THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH bảo HIỂM y tế THEO ĐỊNH SUẤT tại một số TRẠM y tế xã THUỘC HUYỆN đăk tô TỈNH KON TUM

ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả luận án Lê Trí Khải iii Lời cảm ơn Trước hết, xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc hai thầy hướng dẫn GS.TS Nguyễn Công Khẩn, Cục trưởng Cục Khoa học công nghệ Đào tạo - Bộ Y tế TS Trần Văn Tiến, Chuyên gia cao cấp Viện Chiến lược Chính sách y tế, nguyên Phó Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế - Bộ Y tế hết lòng hướng dẫn tận tình, giúp đỡ động viên tơi suốt q trình học tập viết luận án Tơi xin trân trọng cảm ơn lãnh đạo Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương; cán khoa, phòng; cán phòng Đào tạo Sau đại học thuộc khoa Đào tạo Quản lý khoa học quan tâm, giúp đỡ tơi q trình học tập Cơ sở Đào tạo Viện Tôi xin chân thành cảm ơn lãnh đạo Tỉnh ủy, Ủy ban nhân dân tỉnh Sở Y tế tỉnh Kon Tum tạo điều kiện thuận lợi nhất, động viên, khích lệ ủng hộ để tơi tham dự khóa học hồn thành luận án Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Hồng Văn Minh, Phó Viện trưởng Viện Đào tạo Y học dự phòng Y tế Công cộng Trường Đại học Y Hà Nội gợi mở cho nhiều ý tưởng nghiên cứu ý kiến q báu giúp tơi hồn chỉnh luận án Tôi xin trân trọng cảm ơn Dự án HEMA hỗ trợ kinh phí để triển khai mơ hình thí điểm; cảm ơn lãnh đạo nhân viên Sở Y tế, Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum, Trung tâm Y tế, Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Tô Kon Rẫy, Trạm Y tế xã Ngọc Tụ, Đăk Rơ Nga, Đăk Trăm - huyện Đăk Tô Đăk Tre, Đăk Pne, Đăk Kôi - huyện Kon Rẫy tạo điều kiện thuận lợi để triển khai nghiên cứu tích cực tham gia vào nghiên cứu; xin trân trọng cảm ơn người dân xã nghiên cứu hợp tác tham gia vào nghiên cứu nhiệt tình có trách nhiệm iv Thành nghiên cứu có nhờ ủng hộ giúp đỡ tích cực bạn đồng nghiệp ngành Y tế tỉnh Kon Tum dành cho tơi q trình học tập nghiên cứu Tôi xin cảm ơn chân thành tới bạn đồng nghiệp CN Hoàng Long Quân, BS.CKII Lê Vũ Thức, ThS.BS Phạm Minh, ThS.BS Lê Hữu Lợi, CN Nguyễn Đức Hiền, CN Phạm Thành Tú, NHSTH Lê Thị Hồng Linh, ĐDTH Tạ Cơng Tuấn, YS Trần Thị Kim Liên KS Đặng Trần Huân trực tiếp giúp tơi q trình triển khai nghiên cứu, thu thập thông tin, xử lý nhập số liệu Sự thành cơng tơi khơng thể có khơng có bố, mẹ sinh thành, nuôi dạy, yêu thương ln sẵn lịng giúp đỡ tơi vượt qua khó khăn sống Nhân dịp tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu nặng bố, mẹ anh, chị, em Cuối cùng, cảm ơn sâu sắc tới vợ, yêu quý nguồn động lực chỗ dựa mặt cho sống, giúp vượt qua khó khăn q trình học tập nghiên cứu Hà Nội, ngày 28 tháng 12 năm 2014 Lê Trí Khải v MỤC LỤC _ Trang LỜI CAM ĐOAN ii LỜI CẢM ƠN iii MỤC LỤC v DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT ix DANH MỤC BẢNG x DANH MỤC HÌNH xiii ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chương TỔNG QUAN 1.1 BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế …… 1.1.2 Vai trò ý nghĩa BHYT xã hội ……………… 1.1.3 Những nguyên tắc BHYT xã hội 1.1.4 Tiêu chí đánh giá hoạt động BHYT 1.1.5 Chính sách BHYT xã hội Việt Nam việc đưa BHYT tuyến xã 11 1.2 PHƯƠNG THỨC THANH TỐN CHI PHÍ DỊCH VỤ Y TẾ 20 1.2.1 Vai trò phương thức toán 20 1.2.2 Các phương thức tốn chi phí DVYT giới 22 1.2.3 Thực trạng áp dụng PTTT chi phí DVYT Việt Nam 37 1.2.4 Bối cảnh sách y tế áp dụng PTTT theo định suất 38 1.2.5 Các nghiên cứu kinh nghiệm PTTT theo định suất 44 1.3 KHUNG LÝ THUYẾT VÀ MỘT SỐ KHÁI NIỆM DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU 50 1.3.1 Khung lý thuyết nghiên cứu 50 1.3.2 Một số khái niệm dùng nghiên cứu 52 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 53 vi 2.1 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 53 2.1.1 Huyện, xã can thiệp 53 2.1.2 Huyện, xã đối chứng 54 2.2 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 54 2.3 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 54 2.