Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện đăk tô tỉnh kon tum

i BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG LÊ TRÍ KHẢI THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ THEO ĐỊNH SUẤT TẠI MỘT SỐ TRẠM Y TẾ XÃ THUỘC HUYỆN ĐĂK TÔ TỈNH KON TUM LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG HÀ NỘI - 2014 i BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG LÊ TRÍ KHẢI THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ THEO ĐỊNH SUẤT TẠI MỘT SỐ TRẠM Y TẾ XÃ THUỘC HUYỆN ĐĂK TÔ TỈNH KON TUM Chuyên ngành: Y tế công cộng Mã số: 62.72.03.01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Công Khẩn TS Trần Văn Tiến HÀ NỘI - 2014 ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa công bố công trình khác Tác giả luận án Lê Trí Khải iii Lời cảm ơn Trước hết, xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc hai thầy hướng dẫn GS.TS Nguyễn Công Khẩn TS Trần Văn Tiến hết lòng hướng dẫn tận tình, giúp đỡ động viên suốt trình học tập viết luận án Tôi xin trân trọng cảm ơn lãnh đạo Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương; cán khoa, phòng; cán phòng Đào tạo Sau đại học thuộc khoa Đào tạo Quản lý khoa học quan tâm, giúp đỡ trình học tập Cơ sở Đào tạo Viện Tôi xin chân thành cảm ơn lãnh đạo Tỉnh ủy, Ủy ban nhân dân tỉnh Sở Y tế tỉnh Kon Tum tạo điều kiện thuận lợi nhất, động viên, khích lệ ủng hộ để tham dự khóa học hoàn thành luận án Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Hoàng Văn Minh, Phó Viện trưởng Viện Đào tạo Y học dự phòng Y tế Công cộng Trường Đại học Y Hà Nội gợi mở cho nhiều ý tưởng nghiên cứu ý kiến quý báu giúp hoàn chỉnh luận án Tôi xin trân trọng cảm ơn Dự án HEMA hỗ trợ kinh phí để triển khai mô hình thí điểm; cảm ơn lãnh đạo nhân viên Sở Y tế, Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum, Trung tâm Y tế, Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Tô Kon Rẫy, Trạm Y tế xã Ngọc Tụ, Đăk Rơ Nga, Đăk Trăm - huyện Đăk Tô Đăk Tre, Đăk Pne, Đăk Kôi - huyện Kon Rẫy tạo điều kiện thuận lợi để triển khai nghiên cứu tích cực tham gia vào nghiên cứu; xin trân trọng cảm ơn người dân xã nghiên cứu hợp tác tham gia vào nghiên cứu nhiệt tình có trách nhiệm iv Thành nghiên cứu có nhờ ủng hộ giúp đỡ tích cực bạn đồng nghiệp ngành Y tế tỉnh Kon Tum dành cho trình học tập nghiên cứu Tôi xin cảm ơn chân thành tới bạn đồng nghiệp CN Hoàng Long Quân, BS.CKII Lê Vũ Thức, ThS.BS Phạm Minh, ThS.BS Lê Hữu Lợi, CN Nguyễn Đức Hiền, CN Phạm Thành Tú, NHSTH Lê Thị Hoàng Linh, ĐDTH Tạ Công Tuấn, YS Trần Thị Kim Liên KS Đặng Trần Huân trực tiếp giúp trình triển khai nghiên cứu, thu thập thông tin, xử lý nhập số liệu Sự thành công có bố, mẹ sinh thành, nuôi dạy, yêu thương sẵn lòng giúp đỡ vượt qua khó khăn sống Nhân dịp xin bày tỏ lòng biết ơn sâu nặng bố, mẹ anh, chị, em Cuối cùng, cảm ơn sâu sắc tới vợ, yêu quý nguồn động lực chỗ dựa mặt cho sống, giúp vượt qua khó khăn trình học tập nghiên cứu Hà Nội, ngày 28 tháng 12 năm 2014 Lê Trí Khải v MỤC LỤC _ Trang LỜI CAM ĐOAN ii LỜI CẢM ƠN iii MỤC LỤC v DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT ix DANH MỤC BẢNG x DANH MỤC HÌNH xiii ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chương TỔNG QUAN 1.1 BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế …… 1.1.2 Vai trò ý nghĩa BHYT xã hội ……………… 1.1.3 Những nguyên tắc BHYT xã hội 1.1.4 Tiêu chí đánh giá hoạt động BHYT 1.1.5 Chính sách BHYT xã hội Việt Nam việc đưa BHYT tuyến xã 11 1.2 PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ DỊCH VỤ Y TẾ 20 1.2.1 Vai trò phương thức toán 20 1.2.2 Các phương thức toán chi phí DVYT giới 22 1.2.3 Thực trạng áp dụng PTTT chi phí DVYT Việt Nam 36 1.2.4 Bối cảnh sách y tế áp dụng PTTT theo định suất 37 1.2.5 Các nghiên cứu kinh nghiệm PTTT theo định suất 43 1.3 KHUNG LÝ THUYẾT VÀ MỘT SỐ KHÁI NIỆM DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU 49 1.3.1 Khung lý thuyết nghiên cứu 49 1.3.2 Một số khái niệm dùng nghiên cứu 51 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 52 vi 2.1 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 52 2.1.1 Huyện, xã can thiệp 52 2.1.2 Huyện, xã đối chứng 53 2.2 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 53 2.3 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 53 2.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ ĐÁP ỨNG MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU, HOẠT ĐỘNG CAN THIỆP VÀ CÔNG THỨC ĐỊNH SUẤT ÁP DỤNG TRONG MÔ HÌNH 54 2.4.1 Các phương pháp nghiên cứu sử dụng …………………… 54 2.4.2 Hoạt động can thiệp công thức định suất áp dụng mô hình ……………………… …………………………………………… 56 2.5 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 62 2.6 CỠ MẪU 63 2.6.1 Nghiên cứu mô tả 63 2.6.2 Nghiên cứu kê đơn thuốc hợp lý 63 2.6.3 Nghiên cứu hài lòng người bệnh 63 2.6.4 Nghiên cứu định tính hiệu can thiệp mô hình thí điểm 64 2.6.5 Nghiên cứu chi phí đầy đủ dịch vụ KCB TYT xã 65 2.7 PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU 65 2.8 BIẾN SỐ, CHỈ SỐ VÀ NỘI DUNG NGHIÊN CỨU CHÍNH 66 2.9 QUY TRÌNH THU THẬP SỐ LIỆU 74 2.9.1 Nghiên cứu mô tả 74 2.9.2 Nghiên cứu kê đơn thuốc hợp lý 74 2.9.3 Nghiên cứu hài lòng người bệnh 74 2.9.4 Nghiên cứu định tính hiệu can thiệp mô hình thí điểm 75 2.9.5 Nghiên cứu chi phí đầy đủ dịch vụ KCB TYT xã 75 2.10 PHƯƠNG PHÁP QUẢN LÝ, XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 75 2.11 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 77 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………… 78 vii 3.1 Thông tin chung xã nghiên cứu 78 3.2 Thực trạng toán chi phí KCB BHYT theo phương thức dịch vụ số TYT xã thuộc tỉnh Kon Tum năm 2011-2012 78 3.3 Hiệu phương thức toán chi phí KCB BHYT theo định suất số TYT xã thuộc huyện Đăk Tô 83 3.3.1 Kê đơn thuốc hợp lý 83 3.3.2 Sự hài lòng người bệnh 88 3.3.3 Một số số KCB BHYT 96 3.3.4 Chi phí KCB BHYT 99 3.3.5 Nghiên cứu định tính hiệu can thiệp mô hình thí điểm 107 3.3.6 Chi phí đầy đủ dịch vụ KCB TYT xã 114 Chương BÀN LUẬN 118 4.1 BÀN LUẬN CHUNG 118 4.2 BÀN LUẬN THEO MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 122 4.2.1 Thực trạng toán chi phí KCB BHYT theo phương thức dịch vụ số TYT xã thuộc tỉnh Kon Tum năm 2011-2012 122 4.2.2 Hiệu phương thức toán chi phí KCB BHYT theo định suất số TYT xã thuộc huyện Đăk Tô 125 4.3 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 145 KẾT LUẬN 148 KHUYẾN NGHỊ 150 DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ 151 TÀI LIỆU THAM KHẢO 152 PHỤ LỤC Phụ lục 1: Thực trạng áp dụng phương thức toán chi phí dịch vụ y tế Việt Nam 162 Phụ lục 2: Mục tiêu hệ thống toán CSSKBĐ theo định suất cho nước thu nhập thấp trung bình 175 viii Phụ lục 3: Hiệu phương thức toán theo định suất 177 Phụ lục 4: Một số thông tin địa điểm nghiên cứu 182 Phụ lục 5: Một số nội dung mô hình thí điểm định suất TYT xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum 184 Phụ lục 6: Bản đồ mạng lưới y tế sở tỉnh Kon Tum 189 Phụ lục 7: Các bên liên quan, mối quan tâm hình thức phổ biến kết nghiên cứu …………… 190 Phụ lục 8: Một số kết nghiên cứu …………………… 192 Phụ lục 9: Hướng dẫn thu thập số liệu tính toán chi phí dịch vụ y tế trạm y tế xã ……………………… 212 BỘ CÔNG CỤ THU THẬP THÔNG TIN Mẫu số 01 217 Mẫu số 02 218 Mẫu số 03 222 Mẫu số 04 223 Mẫu số 05 224 Mẫu số 06 227 Mẫu số 07 229 Mẫu số 08 231 Mẫu số 09 233 Mẫu số 10 235 Mẫu số 11 238 Mẫu số 12 241 Mẫu số 13 244 ix DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT _ BHXH BHYT BQ CMKT CSSK CSSKBĐ CSVC DRG DVKT DVYT ĐS ĐT-KT GGT KBCB KCB KS KT-XH MLNS NCS NSNN NVYT PTTT PVS TB TLN TTB TTYT TYT VTYT VTYTTH YTCC YTDP Bảo hiểm xã hội Bảo hiểm y tế Bình quân Chuyên môn kỹ thuật Chăm sóc sức khỏe Chăm sóc sức khỏe ban đầu Cơ sở vật chất Diagnosis-related group: Thanh toán theo nhóm chẩn đoán Dịch vụ kỹ thuật Dịch vụ y tế Định suất Điều tiết - khen thưởng Giấy giới thiệu Khám bệnh, chữa bệnh Khám chữa bệnh Kháng sinh Kinh tế - xã hội Mục lục ngân sách Nghiên cứu sinh Ngân sách nhà nước Nhân viên y tế Phương thức toán Phỏng vấn sâu Trung bình Thảo luận nhóm Trang thiết bị Trung tâm Y tế Trạm Y tế Vật tư y tế Vật tư y tế tiêu hao Y tế công cộng Y tế dự phòng x DANH MỤC BẢNG _ Bảng Tên bảng Trang 1.1 Đặc điểm tác động PTTT CSSKBĐ 23 1.2 Đặc điểm tác động PTTT bệnh viện 30 2.1 Phương pháp nghiên cứu sử dụng để đáp ứng mục tiêu 55 2.2 Các biến số số nghiên cứu mô tả 66 2.3 Các biến số khảo sát kê đơn thuốc hợp lý 68 2.4 Các biến số khảo sát hài lòng người bệnh 69 3.1 Tình hình KCB BHYT TYT xã huyện Kon Rẫy 78 3.2 Chi phí KCB BHYT TYT xã huyện Kon Rẫy 79 3.3 Chi phí KCB BQ theo nhóm đối tượng TYT huyện Kon Rẫy 81 3.4 Chi phí KCB BQ theo giới tính TYT huyện Kon Rẫy 82 3.5 Chi phí KCB BQ theo nhóm tuổi TYT huyện Kon Rẫy 82 3.6 Tình hình kê đơn thuốc TYT xã huyện trước can thiệp 83 3.7 Tình hình kê đơn thuốc TYT xã huyện Đăk Tô trước (2011) sau áp dụng mô hình thí điểm định suất (2012) 84 3.8 Tình hình kê đơn thuốc TYT xã huyện Kon Rẫy 85 3.9 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 số số kê đơn thuốc TYT xã huyện 86 3.10 Một số số tổng hợp kê đơn thuốc TYT huyện Đăk Tô trước sau áp dụng mô hình thí điểm định suất 87 3.11 Một số số tổng hợp kê đơn thuốc TYT huyện Kon Rẫy 87 3.12 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 số số tổng hợp kê đơn thuốc TYT xã huyện 88 3.13 Thông tin chung đối tượng vấn 88 xi Bảng Tên bảng Trang 3.14 Lý chọn TYT xã để khám bệnh, thời gian chờ đợi người khám 89 3.15 Tình hình hướng dẫn sử dụng thuốc, cấp thuốc, trả thêm tiền kết điều trị 90 3.16 Thái độ NVYT, thủ tục KCB, hài lòng, nguyên nhân, quay lại lần sau có bệnh nguyện vọng chọn nơi đăng ký KCB 92 3.17 Mô hình hồi quy logistic đa biến phân tích mối liên quan hài lòng người bệnh với số yếu tố liên quan 94 3.18 Tình hình KCB BHYT TYT huyện trước can thiệp 96 3.19 Tình hình KCB BHYT TYT xã huyện Đăk Tô trước sau áp dụng mô hình thí điểm định suất 97 3.20 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 với năm 2011 số số KCB BHYT TYT xã huyện 98 3.21 Chi phí KCB BHYT TYT xã huyện trước can thiệp 99 3.22 Chi phí KCB BHYT TYT xã huyện Đăk Tô trước sau áp dụng mô hình thí điểm định suất 100 3.23 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 chi phí KCB BHYT TYT xã huyện 101 3.24 Chi phí KCB BQ theo nhóm đối tượng TYT huyện Đăk Tô trước sau áp dụng mô hình thí điểm định suất 102 3.25 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 chi phí KCB BQ theo nhóm đối tượng TYT xã huyện 103 3.26 Chi phí KCB BQ theo giới tính TYT huyện Đăk Tô trước sau áp dụng mô hình thí điểm định suất 103 3.27 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 chi phí KCB BQ theo giới tính TYT xã huyện 104 3.28 Chi phí KCB BQ theo nhóm tuổi TYT huyện Đăk Tô trước sau áp dụng mô hình thí điểm định suất 104 3.29 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 chi phí KCB BQ theo nhóm tuổi TYT xã huyện 105 xii Bảng Tên bảng Trang 3.30 Cân đối quỹ định suất năm 2012 TYT xã huyện Đăk Tô 106 3.31 Ý kiến hiệu PTTT chi phí KCB BHYT theo định suất TYT xã 113 3.32 Đặc điểm thống kê hoạt động TYT xã nghiên cứu năm 2012 114 3.33 Chi chí đơn vị lượt KCB ngoại trú TYT xã 116 3.34 Cơ cấu chi phí đơn vị lượt KCB ngoại trú TYT xã 116 3.35 So sánh chi phí đơn vị mức phí cho phép tối đa 117 xiii DANH MỤC HÌNH _ Hình Tên hình Trang 1.1 Khái niệm không gian chiều bao phủ BHYT toàn dân 10 1.2 Sơ đồ khung lý thuyết nghiên cứu 50 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 54 3.1 3.2 3.3 Chi phí đơn vị lượt KCB ngoại trú TYT xã (3 thành phần chi phí) Chi phí đơn vị lượt KCB ngoại trú TYT xã (5 thành phần chi phí) Chi phí đơn vị lượt KCB ngoại trú TYT xã (7 thành phần chi phí) 114 115 115 ĐẶT VẤN ĐỀ Phương thức toán (PTTT) năm thành phần quan trọng (Tài chính, PTTT, Cung ứng dịch vụ, Công cụ quản lý Nhà nước Tuyên truyền thay đổi hành vi) nhằm nâng cao hiệu tính công hệ thống y tế [82] PTTT có vai trò kết nối thành phần tài y tế cung ứng dịch vụ y tế (DVYT), với nhiệm vụ chủ chốt kiểm soát chi phí chất lượng dịch vụ việc tạo chế khuyến khích phù hợp [98] Tại Việt Nam, vấn đề quan trọng chế tài sở cung ứng DVYT PTTT toán theo dịch vụ PTTT chủ yếu áp dụng chung DVYT nói chung dịch vụ khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) nói riêng Với PTTT này, việc kiểm soát chi phí vô khó khăn chất PTTT theo dịch vụ khuyến khích sở cung ứng nhiều dịch vụ có lợi, bối