998/TT-BYT ngày 19/12/1998 của Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện việc KCB, sử dụng quỹ KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT Tuy nhiên việc triển khai KCB BHYT tại tuyến xã giai đoạn này vẫn còn nhiều hạn chế

1.1.5.3 Giai đoạn 2005-2009

Để khắc phục một phần những bất cập của Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP, ngày 16/5/2005, Chính phủ ban hành Điều lệ BHYT mới kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP Đối tượng tham gia BHYT bắt buộc được mở rộng đến cả những người có hợp đồng lao động từ đủ 3 tháng trở lên, giáo viên trong các cơ sở bán công lập, tư thục, đặc biệt là các đối tượng chính sách xã hội và người nghèo với sự hỗ trợ từ ngân sách nhà nước, đồng thời

mở rộng hơn loại hình tham gia BHYT tự nguyện (ngoài đối tượng là học sinh, sinh viên còn triển khai BHYT tự nguyên theo hộ gia đình, hội viên hội đoàn thể);

mở rộng quyền lợi KCB BHYT, thanh toán cho một số dịch vụ như xét nghiệm chẩn đoán sàng lọc HIV, thanh toán trong trường hợp KCB tự chọn; tổ chức hợp đồng KCB BHYT với cơ sở y tế tư nhân; thay đổi cơ chế cùng chi trả; bổ sung các PTTT mới với cơ sở KCB như theo định suất, theo nhóm bệnh và các hình thức thanh toán thích hợp khác [29] Với các điều chỉnh như trên, sau hơn 2 năm thực hiện, số đối tượng tham gia BHYT tiếp tục được gia tăng nhanh chóng, nhất là đối tượng tự nguyện và người nghèo, người dân tộc thiểu số được NSNN hỗ trợ 100% mức phí BHYT Năm 2006, số người tham gia BHYT đạt hơn 36,78 triệu người, chiếm khoảng 42% dân số; tổng thu quỹ BHYT vào khoảng 4.812 tỷ đồng [5]

Vấn đề bất cập lớn nhất khi thực hiện Nghị định số 63/2005/NĐ-CP là không

có sự tương đồng giữa mức đóng và mức hưởng BHYT Trong khi mức phí BHYT không thay đổi thì quyền lợi của người tham gia BHYT được mở rộng gần như tối

đa Người tham gia BHYT không thực hiện cùng chi trả chi phí KCB, được thanh toán cả chi phí điều trị do tai nạn giao thông; một số đối tượng được thanh toán chi phí vận chuyển Người bệnh cũng được thanh toán các chi phí điều trị kỹ thuật cao (chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật, can thiệp tim mạch ), quỹ BHYT chi trả cho cơ

sở KCB theo giá viện phí không có trần khống chế Hệ quả là quỹ BHYT đã bị mất cân đối nghiêm trọng, tính đến tháng 12/2009 số bội chi quỹ BHYT đã là trên 3.000

tỷ đồng, đòi hỏi phải sớm có sự điều chỉnh chính sách [24], [25]

Công tác KCB BHYT tại tuyến xã đã có bước phát triển đột phá trong giai đoạn này Có tới 60% số TYT xã có hợp đồng KCB BHYT Việc mở rộng KCB BHYT tại tuyến xã đã góp phần củng cố và phát triển y tế cơ sở, nâng cao chất lượng CSSKBĐ và KCB thông thường tại tuyến y tế cơ sở, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiếp cận các DVYT của người có thẻ BHYT Trong năm 2004-2006, khoảng 40% tổng số KCB BHYT là ở tuyến huyện (bao gồm

cả KCB tại TYT xã) [34]

1.1.5.4 Giai đoạn từ 2009 tới nay

Năm 2008, Quốc hội thông qua Luật BHYT, chính sách BHYT và lộ trình thực hiện BHYT toàn dân được quy định trong văn bản pháp lý cao nhất Theo đó,

từ 01/7/2009 ngoài các nhóm đối tượng thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc theo các quy định trước đây thì trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc hộ cận nghèo được đưa ngay vào diện tham gia BHYT bắt buộc với sự hỗ trợ mức phí BHYT từ NSNN Học sinh, sinh viên tham gia BHYT bắt buộc từ 01/01/2010 và các nhóm đối tượng còn lại (hộ gia đình nông, lâm, ngư, diêm nghiệp; hộ kinh doanh cá thể, thân nhân người lao động) tiếp tục tham gia vào những năm sau đó Luật cũng quy định cụ thể phạm vi quyền lợi được BHYT bao gồm cả một số bệnh được khám sàng lọc, chẩn đoán sớm theo danh mục do Bộ Y tế quy định Quỹ BHYT sẽ thanh toán 100% chi phí KCB cho các đối tượng là người có công, trẻ em dưới 6 tuổi và cho mọi đối tượng khác nếu KCB tại TYT tuyến xã hoặc chi phí cho 1 lần KCB không vượt quá 15% mức lương cơ sở; mở rộng việc thanh toán các kỹ thuật và thuốc sử dụng trong điều trị, thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện trở lên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi điều trị nội trú cho một số nhóm đối tượng thuộc diện ưu đãi xã hội, thanh toán một phần chi phí cho người tham gia BHYT khi KCB ở nước ngoài Mức thanh toán tối đa cho chi phí thuốc, vật tư

y tế (VTYT), DVKT cao chi phí lớn, DVKT phục hồi chức năng được tăng từ mức 20 triệu đồng lên mức bằng 40 tháng lương cơ sở Quỹ BHYT thanh toán theo tỷ lệ nhất định cho các trường hợp KCB (kể cả DVKT cao chi phí lớn) không đúng cơ sở đăng ký KCB ban đầu hoặc không theo tuyến CMKT Quy định cụ thể mức đóng BHYT theo nhóm đối tượng và thực hiện cùng chi trả của người bệnh Mức đóng BHYT hàng tháng của các đối tượng tham gia BHYT tăng lên 4,5% mức tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp thất nghiệp được áp dụng từ ngày 01/01/2010 Phương thức cùng chi trả được áp dụng với các tỷ lệ linh hoạt theo các nhóm đối tượng khác nhau, cụ thể là 5% đối với cán bộ hưu trí, mất sức lao động, bảo trợ xã hội, người nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội (KT-XH) khó khăn, đặc biệt khó khăn và 20% cho các đối tượng khác Vấn đề đổi mới PTTT chi phí KCB BHYT cũng được chú trọng khi Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC giữa Bộ Y tế và Bộ Tài chính đưa ra lộ trình cho việc áp dụng PTTT theo

định suất là đến năm 2015 tất cả các cơ sở y tế đăng ký KCB ban đầu tại địa phương đều thực hiện PTTT theo định suất [21], [28], [39]

Gần đây, Ban Bí thư đã ban hành Chỉ thị số 38-CT/TW ngày 07/9/2009 về đẩy mạnh công tác BHYT trong tình hình mới và Bộ Chính trị đã ban hành Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012-2020, trong đó nhấn mạnh vai trò bảo đảm

an sinh xã hội và công bằng trong CSSK của BHYT và yêu cầu các cấp ủy đảng, chính quyền, mặt trận tổ quốc và các đoàn thể nhân dân quán triệt và thực hiện đồng

bộ, có hiệu quả các chính sách về BHYT [3], [7]

Ngày 29/3/2013, Thủ tướng Chính phủ đã ký Quyết định số 538/QĐ-TTg phê duyệt Đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012 -

2015 và 2020 Với Đề án được phê duyệt, mục tiêu trên 80% dân số tham gia BHYT vào năm 2020 đã mang tính khả thi và hiện hữu với các giải pháp cụ thể, cùng nguồn lực đầu tư cho từng giai đoạn của lộ trình [48] Tuy nhiên, lộ trình thực hiện bao phủ BHYT toàn dân theo Luật BHYT mới tập trung vào bao phủ dân số mà chưa đề cập tới các chiều còn lại của bao phủ CSSK toàn dân

Về kết quả thực hiện mở rộng BHYT, năm 2012 số người tham gia BHYT là 59,31 triệu người đạt tỷ lệ bao phủ 66,8% dân số Trong số những người tham gia BHYT, các nhóm lớn được NSNN hỗ trợ toàn bộ hoặc một phần kinh phí tham gia BHYT chiếm tỷ trọng 60% [6] Năm 2013 có trên 61 triệu người tham gia BHYT, đưa diện bao phủ BHYT lên gần 70% dân số cả nước tạo tiền đề vững chắc cho mục tiêu phát triển BHYT bền vững, tiến tới BHYT toàn dân [18]

