BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG LÊ TRÍ KHẢI THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ THEO ĐỊNH SUẤT TẠI MỘT SỐ TRẠM Y TẾ XÃ THUỘC HUYỆN ĐĂK TÔ TỈ
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG
LÊ TRÍ KHẢI
THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ THEO ĐỊNH SUẤT TẠI MỘT
SỐ TRẠM Y TẾ XÃ THUỘC HUYỆN ĐĂK TÔ
TỈNH KON TUM
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG
HÀ NỘI - 2014
Trang 2VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG
LÊ TRÍ KHẢI
THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ THEO ĐỊNH SUẤT TẠI MỘT
SỐ TRẠM Y TẾ XÃ THUỘC HUYỆN ĐĂK TÔ
TỈNH KON TUM
Chuyên ngành: Y tế công cộng
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG
Người hướng dẫn khoa học:
1 GS.TS Nguyễn Công Khẩn
2 TS Trần Văn Tiến
HÀ NỘI - 2014
Trang 3LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác
Tác giả luận án
Lê Trí Khải
Trang 4iii
Lời cảm ơn
Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đối với hai thầy hướng dẫn là GS.TS Nguyễn Công Khẩn và TS Trần Văn Tiến đã hết lòng hướng dẫn tận tình, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học tập và viết luận án
Tôi xin trân trọng cảm ơn lãnh đạo Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương; các cán bộ của các khoa, phòng; các cán bộ phòng Đào tạo Sau đại học thuộc khoa Đào tạo và Quản lý khoa học đã luôn quan tâm, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập tại Cơ sở Đào tạo của Viện
Tôi xin chân thành cảm ơn lãnh đạo Tỉnh ủy, Ủy ban nhân dân tỉnh và
Sở Y tế tỉnh Kon Tum đã tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất, động viên, khích lệ
và ủng hộ để tôi tham dự khóa học và hoàn thành luận án Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Hoàng Văn Minh, Phó Viện trưởng Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế Công cộng Trường Đại học Y Hà Nội đã gợi
mở cho tôi nhiều ý tưởng nghiên cứu cũng như những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn chỉnh luận án
Tôi xin trân trọng cảm ơn Dự án HEMA đã hỗ trợ kinh phí để triển khai mô hình thí điểm; cảm ơn lãnh đạo và nhân viên Sở Y tế, Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum, Trung tâm Y tế, Bảo hiểm xã hội 2 huyện Đăk Tô và Kon Rẫy, 6 Trạm Y tế xã Ngọc Tụ, Đăk Rơ Nga, Đăk Trăm - huyện Đăk Tô và Đăk Tre, Đăk Pne, Đăk Kôi - huyện Kon Rẫy đã tạo điều kiện thuận lợi để triển khai nghiên cứu và tích cực tham gia vào nghiên cứu; xin trân trọng cảm ơn người dân tại 6 xã nghiên cứu đã hợp tác tham gia vào nghiên cứu rất nhiệt tình và có trách nhiệm
Trang 5Thành quả nghiên cứu này có được cũng nhờ sự ủng hộ và giúp đỡ tích cực của các bạn đồng nghiệp trong ngành Y tế tỉnh Kon Tum đã dành cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu Tôi xin cảm ơn chân thành tới các bạn đồng nghiệp là CN Hoàng Long Quân, BS.CKII Lê Vũ Thức, ThS.BS Phạm Minh, ThS.BS Lê Hữu Lợi, CN Nguyễn Đức Hiền, CN Phạm Thành Tú, NHSTH Lê Thị Hoàng Linh, ĐDTH Tạ Công Tuấn, YS Trần Thị Kim Liên
và KS Đặng Trần Huân đã trực tiếp giúp tôi trong quá trình triển khai nghiên cứu, thu thập thông tin, xử lý và nhập số liệu