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ ĐÁP ỨNG MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU, HOẠT ĐỘNG CAN THIỆP VÀ CÔNG THỨC ĐỊNH SUẤT ÁP DỤNG TRONG MƠ HÌNH 55 2.4.1 Các phương pháp nghiên cứu sử dụng …………………… 55 2.4.2 Hoạt động can thiệp công thức định suất áp dụng mơ hình ……………………… …………………………………………… 57 2.5 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 63 2.6 CỠ MẪU 64 2.6.1 Nghiên cứu mô tả 64 2.6.2 Nghiên cứu kê đơn thuốc hợp lý 64 2.6.3 Nghiên cứu hài lòng người bệnh 64 2.6.4 Nghiên cứu định tính hiệu can thiệp mơ hình thí điểm 65 2.6.5 Nghiên cứu chi phí đầy đủ dịch vụ KCB TYT xã 66 2.7 PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU 66 2.8 BIẾN SỐ, CHỈ SỐ VÀ NỘI DUNG NGHIÊN CỨU CHÍNH 67 2.9 QUY TRÌNH THU THẬP SỐ LIỆU 75 2.9.1 Nghiên cứu mô tả 75 2.9.2 Nghiên cứu kê đơn thuốc hợp lý 75 2.9.3 Nghiên cứu hài lòng người bệnh 75 2.9.4 Nghiên cứu định tính hiệu can thiệp mơ hình thí điểm 76 2.9.5 Nghiên cứu chi phí đầy đủ dịch vụ KCB TYT xã 76 2.10 PHƯƠNG PHÁP QUẢN LÝ, XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 76 2.11 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 78 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………… 79 vii 3.1 Thông tin chung xã nghiên cứu 79 3.2 Thực trạng tốn chi phí KCB BHYT theo phương thức dịch vụ số TYT xã thuộc tỉnh Kon Tum năm 2011-2012 79 3.3 Hiệu phương thức tốn chi phí KCB BHYT theo định suất số TYT xã thuộc huyện Đăk Tô 84 3.3.1 Kê đơn thuốc hợp lý 84 3.3.2 Sự hài lòng người bệnh 89 3.3.3 Một số số KCB BHYT 97 3.3.4 Chi phí KCB BHYT 100 3.3.5 Nghiên cứu định tính hiệu can thiệp mơ hình thí điểm 108 3.3.6 Chi phí đầy đủ dịch vụ KCB TYT xã 115 Chương BÀN LUẬN 119 4.1 BÀN LUẬN CHUNG 119 4.2 BÀN LUẬN THEO MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 123 4.2.1 Thực trạng toán chi phí KCB BHYT theo phương thức dịch vụ số TYT xã thuộc tỉnh Kon Tum năm 2011-2012 123 4.2.2 Hiệu phương thức tốn chi phí KCB BHYT theo định suất số TYT xã thuộc huyện Đăk Tô 126 4.3 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 146 KẾT LUẬN 149 KHUYẾN NGHỊ 151 DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ 152 TÀI LIỆU THAM KHẢO 153 PHỤ LỤC Phụ lục 1: Thực trạng áp dụng phương thức tốn chi phí dịch vụ y tế Việt Nam 163 Phụ lục 2: Mục tiêu hệ thống toán CSSKBĐ theo định suất cho nước thu nhập thấp trung bình 176 viii Phụ lục 3: Hiệu phương thức toán theo định suất 178 Phụ lục 4: Một số thông tin địa điểm nghiên cứu 183 Phụ lục 5: Một số nội dung mơ hình thí điểm định suất TYT xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum 185 Phụ lục 6: Bản đồ mạng lưới y tế sở tỉnh Kon Tum 190 Phụ lục 7: Các bên liên quan, mối quan tâm hình thức phổ biến kết nghiên cứu …………… 191 Phụ lục 8: Một số kết nghiên cứu …………………… 193 Phụ lục 9: Hướng dẫn thu thập số liệu tính tốn chi phí dịch vụ y tế trạm y tế xã ……………………… 213 BỘ CÔNG CỤ THU THẬP THÔNG TIN Mẫu số 01 218 Mẫu số 02 219 Mẫu số 03 223 Mẫu số 04 224 Mẫu số 05 225 Mẫu số 06 228 Mẫu số 07 230 Mẫu số 08 232 Mẫu số 09 234 Mẫu số 10 236 Mẫu số 11 239 Mẫu số 12 242 Mẫu số 13 245 ix DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT _ BHXH BHYT BQ CMKT CSSK CSSKBĐ CSVC DRG DVKT DVYT ĐS ĐTKT GGT KBCB KCB KS KT-XH MLNS NCS NSNN NVYT PTTT PVS SL TB TLN TTB TTYT TYT VTYT VTYTTH YTCC YTDP Bảo hiểm xã hội Bảo hiểm y tế Bình qn Chun mơn kỹ thuật Chăm sóc sức khỏe Chăm sóc sức khỏe ban đầu Cơ sở vật chất Diagnosis-related group: Thanh tốn theo nhóm chẩn đoán Dịch vụ kỹ thuật Dịch vụ y tế Định suất Điều tiết - khen thưởng Giấy giới thiệu Khám bệnh, chữa bệnh Khám chữa bệnh Kháng sinh Kinh tế - xã hội Mục lục ngân sách Nghiên cứu sinh Ngân sách nhà nước Nhân viên y tế Phương thức tốn Phỏng vấn sâu Số lượng Trung bình Thảo luận nhóm Trang thiết bị Trung tâm Y tế Trạm Y tế Vật tư y tế Vật tư y tế tiêu hao Y tế công cộng Y tế dự phòng x DANH MỤC BẢNG _ Bảng Tên bảng Trang 1.1 Đặc điểm tác động PTTT CSSKBĐ 23 1.2 Đặc điểm tác động PTTT bệnh viện 31 2.1 Phương pháp nghiên cứu sử dụng để đáp ứng mục tiêu 56 2.2 Các biến số số nghiên cứu mô tả 67 2.3 Các biến số khảo sát kê đơn thuốc hợp lý 69 2.4 Các biến số khảo sát hài lòng người bệnh 70 3.1 Tình hình KCB BHYT TYT xã huyện Kon Rẫy 79 3.2 Chi phí KCB BHYT TYT xã huyện Kon Rẫy 80 3.3 Chi phí KCB BQ theo nhóm đối tượng TYT huyện Kon Rẫy 82 3.4 Chi phí KCB BQ theo giới tính TYT huyện Kon Rẫy 83 3.5 Chi phí KCB BQ theo nhóm tuổi TYT huyện Kon Rẫy 83 3.6 Tình hình kê đơn thuốc TYT xã huyện trước can thiệp 84 3.7 Tình hình kê đơn thuốc TYT xã can thiệp trước (2011) sau áp dụng mơ hình thí điểm định suất (2012) ……… 85 3.8 Tình hình kê đơn thuốc TYT xã đối chứng 86 3.9 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 số số kê đơn thuốc TYT xã thuộc hai nhóm 87 3.10 Một số số tổng hợp kê đơn thuốc TYT xã can thiệp trước sau áp dụng mơ hình thí điểm định suất 88 3.11 Một số số tổng hợp kê đơn thuốc TYT xã đối chứng 88 3.12 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 số số tổng hợp kê đơn thuốc TYT xã thuộc hai nhóm 89 3.13 Thơng tin chung đối tượng vấn 89 xi Bảng Tên bảng Trang 3.14 Lý chọn TYT xã để khám bệnh, thời gian chờ đợi người khám 90 3.15 Tình hình hướng dẫn sử dụng thuốc, cấp thuốc, trả thêm tiền kết điều trị 91 3.16 Thái độ NVYT, thủ tục KCB, hài lịng, ngun nhân, quay lại lần sau có bệnh nguyện vọng chọn nơi đăng ký KCB 93 3.17 Mơ hình hồi quy logistic đa biến phân tích mối liên quan hài lòng người bệnh với số yếu tố liên quan 95 3.18 Tình hình KCB BHYT TYT xã trước can thiệp …… 97 3.19 Tình hình KCB BHYT TYT xã can thiệp trước sau áp dụng mơ hình thí điểm định suất 98 3.20 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 với năm 2011 số số KCB BHYT TYT xã thuộc hai nhóm 99 3.21 Chi phí KCB BHYT TYT xã trước can thiệp ……… 100 3.22 Chi phí KCB BHYT TYT xã can thiệp trước sau áp dụng mô hình thí điểm định suất 101 3.23 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 chi phí KCB BHYT TYT xã thuộc hai nhóm 102 3.24 Chi phí KCB BQ theo nhóm đối tượng TYT xã can thiệp trước sau áp dụng mơ hình thí điểm định suất 103 3.25 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 chi phí KCB BQ theo nhóm đối tượng TYT xã thuộc hai nhóm 104 3.26 Chi phí KCB BQ theo giới tính TYT xã can thiệp trước sau áp dụng mơ hình thí điểm định suất 104 3.27 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 chi phí KCB BQ theo giới tính TYT xã thuộc hai nhóm 105 3.28 Chi phí KCB BQ theo nhóm tuổi TYT xã can thiệp trước sau áp dụng mơ hình thí điểm định suất 105 3.29 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 chi phí KCB BQ theo nhóm tuổi TYT xã thuộc hai nhóm 106 ... khám chữa bệnh phương thức tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum 4 Chương TỔNG QUAN 1.1 BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y. .. tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo phương thức dịch vụ số trạm y tế xã thuộc tỉnh Kon Tum năm 2011-2012 Đánh giá hiệu số số khám chữa bệnh, kê đơn thuốc hợp lý việc kiểm sốt chi phí khám. .. người bệnh 70 3.1 Tình hình KCB BHYT TYT xã huyện Kon R? ?y 79 3.2 Chi phí KCB BHYT TYT xã huyện Kon R? ?y 80 3.3 Chi phí KCB BQ theo nhóm đối tượng TYT huyện Kon R? ?y 82 3.4 Chi phí KCB BQ theo