Quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei, tỉnh Kon Tum

ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ Y VÂN HUYỀN QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN ĐĂK GLEI, TỈNH KON TUM TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ Mã số: 834.04.10 Đà Nẵng – Năm 2020 Cơng trình hồn thành TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ, ĐHĐN Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS ĐÀO HỮU HÒA Phản biện 1: TS Nguyễn Hồng Cử Phản biện 2: PGS.TS Đỗ Ngọc Mỹ Luận văn bảo vệ trước Hội đồng chấm Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ Quản lý kinh tế họp Trường Đại học Kinh tế, Đại học Đà Nẵng vào ngày 01 tháng năm 2020 Có thể tìm hiểu luận văn tại: - Trung tâm Thông tin-Học liệu, Đại học Đà Nẵng - Thư viện trường Đại học Kinh tế, ĐHĐN MỞ ĐẦU Tính cấp thiết đề tài Sức khỏe vốn tài sản quý báu người, việc chăm sóc sức khỏe cho nhân dân Đảng Nhà nước ta quan tâm Thể qua việc ban hành văn thực sách bảo hiểm y tế ngày nhiều hơn, rõ ràng hơn, chi tiết, cụ thể hơn, chủ trương, đường lối tiến tới việc thực BHYT tồn dân, góp phần nhằm đảm bảo mạng lưới an sinh xã hội, đáp ứng yêu cầu khám bệnh, chữa bệnh cho nhân dân, đảm bảo quyền lợi đối tượng tham gia bảo hiểm y tế Trong năm qua BHXH huyện Đăk Glei làm tốt công tác tuyên truyền, phổ biến nghị quyết, pháp luật, sách, chế độ BHXH, BHYT, BHTN cho nhân dân thực thường xuyên, kịp thời Đến nay, toàn huyện có 46.736 người tham gia BHYT, chiếm 99% dân số huyện, đó, có 40.169 người thuộc đối tượng người nghèo, người dân tộc thiểu số, trẻ em tuổi ngân sách Nhà nước cấp miễn phí, chiếm 85% số người tham gia Bên cạnh đó, tác động sách thơng tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, số lượng người dân đến khám chữa bệnh sở y tế ngày gia tăng Số lượt KCB tăng qua năm 2016: 83.113 lượt người, đến 2018: 91.510 lượt người Chi phí khám chữa bệnh gia tăng, năm 2018 chi BHYT cho sở khám chữa bệnh ban đầu huyện Đăk Glei 18 tỷ đồng Tuy nhiên, bên cạnh kết đạt đuợc phát triển xã hội kéo theo ô nhiễm môi trường, vấn đề vệ sinh an toàn thực phẩm, biến đổi khí hậu, thời tiết thay đổi thất thường ngày… mối đe dọa đến sức khỏe người làm cho diễn biến bệnh tật ngày phức tạp Số lượng người bệnh vào khám sở khám chữa bệnh ngày tăng Cơ sở KCB BHYT sử dụng dịch vụ kỹ thuật, thuốc ngày rộng rãi Việc cung cấp dịch vụ y tế sở KCB chưa đồng sở y tế tuyến huyện, tuyến xã dẫn đến việc chưa đáp ưng nhu cầu người dân chăm sóc sức khỏe Việc lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT xảy ra, việc lợi dụng sách thơng tuyến thu dung bệnh nhân, định vào điều trị nội trú trường hợp bệnh điều trị ngoại trú để tính tiền ngày giường Chỉ định dịch vụ kỹ thuật, dịch vụ xét nghiệm mức không cần thiết Chỉ định thuốc không phù hợp với chẩn đốn bệnh định thuốc khơng mục đích điều trị… dẫn đến việc giám định chi phí khám chữa bệnh tốn chi phí KCB BHYT gặp nhiều khó khăn Nguyên nhân chủ yếu thiếu lực quản lý khám chữa bệnh BHYT Chính lẽ đó, nâng cao hiệu quản lý khám chữa bệnh BHYT việc làm cấp bách góp phần bảo vệ quyền lợi cho bên tham gia bảo hiểm y tế Nhằm khắc phục tồn này, Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei cần phải đẩy mạnh chất lượng quản lý nhà nước nói chung quản lý khám chữa bệnh BHYT nói riêng Đó lý tác giả luận văn lựa chọn đề tài: “Quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei, tỉnh Kon Tum” Mục tiêu nghiên cứu 2.1 Mục tiêu chung: Xác định tiền đề khoa học thực tiễn làm sở cho việc đánh giá thực trạng đưa giải pháp hoàn thiện công tác quản lý khám chữa bệnh BHYT BHXH huyện Đăk Glei, tỉnh Kon Tum 2.2 Mục tiêu cụ thể: Hệ thống sở lý luận quản lý KCB BHYT Làm rõ thực trạng tồn tại, hạn chế công tác quản lý KCB BHYT BHXH huyện Đăk Glei, tỉnh Kon Tum Đề xuất giải pháp nhằm hoàn thiện quản lý KCB BHYT BHXH huyện Đăk Glei, tỉnh Kon Tum Câu hỏi nghiên cứu Để thực mục tiêu nghiên cứu trên, câu hỏi nghiên cứu đề tài câu hỏi cụ thể sau: - Nội dung, quản lý KCB BHYT gồm nội dung nào? - Công tác quản lý nhà nước KCB BHYT BHXH huyện Đăk Glei, tổ chức, thực năm qua có thành cơng sao?, tồn tại, hạn chế nguyên nhân gì? - Cần làm để nâng cao chất lượng quản lý KCB BHYT BHXH huyện Đăk Glei, tỉnh Kon Tum thời gian tới? Đối tƣợng phạm vi nghiên cứu a Đối tượng nghiên cứu: vấn đề lý luận thực tiễn liên quan đến công tác quản lý KCB BHYT huyện Đăk Glei, tỉnh Kon Tum b Phạm vi nghiên cứu - Phạm vi nội dung: Đề tài tập trung nghiên cứu vấn đề quản lý KCB BHYT địa bàn huyện Đăk Glei - Phạm vi không gian: Đề tài tiến hành nghiên cứu nội dung BHXH huyện Đăk Glei, tỉnh Kon Tum - Phạm vi thời gian: Đề tài tiến hành thu thập liệu nghiên cứu từ năm 2016 - 2018, đề xuất giải pháp đến năm 2025 Phƣơng pháp nghiên cứu 5.1 Phƣơng pháp thu thập liệu - Phương pháp thu thập tài liệu thứ cấp - Phương pháp thu thập liệu sơ cấp 5.2 Phƣơng pháp xử lý số liệu - Xử lý liệu thứ cấp: Luận văn sử dụng phương pháp thống kê mô tả, phương pháp so sánh, phương pháp tỷ lệ để tổng hợp hệ thống hóa thơng tin số lượng, chất lượng công tác quản lý KCB BHYT - Xử lý liệu sơ cấp: Số liệu sơ cấp luận văn thu thập với tổng số 220 phiếu khảo sát Trung tâm y tế Trạm y tế địa bàn huyện, 180 phiếu thu khảo sát người tham gia BHYT, 40 phiếu khảo sát dành cho nhân viên y tế Ý nghĩa lý luận thực tiễn luận văn - Ý nghĩa lý luận: Luận văn làm rõ thực trạng, định hướng giúp cho BHXH huyện Đăk Glei có giải pháp khả thi, hữu hiệu, góp phần nâng cao cơng tác quản lý KCB BHYT - Ý nghĩa thực tiễn: Luận văn tài liệu tham khảo, áp dụng để tổ chức quản lý KCB BHYT huyện khác Ngồi dùng làm tài liệu học tập, tham khảo, cho nghiên cứu quan BHXH huyện Đăk Glei Sơ lƣợc tài liệu nghiên cứu sử dụng luận văn Trong nghiên cứu này, tác giả sử dụng số cơng trình nghiên cứu: Phan Huy Đường (2015), Giáo trình Quản lý kinh tế, Nhà xuất Đại học Quốc gia Hà Nội Phạm Thị Định (2015), “Giáo trình Kinh tế bảo hiểm” NXB Đại Học Kinh tế quốc dân Dương Văn Thắng (2014), Nghiên cứu Đổi phát triển, Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Nhà xuất Văn hóa – Thơng tin Tổng quan tình hình nghiên cứu nƣớc Nghiên cứu quản lý khám chữa bệnh BHYT có cơng trình