Sự thành công của tôi không thể có được nếu không có bố, mẹ tôi đã sinh thành, nuôi dạy, yêu thương và luôn sẵn lòng giúp đỡ tôi vượt qua mọi khó khăn trong cuộc sống Nhân dịp này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu nặng đối với bố, mẹ và các anh, chị, em tôi
Cuối cùng, tôi cảm ơn sâu sắc tới vợ, các con yêu quý của tôi là nguồn động lực và chỗ dựa về mọi mặt cho tôi trong cuộc sống, giúp tôi vượt qua mọi khó khăn trong quá trình học tập và nghiên cứu
Hà Nội, ngày 28 tháng 12 năm 2014
Lê Trí Khải
Trang 6MỤC LỤC
_
Trang
LỜI CAM ĐOAN ii
LỜI CẢM ƠN iii
MỤC LỤC v
DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT ix
DANH MỤC BẢNG x
DANH MỤC HÌNH xiii
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3
Chương 1 TỔNG QUAN 4
1.1 BẢO HIỂM Y TẾ 4
1.1.1 Khái niệm về bảo hiểm y tế …… 4
1.1.2 Vai trò và ý nghĩa của BHYT xã hội ……… 5
1.1.3 Những nguyên tắc cơ bản của BHYT xã hội 6
1.1.4 Tiêu chí đánh giá hoạt động BHYT 7
1.1.5 Chính sách BHYT xã hội ở Việt Nam và việc đưa BHYT về tuyến xã 11
1.2 PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ DỊCH VỤ Y TẾ 20
1.2.1 Vai trò của phương thức thanh toán 20
1.2.2 Các phương thức thanh toán chi phí DVYT trên thế giới 22
1.2.3 Thực trạng áp dụng các PTTT chi phí DVYT ở Việt Nam 36
1.2.4 Bối cảnh của chính sách y tế trong áp dụng PTTT theo định suất 37 1.2.5 Các nghiên cứu và kinh nghiệm về PTTT theo định suất 43
1.3 KHUNG LÝ THUYẾT VÀ MỘT SỐ KHÁI NIỆM DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU 49
1.3.1 Khung lý thuyết nghiên cứu 49
1.3.2 Một số khái niệm được dùng trong nghiên cứu 51
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 52
Trang 72.1 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 52
2.1.1 Huyện, xã can thiệp 52
2.1.2 Huyện, xã đối chứng 53
2.2 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 53
2.3 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 53
2.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ ĐÁP ỨNG MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU, HOẠT ĐỘNG CAN THIỆP VÀ CÔNG THỨC ĐỊNH SUẤT ÁP DỤNG TRONG MÔ HÌNH 54
2.4.1 Các phương pháp nghiên cứu được sử dụng ……… 54
2.4.2 Hoạt động can thiệp và công thức định suất áp dụng trong mô hình ……… ……… 56
2.5 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 62
2.6 CỠ MẪU 63
2.6.1 Nghiên cứu mô tả 63
2.6.2 Nghiên cứu kê đơn thuốc hợp lý 63
2.6.3 Nghiên cứu sự hài lòng của người bệnh 63
2.6.4 Nghiên cứu định tính về hiệu quả can thiệp của mô hình thí điểm 64 2.6.5 Nghiên cứu chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB tại TYT xã 65
2.7 PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU 65
2.8 BIẾN SỐ, CHỈ SỐ VÀ NỘI DUNG NGHIÊN CỨU CHÍNH 66
2.9 QUY TRÌNH THU THẬP SỐ LIỆU 74
2.9.1 Nghiên cứu mô tả 74
2.9.2 Nghiên cứu kê đơn thuốc hợp lý 74
2.9.3 Nghiên cứu sự hài lòng của người bệnh 74
2.9.4 Nghiên cứu định tính về hiệu quả can thiệp của mô hình thí điểm 75 2.9.5 Nghiên cứu chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB tại TYT xã 75
