Hoàn thiện công tác kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện an minh, tỉnh kiên giang (tóm tắt)

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH TRÀ VINH TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH CAO VĂN BẮC HỒN THIỆN CƠNG TÁC KIỂM SOÁT CHI QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN AN MINH, TỈNH KIÊN GIANG LUẬN VĂN THẠC SĨ NGÀNH QUẢN LÝ KINH TẾ TRÀ VINH, NĂM 2021 TÀI LIỆU SỐ HÓA PHỤC VỤ TRUY CẬP NỘI BỘ ISO 9001:2015 ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH TRÀ VINH TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH CAO VĂN BẮC HỒN THIỆN CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN AN MINH, TỈNH KIÊN GIANG Ngành: QUẢN LÝ KINH TẾ Mã ngành: 8310110 LUẬN VĂN THẠC SĨ Người hướng dẫn khoa học: TS LÊ LONG HẬU TRÀ VINH, NĂM 2021 LỜI CAM ĐOAN Đề tài “Hồn thiện cơng tác kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang” cơng trình nghiên cứu riêng tôi, hướng dẫn tiến sĩ Lê Long Hậu Kết số liệu nêu luận văn trung thực, có nguồn gốc trích dẫn rõ ràng chưa công bố cơng trình nghiên cứu khác Trà Vinh, ngày……tháng 01 năm 2021 Cao Văn Bắc i TÀI LIỆU SỐ HÓA PHỤC VỤ TRUY CẬP NỘI BỘ Học viên LỜI CẢM ƠN Thời gian thực đề tài, học viên giúp đỡ đồng nghiệp, bạn bè thầy, cô giảng dạy Tôi xin cảm ơn q Thầy, Cơ Khoa Kinh tế, Luật, Phịng Đào tạo Sau đại học tạo điều kiện tốt cho tơi hồn thành khóa học Đặc biệt hướng dẫn tận tình thầy Tiến sĩ Lê Long Hậu tận tình hướng dẫn, giúp đỡ suốt trình nghiên cứu Xin vài lời cảm ơn đến lãnh đạo quan, anh, chị đồng nghiệp nhiệt tình hỗ trợ thu thập số liệu, cung cấp thông tin, đánh giá nhận xét trình làm luận văn Học viên xin ghi nhận động viên hỗ trợ Anh/chị học viên ngành Quản lý kinh tế - Trường Đại học Trà Vinh giúp đỡ cho suốt thời gian thực đề tài Chân thành cảm ơn! ii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i LỜI CẢM ƠN ii MỤC LỤC .iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT vi DANH MỤC BẢNG vii DANH MỤC HÌNH viii TÓM TẮT ix PHẦN MỞ ĐẦU 1 TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 2.2 Mục tiêu cụ thể 3 TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI 4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU PHẠM VI GIỚI HẠN ĐỀ TÀI 5.1 Phạm vi nội dung 5.2 Phạm vi không gian 5.3 Phạm vi thời gian ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ ĐỐI TƯỢNG KHẢO SÁT 6.1 Đối tượng nghiên cứu 6.2 Đối tượng khảo sát 6.3 Quy trình khảo sát BỐ CỤC LUẬN VĂN 10 CHƯƠNG CƠ SỞ LÝ LUẬN CHUNG VỀ CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI 11 1.1 KHÁI QUÁT VỀ KIỂM SOÁT 11 1.1.1 Khái niệm mục đích cơng tác kiểm sốt 11 1.1.2 Quy trình kiểm soát 12 1.1.3 Các loại kiểm soát 12 1.1.4 Nội dung kiểm soát phương pháp kiểm soát 13 iii TÀI LIỆU SỐ HÓA PHỤC VỤ TRUY CẬP NỘI BỘ 2.1 Mục tiêu chung 1.2 KHÁI QUÁT VỀ KIỂM SOÁT CHI QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ 13 1.2.1 Khái niệm đặc điểm quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 13 1.2.2 Vai trị kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 16 1.2.3 Mục tiêu kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 16 1.2.4 Nội dung chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 16 1.3 KIỂM SOÁT CHI QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN AN MINH, TỈNH KIÊN GIANG 18 1.3.1 Yêu cầu kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 18 1.3.2 Nguyên tắc kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 18 1.3.3 Quy trình, nội dung kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 19 CHƯƠNG THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN AN MINH, TỈNH KIÊN GIANG 28 2.1 GIỚI THIỆU VỀ BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN AN MINH 28 2.1.1 Quá trình hình thành phát triển Bảo hiểm xã hội huyện An Minh 28 2.1.2 Chức năng, nhiệm vụ Bảo hiểm xã hội huyện An Minh 28 2.1.3 Cơ cấu tổ chức Bảo hiểm xã hội huyện An Minh 29 2.1.4 Tình hình hoạt động Bảo hiểm xã hội huyện thời gian qua 32 2.1.5 Tình hình nhân làm việc 35 2.1.6 Mơi trường kiểm sốt Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang 36 2.2 THỰC TRẠNG CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN AN MINH, TỈNH KIÊN GIANG 38 2.2.1 Thực trạng kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế sở khám chữa bệnh Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang 39 2.2.2 Thực trạng kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh trực tiếp cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện An Minh 49 2.2.3 Thực trạng kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đa tuyến 51 2.2.4 Khảo sát cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang 58 iv 2.3 ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN AN MINH, TỈNH KIÊN GIANG 63 2.3.1 Những kết đạt 63 2.3.2 Những hạn chế thời gian qua 65 CHƯƠNG GIẢI PHÁP HỒN THIỆN CƠNG TÁC KIỀM SỐT CHI QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN AN MINH, TỈNH KIÊN GIANG 72 3.1 PHƯƠNG HƯỚNG, MỤC TIÊU NHẰM HỒN THIỆN CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN AN MINH, TỈNH KIÊN GIANG 72 3.1.2 Mục tiêu ngành 73 3.2 GIẢI PHÁP HỒN THIỆN CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN AN MINH, TỈNH KIÊN GIANG 74 3.2.1 Hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với sở khám chữa bệnh 74 3.2.2 Hoàn thiện cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh trực tiếp cho người bệnh tham gia bảo hiểm y tế 78 3.2.3 Hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đa tuyến 79 3.2.4 Hồn thiện tổ kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang 80 3.2.5 Hồn thiện tổ chức thực tốt cơng tác thống kê, tổng hợp đánh giá chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế viên chức kiểm sốt 81 3.2.6 Hồn thiện, đổi phương pháp kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hiệu quả, sử dụng nguồn nhân lực hiệu 82 3.2.7 Các giải pháp khác 83 KẾT LUẬN 86 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 88 PHỤ LỤC v TÀI LIỆU SỐ HÓA PHỤC VỤ TRUY CẬP NỘI BỘ 3.1.1 Phương hướng 72 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BHTN: Bảo hiểm thất nghiệp BHXH: Bảo hiểm xã hội BHYT: Bảo hiểm y tế KCB: Khám chữa bệnh vi DANH MỤC BẢNG Số hiệu bảng Tên bảng Trang Bảng 2.1 Số người tham gia BHXH, BHYT, BHTN giai đoạn 2016-2019 33 Bảng 2.2 Tình hình thu BHXH huyện An Minh năm 2016 -2019 34 Bảng 2.3 Tình hình chi BHXH huyện An Minh năm 2016 -2019 34 Bảng 2.4 Cơ cấu theo trình độ 35 Bảng 2.5 Cơ cấu theo chức vụ 36 Bảng 2.6 Tổng hợp số người khám chữa bệnh bảo hiểm y tế sở khám chữa bệnh từ năm 2016-2019 40 Bảng 2.7 Tổng hợp số ngày điều trị người tham gia bảo hiểm y tế sở khám chữa bệnh từ năm 2016 – 2020 42 bệnh sở khám chữa bệnh năm 2016 – 2019 44 Bảng 2.9 Tổng hợp toán chi trực tiếp cho người tham gia bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện từ năm 2016 đến năm 2019 50 Bảng 2.10 Tổng hợp số người khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đa tuyến nội tỉnh từ năm 2016-2019 53 Bảng 2.11 Tổng hợp tốn chi phí quỹ KCB đa tuyến nội tỉnh 54 Bảng 2.12 Tổng hợp toán quỹ KCB BHYT đa tuyến ngoại tỉnh 56 Bảng 2.13 Kết đánh giá cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế sở khám chữa bệnh 59 Bảng 2.14 Kết đánh giá công tác kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh trực tiếp cho người tham gia BHYT 60 Bảng 2.15 Kết đánh giá cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đa tuyến 62 Bảng 2.16 Tổng hợp số người số tiền thu bảo hiểm y tế từ năm 2016 – 2019 63 vii TÀI LIỆU SỐ HÓA PHỤC VỤ TRUY CẬP NỘI BỘ Bảng 2.8 Tổng số chi phí dịch vụ y tế cho người có thẻ bảo hiểm y tế khám chữa DANH MỤC HÌNH Số hiệu hình Tên hình Trang Hình Quy trình nghiên cứu Hình Quy trình khảo sát 10 Hình 1.1 Quy trình kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với sở khám chữa bệnh 19 Hình 1.2 Quy trình chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người bệnh Bảo hiểm xã hội huyện 22 Hình 1.3 Quy trình kiểm sốt chi đa tuyến nội tỉnh 24 Hình 