nghiên cứu Tuy nhiên, luận văn tác giả tiếp cận số tài liệu có liên quan, cụ thể: - Vũ Thị Ánh Tuyết (2017), “Thực trạng giải pháp ngăn chặn trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế” Tạp chí Tài - Bùi Sĩ Lợi (2019), “Giải pháp Hồn thiện sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế” Tạp chí Tài - Hồ Nguyễn Kiều Hạnh (2017), Quản lý nhà nước khám chữa bệnh từ thực tiễn thành phố Đà Nẵng, Luật văn thạc sĩ Luật học, Viện hàn lâm khoa học xã hội Việt Nam - Lê Quang Khải (2016), Quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT địa bàn tỉnh Hưng Yên, Luận văn thạc sĩ, Học viện Nông nghiệp Việt Nam Bố cục luận văn - Chương 1: Cơ sở lý luận quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế - Chương 2: Thực trạng quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei, tỉnh Kon Tum - Chương 3: Giải pháp để hoàn thiện quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei, tỉnh Kon Tum CHƢƠNG CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ VÀ QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.1 Bảo hiểm y tế, khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế vấn đề liên quan a Khái niệm Bảo hiểm y tế b Khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế c Quỹ Bảo hiểm y tế 1.1.2 Quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế a Quản lý b Quản lý khám chữa bệnh BHYT 1.1.3 Đặc điểm quản lý KCB bảo hiểm y tế 1.1.4 Tầm quan trọng quản lý KCB bảo hiểm y tế 1.2 NỘI DUNG VỀ QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ 1.2.1 Tổ chức tuyên truyền, phổ biến sách bảo hiểm y tế Cơ quan BHXH huyện tăng cường công tác tuyên truyền, phổ biến sách pháp luật BHYT với nhiều hình thức khác nhau, phù hợp nhóm đối tượng 1.2.2 Quản lý đối tƣợng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế - Đối với sở ký hợp đồng KCB BHYT: - Đối với đối tượng tham gia BHYT: 1.2.3 Quản lý dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Nâng cao tinh thần, thái độ phục vụ cán y tế Cải cách thủ tục hành 1.2.4 Quản lý tốn tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế - Thực chi đúng, chi đủ cho sở y tế, kiểm soát việc sử dụng quỹ BHYT hợp lý 1.2.5 Thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm thực hợp đồng khám chữa bệnh BHYT - Tổ chức kiểm tra, giám sát công tác khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tất sở KCB BHYT địa bàn huyện 1.3 CÁC NHÂN TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ 1.3.1 Các nhân tố bên ngồi a Chính sách, pháp luật khám chữa bệnh BHYT b Giá dịch vụ khám chữa bệnh BHYT c Đặc điểm địa lí, dân cư, điều kiện kinh tế- xã hội người dân d Trình độ nhận thức đối tượng tham gia KCB BHYT 1.3.2 Các nhân tố bên a Mức độ phân cấp, phân quyền hệ thống BHXH vấn đề quản lý khám chữa bệnh BHYT b Trình độ CBNV làm việc quan quản lý khám chữa bệnh BHYT c Trình độ cơng nghệ phục vụ cho công tác quản lý 1.4 KINH NGHIỆM QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH Ở CÁC ĐỊA PHƢƠNG TRONG NƢỚC 1.4.1 Kinh nghiệm Bảo hiểm xã hội huyện Hòa An, tỉnh Cao Bằng 1.4.2 Kinh nghiệm Bảo hiểm xã hội huyện Lập Thạch, tỉnh Vĩnh Phúc 1.4.3 Bài học kinh nghiệm cho Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei Qua việc học tập kinh nghiệm địa phương nước để công tác quản lý KCB BHYT tốt thời gian tới BHXH huyện Đăk Glei cần rút học sau: Tăng cường công tác tham mưu với UBND huyện Đẩy mạnh công tác tuyên truyền Luật BHYT văn liên quan đến BHYT để người dân Tăng cường công tác phối hợp với sở khám chữa bệnh, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT Nâng cao lực, phẩm chất đạo đức đội ngũ làm công tác giám định 10 Năm Năm Năm 2016 2017 2018 Chi cho sở CB 9.654 17.121 16.894 3.1 Chi toán nội trú 4.319 6.696 6.909 3.2 Chi toán ngoại trú 5.335 10.425 9.985 STT Tiêu chí (Nguồn: BHXH huyện Đăk Glei) Nhận xét: Qua bảng 2.6 cho thấy: Số lượt khám chữa bệnh bình quân lượt/01 thẻ Số lượt khám chữa bệnh tăng quan năm, tăng cao năm 2018 tăng 2.860 lượt so với năm 2017, chủ yếu bệnh nhân khám chữa bệnh tuyến huyện.Về chi phí KCB BHYT người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu năm 2016: chi KCB ban đầu 9.654 triệu đồng, năm 2017 tăng vọt: 17.121 triệu đồng, đến năm 2018 tăng: 17.242 triệu đồng Chi phí Khám chữa bệnh tăng cao năm 2017, tăng 77% so với 2016, nguyên nhân phần thay đổi cấu giá thuốc, dịch vụ kỹ thuật, cấu tiền giường, phần khác chưa kiểm soát chặt chẽ từ phía quan BHXH 2.2 THỰC TRẠNG QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN ĐĂK GLEI, TỈNH KON TUM 2.2.1 Thực trạng tuyên truyền, phổ biến sách bệnh bảo hiểm y tế 11 Bảng 2.8 Tình hình tuyên truyền giai đoạn 2016 - 2018 Số lượng Đơn Chỉ số vị Năm Năm Năm tính 2016 2017 2018 Bài viết tuyên truyền Bài 3 Hội nghị tập huấn, tuyên Số truyền lượt 36 45 56 34 52 64 Băng rơn, áp phích tun truyền Cái Tuyên truyền đài phát Số địa phương lần (Nguồn: BHXH huyện Đăk Glei) Các số liệu Bảng 2.8 cho thấy, công tác tuyên truyền chưa trọng qua năm 2.2.2 Thực trạng quản lý đối tƣợng KCB BHYT Về đối tượng tham gia, Điều 12 Luật BHYT quy định cụ thể 05 nhóm đối tượng tham gia BHYT bắt buộc, hướng đến BHYT toàn dân 2.2.3 Thực trạng quản lý dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế a Đánh giá, lựa chọn tổ chức ký hợp đồng với CS KCB b Thực trạng quản lý việc cung ứng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật c Thực trạng quản lý chất lượng phục vụ nhân viên y tế 2.2.4 Thực trạng quản lý toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế a Cơng tác chi tạm ứng 12 b Công tác giám định, toán Bảng 2.13 Chi KCB BHYT nội trú - ngoại trú giai đoạn 2016 - 2018 Đ n vị t nh Triệu đồng So sánh STT Năm Năm Năm 2016 2017 2018 Diễn giải Bình 2017/2016 2018/2017 +/- +/- % % quân (%) Chi KCB nội 4.319 6.696 6.909 2.376 155 214 103 129 5.335 10.425 9.985 5.090 195 -441 96 145 9.654 17.121 16.894 7.467 177 -227 99 138 trú Chi KCB Ngoại trú Tổng cộng (Nguồn: BHXH huyện Đăk Glei) Chi KCB nội trú năm 2016: 4.319 triệu đồng, năm 2017 tăng 55% lên 6.695 triệu đồng, năm 2018 tăng 3% so với năm 2017, chi phí gia tăng bình qn 29% /năm số lượt điều trị không tăng qua năm Chi KCB ngoại trú năm 2016: 5.335 triệu đồng , năm 2017 tăng vọt 95% lên 40.425 triệu đồng, năm 2018 chi 9.984 triệu đồng giảm so với năm 2017 Số lượt điều trị ngoại trú dao động tăng bình quân 5,3% chi phí điều trị ngoại trú tăng 45% 13 Bảng 2.15 Chi phí KCB BHYT từ chối toán giai đoạn 2016-2018 Đ n vị t nh Triệu đồng STT Năm Năm Năm 2016 2017 2018 So sánh Diễn giải Từ chối Bình 2017/2016 2018/2017 +/- % +/- % quân (%) chi 112 115 279 102 164 242 172 61 285 407 224 467 122 142 304 173 401 686 228 231 285 171 201 KCB nội trú Từ chối chi KCB Ngoại trú Tổng cộng (Nguồn: BHXH huyện Đăk Glei) Nhận xét: Trong 03 năm chi phí KCB tăng mạnh, nhiên tỷ lệ số tiền từ chối toán gia tăng đáng kể với số tiền 137 triệu đồng 2016 lên đến 686 triệu đồng năm 2018 Năm 2015 từ chối toán 1,27%, năm 2016 tăng lên 131%, đến năm 2018 giảm 71% 2.2.5 Thực trạng tra, kiểm tra, giải tố cáo khiếu nại xử lý vi phạm thực hợp đồng khám chữa bệnh BHYT Bảng 2.16 Tình hình thực tra, kiểm tra sở KCB BHYT giai đoạn 2016 - 2018 STT Năm Năm 2016 Năm Năm 2017 2018 Kế hoạch kiểm tra (cuộc) 10 12 14 Số thực (cuộc) 10 12 12 14 Năm STT Năm Năm 2017 2018 100 100 86 15 25 59 409 Năm 2016 Tỷ lệ đạt (%) Số phát có vi phạm Số tiền thu sau tra, kiểm tra (triệu đồng) ( Nguồn BHXH Đăk Glei) Qua bảng 2.16 cho thấy BHXH tỉnh, BHXH huyện tổ chức công tác tra, kiểm tra theo kế hoạch đề Kết công tác kiểm tra năm từ năm 2016 đến năm 2018, số lượng phát có vi phạm nhiều 15 vào năm 2016, tính đến thời điểm năm 2018 05 phát có vi phạm, điều chứng tỏ nhiều đơn vị thực quy định việc thực sách bảo hiểm y tế Bảng 2.17 Kết tiếp nhận xử lý đơn thư khiếu nại BHXH huyện Đăk Glei giai đoạn 2016 - 2018 Năm Năm Năm 2016 2017 2018 Số đơn thư khiếu nại 0 Số đơn thư khiếu nại giải 0 Chỉ tiêu (Nguồn: BHXH huyện Đăk Glei) BHXH huyện Đăk Glei tiếp nhận 01 đơn, thực giải 01 đơn Điều chứng tỏ quan BHXH làm tốt cơng tác tiếp cơng dân, giải thích đầy đủ chế độ cho đối tượng người tham gia bảo hiểm y tế, tạo niềm tin cho người tham gia bảo hiểm y tế nói riêng sách xã hội nói chung 15 2.2.6 Kết điều tra hài lòng quản lý KCB BHYT BHXH huyện Đăk Glei a Mục tiêu Phương án điều tra Nhóm 1: Là CBNV y tế quy mơ nhóm 40 phiếu Nhóm 2: Là người bệnh có thẻ BHYT khám bệnh, chữa bệnh quy mơ nhóm 180 phiếu b Kết điều tra - Đối với cán bộ, nhân viên y tế liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh BHYT, đối tượng quản lý BHYT huyện Đắk Glei Sử dụng phương pháp điều tra trực tiếp đối tượng cán viên chức sở KCB BHYT địa bàn Huyện, kết số phiếu phát 40 phiếu khảo sát, số phiếu thu 40 phiếu, số phiếu hợp lệ 40, đạt tỷ lệ 100% Bảng 2.20 Kết khảo sát hài lòng nhân viên sở KCB BHYT công tác quản lý KCB BHYT BHXH Huyện Các nhận định Số Giá trị Giá trị Giá trị Độ lệch nhỏ lớn trung nhất bình 40 1.00 5.00 2.9750 0.94699 40 3.00 5.00 4.0750 0.72986 BHXH rõ ràng, thuận 40 2.00 5.00 3.7250 0.71567 BHXH tốn đầy đủ chi phí theo dự tốn BHXH giải tạm ứng chi phí KCB thuận lợi mẫu chuẩn Quy trình tốn tiện 16 Số Các nhận định Giá trị Giá trị Giá trị Độ lệch nhỏ lớn trung nhất bình 40 2.00 5.00 3.3750 0.89693 BHXH vui vẻ, hợp 40 2.00 5.00 4.0750 0.85896 1.00 5.00 3.0500 1.03651 Thời gian mẫu tốn nhanh chóng chuẩn Thái độ giám định viên tác Mức độ khắc phục bất cập công tác quản lý KCB BHYT BHXH 40 kịp thời (Nguồn: kết xử lý số liệu khảo sát tác giả năm 2019) Qua bảng 2.23, cho thấy nhận định sau: Nhận định số 1: Tổng mức toán đáp ứng nhu cầu sở KCB có điểm trung bình 2,97, dánh giá kỳ vọng Như vậy, nhìn chung tổng mức chi KCB BHYT chưa sở KCB BHYT hài lòng, chưa thật đảm bảo giao dự toán quy định, chưa đáp ứng nhu cầu sở KCB BHYT Nhận định số 2: Việc giải tạm ứng chi phí KCB có điểm trung bình 4,075 xếp vào mức hợp lý Đánh giá chung cơng tác tạm ứng chi phí KCB BHYT thực kịp thời Nhận định số 3: Quy trình tốn quy đinh có điểm trung bình 3,725, xếp vào mức tương đối đáp ứng yêu cầu Nhận định số 4: Thời gian tốn chi phí KCB quy định có điểm trung bình 3,37 xếp mức độ đạt yêu cầu, thấp mức kỳ vọng 17 Nhận định số 5: Thái độ giám định viên sở KCB có điểm trung bình 4,075 xếp vào mức tốt Nhận định số 6: Nhứng tồn quản lý KCB BHYT BHXH Huyện khắc phục kịp thời có điểm trung bình 3,050 xếp vào mức đạt yêu cầu - Kết khảo sát người tham gia bảo hiểm y tế (đối tượng đến KCB sở y tế) Bằng việc tiếp cận phát phiếu điều tra cho bệnh nhân BHYT đến KCB sở y tế địa bàn Huyện, kết với số phiếu phát 180 phiếu, số phiếu thu 180 phiếu, số phiếu hợp lệ 180 phiếu, đạt tỷ lệ 100% Kết đánh giá nhận định hỏi sau: Bảng 2.22 Kết đánh giá ngƣời tham gia KCB BHYT Các nhận định Số mẫu BHXH Đắk Lei làm tốt cơng tác tun truyền, phổ biến sách, Giá trị Giá trị Giá trị Độ lệch nhỏ lớn trung nhất bình chuẩn 180 1.00 5.00 3.4933 0.70231 180 3.00 5.00 4.1533 0.57623 chế độ KCB BHYT Việc tốn chi phí khám chữa bệnh BHXH Huyện kịp thời chế độ 18 Các nhận định Số mẫu Các CBVN phận dịch vụ giải chế độ Giá trị Giá trị Giá trị Độ lệch nhỏ lớn trung nhất bình chuẩn 180 2.00 5.00 3.6133 0.74893 180 1.00 5.00 3.2733 0.83463 tế sở KCB 180 1.00 5.00 3.4400 0.69010 1.00 5.00 3.5400 0.79958 1.00 5.00 3.9200 0.75547 KCB BHYT BHXH Huyện lịch Ơng/bà hồn tồn hài lòng dịch vụ kỹ thuật sở vật chất khám, chữa bệnh Thái độ nhân viên y thân thiện, hòa nhã Hồn tồn khơng có phân biệt đối xử KCB 180 BHYT sở y tế Mọi khiếu nại, tố cáo người dân giải kịp thời minh 180 bạch Nguồn kết xử lý số liệu khảo sát tác giả năm 2019 Kết khảo sát bảng 2.25 cho thấy: Nhận định 1: Két khảo sát công tác tuyên truyền sách, quyền lợi BHYT có điểm trung bình 3,49 xếp vào mức chấp nhận Như vậy, thấy cơng tác tun truyền sách, quyền lợi BHYT có triển khai chưa thường xuyên, chưa triệt để Nhận định 2: Người đóng BHYT hưởng đủ, kịp thời 19 quyền lợi KCB BHYT có điểm trung bình 4,15 xếp vào mức hài lòng Nhận định 3: Người bệnh BHYT đón tiếp, hướng dẫn KCB BHYT có điểm trung bình 3,61 xếp vào mức bình thường Đánh giá chung người bệnh hài lòng với việc đón tiếp, hướng dẫn nhân viên y tế Nhận định 4: Cung ứng dịch vụ KCB BHYT khám bệnh có điểm trung bình 3,27 xếp vào mức bình thường Như vậy, đánh giá chung người bệnh BHYT KCB tham khám, định thuốc, định dịch vụ y tế Nhận định 5: Thái độ nhân viên y tế người bệnh có điểm trung bình 3,44 xếp vào mức bình thường Nhận định số 6: Nhận định số 6: Cơ sở y tế khơng có phân biệt KCB người có thẻ BHYT người khơng có thẻ BHYT có điểm trung bình 3,54 xếp vào mức bình thường Nhận định 7: Công tác giải khiếu nại, tố cáo người dân có điểm trung bình 3,92 xếp vào mức hài lòng Đánh giá chung khiếu nại, tố cáo người dân giải kịp thời minh bạch 2.3 ĐÁNH GIÁ CHUNG QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN ĐĂK GLEI, TỈNH KON TUM 2.3.1 Thành công - Đã tham mưu kịp thời cho UBND huyện ban hành văn đạo thực sách BHYT địa bàn Huyện - Tổ chức hoạt động tuyên truyền, phổ biến triển khai thực văn pháp luật, hướng dẫn KCB BHYT thuyên xuyên Kiểm soát đối tượng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Đã kiểm 20 sốt tốt dịch vụ khám chữa bệnh BHYT Cơng tác tạm ứng, thanh, toán KCB BHYT báo cáo toán quỹ thực theo quy định Công tác kiểm tra, giám sát thực thường xuyên liên tục điều chỉnh cải tiến nên phần hạn chế tình trạng sai sót, trục lợi KCB BHYT 2.3.2 Tồn tại, hạn chế Tổ chức hoạt động tuyên truyền, phổ biến triển khai thực văn pháp luật, văn đạo; quản lý đối tượng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế; Kiểm soát dịch vụ khám chữa bệnh BHYT; Kiểm soát chi trả khám chữa bệnh bảo hiểm y tế; Công tác kiểm tra, giám sát chưa chặt chẽ 2.3.3 Nguyên nhân tồn tại, hạn chế Cơng tác giám định tốn chi phí KCB hạn chế định, hệ thống phần mềm quản lý liệu chưa thống BHXH với sở y tế Chưa xây dụng kế hoạch quản lý, sử dụng nguồn kinh phí khám chữa bệnh theo dự toán giao 21 CHƢƠNG GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BHXH HUYỆN ĐĂK GLEI, TỈNH KON TUM 3.1 CƠ SỞ TIỀN ĐỀ CHO VIỆC ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP 3.1.1 Các dự báo thay đổi ảnh hƣởng đến công tác quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tƣơng lai 3.1.2 Các quy định Luật pháp, ngành sở pháp lý đề xuất giải pháp 3.1.3 Quan điểm, phƣơng hƣớng hoàn thiện quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 3.2 GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN ĐĂK GLEI 3.2.1 Giải pháp tuyên truyền, phổ biến sách bệnh bảo hiểm y tế Tăng cường công tác tuyên truyền đến với đối tượng tham gia BHYT thay đổi phương thức tuyên truyền nhằm đạt hiệu tối uư Hồn thiện chế sách quản lý KCB BHYT 3.2.2 Giải pháp quản lý đối tƣợng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Đẩy mạnh việc phát triển đối tượng tham gia BHYT Đẩy mạnh ứng dụng CNTT việc quản lý đối tượng BHYT khám chữa bệnh thông tuyến, trái tuyến chuyển tuyến 3.2.3 Giải pháp quản lý dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế - Đối với sở y tế cần nâng cao chất lượng dịch vụ khám 22 chữa bệnh, tiếp tục phát triển dịch vụ y tế theo hướng đa khoa rộng, chuên khoa sâu nhằm tạo điều kiện cho người dân ngày tiếp cận dịch vụ y tế kỹ thuật cao 3.2.4 Giải pháp quản lý tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế - Đánh giá tình hình quản lý, sử dụng dự toán chi KCB BHYT, đảm bảo cân đối dự toán chi KCB BHYT giao - Cần tăng cường công tác giám định BHYT - Tăng cường kiểm tra đột xuất để kịp thời phát hành vi vi phạm lĩnh vực bảo hiểm y tế 3.2.5 Giải pháp tra, kiểm tra, giải tố cáo khiếu nại xử lý vi phạm thực hợp đồng khám chữa bệnh BHYT - Bố trí cán có lực làm cơng tác kiểm tra, giám sát, giải khiếu nại quy trình, thẩm quyền quy định - Phối hợp chặt chẽ với sở KCB kịp thời giải quyết, tháo gỡ khó khăn, vướng mắc để thực việc KCB, tốn chi phí KCB BHYT theo quy định pháp luật - Thực linh hoạt hình thức tra, kiểm tra, giám sát như: tra, kiểm tra theo kế hoạch, thường xuyên đột xuất 3.3 ĐỀ XUẤT, KIẾN NGHỊ 3.3.1 Đề xuất: - Đối với Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum: Tham mưu UBND tỉnh ban hành văn đạo cấp, ngành phối hợp để tăng cường công tác tra, kiểm tra đối sở KCB Hằng quý gửi thông báo kết giám định sở KCB cho Sở Y tế nắm bắt, để đạo kịp thời các sở KCB chấn chỉnh ngun nhân 23 tồn cơng tác KCB BHYT 3.3.2 Kiến nghị: - Đối với UBND huyện: Tiếp tục ban hành văn đạo thực sách BHYT địa bàn huyện Chỉ đạo quann, ban ngành liên quan tổ chức hoạt động tuyên tuyền bảo hiểm y tế - Đối với sở khám chữa bệnh BHYT: Xây dựng kế hoạch quản lý, sử dụng nguồn kinh phí KCB BHYT giao quy định, hiệu quả, đảm bảo quyền lợi người bệnh 24 KẾT LUẬN BHYT hai sách an sinh xã hội Đảng Nhà Nước nhằm đảm bảo công KCB tất đối tượng tham gia BHYT cần có chung tay cấp quyền địa phương, ban, ngành liên quan mà không riêng quan BHXH thực nhằm mang lại kết tốt hơn, thành công góp phần nâng cao sức khỏe cho nhân dân Khơng Công tác quản lý KCB BHYT cần phải thực hiệu Chính thế, để đánh giá công tác quản lý KCB BHYT BHXH huyện Đăk Glei, luận văn đưa sở lý luận, phân tích thực trạng, kết đạt hạn chế, tồn tại, nguyên nhân để có giải pháp nhằm góp phần hồn thiện cơng tác quản lý KCB BHYT huyện Trong tập trung vào giải pháp: Giải pháp tuyên truyền phổ biến văn quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, để người dân thấy rõ ý nghĩa sách BHYT đời sống nhân dân, ổn định kinh tế-xã hội, tạo đồng thuận xã hội Giải pháp nâng cao hiệu lực, hiệu quan quản lý đối tượng tham gia BHYT, quản lý dịch vụ khám chữa bệnh BHYT, tăng cường công tác tra, kiểm tra, đảm bảo quyền lợi cho đối tượng tham gia bảo hiểm y tế Tóm lại, với trình độ, kinh nghiệm thời gian thực luận văn có hạn, nội dung đề tài phức tạp đa dạng, tác giả cố gắng thực đáp ứng mục tiêu đặt ra, nhiên luận văn không tránh khỏi thiếu sót Tác giả xin chân thành cảm ơn ý kiến đóng góp quý báu thầy giáo hướng dẫn PGS.TS Đào Hữu Hòa để tác giả hoàn thiện luận văn ... trạng quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei, tỉnh Kon Tum - Chương 3: Giải pháp để hoàn thiện quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei, tỉnh. .. tỉnh Kon Tum 6 CHƢƠNG CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ VÀ QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.1 Bảo hiểm y tế, khám bệnh, chữa bệnh bảo. .. hiểm y tế vấn đề liên quan a Khái niệm Bảo hiểm y tế b Khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế c Quỹ Bảo hiểm y tế 1.1.2 Quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế a Quản lý b Quản lý khám chữa bệnh BHYT