Với mục tiêu bao phủ BHYT toàn dân và phát triển hệ thống CSSK theo định hướng công bằng, hiệu quả, chất lượng và phát triển bền vững, công tác KCB BHYT tại tuyến ban đầu ngày càng được chú trọng và triển khai mạnh mẽ TYT tuyến xã được quy định là cơ sở KCB BHYT trong Luật BHYT và được hướng dẫn chi tiết việc tổ chức thực hiện tại Thông tư liên tịch số 09 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính Số TYT xã tham gia KCB BHYT tăng nhanh Năm 2011, số TYT xã thực

hiện KCB BHYT là 8.656 trạm, chiếm khoảng 80% tổng số TYT xã trên cả nước, tăng 28% so với năm 2010 [36] Hiện nay, phần lớn người tham gia BHYT đều đăng ký KCB ban đầu tại TYT tuyến xã, nhất là ở vùng nông thôn, miền núi, vùng sâu, vùng xa PTTT chi phí KCB BHYT tại TYT tuyến xã chủ yếu là theo dịch vụ hoặc theo định suất được quy định tại Thông tư liên tịch số 09

Tuy nhiên, còn tồn tại nhiều cản trở trong thực hiện lộ trình BHYT toàn dân Các báo cáo đánh giá việc thực hiện Luật BHYT đã chỉ rõ các vấn đề vướng mắc, bất cập trong công tác BHYT Những cản trở này liên quan đến những thiếu hụt trong quy định chính sách pháp luật cũng như những hạn chế trong triển khai thực hiện Đó là việc thiếu các quy định pháp lý bảo đảm tính tuân thủ quy định tham gia BHYT bắt buộc; chưa có quy định để cơ quan BHXH thực thi được vai trò người mua DVYT đáp ứng các tiêu chí an toàn, hiệu quả, chất lượng và giá chấp nhận được; việc quản lý, sử dụng quỹ BHYT còn hạn chế về tính bền vững và hiệu quả; PTTT DVYT chưa phù hợp; năng lực quản lý của cơ quan BHXH chưa đáp ứng yêu cầu; hệ thống thông tin quản lý yếu… Những cản trở này ảnh hưởng tới cả ba khía cạnh bao phủ của BHYT bao gồm tỷ lệ tham gia, phạm vi DVYT được thụ hưởng và mức độ giảm tỷ lệ chi trả từ tiền túi của người sử dụng DVYT Chưa thực hiện hiệu quả cải cách thủ tục mua, cấp thẻ và thanh toán BHYT để tạo điều kiện thuận lợi cho người có BHYT trong quá trình sử dụng DVYT [6], [16], [51], [53] Ngày 13/6/2014, kỳ họp thứ 7 Quốc hội khóa XIII đã biểu quyết thông qua Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT với 82,73% đại biểu tán thành Đây là dự thảo Luật được dư luận xã hội quan tâm vì có nhiều nội dung liên quan trực tiếp đến cơ chế tài chính cho CSSK và an sinh xã hội Theo đó, nhiều điểm trong Luật BHYT đã được thay đổi theo chiều hướng tạo thuận lợi và thu hút người dân tham gia BHYT Luật BHYT vẫn tiếp tục bảo đảm tính chất xã hội của BHYT,

đó là chính sách an sinh xã hội do Nhà nước chịu trách nhiệm tổ chức thực hiện với

sự tham gia của người dân và định hướng tiến tới BHYT toàn dân, đây là quan điểm

đã được thống nhất trong quá trình xây dựng và ban hành Luật BHYT

So với Luật BHYT hiện hành (năm 2008), Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT có một số điểm quan trọng có tính đột phá mạnh mẽ để khắc phục những hạn chế, bất cập của Luật hiện hành, tạo cơ chế pháp lý bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT và tính bền vững của quỹ BHYT để thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân, cụ thể như sau:

Một là, quy định bắt buộc tham gia BHYT: Đây là một trong những giải pháp đột phá hết sức quan trọng thể hiện quyết tâm chính trị nhằm thúc đẩy thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân theo tinh thần của Hiến pháp 2013 và Nghị quyết 21 của Bộ Chính trị Nhà nước sử dụng cơ chế hỗ trợ ngân sách trực tiếp cho một bộ phận người dân tham gia BHYT, cũng như cơ chế chính sách về giá DVYT để thúc đẩy toàn dân tham gia BHYT

Hai là, quy định khuyến khích tham gia BHYT theo hộ gia đình với cơ chế giảm dần mức đóng từ thành viên thứ hai trở đi, đến người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất Quy định này sẽ khắc phục tình trạng cấp trùng thẻ BHYT, hạn chế tình trạng chỉ có người ốm mới tham gia BHYT, bảo đảm

sự chia sẻ ngay trong hộ gia đình

Ba là, mở rộng phạm vi quyền lợi BHYT và mức hưởng BHYT: Việc sửa đổi bổ sung Luật lần này quan tâm nhiều đến quyền lợi của người tham gia BHYT nhằm giảm gánh nặng chi phí KCB, tăng khả năng tiếp cận DVYT đối với một số đối tượng chính sách, cụ thể là:

- Bổ sung người đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo được cấp thẻ BHYT miễn phí từ nguồn NSNN bảo đảm

- Bỏ quy định cùng chi trả 5% đối với người nghèo, bảo trợ xã hội, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại

xã đảo, huyện đảo

- Bỏ quy định cùng chi trả 20% đối với thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ, người có công nuôi

dưỡng liệt sỹ; giảm mức cùng chi trả từ 20% xuống còn 5% với thân nhân khác của người có công và người thuộc hộ gia đình cận nghèo

- Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở

- Quy định cụ thể mức hưởng BHYT đối với các trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến và bổ sung quy định quỹ BHYT thanh toán trong các trường hợp

tự tử, tự gây thương tích, tai nạn giao thông, tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp

Bốn là, mở thông tuyến KCB BHYT: Cùng với việc cải cách thủ tục, quy trình KCB, đây là quy định hết sức quan trọng tạo điều kiện thuận lợi tối đa cho người tham gia BHYT trong việc tiếp cận các DVYT Từ ngày 01/01/2016 sẽ mở thông tuyến KCB BHYT giữa tuyến xã và tuyến huyện trên cùng địa bàn tỉnh Mở thông tuyến KCB BHYT đến tuyến tỉnh và tuyến trung ương trong phạm vi cả nước đối với người thuộc hộ gia đình nghèo và người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH khó khăn, đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại các xã đảo, huyện đảo Từ ngày 01/01/2021, quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng cho người tham gia BHYT khi KCB không đúng tuyến tại các

cơ sở KCB tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước

Năm là, quy định cụ thể việc quản lý và sử dụng quỹ BHYT: Luật vẫn thống nhất nguyên tắc: Quỹ phải quản lý tập trung, thống nhất ở cấp quốc gia để tập trung nguồn lực, điều tiết chung trong phạm vi cả nước, bảo đảm thực hiện đúng mục tiêu chia sẻ rủi ro giữa các đối tượng Tuy nhiên, trong giai đoạn hiện nay, do chưa có sự đồng đều về tỷ lệ tham gia BHYT và dịch vụ KCB giữa các tỉnh (có nơi đạt gần 100%, nhưng có tỉnh mới đạt 50-60% dân số tham gia BHYT,

có tỉnh đầy đủ DVKT y tế hiện đại nhưng có tỉnh còn thiếu nhiều trang thiết bị y tế) nên Luật cho phép các địa phương có kết dư quỹ BHYT được sử dụng 20% để

sử dụng theo thứ tự ưu tiên: Hỗ trợ quỹ KCB cho người nghèo; hỗ trợ mức đóng BHYT cho một số nhóm đối tượng phù hợp với điều kiện KT-XH của địa phương; mua trang thiết bị (TTB) y tế phù hợp với năng lực, trình độ của NVYT; mua

phương tiện vận chuyển người bệnh ở tuyến huyện Từ ngày 01/01/2021, khi tỷ lệ tham gia BHYT của các địa phương đã ở mức cao, chất lượng DVYT đã khá đồng đều, không còn sự khác biệt nhiều về kết dư hay bội chi quỹ BHYT giữa các tỉnh

sẽ thực hiện quản lý quỹ BHYT theo hướng quản lý tập trung hoàn toàn, thống nhất và điều tiết chung trong phạm vi cả nước, đảm bảo thực hiện đúng mục tiêu chia sẻ rủi ro giữa các đối tượng

Ngoài những điểm mới quan trọng như trên, để khắc phục những bất cập trong tổ chức thực hiện, Luật bổ sung đối tượng thuộc lực lượng quân đội và công

an tham gia BHYT, bổ sung quyền lợi đối với trẻ em dưới 6 tuổi Đồng thời Luật cũng quy định rõ trách nhiệm của các bên liên quan trong tổ chức thực hiện chính sách, đặc biệt là: (i) Trách nhiệm của Bộ trưởng Bộ Y tế trong việc quy định thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc, quy định Gói DVYT cơ bản do BHYT chi trả, ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, VTYT, DVKT y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT; (ii) Trách nhiệm Ủy ban nhân dân cấp xã trong việc lập danh sách để cấp thẻ BHYT cho các đối tượng, lập danh sách đề nghị cấp thẻ BHYT cho trẻ em đồng thời với việc cấp giấy khai sinh; (iii) Trách nhiệm của BHXH Việt Nam trong việc kiểm tra, rà soát để tránh trùng thẻ BHYT cho các đối tượng, tổ chức để người dân có thể tiếp cận và đóng BHYT theo hộ gia đình được thuận lợi tại tất cả các địa bàn trên phạm vi cả nước

1.2 PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ DỊCH VỤ Y TẾ

1.2.1 Vai trò của phương thức thanh toán

PTTT được các học giả Harvard nhìn nhận như một trong 5 nút điều khiển hệ thống y tế (Tài chính, PTTT, Cung ứng dịch vụ, Công cụ quản lý của Nhà nước và Tuyên truyền thay đổi hành vi) [82] Thông qua tác động khuyến khích về tài chính

và phi tài chính, PTTT có thể làm thay đổi hành vi của các tổ chức và cá nhân cung ứng dịch vụ và người sử dụng dịch vụ Đáng chú ý là tác động khuyến khích đó có thể làm nảy sinh tình trạng mà các nhà kinh tế gọi là “rủi ro đạo đức” (“moral hazard”), khi bên có ưu thế về thông tin có động cơ hành động theo hướng làm lợi cho bản thân bất kể hành động đó có thể làm hại cho bên kém ưu thế thông tin [73]

Các ưu đãi được tạo ra bởi PTTT và sự đáp ứng của cơ sở cung ứng dịch vụ đối với những ưu đãi đó, hệ thống thông tin quản lý để hỗ trợ các PTTT và cơ chế trách nhiệm được thiết lập giữa cơ sở cung ứng dịch vụ và người mua dịch vụ có thể

có ảnh hưởng sâu sắc đến cách thức phân bổ các nguồn lực CSSK và các dịch vụ được cung cấp PTTT sẽ giúp đạt được mục tiêu chính sách y tế bằng cách khuyến khích khai thác các DVYT cần thiết cho người bệnh, các dịch vụ chăm sóc chất lượng cao và cải thiện sự công bằng, đồng thời thúc đẩy việc sử dụng hiệu quả và hiệu suất các nguồn lực một cách thích hợp và tiết kiệm chi phí [74]

Cải thiện chất lượng DVYT được coi là biện pháp tích cực để nâng cao hiệu suất sử dụng nguồn lực tài chính và đem lại chi phí - hiệu quả cao [90] Mặt khác, các công cụ tài chính, đặc biệt là PTTT cho cơ sở cung ứng dịch vụ có vai trò đặc biệt quan trọng khuyến khích, thúc đẩy cải thiện chất lượng DVYT

Để thực hiện bao phủ CSSK toàn dân, cần áp dụng các PTTT với các yếu tố khuyến khích hợp lý, nhằm sử dụng nguồn lực theo cách công bằng và với hiệu quả cao nhất, đồng thời tạo động lực để hạn chế các “rủi ro đạo đức”, “hớt váng”, thu phí không chính thức của người bệnh và hướng việc cung ứng dịch vụ tới các mục tiêu bao phủ về chiều rộng, chiều sâu cũng như bảo vệ tài chính trong CSSK Ngoài

ra, PTTT cần đáp ứng các yêu cầu kiềm chế gia tăng chi phí không hợp lý, trong đó

có sự kết hợp hài hòa các PTTT thích hợp cho các nhóm dịch vụ ưu tiên [33]

Trên thế giới có 6 PTTT chi phí DVYT chính, đó là theo mục lục ngân sách, theo dịch vụ, theo định suất, theo ngày điều trị, theo trường hợp bệnh và theo tổng ngân sách Trong đó có 3 PTTT chính dành cho CSSKBĐ bao gồm theo mục lục ngân sách, theo dịch vụ và theo định suất; 5 PTTT chính dành cho bệnh viện bao gồm theo mục lục ngân sách, theo dịch vụ, theo ngày điều trị, theo trường hợp bệnh

và theo tổng ngân sách Việc lựa chọn, thiết kế PTTT phù hợp phụ thuộc rất nhiều vào điều kiện KT-XH của mỗi quốc gia cũng như phụ thuộc vào khả năng cung ứng DVYT, chất lượng dịch vụ và năng lực quản lý của cơ quan BHXH và các cơ sở y

tế Theo kinh nghiệm quốc tế, các nước thường kết hợp sử dụng hỗn hợp các PTTT khác nhau thay vì chỉ sử dụng thuần túy một phương pháp Việc kết hợp này giúp tận dụng những mặt mạnh và hạn chế mặt tiêu cực của mỗi phương pháp

Nhìn chung, PTTT dựa trên kết quả hoạt động đang ngày càng trở nên một

xu hướng và được áp dụng rộng rãi hơn, theo đó, cơ sở cung ứng dịch vụ được chi trả theo kết quả và chất lượng dịch vụ Đây là điểm thay đổi quan trọng so với PTTT thông thường Các cơ quan quản lý y tế, bên chi trả - quỹ BHYT, bên sử dụng dịch vụ và nhất là các nhà hoạch định chính sách y tế ngày càng có những quan tâm lớn hơn về chất lượng DVYT Điều này đặt ra yêu cầu quan trọng cho những chính sách, những cơ chế khuyến khích, quản lý và giám sát chất lượng để chất lượng DVYT không ngừng được cải thiện

Trong điều kiện thực tế hệ thống y tế nước ta, các câu hỏi chính đang được đặt ra là khung chính sách chi trả dịch vụ và các PTTT đang áp dụng có tác động như thế nào đến chất lượng DVYT, những tác động tích cực nào cần được phát huy

và những tác động bất lợi nào cần được giải quyết; cần làm gì để phát triển và áp dụng những PTTT tiến bộ, góp phần thúc đẩy chất lượng và hiệu quả DVYT ở những khía cạnh cơ bản, như tinh giản thủ tục, giảm chi phí, đề cao các giá trị tinh thần và hiệu suất, tăng sự hài lòng của người bệnh; khuyến khích liên tục nâng cao trình độ chuyên môn và năng lực quản lý chất lượng DVYT

1.2.2 Các phương thức thanh toán chi phí DVYT trên thế giới

Trong phần dưới đây giới thiệu các PTTT chi phí DVYT phổ biến cho cả người bệnh ngoại trú (đặc biệt là CSSKBĐ) và người bệnh nội trú Tất cả các PTTT chi phí DVYT đều có thể được áp dụng trong thanh toán chi phí KCB BHYT

1.2.2.1 PTTT CSSKBĐ (Primary Health Care Payment Methods)

Có ba PTTT chính dành cho CSSKBĐ (bao gồm cả người bệnh ngoại trú): Thanh toán theo mục lục ngân sách (Line-item budget), thanh toán theo dịch vụ (Fee-for-service, có hoặc không có một biểu phí cố định) và thanh toán theo định suất (Per capita hoặc Capitation) được trình bày tại Bảng 1.1 Cũng có thể chi trả cho cơ sở cung ứng dịch vụ CSSKBĐ theo trường hợp bệnh hoặc đợt điều trị, nhưng các PTTT như vậy hiếm khi được sử dụng cho các dịch vụ CSSKBĐ bởi vì

nó không tương ứng với sự thiết lập các dịch vụ CSSKBĐ cơ bản, trong đó các dịch

vụ này cần được hướng tới nâng cao sức khỏe, phòng bệnh và quản lý các ca bệnh Ngoài ra, PTTT theo trường hợp bệnh là quá phức tạp để thiết kế cho CSSKBĐ và chăm sóc người bệnh ngoại trú, sẽ đặt một gánh nặng hành chính quá mức vào người mua dịch vụ và hầu hết các bệnh mạn tính không có thời điểm khỏi bệnh riêng biệt và như vậy sẽ phải phát triển một hệ thống thanh toán riêng biệt cho dịch

vụ phòng bệnh

Thanh toán cho

cơ sở cung ứng dịch vụ theo

Thanh toán dựa trên

Theo mục

lục ngân

sách

Tương lai Tương lai

Đầu vào

Cung cấp dịch vụ dưới mức cần thiết, tham khảo các cơ sở cung ứng dịch vụ khác, tăng đầu vào, không khuyến khích hoặc không có cơ chế

để nâng cao hiệu suất của sự kết hợp đầu vào, khuyến khích chi tiêu tất cả số tiền còn lại vào cuối năm ngân sách

Tăng số lượng các dịch vụ bao gồm

cả trên mức cần thiết, giảm đầu vào cho mỗi dịch vụ

Nâng cao hiệu suất của hỗn hợp đầu vào, thu hút người tham gia bổ sung, giảm đầu vào, cung cấp dịch

vụ dưới mức cần thiết, tham khảo các cơ sở cung ứng dịch vụ khác, tập trung vào nâng cao sức khỏe và phòng bệnh ít tốn kém, cố gắng để lựa chọn người tham gia mạnh khỏe hơn

Đây là ba PTTT phổ biến nhất, đặc điểm của các phương thức này và tác động mà nó có khả năng tạo ra cho cơ sở cung ứng dịch vụ được trình bày trong Bảng 1.1 Mỗi PTTT đều có các biến thể có thể tạo ra những tác động khác nhau;

các PTTT có thể được sử dụng kết hợp để tăng cường hoặc giảm thiểu các tác động

mà nó được tạo ra bởi mỗi phương thức riêng biệt

 Thanh toán theo mục lục ngân sách (Line-item budget)

