Quản lý nhà nước về chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei tỉnh Kon Tum

Mục tiêu nghiên cứu tổng quát Đề tài đánh giá thực trạng quản lý nhà nước về chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại BHXH huyện Đăk Glei - tỉnh Kon Tum, từ đó đề xuất các giải pháp giúp ho

TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ

Mã số: 8.34.04.10

Đà Nẵng - 2020

Công trình được hoàn thành tại

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ, ĐHĐN

Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN THỊ THỦY

Phản biện 1: TS Lê Bảo

Phản biện 2: PGS.TS Trần Quang Huy

Luận văn được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận văn thạc sĩ ngành Quản lý kinh tế họp tại Trường Đại học Kinh tế, Đại học Đà Nẵng vào ngày 01 tháng 03 năm 2020

Có thể tìm hiểu luận văn tại:

- Trung tâm Thông tin - Học liệu, Đại học Đà Nẵng

- Thư viện trường Đại học Kinh tế, Đại học Đà Nẵng

MỞ ĐẦU 1.Tính cấp thiết của đề tài

Bảo hiểm y tế đóng vai trò quan trọng trong chiến lược phát triển kinh tế, đảm bảo an sinh xã hội và quyền lợi của nhân dân Hoạt động chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế phải được đảm bảo đúng quy định, từng bước mở rộng, nâng cao chất lượng để đạt mục tiêu hướng tới bảo hiểm y tế toàn dân, phạm vi đối tượng thụ hưởng bảo hiểm y tế ngày càng tăng Đặc điểm cơ bản của việc tổ chức thực hiện chế độ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là sự tham gia của người tham gia BHYT, tổ chức quản lý quỹ khám chữa bệnh là cơ quan BHXH thực hiện thanh toán chi phí khám chữa bệnh và cơ sở khám chữa bệnh là cơ quan cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế Người tham gia BHYT được cung cấp các dịch vụ y tế theo chế độ BHYT khi ốm đau phải khám chữa bệnh Chi phí khám chữa bệnh phụ thuộc rất nhiều vào tình trạng bệnh lý, chất lượng dịch vụ y tế được thầy thuốc chỉ định và giá của nó, gắn bó quyền lợi, trách nhiệm của các bên tham gia, hạn chế sự lạm dụng, chỉ định sử dụng không hợp lý luôn

là nhiệm vụ quan trọng của các nhà làm chính sách và thực thi chính sách, chế độ khám chữa bệnh BHYT

Tại huyện Đăk Glei từ lâu cũng đã tiếp cận bảo hiểm y tế gần hơn với người dân, số người tham gia bảo hiểm y tế ngày càng tăng tạo nên lượng quỹ bảo hiểm y tế lớn Đăk Glei là một huyện miền núi của tỉnh Kon Tum, có dân số ngày một tăng nên kéo theo đó là nguồn sử dụng bảo hiểm y tế cũng tăng dần Hiện lượng khám chữa bệnh ngày một nhiều, cùng với đó là trong công tác chi khám chữa bệnh tại cơ quan bảo hiểm còn có sự gian lận, trục lợi mà chưa có sự quản lý chặt chẽ trong hoạt động chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế dẫn đến thất thoát quỹ Vì vậy cần tăng cường và nâng cao quản lý

nhà nước về chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại địa phương Đăk Glei là rất cần thiết

Vì những lý do trên, tác giả quyết định chọn đề tài “Quản lý nhà nước về chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei tỉnh Kon Tum” làm đề tài luận văn thạc sĩ

2 Mục tiêu nghiên cứu của đề tài

2.1 Mục tiêu nghiên cứu tổng quát

Đề tài đánh giá thực trạng quản lý nhà nước về chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại BHXH huyện Đăk Glei - tỉnh Kon Tum, từ đó

đề xuất các giải pháp giúp hoàn thiện quản lý Nhà nước về chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei - tỉnh Kon Tum

2.2 Mục tiêu nghiên cứu cụ thể

- Đưa ra cơ sở lý luận về quản lý nhà nước về chi khám chữa bệnh BHYT

- Phân tích, đánh giá thực trạng quản lý nhà nước về chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại BHXH Đăk Glei- tỉnh Kon Tum; từ đó tìm ra các điểm mạnh, điểm yếu và nguyên nhân của các điểm yếu

đó

- Đề xuất các giải pháp nhằm hoàn thiện quản lý nhà nước về chi khám chữa bệnh tại Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei - tỉnh Kon Tum

3 Câu hỏi nghiên cứu

Để đạt được các mục tiêu trên, nghiên cứu tập trung đi trả lời các câu hỏi sau đây:

- Những vấn đề lý luận nào về quản lý nhà nước về chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế?