1.4 Quy trình chi đa tuyến ngoại tỉnh 25 Hình 2.1 Cơ cấu tổ chức máy Bảo hiểm xã hội huyện An Minh 31 Hình 2.2 Kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đa tuyến nội tỉnh BHXH huyện An Minh 52 Hình 2.3 Kiểm sốt chi quỹ KCB BHYT đa tuyến ngoại tỉnh BHXH huyện An Minh 55 viii TĨM TẮT Đề tài “Hồn thiện cơng tác kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang” nghiên cứu nhằm tìm hạn chế cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện An Minh với ba nội dung kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (1) Kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế sở khám chữa bệnh (2) Kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh trực tiếp cho người bệnh (3) Kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh đa tuyến Qua đó, đề xuất giải pháp hồn thiện cơng tác kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội An Minh, tỉnh Kiên Giang Từ sở lý luận chung công tác kiểm sốt, cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám pháp nghiên cứu định tính (1) thu thập từ liệu thứ cấp tình hình thu, chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế từ năm 2016-2019 Bảo hiểm xã hội huyện An Minh để đánh giá kết đạt chưa đạt (2) thu thập liệu sơ cấp qua việc khảo sát, đánh giá viên chức, lao động làm việc quan Bảo hiểm xã hội huyện An Minh Kết khảo sát, đánh giá viên chức, lao động, tác giả tổng hợp phiếu khảo sát sử dụng phần mềm Excel thống kê kết theo thang đo Likert mức độ Với kết trên, tác giả phân tích, so sánh, đánh giá thực trạng cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang, có nội dung kiểm sốt cịn hạn chế; từ lý luận thực tiễn đề tài rút đề xuất số giải pháp hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang thời gian tới Qua góp phần vừa đảm bảo cơng đơn vị thực sách BHYT quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế đóng góp vào quỹ bảo hiểm y tế; tạo nguồn quỹ bảo hiểm y tế bền vững nâng cao trách nhiệm ngành bảo hiểm xã hội cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế mà Đảng Nhà nước giao ix TÀI LIỆU SỐ HÓA PHỤC VỤ TRUY CẬP NỘI BỘ chữa bệnh bảo hiểm y tế quan Bảo hiểm xã hội Tác giả sử dụng phương PHẦN MỞ ĐẦU TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Chính sách bảo hiểm y tế Việt Nam hình thành từ năm 1992 Điều lệ bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 Hội đồng Bộ trưởng Tại Chỉ thị số 38-CT/TW ngày 07/09/2009 Ban Bí thư Trung ương Đẩy mạnh cơng tác bảo hiểm y tế tình hình nhấn mạnh: “Bảo hiểm y tế sách xã hội quan trọng, mang ý nghĩa nhân đạo có tính chất chia sẻ cộng đồng sâu sắc, Đảng Nhà nước ta coi trọng ln đề cao hệ thống sách an sinh xã hội” Hơn 17 năm, ngành Bảo hiểm xã hội thực sách bảo hiểm y tế, thực sát với thực tế có ưu điểm hạn chế ngành, cấp người tham gia bảo hiểm y tế kiến nghị, sách bảo hiểm y tế còn nhiều bất cập, chưa sát với thực tế, thống đồng bộ; chế tài chế pháp lý chưa rõ ràng, đầy đủ để đảm bảo cho việc tuân thủ, thi hành, áp dụng pháp luật bảo hiểm y tế Từ đó, yêu cầu đặt cần phải có ban hành Luật Bảo hiểm y tế, nhằm cụ thể hơn, rõ ràng quyền lợi, yêu cầu đáp ứng với người tham gia bảo hiểm y tế; cụ thể trách nhiệm cá nhân, cấp, ngành việc thực sách bảo hiểm y tế Ngày 14/11/2008, kỳ họp thứ 4, Quốc hội Khóa XII thông qua Luật Bảo hiểm y tế [1] ngày 13/06/2014 kỳ họp thứ 7, Quốc hội Khóa XIII thơng qua Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật Bảo hiểm y tế, quy định chế độ, sách bảo hiểm y tế bao gồm: Trách nhiệm bộ, ngành có liên quan; đối tượng tham gia; mức đóng trách nhiệm đóng; phương thức đóng bảo hiểm y tế; cấp thẻ bảo hiểm y tế; mức hưởng bảo hiểm y tế; sở khám chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế; tạm ứng, tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế; phân bổ sử dụng quỹ bảo hiểm y tế; xử lý vi phạm [2] Đến nay, bảo hiểm y tế đáp ứng yêu cầu, sách an sinh xã hội quan trọng, chế tài vững giúp bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cho nhân