2.10 PHƯƠNG PHÁP QUẢN LÝ, XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 75 2.11 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 77
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……… 78
Trang 8vii
3.1 Thông tin chung về các xã nghiên cứu 78
3.2 Thực trạng thanh toán chi phí KCB BHYT theo phương thức dịch vụ tại một số TYT xã thuộc tỉnh Kon Tum năm 2011-2012 78
3.3 Hiệu quả của phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất tại một số TYT xã thuộc huyện Đăk Tô 83
3.3.1 Kê đơn thuốc hợp lý 83
3.3.2 Sự hài lòng của người bệnh 88
3.3.3 Một số chỉ số KCB BHYT 96
3.3.4 Chi phí KCB BHYT 99
3.3.5 Nghiên cứu định tính về hiệu quả can thiệp của mô hình thí điểm 107 3.3.6 Chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB tại TYT xã 114
Chương 4 BÀN LUẬN 118
4.1 BÀN LUẬN CHUNG 118
4.2 BÀN LUẬN THEO MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 122
4.2.1 Thực trạng thanh toán chi phí KCB BHYT theo phương thức dịch vụ tại một số TYT xã thuộc tỉnh Kon Tum năm 2011-2012 122
4.2.2 Hiệu quả của phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất tại một số TYT xã thuộc huyện Đăk Tô 125
4.3 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 145
KẾT LUẬN 148
KHUYẾN NGHỊ 150
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ 151
TÀI LIỆU THAM KHẢO 152
PHỤ LỤC Phụ lục 1: Thực trạng áp dụng các phương thức thanh toán chi phí dịch vụ y tế ở Việt Nam 162
Phụ lục 2: Mục tiêu của hệ thống thanh toán CSSKBĐ theo định suất cho các nước thu nhập thấp và trung bình 175
Trang 9Phụ lục 3: Hiệu quả của phương thức thanh toán theo định suất 177
Phụ lục 4: Một số thông tin về địa điểm nghiên cứu 182
Phụ lục 5: Một số nội dung chính của mô hình thí điểm định suất tại TYT xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum 184
Phụ lục 6: Bản đồ mạng lưới y tế cơ sở tỉnh Kon Tum 189
Phụ lục 7: Các bên liên quan, mối quan tâm và hình thức phổ biến kết quả nghiên cứu ……… 190
Phụ lục 8: Một số kết quả nghiên cứu ……… 192
Phụ lục 9: Hướng dẫn thu thập số liệu tính toán chi phí dịch vụ y tế tại trạm y tế xã ……… 212
BỘ CÔNG CỤ THU THẬP THÔNG TIN Mẫu số 01 217
Mẫu số 02 218
Mẫu số 03 222
Mẫu số 04 223
Mẫu số 05 224
Mẫu số 06 227
Mẫu số 07 229
Mẫu số 08 231
Mẫu số 09 233
Mẫu số 10 235
Mẫu số 11 238
Mẫu số 12 241
Mẫu số 13 244
Trang 10DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT
_
BHXH Bảo hiểm xã hội
BHYT Bảo hiểm y tế
BQ Bình quân
CMKT Chuyên môn kỹ thuật
CSSK Chăm sóc sức khỏe
CSSKBĐ Chăm sóc sức khỏe ban đầu
CSVC Cơ sở vật chất
DRG Diagnosis-related group: Thanh toán theo nhóm chẩn đoán DVKT Dịch vụ kỹ thuật
DVYT Dịch vụ y tế
ĐS Định suất
ĐT-KT Điều tiết - khen thưởng
GGT Giấy giới thiệu
KBCB Khám bệnh, chữa bệnh
KCB Khám chữa bệnh
KS Kháng sinh
KT-XH Kinh tế - xã hội
MLNS Mục lục ngân sách
NCS Nghiên cứu sinh
NSNN Ngân sách nhà nước
NVYT Nhân viên y tế
PTTT Phương thức thanh toán
PVS Phỏng vấn sâu
TB Trung bình
TLN Thảo luận nhóm
TTB Trang thiết bị
TTYT Trung tâm Y tế
TYT Trạm Y tế
VTYT Vật tư y tế
VTYTTH Vật tư y tế tiêu hao
YTCC Y tế công cộng
YTDP Y tế dự phòng
Trang 11DANH MỤC BẢNG
_
1.1 Đặc điểm và tác động của các PTTT CSSKBĐ 23
1.2 Đặc điểm và tác động của các PTTT bệnh viện 30
2.1 Phương pháp nghiên cứu được sử dụng để đáp ứng mục tiêu 55 2.2 Các biến số và chỉ số nghiên cứu mô tả 66
2.3 Các biến số khảo sát kê đơn thuốc hợp lý 68
2.4 Các biến số khảo sát sự hài lòng của người bệnh 69
3.1 Tình hình KCB BHYT tại 3 TYT xã huyện Kon Rẫy 78
3.2 Chi phí KCB BHYT tại 3 TYT xã huyện Kon Rẫy 79
3.3 Chi phí KCB BQ theo nhóm đối tượng tại 3 TYT huyện Kon Rẫy 81
3.4 Chi phí KCB BQ theo giới tính tại 3 TYT huyện Kon Rẫy 82
3.5 Chi phí KCB BQ theo nhóm tuổi tại 3 TYT huyện Kon Rẫy 82
3.6 Tình hình kê đơn thuốc tại các TYT xã 2 huyện trước can thiệp 83 3.7 Tình hình kê đơn thuốc tại 3 TYT xã huyện Đăk Tô trước (2011) và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất (2012) 84 3.8 Tình hình kê đơn thuốc tại 3 TYT xã huyện Kon Rẫy 85
3.9 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của một số chỉ số về kê đơn thuốc giữa các TYT xã 2 huyện 86
3.10 Một số chỉ số tổng hợp về kê đơn thuốc tại 3 TYT huyện Đăk Tô trước và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất 87
3.11 Một số chỉ số tổng hợp về kê đơn thuốc tại 3 TYT huyện Kon Rẫy 87
3.12 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của một số chỉ số tổng hợp về kê đơn thuốc giữa các TYT xã 2 huyện 88
3.13 Thông tin chung về đối tượng được phỏng vấn 88
Trang 123.14 Lý do chọn TYT xã để khám bệnh, thời gian chờ đợi và
người khám 89
3.15 Tình hình hướng dẫn sử dụng thuốc, cấp thuốc, trả thêm tiền
và kết quả điều trị 90
3.16 Thái độ của NVYT, thủ tục KCB, sự hài lòng, nguyên nhân, quay lại lần
sau khi có bệnh và nguyện vọng chọn nơi đăng ký KCB 92
3.17 Mô hình hồi quy logistic đa biến phân tích mối liên quan giữa
sự hài lòng của người bệnh với một số yếu tố liên quan 94 3.18 Tình hình KCB BHYT tại các TYT 2 huyện trước can thiệp 96
3.19 Tình hình KCB BHYT tại 3 TYT xã huyện Đăk Tô trước và
sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất 97
3.20 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 với năm 2011 của một số chỉ
số KCB BHYT giữa các TYT xã 2 huyện 98 3.21 Chi phí KCB BHYT tại các TYT xã 2 huyện trước can thiệp 99
3.22 Chi phí KCB BHYT tại 3 TYT xã huyện Đăk Tô trước và sau
khi áp dụng mô hình thí điểm định suất 100
3.23 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của chi phí
KCB BHYT giữa các TYT xã 2 huyện 101
3.24 Chi phí KCB BQ theo nhóm đối tượng tại 3 TYT huyện Đăk
Tô trước và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất 102
3.25 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của chi phí
KCB BQ theo nhóm đối tượng giữa các TYT xã 2 huyện 103
3.26 Chi phí KCB BQ theo giới tính tại 3 TYT huyện Đăk Tô
trước và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất 103
3.27 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của chi phí
KCB BQ theo giới tính giữa các TYT xã 2 huyện 104
3.28 Chi phí KCB BQ theo nhóm tuổi tại 3 TYT huyện Đăk Tô
trước và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất 104
3.29 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của chi phí
KCB BQ theo nhóm tuổi giữa các TYT xã 2 huyện 105