PTTT cho cơ sở cung ứng dịch vụ theo mục lục ngân sách (một số tài liệu gọi phương thức này là theo dòng ngân sách hoặc theo mục ngân sách) là việc phân

bổ một số tiền cố định cho cơ sở cung ứng dịch vụ để trang trải các mục chi cụ thể (hoặc chi phí đầu vào), chẳng hạn như nhân viên, các tiện ích, thuốc và vật tư trong một thời gian nhất định Do đó, cả việc thiết lập và thực hiện PTTT theo mục lục ngân sách dựa trên chi phí đầu vào đều là cho thời gian sắp tới (tương lai) Nó cung cấp kiểm soát hành chính mạnh, thường có giá trị trong hệ thống của nhà nước Về

lý thuyết, hiệu suất kỹ thuật và phân bổ của các can thiệp y tế có thể được tối ưu hóa bằng cách điều chỉnh mục lục ngân sách nhà nước theo thời gian để tăng cung cấp các can thiệp y tế chi phí - hiệu quả và giảm cung cấp các can thiệp ít chi phí - hiệu quả Điều này giả định rằng chính phủ có thể theo dõi và hiểu sự kết hợp đúng để đạt được những kết quả này Nhưng trên thực tế, họ thường không thể thực hiện được vì thiếu thông tin giám sát tốt

Thông thường, có các quy định hạn chế khả năng của cơ sở cung ứng dịch vụ

để chuyển tiền qua lại giữa các mục chi, do đó cơ sở cung ứng dịch vụ không có động cơ hoặc cơ chế để đạt được sự kết hợp đầu vào hiệu suất nhất Bởi vì cơ sở cung ứng dịch vụ không chịu trách nhiệm về các quyết định phân bổ nguồn lực của

họ, thậm chí họ không có động lực để xác định những gì sẽ là kết hợp hiệu suất nhất Một khi ngân sách được phân bổ, cơ sở cung ứng dịch vụ thường có ít trách nhiệm về khối lượng và chất lượng dịch vụ được cung cấp

Mức độ thanh toán không liên quan đến đầu ra (chẳng hạn như ngày giường hoặc các ca bệnh), mặc dù ngân sách có thể được điều chỉnh trong năm hiện tại để phản ánh những thay đổi trong sử dụng đầu vào hay đầu ra (gọi là "mục lục ngân sách bỏ ngỏ"), hoặc trong những năm tiếp theo để phản ánh mức độ đầu vào và đầu

ra trong những năm trước đó Do đó, các động lực có thể mơ hồ, tùy thuộc vào khoảng thời gian mà cơ sở cung ứng dịch vụ đáp ứng và mức độ mà ngân sách được điều chỉnh dựa trên cơ sở chi phí hiện tại hoặc lịch sử và kết quả đầu ra Ví dụ, nếu ngân sách năm tới phản ánh những thay đổi trong chi phí hoặc đầu ra, cơ sở cung

ứng dịch vụ có thể làm tăng đầu vào hoặc đầu ra trong năm hiện tại để được cấp nhiều ngân sách hơn trong tương lai

PTTT theo mục lục ngân sách phổ biến ở Vương quốc Anh trong những năm

1980, trong khối Đông Âu và các nước cộng hòa của Liên Xô trước đây và hiện nay vẫn còn phổ biến ở nhiều nước khác như Ai Cập, Philippines, Việt Nam và một số nước ở châu Phi Ngày nay, phương thức này còn thấy trong nhiều hệ thống nhà nước tại tất cả các vùng trên thế giới, bất kể mức thu nhập như thế nào (như Bahrain, Bangladesh, Mozambique và Saudi Arabia) [74]

 Thanh toán theo dịch vụ (Fee-for-service)

Trong PTTT theo dịch vụ (một số tài liệu gọi phương thức này là theo phí dịch vụ hoặc phí theo dịch vụ hoặc thực thanh thực chi, còn Luật BHYT ngày 14/11/2008 gọi là theo giá dịch vụ), cơ sở cung ứng dịch vụ được hoàn trả cho mỗi dịch vụ đơn lẻ được cung cấp Phương thức này có thể dựa trên đầu vào hay đầu ra Dựa trên đầu vào nếu không có biểu phí cố định và các dịch vụ không theo gói (có nghĩa là nơi các DVYT không được nhóm lại thành một đơn vị tổng hợp cao hơn) Trong trường hợp này, cơ sở cung ứng dịch vụ được phép cấp hóa đơn cho người mua dịch vụ tất cả các chi phí phát sinh để cung cấp cho mỗi dịch vụ Điều này thường được gọi là thanh toán "dựa trên chi phí hồi tố", một thuật ngữ thường được dùng ở Mỹ

Phương thức này cũng có thể dựa trên kết quả đầu ra nếu có một biểu phí cố định (như ở Canada, Đức và Nhật Bản) và các dịch vụ được đóng gói ở một số mức độ: Cơ sở cung ứng dịch vụ được thanh toán khoản phí cố định cho dịch vụ được xác định trước không phụ thuộc vào chi phí phát sinh Trong PTTT theo dịch vụ này, cơ sở cung ứng dịch vụ có động cơ để tăng số lượng các dịch vụ trong tổng thể các lần KCB và làm giảm đầu vào sử dụng cho mỗi dịch vụ Dịch vụ có thể được cung cấp một cách hiệu suất nhất và tạo ra số dư một cách nhanh chóng nhất Mức phí có thể được thiết lập để trả cho cơ sở cung ứng dịch vụ là phù hợp với chi phí tạo ra các dịch vụ đó, như vậy số dư sẽ không quá cao Tuy nhiên, trên thực tế nhiều dịch vụ riêng lẻ được cung cấp, sẽ là khó khăn và không cần thiết để có được thông tin chính xác về chi phí mỗi dịch vụ Các dịch vụ càng được đóng gói nhiều thì

phạm vi chi phí sản xuất càng lớn và càng ít hy vọng giá cả của các dịch vụ sẽ phù hợp với chi phí thực tế cho mỗi lần KCB riêng lẻ

PTTT theo dịch vụ được đánh giá là có nhiều bất cập, tạo nên rào cản tài chính, cản trở khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ CSSK cơ bản cần thiết của người dân [69], [80], nhất là nhóm thu nhập thấp Khi phải chi trả tiền túi cho dịch

vụ CSSK, người dân phải đối diện với nguy cơ chịu chi phí quá mức và bị đẩy vào bẫy nghèo đói [103] Với các chương trình BHYT, PTTT theo dịch vụ là một trong những nguyên nhân chủ yếu làm gia tăng chi phí CSSK [58]

Mặc dù PTTT theo dịch vụ đã được thu hẹp kể từ đầu thế kỷ hai mươi, nhưng phương thức này vẫn còn phổ biến ở các nước như Canada, Trung Quốc, Nhật Bản và Hàn Quốc; trong số các công ty bảo hiểm tư nhân ở các nước vùng Vịnh như Saudi Arabia; Mỹ (theo kế hoạch bồi thường); và các phần của Tây Âu (như Áo và Đức)

Kinh nghiệm trong các nền kinh tế công nghiệp và ngày càng mở rộng ra các nơi trên thế giới, đó là PTTT theo dịch vụ tương quan với một sự gia tăng rõ rệt về khối lượng và chi phí y tế tổng thể, như đã thấy ví dụ như tại Cộng hòa Séc và Đài Loan - Trung Quốc Một phản ứng ngắn hạn đối với sự gia tăng chi tiêu này để giới hạn chi tiêu tổng thể về mặt cung (Croatia, Nhật Bản) và khuyến khích một số người bệnh chia sẻ chi phí để giảm thiểu rủi ro đạo đức (Philippines, một số tỉnh ở Canada) Tuy nhiên, miễn là người mua DVYT (hoặc công ty bảo hiểm) có tất cả các rủi ro và sẵn sàng trả tiền, chi phí của cơ sở cung ứng dịch vụ có khả năng tiếp tục tăng Động cơ cung cấp nhiều dịch vụ và sử dụng chi phí đầu vào tốn kém làm cho PTTT này không bền vững trong hầu hết các hệ thống y tế

Tuy nhiên, PTTT theo dịch vụ có lợi thế Thứ nhất, nó có thể dễ dàng được phát triển và thực hiện với yêu cầu về năng lực không đáng kể Biểu phí có sẵn rất nhiều Mô hình tài chính cộng đồng ở châu Á và châu Phi đã sử dụng phương thức này lúc khởi động Thứ hai, nó phản ánh chính xác hơn các công việc thực sự thực hiện và những nỗ lực mở rộng hơn những công việc này so với PTTT theo mục lục ngân sách, do đó khuyến khích cơ sở cung ứng dịch vụ làm việc nhiều giờ hơn và/hoặc cung cấp nhiều dịch vụ hơn Thứ ba, PTTT theo dịch vụ được cho là cải thiện sự tiếp cận và sử dụng cho các vùng dưới mức phục vụ (chẳng hạn như các