- Thực trạng quản lý nhà nước về chi khám chữa bệnh bảo

hiểm y tế tại BHXH huyện Đăk Glei- tỉnh Kon Tum đang diễn ra như thế nào? Mức độ đảm bảo quyền lợi cho người thụ hưởng như thế nào? Nhận dạng các thất thoát trong chi bảo hiểm y tế? Nguyên nhân của các thất thoát? Công tác quản lý nhà nước có các điểm mạnh, điểm yếu gì và nguyên nhân của các điểm yếu đó là gì?

- Các giải pháp nào được đề xuất nhằm hoàn thiện quản lý nhà nước về chi khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Đăk Glei - tỉnh Kon Tum?

4 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu của luận văn là quản lý nhà nước về chi khám chữa bệnh BHYT tại Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei - tỉnh Kon Tum

- Phạm vi nghiên cứu:

+ Phạm vi không gian: Các cơ sở y tế ký kết hợp đồng khám chữa bệnh BHYT tại Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei - tỉnh Kon Tum

+ Phạm vi thời gian: Luận văn phân tích thực trạng quản lý nhà nước chi khám chữa bệnh BHYT tại Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei - tỉnh Kon Tum giai đoạn 2016-2018 và đề xuất giải pháp đến năm 2025

+ Phạm vi nội dung: Công tác quản lý nhà nước về chi khám chữa bệnh BHYT tại Bảo hiểm xã hội huyện BHYT Đăk Glei- tỉnh Kon Tum

5 Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp thu thập số liệu

+ Thu thập thông tin thứ cấp từ các báo cáo

+ Thu thập thông tin sơ cấp

- Phương pháp phân tích, xử lý số liệu: phân tích và tổng hợp

dữ liệu

6 Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài

Về mặt khoa học: Luận văn là công trình khoa học đã hệ thống hóa và làm sáng tỏ các vấn đề lý luận về quản lý nhà nước về chi KCB BHYT; phân tích thực trạng quản lý nhà nước về chi KCB tại Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei - tỉnh Kon Tum và trên cơ sở đó

đề xuất các giải pháp giúp hoàn thiện hơn công tác quản lý nhà nước

về chi KCB BHYT tại Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei - tỉnh Kon Tum

Về mặt thực tiễn: Luận văn sẽ cung cấp cho các nhà lãnh đạo của cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei - tỉnh Kon Tum những giải pháp khả thi, hữu hiệu, góp phần nâng cao công tác quản lý nhà nước về chi KCB BHYT tại BHXH huyện Đăk Glei - tỉnh Kon Tum; khắc phục những hạn chế, bất cập trong việc quản lý nhà nước về chi KCB BHYT tại BHXH huyện Đăk Glei Luận văn khi đã hoàn thành

có thể trở thành tài liệu tham khảo cho các nhà quản lý của cơ quan BHXH huyện cũng như các cơ sở y tế ký kết hợp đồng khám chữa bệnh BHYT huyện Đăk Glei nói riêng

7 Sơ lƣợc tài liệu nghiên cứu chính sử dụng trong nghiên cứu

8 Tổng quan tài liệu nghiên cứu

Đã có nhiều công trình nghiên cứu đề cập đến các khía cạnh khác nhau về BHYT cũng như chi KCB BHYT ở quy mô khác nhau; trước và sau khi Luật BHYT được ban hành đến nay

chữa bệnh bảo hiểm y tế

Chương 2: Thực trạng quản lý nhà nước về chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei - tỉnh Kon Tum

Chương 3: Một số giải pháp giúp hoàn thiện quản lý nhà nước

về chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei - tỉnh Kon Tum

CHƯƠNG 1: LÝ LUẬN CHUNG VỀ QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC

VỀ CHI KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

1.1 KHÁI QUÁT VỀ QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

1.1.1 Một số khái niệm

a Bảo hiểm

Bảo hiểm là sự đảm bảo thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập đối với người lao động khi họ gặp những biến cố làm giảm hoặc mất khả năng lao động, mất việc làm trên cơ sở hình thành và

sử dụng một quỹ tiền tệ tập trung nhằm đảm bảo đời sống cho người lao động và gia đình họ, góp phần đảm bảo an toàn xã hội

b Bảo hiểm y tế

Theo luật BHYT, Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước

tổ chức thực hiện

c Chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Chi bảo hiểm y tế thể hiện các quan hệ hình thành trong quá trình phân phối và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế nhằm đảm bảo mục tiêu ổn định đời sống và chăm sóc sức khỏe cho người tham gia bảo hiểm y tế

1.1.2 Quản lý nhà nước về chi khám chữa bệnh bảo hiểm

y tế

a Quản lý

b Quản lý Nhà nước về chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Quản lý chi KCB BHYT là các hoạt động có tổ chức, theo quy định của pháp luật để thực hiện công tác chi thanh toán KCB BHYT Các hoạt động đó được thực hiện bằng hệ thống pháp luật của nhà nước và bằng các biện pháp hành chính, tổ chức, kinh tế của các cơ quan chức năng nhằm đạt được mục tiêu chi đúng đối tượng, chi đủ

+ Đối với đối tượng thụ hưởng chính sách BHYT

+ Đối với hệ thống an sinh xã hội

- Xuất phát từ tính phức tạp của hoạt động chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

- Quản lý nhà nước về chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là yêu cầu của nền kinh tế - xã hội

- Đối với người SDLĐ

- Đối với hệ thống BHXH:

- Đối với hệ thống ASXH:

- Đối với xã hội:

1.1.3 Nguyên tắc quản lý nhà nước về chi khám chữa bệnh BHYT

Quản lý Nhà nước về chi khám chữa bệnh BHYT phải đảm bảo các nguyên tắc sau:

- Nguyên tắc có đóng – có hưởng

- Nguyên tắc chi đúng, chi đủ, chi kịp thời

- Chi đúng chế độ bảo hiểm y tế

- Nguyên tắc tập trung, thống nhất, công khai, công bằng

- Nguyên tắc đảm bảo an toàn, tiết kiệm, hiệu quả

- Không làm thiệt thòi người tham gia bảo hiểm y tế

- Quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thể hiện sự linh động, không máy móc, rập khuôn

- Đảm bảo sự công bằng trong việc chi các chế độ BHYT, để thấy rằng BHYT là một chính sách thật sự cần thiết trong cuộc sống

- Đảm bảo công tác chi trả kịp thời, chính xác, đúng đối tượng, đúng chế độ chính sách và thực hiện theo pháp luật

- Đảm bảo cho việc cân đối quỹ BHYT, không để xảy ra tình trạng thiếu hụt quỹ

- Đảm bảo việc chi KCB BHYT không để xảy ra tình trạng trục lợi, gây thâm hụt quỹ

1.1.4 Phương thức chi KCB BHYT

- Trả theo phí dịch vụ

- Chi trả theo trường hợp bệnh

- Thanh toán trực tiếp

1.2 NỘI DUNG QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

1.2.1 Tuyên truyền về chính sách, pháp luật về khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

1.2.2 Lập dự toán chi KCB BHYT

1.2.3 Thanh quyết toán chi KCB BHYT

Quy trình thanh toán trực tiếp:

- Kế hoạch thanh tra, kiểm tra được lập trong năm

- Số lượt thanh tra, kiểm tra thực tế được tiến hành phát hiện gian lận, sai phạm về tính giá dịch vụ kỹ thuật

- Số lượt kiểm tra trực tiếp tại cơ sở y tế khi phát hiện những khả nghi về hành vi vi phạm

- Kiểm tra các đơn vị có đủ điều kiện về CSSKBĐ

- Đôn đốc thực hiện xử lý sau thanh tra, kiểm tra

1.2.5 Xử lý vi phạm về chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Tiêu chí đánh giá:

- Số lượng đơn khiếu nại, tố cáo

- Số lượng đơn đã được giải quyết đúng, đầy đủ và đảm bảo thời gian quy định cho đối tượng

- Quy trình giải quyết đơn nhanh chóng, tránh phiền hà đối tượng đi lại nhiều lần

1.3 MỘT SỐ NHÂN TỐ TÁC ĐỘNG ĐẾN QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Một là nhân tố về hệ thống chính sách, pháp luật của Nhà nước về BHYT

Hai là, sự phát triển của nền kinh tế

Ba là nhân tố về cơ quan BHXH

Bốn là ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý

1.4 KINH NGHIỆM QUẢN LÝ CHI KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI MỘT SỐ HUYỆN VÀ BÀI HỌC RÚT RA CHO BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN ĐĂK GLEI TỈNH KON TUM

CHƯƠNG 2 THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN ĐĂK GLEI – TỈNH KON TUM GIAI ĐOẠN 2016-

2018 2.1 KHÁI QUÁT VỀ BHXH HUYỆN ĐĂK GLEI

2.1.1 Đặc điểm kinh tế xã hội huyện Đăk Glei – Kon Tum Bảng 2.1 Dân số và lực lượng lao động của huyện Đăk

Đơn vị tính Năm 2016 Năm 2017

Nông - Lâm - Ngư

Thương mại - Dịch

(Nguồn: Niên giám thống kê huyện Đăk Glei)