cảnh sở y tế thực tự chủ [23] Các sở KCB toán chi phí cho dịch vụ mà họ cung cấp, đó, lên tuyến kinh phí mà sở y tế toán lớn tỷ lệ thuận với dịch vụ cung cấp không tính đến nhu cầu KCB người bệnh Từ dẫn đến xu hướng lạm dụng DVYT gây nên tình trạng lạm chi quỹ BHYT Trong bối cảnh đó, PTTT theo định suất, PTTT tiên tiến, lần đưa vào Luật BHYT Quốc hội thông qua ngày 14/11/2008 có hiệu lực từ ngày 01/7/2009 [10] Luật BHYT quy định phương thức toán chi phí KCB BHYT toán theo định suất, toán theo dịch vụ toán theo trường hợp bệnh [39] Liên Bộ Y tế Bộ Tài xác định lộ trình áp dụng toán theo định suất đến năm 2015 tất sở y tế đăng ký KCB ban đầu địa phương thực PTTT theo định suất [21] Trạm y tế (TYT) tuyến xã sở y tế đăng ký KCB ban đầu địa phương Trên giới, PTTT chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) tiên tiến ưu việt PTTT theo định suất, phương thức hướng hoạt động chăm sóc sức khỏe (CSSK) cho người dân tới hoạt động y tế dự phòng (YTDP), nâng cao sức khỏe quản lý bệnh mạn tính cộng đồng [74] 2 Mặc dù Luật BHYT xác định toán theo định suất phương thức bản, việc hoàn thiện chế cần có thời gian để xác định cụ thể nguyên tắc, điều kiện phạm vi áp dụng sở luận chứng khoa học thực tiễn Năm 2011, có 786/1.951 sở KCB ban đầu 59/63 tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương áp dụng toán theo định suất, đạt tỷ lệ 40,3% [23] Tuy nhiên, hầu hết sở y tế nói thuộc tuyến huyện, có số đơn vị thuộc tuyến tỉnh trung ương [4], [13] Trong đó, theo quy định Luật BHYT văn hướng dẫn thực Luật, PTTT theo định suất dùng để áp dụng cho tuyến huyện xã [21], [28], [39] PTTT theo định suất áp dụng Việt Nam nhiều điểm bất cập thiết kế triển khai thực tác động Thiết kế toán theo định suất Việt Nam có nhiều điểm không phù hợp với nguyên tắc thiết kế định suất nói chung thực tiễn triển khai định suất thành công giới Theo đó, nguyên tắc thiết kế toán theo định suất chủ yếu sử dụng cho điều trị ngoại trú CSSKBĐ, hay nói cách khác, chủ yếu hoạt động dự phòng sức khỏe cộng đồng Trong đó, thiết kế định suất Việt Nam bao gồm cho điều trị nội trú, không bao gồm CSSKBĐ điều làm nảy sinh nhiều hệ bất cập [68] Nhằm cung cấp chứng khoa học cập nhật phục vụ cho việc xây dựng hoàn thiện PTTT chi phí KCB BHYT theo định suất trạm y tế tuyến xã để áp dụng phạm vi lớn hơn, tiến hành đề tài nghiên cứu “Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum” Đây nghiên cứu PTTT chi phí KCB BHYT theo định suất TYT tuyến xã hoàn thành trước năm 2015, thời điểm mà tất sở y tế đăng ký KCB ban đầu địa phương thực PTTT theo định suất theo quy định liên Bộ Y tế Bộ Tài Các kết nghiên cứu hy vọng đóng góp định việc điều chỉnh triển khai thực Luật BHYT nói chung thực PTTT theo định suất tuyến xã nói riêng 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mô tả thực trạng toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo phương thức dịch vụ số trạm y tế xã thuộc tỉnh Kon Tum năm 2011-2012 Đánh giá hiệu số số khám chữa bệnh, kê đơn thuốc hợp lý việc kiểm soát chi phí khám chữa bệnh phương thức toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum 4 Chương TỔNG QUAN 1.1 BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế BHYT xã hội chương trình BHYT nhà nước tổ chức thực hiện, mức phí bảo hiểm thường tính theo tỷ lệ thu nhập người lao động, quyền lợi KCB hưởng không theo mức đóng góp mà theo nhu cầu KCB Đây định nghĩa sử dụng tài liệu Tổ chức Y tế giới (WHO) Ngân hàng Thế giới Tổ chức Lao động quốc tế [61], [70], [71] Quỹ BHYT xã hội hình thành từ nguồn đóng góp người lao động, chủ sử dụng lao động Chính phủ Chương trình BHYT xã hội thực bắt buộc theo luật định, nên gọi BHYT bắt buộc Nguồn tài từ quỹ BHYT xã hội coi nguồn tài công, có vai trò đặc biệt quan trọng để bảo đảm công đóng góp tài y tế thông qua chế chia sẻ rủi ro [25] Theo Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật BHYT, BHYT hình thức bảo hiểm bắt buộc áp dụng đối tượng theo quy định Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, không mục đích lợi nhuận Nhà nước tổ chức thực [40] Khái niệm BHYT hiểu BHYT xã hội BHYT toàn dân chương trình BHYT xã hội bao phủ toàn dân số Trong số trường hợp, công bố đạt mục tiêu bao phủ toàn dân tỷ lệ bao phủ 100%, với điều kiện người chưa có BHYT phải bảo vệ trước rủi ro bệnh tật chế tài y tế an toàn khác [25] BHYT thương mại, BHYT tư nhân hoạt động kinh doanh BHYT lợi nhuận; mức phí BHYT xác định theo xác suất rủi ro mắc bệnh người nhóm người tham gia BHYT Khác với BHYT xã hội, quyền lợi người tham gia BHYT thương mại tùy thuộc vào mức phí BHYT đóng Nhà nước thường không tổ chức kinh doanh loại hình BHYT thương mại mà tư nhân kinh doanh, nên gọi BHYT tư nhân BHYT thương mại hình thức BHYT tự nguyện, nên số nước, BHYT thương mại gọi BHYT tự nguyện [25] 5 BHYT tự nguyện Việt Nam chương trình BHYT thực đến Luật BHYT có hiệu lực năm 2009, phi lợi nhuận với phí bảo hiểm đồng mức cho nhóm đối tượng khu vực, BHXH Việt Nam thực Chương trình BHYT thực theo nguyên tắc tự nguyện hoàn toàn khác với khái niệm BHYT tự nguyện - thương mại nước [25] Hiện nay, BHYT tự nguyện BHYT thương mại thực theo Luật Kinh doanh bảo hiểm 1.1.2 Vai trò ý nghĩa BHYT xã hội Việc chi trả cho DVYT nói chung chia làm hai loại: Chi trả trước chi trả trực tiếp từ tiền túi sử dụng DVYT Trong đó, hình thức chi trả trước thực qua việc đóng thuế đóng phí tham gia BHYT xã hội Ngân sách nhà nước (NSNN) thu từ thuế nguồn thu BHYT xã hội dùng để chi trả cho DVYT cung cấp cho người tham gia đóng góp có nhu cầu sử dụng Theo phương thức này, nguồn lực rủi ro thành viên tham gia gom lại, giảm rủi ro tăng bảo vệ tài cá nhân trước nguy tổn thất tài ốm đau, bệnh tật Nguyên tắc phương thức tài đóng góp theo khả hưởng thụ theo nhu cầu WHO tỏ rõ quan điểm ủng hộ hệ thống tài y tế dựa chế chi trả trước, coi lựa chọn hàng đầu nhằm thực mục tiêu CSSK toàn dân [62] Hệ thống y tế dựa thuế BHYT xã hội giúp giảm thiểu việc chi trả trực tiếp hộ gia đình phải sử dụng DVYT, bảo vệ người dân trước rủi ro rơi vào bẫy đói nghèo trả lớn đau ốm, đồng thời loại bỏ rào cản tài giúp tăng khả tiếp cận sử dụng DVYT cần cho người dân Nghị số 58.33 Đại Hội đồng Y tế giới lần thứ 57 khẳng định chi trả trước chia sẻ rủi ro nguyên tắc thiết lập chế bảo vệ trước nguy tài cho CSSK Nghị kêu gọi nước thành viên WHO xây dựng hệ thống tài y tế dựa chi trả trước nhằm chia sẻ rủi ro, bảo vệ người dân trước chi phí y tế lớn nguy rơi vào đói nghèo chi trả DVYT đau ốm [100] Ngày 24/5/2011, WHO lại có Nghị số 64.9 xây dựng hệ thống tài y tế bền vững theo phương thức chi trả trước nhằm thực mục tiêu CSSK toàn dân [93] Theo đó, để tiến tới mục tiêu CSSK toàn dân, quốc gia dựa vào tài từ thuế BHYT xã hội [61], [92] Một số chuyên gia cho so với phương thức huy động nguồn tài từ thuế, BHYT xã hội minh bạch, rõ ràng người tham gia biết rõ góp tiền cho CSSK gói quyền lợi hưởng Ngoài ra, thông qua BHYT xã hội, gánh nặng chi phí y tế không tập trung vào nhà nước mà chia sẻ cho tổ chức cá nhân xã hội Đây lý khiến lãnh đạo phủ nước quan tâm đến việc phát triển hệ thống BHYT xã hội Khoảng phần hai nước công nghiệp chọn BHYT xã hội làm phương thức cung cấp tài y tế [60] Mặc dù vậy, có nhiều ý kiến cho BHYT xã hội hay tài dựa vào thuế có hạn chế định, nên theo hướng kết hợp hai phương thức tài nhằm đạt CSSK toàn dân [63] Tuy nhiên, thực tế nước phát triển cho thấy việc thiết lập hệ thống y tế dựa thuế không đơn giản tỷ lệ người lao động khu vực phi thức (không có lương) cao, tính tuân thủ quy định nộp thuế hạn chế lực hệ thống quản lý thu thuế yếu Mặt khác, BHYT xã hội phương thức áp dụng chế độ BHYT bắt buộc người dân, thông thường trước tiên khu vực lao động thức hưởng lương Như vậy, việc mở rộng BHYT xã hội khu vực lao động phi thức vấn đề thiết để thực BHYT toàn dân đầy khó khăn, thách thức tỷ lệ lớn người lao động thuộc khu vực phi thức nước có thu nhập thấp trung bình Trong bối cảnh đó, lựa chọn khác đưa BHYT cộng đồng, tức hình thức BHYT tự nguyện tổ chức cộng đồng dân cư [60] 1.1.3 Những nguyên tắc BHYT xã hội Cũng loại hình bảo hiểm khác, BHYT xã hội phải tuân thủ nguyên lý số đông hay nguyên tắc tính cộng đồng tổ chức thực nhằm chia sẻ rủi ro không may bị ốm đau, bệnh tật Ngoài ra, BHYT xã hội thực theo nguyên tắc sau nhằm bảo đảm công hiệu [...]... chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum Đ y là nghiên cứu về PTTT chi phí KCB BHYT theo định suất tại TYT tuyến xã được hoàn thành trước năm 2015, thời điểm mà tất cả các cơ sở y tế đăng ký KCB ban đầu tại địa phương thực hiện PTTT theo định suất theo quy định của liên Bộ Y tế và Bộ... soát chi phí khám chữa bệnh của phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum 4 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.1 Khái niệm về bảo hiểm y tế BHYT xã hội là chương trình BHYT do nhà nước tổ chức thực hiện, trong đó mức phí bảo hiểm thường được tính theo tỷ lệ thu nhập của người lao động, trong khi quyền lợi... Luật BHYT quy định 3 phương thức cơ bản thanh toán chi phí KCB BHYT là thanh toán theo định suất, thanh toán theo dịch vụ và thanh toán theo trường hợp bệnh [39] Liên Bộ Y tế và Bộ Tài chính xác định lộ trình áp dụng thanh toán theo định suất là đến năm 2015 tất cả cơ sở y tế đăng ký KCB ban đầu tại địa phương thực hiện PTTT theo định suất [21] Trạm y tế (TYT) tuyến xã là một trong những cơ sở y tế đăng... 3 TYT huyện Kon R y 81 3.4 Chi phí KCB BQ theo giới tính tại 3 TYT huyện Kon R y 82 3.5 Chi phí KCB BQ theo nhóm tuổi tại 3 TYT huyện Kon R y 82 3.6 Tình hình kê đơn thuốc tại các TYT xã 2 huyện trước can thiệp 83 3.7 Tình hình kê đơn thuốc tại 3 TYT xã huyện Đăk Tô trước (2011) và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất (2012) 84 3.8 Tình hình kê đơn thuốc tại 3 TYT xã huyện Kon R y 85 3.9... y u tố liên quan 94 3.18 Tình hình KCB BHYT tại các TYT 2 huyện trước can thiệp 96 3.19 Tình hình KCB BHYT tại 3 TYT xã huyện Đăk Tô trước và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất 97 3.20 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 với năm 2011 của một số chỉ số KCB BHYT giữa các TYT xã 2 huyện 98 3.21 Chi phí KCB BHYT tại các TYT xã 2 huyện trước can thiệp 99 3.22 Chi phí KCB BHYT tại 3 TYT xã huyện. .. cứu được hy vọng có thể đóng góp nhất định đối với việc điều chỉnh và triển khai thực hiện Luật BHYT nói chung và thực hiện PTTT theo định suất tại tuyến xã nói riêng 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1 Mô tả thực trạng thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo phương thức dịch vụ tại một số trạm y tế xã thuộc tỉnh Kon Tum năm 2011-2012 2 Đánh giá hiệu quả đối với một số chỉ số khám chữa bệnh, kê đơn... với năm 2011 của một số chỉ số về kê đơn thuốc giữa các TYT xã 2 huyện 86 3.10 Một số chỉ số tổng hợp về kê đơn thuốc tại 3 TYT huyện Đăk Tô trước và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất 87 3.11 Một số chỉ số tổng hợp về kê đơn thuốc tại 3 TYT huyện Kon R y 87 3.12 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của một số chỉ số tổng hợp về kê đơn thuốc giữa các TYT xã 2 huyện 88 3.13 Thông... nhóm đối tượng giữa các TYT xã 2 huyện 103 3.26 Chi phí KCB BQ theo giới tính tại 3 TYT huyện Đăk Tô trước và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất 103 3.27 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của chi phí KCB BQ theo giới tính giữa các TYT xã 2 huyện 104 3.28 Chi phí KCB BQ theo nhóm tuổi tại 3 TYT huyện Đăk Tô trước và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất 104 3.29 So sánh... đầu tại 59/63 tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương áp dụng thanh toán theo định suất, đạt tỷ lệ 40,3% [23] Tuy nhiên, hầu hết các cơ sở y tế nói trên đều thuộc tuyến huyện, có một số đơn vị thuộc tuyến tỉnh và trung ương [4], [13] Trong khi đó, theo quy định của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thực hiện Luật, PTTT theo định suất được dùng để áp dụng cho tuyến huyện và xã [21], [28], [39] PTTT theo. .. bệnh viện 30 2.1 Phương pháp nghiên cứu được sử dụng để đáp ứng mục tiêu 55 2.2 Các biến số và chỉ số nghiên cứu mô tả 66 2.3 Các biến số khảo sát kê đơn thuốc hợp lý 68 2.4 Các biến số khảo sát sự hài lòng của người bệnh 69 3.1 Tình hình KCB BHYT tại 3 TYT xã huyện Kon R y 78 3.2 Chi phí KCB BHYT tại 3 TYT xã huyện Kon R y 79 3.3 Chi phí KCB BQ theo nhóm đối tượng tại 3 TYT huyện