Trang 13Bảng Tên bảng Trang 3.30 Cân đối quỹ định suất năm 2012 của 3 TYT xã huyện Đăk Tô 106
3.31 Ý kiến về hiệu quả của PTTT chi phí KCB BHYT theo định
suất tại TYT xã 113
3.32 Đặc điểm cơ bản và thống kê hoạt động của 6 TYT xã nghiên cứu năm 2012 114
3.33 Chi chí đơn vị lượt KCB ngoại trú tại 6 TYT xã 116
3.34 Cơ cấu chi phí đơn vị lượt KCB ngoại trú tại 6 TYT xã 116
3.35 So sánh giữa chi phí đơn vị và mức phí cho phép tối đa 117
Trang 14DANH MỤC HÌNH
_
1.1 Khái niệm không gian 3 chiều của bao phủ BHYT toàn dân 10
1.2 Sơ đồ khung lý thuyết nghiên cứu 50
2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 54
3.1 Chi phí đơn vị lượt KCB ngoại trú tại 6 TYT xã (3 thành phần chi
phí) 114
3.2 Chi phí đơn vị lượt KCB ngoại trú tại 6 TYT xã (5 thành phần chi
phí) 115
3.3 Chi phí đơn vị lượt KCB ngoại trú tại 6 TYT xã (7 thành phần chi
phí) 115
Trang 15ĐẶT VẤN ĐỀ
Phương thức thanh toán (PTTT) là một trong năm thành phần quan trọng (Tài chính, PTTT, Cung ứng dịch vụ, Công cụ quản lý của Nhà nước và Tuyên truyền thay đổi hành vi) nhằm nâng cao hiệu quả và tính công bằng của hệ thống y tế [82] PTTT có vai trò kết nối giữa 2 thành phần là tài chính y tế và cung ứng dịch vụ y tế (DVYT), với nhiệm vụ chủ chốt là kiểm soát chi phí và chất lượng dịch vụ bằng việc tạo ra các cơ chế khuyến khích phù hợp [98]
Tại Việt Nam, một vấn đề quan trọng đối với cơ chế tài chính tại các cơ sở cung ứng DVYT là PTTT và cho đến hiện nay thanh toán theo dịch vụ vẫn là PTTT chủ yếu được áp dụng chung đối với DVYT nói chung cũng như đối với dịch vụ khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) nói riêng Với PTTT này, việc kiểm soát chi phí là vô cùng khó khăn do bản chất của PTTT theo dịch vụ là khuyến khích cơ sở cung ứng càng nhiều dịch vụ càng có lợi, nhất là trong bối cảnh các cơ
sở y tế đang thực hiện tự chủ như hiện nay [23] Các cơ sở KCB được thanh toán chi phí cho dịch vụ mà họ cung cấp, do đó, càng lên tuyến trên kinh phí mà các cơ
sở y tế được thanh toán càng lớn vì nó tỷ lệ thuận với dịch vụ được cung cấp chứ không tính đến nhu cầu KCB của người bệnh Từ đó dẫn đến xu hướng lạm dụng DVYT và gây nên tình trạng lạm chi quỹ BHYT Trong bối cảnh đó, PTTT theo định suất, một PTTT mới và tiên tiến, lần đầu tiên được đưa vào Luật BHYT do Quốc hội thông qua ngày 14/11/2008 và có hiệu lực từ ngày 01/7/2009 [10]
Luật BHYT quy định 3 phương thức cơ bản thanh toán chi phí KCB BHYT
là thanh toán theo định suất, thanh toán theo dịch vụ và thanh toán theo trường hợp bệnh [39] Liên Bộ Y tế và Bộ Tài chính xác định lộ trình áp dụng thanh toán theo định suất là đến năm 2015 tất cả cơ sở y tế đăng ký KCB ban đầu tại địa phương thực hiện PTTT theo định suất [21] Trạm y tế (TYT) tuyến xã là một trong những
cơ sở y tế đăng ký KCB ban đầu chính ở địa phương Trên thế giới, PTTT chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) tiên tiến nhất và ưu việt nhất hiện nay là PTTT theo định suất, bởi vì phương thức này hướng hoạt động chăm sóc sức khỏe (CSSK) cho người dân tới các hoạt động y tế dự phòng (YTDP), nâng cao sức khỏe và quản lý các bệnh mạn tính tại cộng đồng [74]