Bảng 2.3 Cơ cấu kinh tế huyện Đăk Glei giai đoạn 2016 –

2018

Đơn vị tính: %

Chỉ tiêu Năm 2016 Năm 2017 Năm 2018

Ngành BHXH đã phối hợp với các cơ quan lao động địa phương và các cơ quan có liên quan tạo điều kiện thuận lợi nhất đối với người tham gia được hưởng BHYT, nhất là việc cấp thẻ bảo hiểm y tế Tính đến nay tất cả các đối tượng tham gia BHXH đều được hưởng BHYT Từ năm 2010, mức đóng BHYT là 4,5% tiền lương, tiền công bình quân/tháng Như vậy, khi số lao động tăng,

lượng tham gia bảo hiểm xã hội tăng, số tiền để đóng BHYT sẽ tăng nhanh qua từng năm Theo số liệu của BHXH huyện, năm 2016 số tiền thu BHYT là 33.700 triệu đồng; năm 2017 là 35.400 triệu đồng Năm 2018, số thu bảo hiểm y tế là 37.582 triệu đồng

Theo đánh giá, việc cấp thẻ bảo hiểm y tế còn nhiều hạn chế, nhất là ở giai đoạn đầu, ảnh hưởng đến quyền lợi của người dân khi không may bị ốm đau, tai nạn

2.2 THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN ĐĂK GLEI – TỈNH KON TUM GIAI ĐOẠN 2016-

2018

2.2.1 Tuyên truyền về chính sách, pháp luật về chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Đăk Glei

Phần lớn người tham gia biết đến những thông tin, chính sách

về BHYT qua gia đình, bạn bè (41%) và khá nhiều từ kênh báo chí, truyền hình và cũng có thế thấy nguồn internet là một kênh được không ít người biết đến

Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei đã được các cơ quan ban ngành cấp trên tạo điều kiện và cũng đã có sự phối hợp với Đài phát thanh truyền thanh huyện Đăk Glei phát sóng nội dung về vấn đề liên quan đến chính sách quyền lợi cũng như nghĩa vụ đối với cán bộ

và nhân dân về vấn đề liên quan đến chính sách bảo hiểm y tế vào các buổi thứ 2 và thứ 4 trong tuần

Bảng 2.4 Kinh phí tuyên truyền BHXH tỉnh giao và tình hình sử dụng của BHXH huyện Đăk Glei giai đoạn 2016-2018

(Nguồn: Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei)

Qua bảng trên ta thấy, dự toán giao tăng hàng năm, từ năm

2016 là 35 triệu đồng và tăng lên 37 triệu đồng vào năm 2017 và năm 2018 tăng lên đến 45 triệu đồng

Bảng 2.5 Thống kê đánh giá mức độ hài lòng về Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT

Đơn vị tính: %

Nội dung Hài lòng Bình

thường

Không hài lòng

Quyền lợi và trách nhiệm

khi tham gia BHYT

(Nguồn: Tổng hợp từ dữ liệu khảo sát của tác giả)

2.2.2 Lập dự toán chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Đăk Glei

Bảng 2.6 Kế hoạch dự toán của BHXH huyện Đăk Glei

Chi tại cơ sở KCB 11.071 18.500 17.650 Tổng dự toán tại huyện 11.274 18.760 17.996

(Nguồn: Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei)

Kinh phí năm 2018 tăng so với năm 2016, do việc thanh toán chi phí KCB BHYT theo giá dịch vụ kỹ thuật mới, các cơ sở KCB trong huyện đã đầu tư và phát triển trang thiết bị y tế mới hiện đại, triển khai thêm các dịch vụ kỹ thuật thông thường tại tuyến huyện và

kỹ thuật cao tại bệnh viện tuyến huyện

Bảng 2.7 Bảng số liệu dự toán chi và thực tế chi KCB BHYT của BHXH huyện Đăk Glei giai đoạn 2016-2018

(Nguồn: Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei)

Từ bảng trên ta thấy số dự toán chi KCB BHYT luôn thấp hơn

số chi thực tế Giai đoạn 2016-2018, số chi thực tế có xu hướng ngày càng cao hơn so với thực tế, cụ thể năm 2016, chi thực tế cao hơn 7,3% so với dự toán và đến năm 2018 là cao hơn 10% Qua đây có thể thấy đánh giá khi lập dự toán chi KCB BHYT còn hạn chế, chưa ước hết khả năng phát sinh trong thực tế có thể xảy ra

2.2.3 Thanh quyết toán chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Đăk Glei

a Đối với cơ sở KCB

BHXH huyện Đăk Glei đã kí hợp đồng với hầu hết các Xã, Thị trấn trên địa bàn huyện Đăk Glei, triển khai KCB BHYT tại 11/11 trạm y tế Xã, Thị trấn trên trên địa bàn

- Chi KCB: bao gồm các đối tượng có thẻ BHYT do BHXH huyện Đăk Glei phát hành đi KCB có nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu là tại các Trạm y tế Xã, Trạm y tế Thị trấn trên địa bàn

- Chi KCB đa tuyến: bao gồm các đối tượng có thẻ BHYT do BHXH huyện phát hành đi KCB tại các cơ sở y tế thuộc huyện khác, tỉnh khác