dân Chế độ, sách bảo hiểm y tế mở rộng, phạm vi thụ hưởng bảo hiểm y tế ngày tăng, nâng cao chất lượng hoạt động hướng đến mục tiêu tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân Quỹ bảo hiểm y tế góp phần chăm sóc sức khỏe Nhân dân, thực mục tiêu công xã hội, chia sẻ rủi ro, giảm gánh nặng tài gia đình thân người bệnh; góp phần thực tốt chủ trương sách xã hội hóa lĩnh vực y tế Đảng Nhà nước ta đề ra; tạo khả huy động nguồn lực tài cho y tế, đồng thời nâng cao phát triển mạnh mẽ thành phần tham gia khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế lựa chọn sở khám chữa bệnh thích hợp không phân biệt sở khám chữa bệnh quỹ bảo hiểm y tế chi trả đầy đủ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Tuy nhiên, thời gian qua thực sách bảo hiểm y tế cịn nhiều vấn đề hạn chế ngành chuyên môn thực như: cơng tác kiểm sốt chi quỹ bảo hiểm y tế, công tác quản lý thu quỹ bảo hiểm y tế phương thức toán theo chế quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế; chưa đảm bảo công cho người tham gia bảo hiểm y tế khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đóng hưởng Thực tế cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang năm qua nhiều hạn chế, bất cập sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ngày có dấu hiệu lạm dụng định dịch vụ y tế như: Bệnh thông thường định nằm nội trú, định xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh, định vật tư y tế, thuốc; điều kiện kinh tế - xã hội phát triển, sở khám chữa bệnh nâng lên chất lượng, chi phí, dịch vụ y tế tăng lên như: từ giá thuốc, tiền giường bệnh, giá vật tư y tế sở khám chữa bệnh hạng toàn quốc Mặt khác, từ ngày 01/01/2016 thông tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tuyến huyện nước làm phát sinh tăng chi phí quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế; ngành chun mơn chưa hồn thiện mặt quản lý nên xảy nhiều trường hợp lợi dụng sách để trục lợi từ quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang huyện có tỷ lệ người tham gia bảo hiểm y tế cao, năm 2019 có 90,7% dân số tham gia bảo hiểm y tế Những năm qua, Bảo hiểm xã hội huyện thực tốt công tác phát triển người tham gia công tác đảm bảo quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế; đồng thời, bước ổn định cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, hàng năm quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cân đối xảy vượt quỹ, vượt dự tốn TÀI LIỆU SỐ HÓA PHỤC VỤ TRUY CẬP NỘI BỘ độ bảo hiểm y tế, thường xảy nguy số địa phương không cân đối cấp giao Tuy nhiên, thời gian qua cịn nhiều hạn chế thực kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Vì vậy, việc hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cần thiết quan trọng Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang Xuất phát từ thực tế trên, tác giả chọn đề tài “Hồn thiện cơng tác kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang” Kết nghiên cứu đề tài góp phần áp dụng vào thực tế từ sở lý luận thực tiễn cho việc hoàn thiện cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện An Minh Nghiên cứu này, ngồi việc giúp hồn thiện cơng tác kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, qua góp phần đảm bảo cơng quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế đóng góp vào quỹ bảo hiểm y tế, tạo đồng thuận cao thúc đẩy người tham gia bảo hiểm y tế tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân; tạo nguồn quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế bền vững, chia sẻ rủi ro tài người tham gia bảo hiểm y tế bị ốm đau, bệnh tật Đây đề tài mang tính thực tiễn có ý nghĩa quan trọng ngành Bảo hiểm xã hội nói chung Bảo hiểm xã hội huyện An Minh nói riêng để áp dụng hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thời gian tới MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 2.1 Mục tiêu chung Nghiên cứu cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang; từ đề xuất giải pháp hồn thiện cơng tác kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang thời gian tới 2.2 Mục tiêu cụ thể Mục tiêu 1: Khái quát chung công tác kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Mục tiêu 2: Đánh giá, phân tích thực trạng cơng tác kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang Mục tiêu 3: Đề xuất giải pháp hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang 3 TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI Thời gian nghiên cứu tìm hiểu tài liệu, thơng tin để phục vụ cho việc nghiên cứu, tác giả tiếp cận tham khảo nhiều cơng trình nghiên cứu liên quan đến cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế như: - Trần Thị Thu Hà (2014), nghiên cứu kiểm soát chi toán Bảo hiểm xã hội Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Nam Tác giả sử dụng phương pháp tổng hợp – so sánh, đối chiếu thực tiễn kiểm soát đơn vị với lý luận kiểm soát đơn vị bảo hiểm xã hội, phương pháp tổng hợp, suy luận Kết nghiên cứu luận văn, tác giả tồn kiểm soát chi toán Bảo hiểm xã hội đưa biện pháp ngăn ngừa, xử lý sai sót, gian lận q trình tốn bảo hiểm xã hội, hồn thiện kiểm sốt chi tốn bảo hiểm xã hội Bảo hiểm xã hội - Lê Mạnh Hùng (2012), nghiên cứu số yếu tố ảnh hưởng đến thu - chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế giai đoạn 2002-2006 Tác giả mô tả thực trạng yếu tố ảnh hưởng đến thu chi Quỹ bảo hiểm y tế Việt Nam So sánh chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế toán theo phương thức khoán định suất với phương thức tốn theo phí dịch vụ số bệnh viện tuyến huyện Tác giả phân tích, xác định toàn diện yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến thu chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Do tác giả phân tích hai nội dung thu bảo hiểm y tế chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế nên nội dung chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tập trung tổng quát, chưa nghiên cứu sâu nguyên nhân ảnh hưởng quỹ từ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế - Văn Quốc Huy (2013), nghiên cứu cơng tác kiểm sốt chi Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định hoạt động toán bảo hiểm y tế Đề tài sử dụng phương pháp nghiên cứu kết hợp lý luận với tổng kết thực tiễn Sử dụng phương pháp chuyên gia, vấn, quan sát, mơ tả, phân tích đối chiếu so sánh tổng hợp để làm rõ thực trạng kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế Từ đề xuất giải pháp hồn thiện phù hợp với khả áp dụng tỉnh Bình Định - Lê Trí Khải (2014), nghiên cứu tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất số trạm y tế xã thuộc huyện Đắk Tô tỉnh Kon Tum Tác giả hạn chế phương thức tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo phí dịch vụ số trạm y tế xã thuộc huyện Đắk Tơ, tỉnh Kon TÀI LIỆU SỐ HĨA PHỤC VỤ TRUY CẬP NỘI BỘ tỉnh Quảng Nam Tum năm 2011-2012 đề xuất giải pháp có hiệu số số khám bệnh, kê đơn thuốc hợp lý việc kiểm soát chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất trạm y tế xã - Trần Quang Lâm (2016), nghiên cứu nhân tố tác động đến nguồn thu quỹ bảo hiểm y tế Việt Nam Tác giả hệ thống hóa vấn đề lý luận nguồn thu, phát triển nguồn thu nhân tố tác động đến nguồn thu Quỹ BHYT, phân tích thực trạng nhân tố tác động đến nguồn thu bảo hiểm y tế Việt Nam định hướng giải pháp phát triển Quỹ bảo hiểm y tế Việt Nam.Tác giả sử dụng phương pháp thu thập thông tin từ liệu sơ cấp (trực tiếp vấn đối tượng tham gia bảo hiểm y tế), từ phân tích, tổng hợp, thống kê số liệu để đưa giải pháp nhắm phát triển nguồn thu quỹ bảo hiểm y tế, áp dụng luật bảo hiểm y tế có hiệu lực thi hành từ 2010-2014 - Đặng Bảo Ngọc (2017), nghiên cứu tăng cường kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế nhằm nâng cao hiệu quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh Kiên Giang Tác giả nghiên cứu thực trạng kiểm soát chi toán khám chữa bệnh bảo hiểm y tế sở y tế người tham gia bảo hiểm y tế tỉnh Kiên Giang, đề tài đưa hạn chế giải pháp từ đó, nâng cao chất lượng dịch vụ, khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, đảm bảo quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế, thực sách, pháp luật Đảng Nhà nước, ổn định đời sống kinh tế - xã hội đất nước - Vũ Thị Thanh Tâm (2016), nghiên cứu giải pháp tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Hưng Yên Tác giả xây dựng khung lý thuyết nghiên cứu quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh, phân tích thực trạng quản lý quỹ đề xuất số giải pháp hoàn thiện quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Hưng Yên - Trần Thị Hải Yến (2017), nghiên cứu kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội thị xã AyunPa, tỉnh Gia Lai Tác giả nghiên cứu kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội thị xã AyunPa, tỉnh Gia Lai Tác giả làm rõ tầm quan trọng công tác quản lý chi toán bảo hiểm y tế, sở phân tích thực trạng cơng tác chi tốn bảo hiểm y tế địa bàn thị xã AyunPa, từ đánh giá hạn chế, tồn trình tổ chức thực hiện, quản lý quỹ bảo hiểm y tế đưa đề xuất nhằm tăng cường cơng tác kiểm sốt chi tốn bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội thị xã AyunPa Tác giả kế thừa lý luận, phương pháp nghiên cứu thành cơng cơng trình nghiên cứu trước Qua đó, tác giả nghiên cứu sâu cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đơn vị với ba nội dung: kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với sở khám chữa bệnh; kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh trực tiếp cho người bệnh tham gia bảo hiểm y tế kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đa tuyến mà nghiên cứu cơng trình lược khảo tác giả chưa nghiên cứu nghiên cứu cịn Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang quản lý người tham gia bảo hiểm y tế ngày nhiều, tình trạng xảy lạm dụng quỹ khám chữa sách mà Đảng Nhà nước Tác giả chọn nghiên cứu đề tài: “Hoàn thiện cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang” sâu vào phân tích rõ cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, đánh giá thực trạng cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đề xuất giải pháp hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang TÀI LIỆU SỐ HÓA PHỤC VỤ TRUY CẬP NỘI BỘ bệnh bảo hiểm y tế ngày tăng tinh vi hơn, ảnh hưởng tác động tiêu cực đến PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Quy trình nghiên cứu đề tài: Mục tiêu nghiên cứu Cơ sở lý thuyết Thu thập liệu Thu thập liệu sơ cấp Thu thập liệu thứ cấp Xử lý liệu, thống kê, tổng hợp, so sánh, phân tích thực trạng cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang Giải pháp, đề xuất Hình Quy trình nghiên cứu (Nguồn: Tác giả) Để giải mục tiêu luận văn, nghiên cứu thực bước sau: - Thu thập liệu: + Dữ liệu thứ cấp: Dữ liệu thu thập từ cơng trình nghiên cứu, đề tài, tài liệu giáo trình có liên quan đến cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, văn pháp quy, quy định Nhà nước, ngành Bảo hiểm xã hội liên quan đến công tác kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế sách, quy định, quy trình kiểm soát… + Dữ liệu sơ cấp: Dữ liệu thu thập qua điều tra, khảo sát trực tiếp viên chức, lao động làm việc Bảo hiểm xã hội huyện An Minh người có liên quan trực tiếp đến cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện An Minh Tác giả tập trung vào vấn đề, nội dung trực tiếp liên quan 03 nội dung kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế gồm: Kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế sở khám chữa bệnh; kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người bệnh; kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh đa tuyến - Xử lý liệu: Dựa liệu thu thập, định tính định lượng, tác giả tiến hành thống kê, tổng hợp, so sánh, đánh giá, phân tích để làm rõ thực trạng cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện An Minh để qua đưa giải pháp nhằm hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang thời gian tới PHẠM VI GIỚI HẠN ĐỀ TÀI 5.1 Phạm vi nội dung Nghiên cứu công tác kiểm soát chi quỹ bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện sở khám chữa bệnh; kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người bệnh tham gia bảo hiểm y tế; kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đa tuyến 5.2 Phạm vi không gian Nghiên cứu thực Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang 5.3 Phạm vi thời gian Số liệu thứ cấp: thu thập xử lý từ đầu năm 2016 đến hết năm 2019 Số liệu sơ cấp: thu thập trình khảo sát đối tượng viên chức, lao động Bảo hiểm xã hội huyện An Minh thời gian thực đề tài từ tháng 04 năm 2020 đến tháng 08 năm 2020 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ ĐỐI TƯỢNG KHẢO SÁT 6.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu đề tài cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang 6.2 Đối tượng khảo sát Tồn viên chức, lao động cơng tác Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, Kiên Giang - Phương pháp khảo sát TÀI LIỆU SỐ HÓA PHỤC VỤ TRUY CẬP NỘI BỘ An Minh theo 03 nội dung: Kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với Tác giả tiến hành khảo sát điều tra toàn viên chức, lao động Bảo hiểm xã hội huyện An Minh gồm 14 người Hình thức tiến hành phát phiếu trực tiếp quan làm việc Trong phiếu khảo sát câu hỏi gồm có thang Likert mức độ: - Mức độ 1: Kém - Mức độ 2: Yếu - Mức độ 3: Trung bình - Mức độ 4: Khá - Mức độ 5: Tốt Khảo sát xong, thu thập lại tất phiếu câu hỏi phát từ viên chức, lao động; tác giả tiến hành tổng hợp, số người đánh giá theo mức độ, sau tính tổng cộng trung bình mức độ, so sánh nội dung để đưa đánh giá cụ thể - Phương pháp thiết kế câu hỏi khảo sát Xác định nội dung quan trọng có liên quan đến cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện An Minh Sau xác định nội dung, mục tiêu vấn đề nghiên cứu sở lý thuyết, tác giả xác định nội dung để thiết kế bảng câu hỏi Phiếu khảo sát có câu hỏi áp dụng để khảo sát có điều chỉnh theo thực tế cách thảo luận lại với viên chức, lao động làm việc Bảo hiểm xã hội huyện An Minh Phiếu khảo sát hoàn chỉnh (Phụ lục 01) khảo sát thức cho tồn viên chức, lao động quan Tổng hợp số phiếu thu xử lý liệu hệ thống phần mềm Microsoft Excel tìm kết thống kê điểm trung bình, từ đánh giá mặt cịn yếu thực trạng kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Từ kết nghiên cứu kết hợp với thực trạng cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện An Minh để đề xuất giải pháp hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang thời gian tới 6.3 Quy trình khảo sát Quy trình khảo sát đề tài: Xác định mục tiêu nghiên cứu Cơ sở lý thuyết nghiên cứu liên quan Tìm nội dung quan trọng liên quan đến công tác kiểm soát chi quỹ KCB BHYT Thiêt kế bảng khảo sát Thảo luận ý kiến viên chức, lao động câu hỏi khảo sát Hiệu chỉnh phiếu khảo sát Nhập liệu phần mềm Microsoft Excel Thống kê điểm Trung bình, phân tích liệu Tổng hợp phiếu khảo sát Đánh giá, kết luận Hình Quy trình khảo sát (Nguồn: Đề xuất tác giả) BỐ CỤC LUẬN VĂN Ngoài phần mở đầu, kết luận danh mục tài liệu tham khảo, phụ lục, luận văn có chương: Chương 1: Cơ sở lý luận chung cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế quan Bảo hiểm xã hội Chương 2: Thực trạng cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang Chương 3: Giải pháp hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang 10 TÀI LIỆU SỐ HÓA PHỤC VỤ TRUY CẬP NỘI BỘ Khảo sát thức ... kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế quan Bảo hiểm xã hội Chương 2: Thực trạng công tác kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang Chương... tế Bảo hiểm xã hội huyện An Minh với ba nội dung kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (1) Kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế sở khám chữa bệnh (2) Kiểm soát chi quỹ khám chữa. .. sốt chi quỹ bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện sở khám chữa bệnh; kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người bệnh tham gia bảo hiểm y tế; kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh