Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum

Tại Việt Nam, một vấn đề quan trọng đối với cơ chế tài chính tại các cơ sở cung ứng DVYT là PTTT và cho đến hiện nay thanh toán theo dịch vụ vẫn là PTTT chủ yếu được áp dụng chung đối vớ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG

Công trình được hoàn thành tại

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG

Người hướng dẫn khoa học:

1 GS TS Nguyễn Công Khẩn

2 TS Trần Văn Tiến

Phản biện 1: GS.TS Trương Việt Dũng

Trường Đại học Y Hà Nội Phản biện 2: GS.TS Đào Văn Dũng

Ban Tuyên giáo Trung ương Phản biện 3: TS Nguyễn Hoàng Long

Bộ Y tế

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp nhà nước họp tại Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương vào hồi giờ , ngày tháng năm

Có thể tìm hiểu luận án tại:

1 Thư viện Quốc gia

2 Thư viện Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương

ĐẶT VẤN ĐỀ Phương thức thanh toán (PTTT) là một trong năm thành phần quan trọng nhằm nâng cao hiệu quả và tính công bằng của

hệ thống y tế PTTT có vai trò kết nối giữa tài chính y tế và cung ứng dịch vụ y tế (DVYT), với nhiệm vụ chủ chốt là kiểm soát chi phí và chất lượng dịch vụ bằng việc tạo ra các cơ chế khuyến khích phù hợp

Tại Việt Nam, một vấn đề quan trọng đối với cơ chế tài chính tại các cơ sở cung ứng DVYT là PTTT và cho đến hiện nay thanh toán theo dịch vụ vẫn là PTTT chủ yếu được áp dụng chung đối với DVYT nói chung cũng như đối với dịch vụ khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) nói riêng Với PTTT này, việc kiểm soát chi phí là vô cùng khó khăn do bản chất của PTTT theo dịch vụ là khuyến khích cơ sở cung ứng càng nhiều dịch vụ càng có lợi

Luật BHYT quy định 3 phương thức cơ bản thanh toán chi phí KCB BHYT là theo định suất, theo dịch vụ và theo trường hợp bệnh Liên Bộ Y tế - Tài chính xác định lộ trình áp dụng thanh toán theo định suất là đến năm 2015 tất cả cơ sở y tế đăng ký KCB ban đầu tại địa phương thực hiện PTTT theo định suất Trạm y tế (TYT) xã là một trong những cơ sở y tế đăng ký KCB ban đầu chính ở địa phương Trên thế giới, PTTT chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) tiên tiến nhất và ưu việt nhất hiện nay là PTTT theo định suất, bởi vì nó hướng hoạt động chăm sóc sức khỏe cho người dân tới các hoạt động y tế

dự phòng (YTDP), nâng cao sức khỏe và quản lý các bệnh mạn tính tại cộng đồng PTTT theo định suất hiện đang áp dụng tại Việt Nam còn nhiều điểm bất cập về cả thiết kế cũng như triển khai thực hiện và tác động

Nhằm cung cấp bằng chứng khoa học cập nhật phục vụ cho việc xây dựng và hoàn thiện PTTT chi phí KCB BHYT theo định suất tại trạm y tế xã để có thể áp dụng ở phạm vi lớn hơn,

chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Thanh toán chi phí

khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm

y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum” với mục tiêu: (1)

Mô tả thực trạng thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm

y tế theo phương thức dịch vụ tại một số trạm y tế xã thuộc tỉnh Kon Tum năm 2011-2012; (2) Đánh giá hiệu quả đối với một

số chỉ số khám chữa bệnh, kê đơn thuốc hợp lý và việc kiểm soát chi phí khám chữa bệnh của phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum

* Những đóng góp mới của luận án:

1 Mô tả được thực trạng thanh toán chi phí KCB BHYT theo phương thức dịch vụ tại một số TYT xã tỉnh Kon Tum năm 2011-2012

2 Góp phần xây dựng mô hình thí điểm thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất tại TYT tuyến xã theo nguyên tắc chung của thế giới và phù hợp với thực tiễn Việt Nam, đồng thời đã đánh giá được mô hình thí điểm là có hiệu quả

3 Góp phần cung cấp bằng chứng khoa học cập nhật và bằng chứng thực tiễn trong việc đổi mới PTTT chi phí DVYT, nhất là việc xây dựng, sửa đổi và hoàn thiện Thông tư hướng dẫn thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất, góp phần thực hiện thành công Luật BHYT trong chiến lược bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân đến năm 2020 ở Việt Nam

* Bố cục luận án: Phần chính của luận án gồm 150 trang (không kể các trang bìa, phụ bìa, lời cam đoan, lời cảm ơn, mục lục, danh mục viết tắt, bảng, hình, các bài báo, tài liệu tham khảo và phần phụ lục) và được chia ra: Đặt vấn đề: 2 trang; Mục tiêu nghiên cứu: 1 trang; Chương 1 - Tổng quan: 48 trang; Chương 2 - Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 26 trang; Chương 3 - Kết quả nghiên cứu: 40 trang; Chương 4 - Bàn luận: 30 trang; Kết luận: 2 trang và khuyến nghị: 1 trang Luận án gồm 41 bảng, 3 hình vẽ và 3 biểu đồ Tài liệu tham khảo: 106 tài liệu (tiếng Việt: 55; tiếng Anh: 51)

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Các PTTT chi phí DVYT trên thế giới

1.1.1 PTTT CSSKBĐ (Primary Health Care Payment Methods)

Có ba PTTT chính dành cho CSSKBĐ: Thanh toán theo mục lục ngân sách (Line-item budget), thanh toán theo dịch vụ (Fee-for-service) và thanh toán theo định suất (Capitation)

1.1.2 PTTT bệnh viện (Hospital Payment Methods)

Có năm PTTT bệnh viện chính Hai phương thức đã được trình bày ở trên (theo mục lục ngân sách và theo dịch vụ) có thể được áp dụng cho các dịch vụ điều trị nội trú Ba phương thức khác là theo ngày điều trị (per diem), theo trường hợp bệnh (case-based) và tổng ngân sách (global budget)

1.2 Thực trạng áp dụng các PTTT ở Việt Nam

PTTT chi phí DVYT ở nước ta đã trải qua một thời gian dài

áp dụng phân bổ kinh phí theo mục lục ngân sách (giường bệnh cho khu vực điều trị và số biên chế cho khu vực YTDP) Từ

khi có chính sách thu một phần viện phí năm 1989, thanh toán theo dịch vụ là phương thức kết hợp, được áp dụng song song với phần phân bổ kinh phí theo mục lục ngân sách nhà nước và dần trở thành PTTT chính trong mạng lưới KCB Thanh toán theo định suất mới được áp dụng thí điểm từ năm 2005, với quy mô ngày càng lớn về số địa phương và số cơ sở cung ứng dịch vụ Thanh toán theo trường hợp bệnh mới chỉ áp dụng thí điểm cho một số nhóm bệnh và hiện đang trong giai đoạn chuẩn bị cơ sở dữ liệu cần thiết cho việc phát triển và áp dụng

ở phạm vi lớn hơn Thanh toán dựa trên kết quả hoạt động cũng chỉ đang ở giai đoạn bắt đầu thí điểm tại một số xã của tỉnh Nghệ An Theo định hướng chung, các nỗ lực phát triển, hoàn thiện các PTTT khác nhau nhằm bổ sung và dần thay thế cho PTTT theo dịch vụ đang được triển khai thực hiện

1.3 Các nghiên cứu và kinh nghiệm về PTTT định suất Thái Lan là một trong những nước áp dụng thành công PTTT theo định suất Trong lịch sử PTTT chi phí DVYT tại Thái Lan, thanh toán theo định suất được áp dụng lần đầu năm

1991 trong hệ thống BHYT xã hội áp dụng cho khu vực tư nhân Khi đó, thanh toán theo định suất được áp dụng đối với

cả dịch vụ KCB ngoại trú và nội trú Mười năm sau, khi thực hiện chương trình Bao phủ toàn dân, PTTT theo định suất lại được sử dụng nhưng chỉ giới hạn cho các dịch vụ KCB ngoại trú Theo đánh giá của các chuyên gia Thái Lan, việc áp dụng thanh toán theo định suất cho khu vực điều trị nội trú có thể làm ảnh hưởng đến quyền lợi người bệnh do nguy cơ cắt giảm dịch vụ cho người bệnh trong quá trình nằm viện PTTT theo định suất được đánh giá khá thành công trong chương trình

Bao phủ toàn dân của Thái Lan Việc áp dụng PTTT theo định suất được áp dụng ở Thái Lan đã có hiệu quả khi các nhà cung cấp dịch vụ phát triển mạng lưới cung cấp dịch vụ ngay tại cộng đồng để hạn chế dịch vụ điều trị tại bệnh viện Phạm vi thanh toán định suất chỉ bao gồm các dịch vụ ngoại trú không bao gồm các bệnh chi phí lớn Mức thanh toán định suất được xác định dựa trên tần suất sử dụng các dịch vụ KCB ngoại trú trong năm và mức chi phí bình quân (BQ) một lượt KCB ngoại trú Do hạn chế về số liệu tính toán chi phí, Thái Lan sử dụng chi phí theo phương thức dịch vụ để tính chi phí BQ Suất phí

BQ được điều chỉnh theo tuổi và giới Quỹ định suất giao cho các Trung tâm Y tế (TTYT) huyện bao gồm cả chi phí KCB ngoại trú tuyến trên Một nghiên cứu mới gần đây tại Thái Lan

đã chứng minh được nguồn tài chính có sự dịch chuyển từ tuyến tỉnh về tuyến huyện và đã mang lại nhiều lợi ích cho người nghèo đang sinh sống tại Thái Lan Trong quá trình thực hiện thanh toán theo định suất, việc theo dõi giám sát, nhất là các chỉ số về sử dụng và chất lượng dịch vụ KCB được đặc biệt chú trọng Nhờ hệ thống thông tin khá tốt nên việc theo dõi các chỉ số về sử dụng, chi phí và chất lượng dịch vụ được cập nhật đầy đủ và thường xuyên Kết quả theo dõi và đánh giá cho thấy, việc thanh toán theo định suất làm tăng sử dụng thuốc theo tên gốc, việc chẩn đoán và điều trị phù hợp hơn, do đó làm giảm chi phí điều trị và tăng hiệu suất cung ứng DVYT

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Huyện, xã can thiệp: Huyện Đăk Tô được chọn có chủ

đích để triển khai thí điểm Tiêu chí lựa chọn xã thí điểm can thiệp là: (i) Tỷ lệ tham gia BHYT và đăng ký KCB ban đầu tại TYT xã đạt từ 70% dân số trở lên; (ii) Là xã có bác sĩ và có sự cam kết triển khai thực hiện thí điểm của các thành viên TYT; (iii) TYT xã có máy vi tính và các cán bộ sử dụng tốt máy vi tính để triển khai phần mềm thanh toán chi phí KCB BHYT; và (iv) Khoảng cách từ xã đến bệnh viện huyện không quá gần (≥10 Km) để hạn chế tình trạng vượt tuyến trong KCB Đối chiếu với tiêu chí trên, chúng tôi chọn được 3 xã (Ngọc Tụ, Đăk Rơ Nga và Đăk Trăm) để triển khai can thiệp

2.1.2 Huyện, xã đối chứng: Các tiêu chí chọn huyện, xã đối

chứng là: (i) Là huyện có điều kiện kinh tế - xã hội và thành phần dân tộc tương đối tương đồng với huyện triển khai can thiệp; (ii) TTYT huyện có bệnh viện để hỗ trợ trực tiếp cho TYT xã trong công tác KCB BHYT; (iii) Các xã được chọn làm đối chứng là xã có tỷ lệ tham gia BHYT và đăng ký KCB ban đầu tại TYT xã đạt từ 70% dân số trở lên, TYT có bác sĩ;

và (iv) Khoảng cách từ xã đến bệnh viện huyện không quá gần (≥10 Km) để hạn chế tình trạng vượt tuyến trong KCB Chúng tôi chọn được huyện Kon Rẫy và 3 xã (Đăk Tre, Đăk Pne và Đăk Kôi) đáp ứng được các tiêu chí trên để làm đối chứng 2.2 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 10/2011 đến tháng 5/2014, trong đó thời gian tiến hành can thiệp trong năm 2012

và thời gian thu thập số liệu tại thực địa từ tháng 4-7/2013 2.3 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp có đối chứng 2.4 Các phương pháp nghiên cứu, hoạt động can thiệp và công thức định suất

2.4.1 Các phương pháp nghiên cứu

Bảng 2.1: Phương pháp nghiên cứu

Mục tiêu, phương pháp nghiên cứu

và các chỉ số đo lường chính Mô tả

Đánh giá hiệu quả can thiệp Mục tiêu 1: Nghiên cứu mô tả: Chỉ số KCB và chi phí

KCB BHYT

Định lượng Mục tiêu 2:

- Nghiên cứu mô tả: Hiệu quả được đo lường bằng chỉ

số KCB được cải thiện, tỷ lệ gia tăng các chỉ số KCB ít

hơn và chi phí KCB BHYT được kiểm soát ở thời điểm

sau can thiệp so với trước can thiệp và nhóm chứng

Định lượng

- Nghiên cứu kê đơn thuốc hợp lý: Hiệu quả được đo

lường bằng số đầu thuốc sử dụng BQ/đơn ít hơn; tỷ lệ

đơn thuốc sử dụng kháng sinh (KS) trong nước, tỷ lệ

đơn thuốc KS kê theo tên gốc, tỷ lệ đơn thuốc có số

ngày dùng KS từ 5 ngày trở lên và tỷ lệ đơn thuốc có

thuốc KS kê phù hợp với chẩn đoán cao hơn ở thời điểm

sau can thiệp so với trước can thiệp và nhóm chứng

Định lượng

- Nghiên cứu sự hài lòng của người bệnh: Hiệu quả được

đo lường bằng tỷ lệ người bệnh hài lòng với dịch vụ

KCB tại TYT xã cao hơn ở thời điểm sau can thiệp so

với nhóm chứng

Định lượng

- Nghiên cứu định tính về hiệu quả can thiệp của mô

hình thí điểm: Hiệu quả được đo lường bằng những ý

kiến nhận xét, đánh giá của những người được phỏng

vấn về chất lượng dịch vụ KCB được nâng lên, tỷ lệ

chuyển tuyến giảm, tần suất KCB vượt chỉ tiêu mong

đợi, người dân ngày càng tin tưởng hơn và hài lòng hơn

với dịch vụ KCB tại TYT xã so với trước khi triển khai

thực hiện mô hình thí điểm, quỹ định suất tại các TYT

xã được bảo đảm và có kết dư

Định tính

- Nghiên cứu chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB tại TYT

xã: Đây là nghiên cứu bổ trợ cho các nghiên cứu trên

nhằm xác định hiện trạng đầu tư để định hướng ưu tiên

đầu tư tài chính cho hoạt động y tế xã, điều chỉnh giá

dịch vụ KCB và tính quỹ định suất cho TYT xã

Định lượng

2.4.2 Hoạt động can thiệp và công thức định suất

2.4.2.1 Hoạt động can thiệp: Các hoạt động can thiệp được

tiến hành từ ngày 01/01 đến 31/12/2012, với những hoạt động chủ yếu sau: Liên ngành Sở Y tế - BHXH tỉnh ban hành kế hoạch triển khai mô hình thí điểm; tổ chức tập huấn việc áp dụng PTTT theo định suất và nâng cao chất lượng KCB cho các cán bộ có liên quan ở các tuyến; bổ sung hợp đồng KCB BHYT giữa BHXH huyện và TTYT huyện trong đó nêu các điều khoản về PTTT theo định suất tại các TYT xã; giám sát hỗ trợ; đánh giá và báo cáo kết quả mô hình thí điểm

2.4.2.2 Công thức định suất

* Công thức xác định suất phí: C = fx(M1+M2+S+V1) = fxU Trong đó: C là suất phí cho một người hưởng BHYT; f là chỉ tiêu tần suất KCB/thẻ/năm tại TYT (quy ước = 1,0); U = (M1+M2+S+V1), là chi phí BQ cho 1 lượt khám tại TYT; M1

là chi phí thuốc BQ/lượt khám; M2 là chi phí dịch vụ kỹ thuật (DVKT) BQ/lượt khám (hiện tại có giá trị mặc định bằng 0, sẽ xác định cụ thể sau); S là tiền công khám; V1 là vật tư y tế tiêu hao (VTYTTH)

* Quỹ ĐS cho mỗi TYT: Quỹ ĐS = (NxC)+(NxQuỹ ĐT-KT) Trong đó: Quỹ ĐS là Quỹ định suất; N là số thẻ BHYT đăng

ký KCB ban đầu tại cơ sở y tế; C là suất phí trên đầu thẻ; Quỹ ĐT-KT là Quỹ điều tiết - khen thưởng = 10% của C

2.5 Đối tượng nghiên cứu: Các dịch vụ KCB BHYT tại 6 TYT xã nghiên cứu; đơn thuốc điều trị ngoại trú có KS năm

2011 và năm 2012 của 6 TYT xã nghiên cứu; người dân tham gia BHYT từ 18 tuổi trở lên được KCB tại 6 TYT xã nghiên cứu trong năm 2012; đại diện một số cán bộ có liên quan đến

việc triển khai thực hiện mô hình thí điểm ở tuyến tỉnh, huyện, xã; chi phí tài chính đối với hàng hoá và các dịch vụ mua vào tại 6 TYT xã nghiên cứu trong năm 2012

2.6 Cỡ mẫu

2.6.1 Nghiên cứu mô tả: Các chỉ số KCB và chi phí KCB

BHYT năm 2011 và năm 2012 của người tham gia BHYT tại 6 TYT xã và 2 TTYT huyện nghiên cứu

2.6.2 Nghiên cứu kê đơn thuốc hợp lý

- Áp dụng công thức tính cỡ mẫu so sánh hai tỷ lệ, ta có:

- Trong đó: n là cỡ mẫu tối thiểu; Z(1-α/2): Với khoảng tin cậy 95%, kiểm định 2 phía, Z(1-α/2) = 1,96; p = (p1+p2)/2; 1-β là lực mẫu, trong trường hợp này ta lấy 1-β = 85%; p1: Tỷ lệ kê đơn thuốc hợp lý ở thời sau can thiệp tăng so với thời điểm trước can thiệp tại các TYT xã can thiệp, ước tính p1=10%; p2: Tỷ lệ

kê đơn thuốc hợp lý ở thời sau can thiệp tăng so với thời điểm trước can thiệp tại các TYT xã đối chứng, ước tính p2=3%

- Thay số vào công thức ta có n = 222, nhân với hệ số thiết kế bằng 2 cỡ mẫu sẽ là 444, làm tròn là 450 đơn thuốc điều tra ở thời điểm trước can thiệp và 450 đơn thuốc điều tra ở thời điểm sau can thiệp ở mỗi nhóm Như vậy, mỗi TYT xã sẽ điều tra

150 đơn thuốc trước can thiệp và 150 đơn thuốc sau can thiệp

2.6.3 Nghiên cứu sự hài lòng của người bệnh

- Áp dụng công thức tính cỡ mẫu so sánh hai tỷ lệ, ta có:

- Trong đó: n là cỡ mẫu tối thiểu; Z(1-α/2): Với khoảng tin cậy 95%, kiểm định 2 phía, Z(1-α/2) = 1,96;p = (p1+p2)/2; 1-β là lực mẫu, trong trường hợp này ta lấy 1-β = 85%; p1: Tỷ lệ

người được phỏng vấn hài lòng với dịch vụ KCB tại các TYT

xã can thiệp ở thời điểm sau can thiệp, ước tính p1 = 85%; p2:

Tỷ lệ người được phỏng vấn hài lòng với dịch vụ KCB tại các TYT xã đối chứng ở thời điểm sau can thiệp, ước tính p2=70%

- Thay số vào công thức ta có n = 138, nhân với hệ số thiết kế bằng 2 cỡ mẫu sẽ là 276 người cần được phỏng vấn ở mỗi nhóm Như vậy, mỗi xã sẽ phỏng vấn 92 người được KCB tại TYT xã trong năm 2012 Trên thực tế đã phỏng vấn được 636 người (Ngọc Tụ: 107, Đăk Rơ Nga: 106, Đăk Trăm: 104, Đăk Tre: 108, Đăk Pne: 106 và Đăk Kôi: 105 người)

2.6.4 Nghiên cứu định tính: Phỏng vấn sâu (PVS): 7 cuộc;

thảo luận nhóm (TLN): 5 cuộc

2.6.5 Nghiên cứu chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB tại TYT:

Chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB 2012 tại 6 TYT nghiên cứu 2.7 Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu cụm có chủ đích theo

ba giai đoạn: Giai đoạn 1 chọn huyện can thiệp và huyện đối chứng, giai đoạn 2 chọn 3 xã can thiệp và 3 xã đối chứng, giai đoạn 3 chọn đơn vị mẫu

2.8 Biến số, chỉ số và nội dung nghiên cứu: Dựa theo mục tiêu nghiên cứu và các tiểu nghiên cứu để đưa ra các biến số, chỉ số và nội dung nghiên cứu chính

2.9 Quản lý, xử lý và phân tích số liệu

- Đối với nghiên cứu mô tả và nghiên cứu chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB tại TYT xã, số liệu sau khi thu thập được làm sạch và nhập vào phần mềm MS Excel 2007 để tính toán Đối với nghiên cứu kê đơn thuốc hợp lý và nghiên cứu sự hài lòng của người bệnh, toàn bộ các thông tin được mã hóa, làm sạch

trước khi nhập bằng chương trình Epidata 3.1, sau đó sử dụng phần mềm Stata 10.0 để phân tích

- Tất cả chi phí KCB BHYT 2011 được điều chỉnh về giá trị

2012 theo chỉ số giá tiêu dùng do Tổng cục Thống kê công bố

- Một số công thức tính dùng trong nghiên cứu

+ Công thức tính chi phí BQ/lượt khám: