Quản lý nhà nước về chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei tỉnh Kon Tum

ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ HUỲNH THỊ NIỀM QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN ĐĂK GLEI TỈNH KON TUM TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ Mã số: 8.34.04.10 Đà Nẵng - 2020 Cơng trình hồn thành TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ, ĐHĐN Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS NGUYỄN THỊ THỦY Phản biện 1: TS Lê Bảo Phản biện 2: PGS.TS Trần Quang Huy Luận văn bảo vệ Hội đồng chấm luận văn thạc sĩ ngành Quản lý kinh tế họp Trường Đại học Kinh tế, Đại học Đà Nẵng vào ngày 01 tháng 03 năm 2020 Có thể tìm hiểu luận văn tại: - Trung tâm Thông tin - Học liệu, Đại học Đà Nẵng - Thư viện trường Đại học Kinh tế, Đại học Đà Nẵng MỞ ĐẦU 1.Tính cấp thiết đề tài Bảo hiểm y tế đóng vai trò quan trọng chiến lược phát triển kinh tế, đảm bảo an sinh xã hội quyền lợi nhân dân Hoạt động chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế phải đảm bảo quy định, bước mở rộng, nâng cao chất lượng để đạt mục tiêu hướng tới bảo hiểm y tế toàn dân, phạm vi đối tượng thụ hưởng bảo hiểm y tế ngày tăng Đặc điểm việc tổ chức thực chế độ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tham gia người tham gia BHYT, tổ chức quản lý quỹ khám chữa bệnh quan BHXH thực tốn chi phí khám chữa bệnh sở khám chữa bệnh quan cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế Người tham gia BHYT cung cấp dịch vụ y tế theo chế độ BHYT ốm đau phải khám chữa bệnh Chi phí khám chữa bệnh phụ thuộc nhiều vào tình trạng bệnh lý, chất lượng dịch vụ y tế thầy thuốc định giá nó, gắn bó quyền lợi, trách nhiệm bên tham gia, hạn chế lạm dụng, định sử dụng không hợp lý nhiệm vụ quan trọng nhà làm sách thực thi sách, chế độ khám chữa bệnh BHYT Tại huyện Đăk Glei từ lâu tiếp cận bảo hiểm y tế gần với người dân, số người tham gia bảo hiểm y tế ngày tăng tạo nên lượng quỹ bảo hiểm y tế lớn Đăk Glei huyện miền núi tỉnh Kon Tum, có dân số ngày tăng nên kéo theo nguồn sử dụng bảo hiểm y tế tăng dần Hiện lượng khám chữa bệnh ngày nhiều, với cơng tác chi khám chữa bệnh quan bảo hiểm có gian lận, trục lợi mà chưa có quản lý chặt chẽ hoạt động chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế dẫn đến thất thoát quỹ Vì cần tăng cường nâng cao quản lý nhà nước chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế địa phương Đăk Glei cần thiết Vì lý trên, tác giả định chọn đề tài “Quản lý nhà nước chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei tỉnh Kon Tum” làm đề tài luận văn thạc sĩ Mục tiêu nghiên cứu đề tài 2.1 Mục tiêu nghiên cứu tổng quát Đề tài đánh giá thực trạng quản lý nhà nước chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế BHXH huyện Đăk Glei - tỉnh Kon Tum, từ đề xuất giải pháp giúp hoàn thiện quản lý Nhà nước chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei - tỉnh Kon Tum 2.2 Mục tiêu nghiên cứu cụ thể - Đưa sở lý luận quản lý nhà nước chi khám chữa bệnh BHYT - Phân tích, đánh giá thực trạng quản lý nhà nước chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế BHXH Đăk Glei- tỉnh Kon Tum; từ tìm điểm mạnh, điểm yếu nguyên nhân điểm yếu - Đề xuất giải pháp nhằm hồn thiện quản lý nhà nước chi khám chữa bệnh Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei - tỉnh Kon Tum Câu hỏi nghiên cứu Để đạt mục tiêu trên, nghiên cứu tập trung trả lời câu hỏi sau đây: - Những vấn đề lý luận quản lý nhà nước chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế? - Thực trạng quản lý nhà nước chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế BHXH huyện Đăk Glei- tỉnh Kon Tum diễn nào? Mức độ đảm bảo quyền lợi cho người thụ hưởng nào? Nhận dạng thất thoát chi bảo hiểm y tế? Ngun nhân thất thốt? Cơng tác quản lý nhà nước có điểm mạnh, điểm yếu ngun nhân điểm yếu gì? - Các giải pháp đề xuất nhằm hoàn thiện quản lý nhà nước chi khám chữa bệnh BHYT BHXH huyện Đăk Glei tỉnh Kon Tum? Đối tƣợng phạm vi nghiên cứu - Đối tượng nghiên cứu luận văn quản lý nhà nước chi khám chữa bệnh BHYT Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei tỉnh Kon Tum - Phạm vi nghiên cứu: + Phạm vi không gian: Các sở y tế ký kết hợp đồng khám chữa bệnh BHYT Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei - tỉnh Kon Tum + Phạm vi thời gian: Luận văn phân tích thực trạng quản lý nhà nước chi khám chữa bệnh BHYT Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei - tỉnh Kon Tum giai đoạn 2016-2018 đề xuất giải pháp đến năm 2025 + Phạm vi nội dung: Công tác quản lý nhà nước chi khám chữa bệnh BHYT Bảo hiểm xã hội huyện BHYT Đăk Glei- tỉnh Kon Tum Phƣơng pháp nghiên cứu - Phương pháp thu thập số liệu + Thu thập thông tin thứ cấp từ báo cáo + Thu thập thơng tin sơ cấp - Phương pháp phân tích, xử lý số liệu: phân tích tổng hợp liệu Ý nghĩa khoa học thực tiễn đề tài Về mặt khoa học: Luận văn cơng trình khoa học hệ thống hóa làm sáng tỏ vấn đề lý luận quản lý nhà nước chi KCB BHYT; phân tích thực trạng quản lý nhà nước chi KCB Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei - tỉnh Kon Tum sở đề xuất giải pháp giúp hồn thiện cơng tác quản lý nhà nước chi KCB BHYT Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei - tỉnh Kon Tum Về mặt thực tiễn: Luận văn cung cấp cho nhà lãnh đạo quan Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei - tỉnh Kon Tum giải pháp khả thi, hữu hiệu, góp phần nâng cao cơng tác quản lý nhà nước chi KCB BHYT BHXH huyện Đăk Glei - tỉnh Kon Tum; khắc phục hạn chế, bất cập việc quản lý nhà nước chi KCB BHYT BHXH huyện Đăk Glei Luận văn hoàn thành trở thành tài liệu tham khảo cho nhà quản lý quan BHXH huyện sở y tế ký kết hợp đồng khám chữa bệnh BHYT huyện Đăk Glei nói riêng Sơ lƣợc tài liệu nghiên cứu sử dụng nghiên cứu Tổng quan tài liệu nghiên cứu Đã có nhiều cơng trình nghiên cứu đề cập đến khía cạnh khác BHYT chi KCB BHYT quy mô khác nhau; trước sau Luật BHYT ban hành đến Bố cục đề tài Ngoài phần mở đầu kết luận, luận văn kết cấu thành 03 chương, bao gồm: Chương 1: Lý luận chung quản lý nhà nước chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Chương 2: Thực trạng quản lý nhà nước chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei - tỉnh Kon Tum Chương 3: Một số giải pháp giúp hoàn thiện quản lý nhà nước chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei - tỉnh Kon Tum CHƢƠNG 1: LÝ LUẬN CHUNG VỀ QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 KHÁI QUÁT VỀ QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.1 Một số khái niệm a Bảo hiểm Bảo hiểm đảm bảo thay bù đắp phần thu nhập người lao động họ gặp biến cố làm giảm khả lao động, việc làm sở hình thành sử dụng quỹ tiền tệ tập trung nhằm đảm bảo đời sống cho người lao động gia đình họ, góp phần đảm bảo an tồn xã hội b Bảo hiểm y tế Theo luật BHYT, Bảo hiểm y tế hình thức bảo hiểm bắt buộc áp dụng đối tượng theo quy định Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, khơng mục đích lợi nhuận Nhà nước tổ chức thực Bảo hiểm y tế hình thức bảo hiểm áp dụng lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, khơng mục đích lợi nhuận, Nhà nước tổ chức thực c Chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Chi bảo hiểm y tế thể quan hệ hình thành trình phân phối sử dụng quỹ bảo hiểm y tế nhằm đảm bảo mục tiêu ổn định đời sống chăm sóc sức khỏe cho người tham gia bảo hiểm y tế 1.1.2 Quản lý nhà nƣớc chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế a Quản lý b Quản lý Nhà nước chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Quản lý chi KCB BHYT hoạt động có tổ chức, theo quy định pháp luật để thực cơng tác chi tốn KCB BHYT Các hoạt động thực hệ thống pháp luật nhà nước biện pháp hành chính, tổ chức, kinh tế quan chức nhằm đạt mục tiêu chi đối tượng, chi đủ số lượng c Sự cần thiết quản lý nhà nước chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế - Xuất phát từ vai trò quan trọng hoạt động chi khám chữa bệnh BHYT: + Đối với đối tượng thụ hưởng sách BHYT + Đối với hệ thống an sinh xã hội - Xuất phát từ tính phức tạp hoạt động chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế - Quản lý nhà nước chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế yêu cầu kinh tế - xã hội - Đối với người SDLĐ - Đối với hệ thống BHXH: - Đối với hệ thống ASXH: - Đối với xã hội: 1.1.3 Nguyên tắc quản lý nhà nƣớc chi khám chữa bệnh BHYT Quản lý Nhà nước chi khám chữa bệnh BHYT phải đảm bảo nguyên tắc sau: - Nguyên tắc có đóng – có hưởng - Nguyên tắc chi đúng, chi đủ, chi kịp thời - Chi chế độ bảo hiểm y tế - Nguyên tắc tập trung, thống nhất, công khai, công - Nguyên tắc đảm bảo an toàn, tiết kiệm, hiệu - Khơng làm thiệt thòi người tham gia bảo hiểm y tế - Quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thể linh động, khơng máy móc, rập khuôn - Đảm bảo công việc chi chế độ BHYT, để thấy BHYT sách thật cần thiết sống - Đảm bảo cơng tác chi trả kịp thời, xác, đối tượng, chế độ sách thực theo pháp luật - Đảm bảo cho việc cân đối quỹ BHYT, khơng để xảy tình trạng thiếu hụt quỹ - Đảm bảo việc chi KCB BHYT khơng để xảy tình trạng trục lợi, gây thâm hụt quỹ 1.1.4 Phƣơng thức chi KCB BHYT - Trả theo phí dịch vụ - Chi trả theo trường hợp bệnh - Thanh toán trực tiếp 1.2 NỘI DUNG QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ 1.2.1 Tuyên truyền sách, pháp luật khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 1.2.2 Lập dự toán chi KCB BHYT 1.2.3 Thanh toán chi KCB BHYT Quy trình tốn trực tiếp: Tiêu chí đánh giá: - Chi tốn với đơn vị có CSSKBĐ đúng, đủ theo quy định - Giám định viên thực kiểm soát đầy đủ chứng từ đề nghị tốn BHYT từ sở KCB - Cơng tác đối chiếu số liệu sở KCB quan BHYT thực dễ dàng - Báo cáo toán với sở KCB thực nhanh chóng - Đội ngũ giám định viên đào tạo đầy đủ nghiệp vụ phục vụ công tác - Hồ sơ, quy trình giải cho đối tượng trực tiếp quan BHXH thuận lợi, nhanh chóng 1.2.4 Thanh tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật chi KCB BHYT Tiêu chí đánh giá: - Kế hoạch tra, kiểm tra lập năm - Số lượt tra, kiểm tra thực tế tiến hành phát gian lận, sai phạm tính giá dịch vụ kỹ thuật - Số lượt kiểm tra trực tiếp sở y tế phát khả nghi hành vi vi phạm - Kiểm tra đơn vị có đủ điều kiện CSSKBĐ - Đôn đốc thực xử lý sau tra, kiểm tra 1.2.5 Xử lý vi phạm chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Tiêu chí đánh giá: 10 CHƢƠNG THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN ĐĂK GLEI – TỈNH KON TUM GIAI ĐOẠN 20162018 2.1 KHÁI QUÁT VỀ BHXH HUYỆN ĐĂK GLEI 2.1.1 Đặc điểm kinh tế xã hội huyện Đăk Glei – Kon Tum Bảng 2.1 Dân số lực lƣợng lao động huyện Đăk Glei năm 2016 – 2018 Đơn vị tính: Người Năm Dân số Nguồn lao động 2016 44.502 29.703 2017 45.290 29.861 2018 47.500 29.953 (Nguồn: Niên giám thống kê huyện Đăk Glei) Đặc điểm kinh tế Tốc độ tăng trưởng kinh tế - giá trị sản xuất ngành giai đoạn 2016 - 2018 huyện Đăk Glei Bảng 2.2 Tốc độ tăng trƣởng kinh tế - giá trị sản xuất ngành giai đoạn 2016 - 2018 huyện Đăk Glei theo giá so sánh năm 2010 Đơn vị Chỉ tiêu Tốc độ tăng trưởng Giá trị sản xuất Công nghiệp - Xây dựng Năm tính Năm 2016 Năm 2017 2018 % 6,42 9,74 11,83 Triệu đồng 1.439 1.468 1.532 Triệu đồng 389 378 369 11 Nông - Lâm - Ngư nghiệp Thương mại - Dịch vụ Triệu đồng 516 525 531 Triệu đồng 534 565 605 (Nguồn: Niên giám thống kê huyện Đăk Glei) Bảng 2.3 Cơ cấu kinh tế huyện Đăk Glei giai đoạn 2016 – 2018 Đơn vị tính: % Chỉ tiêu Năm 2016 Năm 2017 Năm 2018 Công nghiệp - Xây dựng 24,9 25 25,1 Nông - Lâm - Ngư nghiệp 42,1 42,2 42 33 32,8 32,9 Thương mại - Dịch vụ (Nguồn: Niên giám thống kê huyện Đăk Glei) 2.1.2 Khái quát BHXH huyện Đăk Glei – Kon Tum 2.1.3 Tình hình thực sách BHYT Đăk Glei Đã ban hành nhiều văn đạo thực sách BHYT, cụ thể Kế hoạch số 168/KH-UBND-BHXH ngày 26/8/2016 “Thực sách BHXH, BHYT giai đoạn 20152020”, hàng năm UBND huyện ban hành định giao tiêu phát triển đối tượng tham gia BHYT cho xã Ngành BHXH phối hợp với quan lao động địa phương quan có liên quan tạo điều kiện thuận lợi người tham gia hưởng BHYT, việc cấp thẻ bảo hiểm y tế Tính đến tất đối tượng tham gia BHXH hưởng BHYT Từ năm 2010, mức đóng BHYT 4,5% tiền lương, tiền cơng bình qn/tháng Như vậy, số lao động tăng, 12 lượng tham gia bảo hiểm xã hội tăng, số tiền để đóng BHYT tăng nhanh qua năm Theo số liệu BHXH huyện, năm 2016 số tiền thu BHYT 33.700 triệu đồng; năm 2017 35.400 triệu đồng Năm 2018, số thu bảo hiểm y tế 37.582 triệu đồng Theo đánh giá, việc cấp thẻ bảo hiểm y tế nhiều hạn chế, giai đoạn đầu, ảnh hưởng đến quyền lợi người dân không may bị ốm đau, tai nạn 2.2 THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN ĐĂK GLEI – TỈNH KON TUM GIAI ĐOẠN 20162018 2.2.1 Tuyên truyền sách, pháp luật chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Đăk Glei Phần lớn người tham gia biết đến thơng tin, sách BHYT qua gia đình, bạn bè (41%) nhiều từ kênh báo chí, truyền hình thấy nguồn internet kênh khơng người biết đến Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei quan ban ngành cấp tạo điều kiện có phối hợp với Đài phát truyền huyện Đăk Glei phát sóng nội dung vấn đề liên quan đến sách quyền lợi nghĩa vụ cán nhân dân vấn đề liên quan đến sách bảo hiểm y tế vào buổi thứ thứ tuần 13 Bảng 2.4 Kinh phí tuyên truyền BHXH tỉnh giao tình hình sử dụng BHXH huyện Đăk Glei giai đoạn 2016-2018 Đơn vị tính: Triệu đồng Năm Dự toán giao Đã sử dụng Tỷ lệ sử dụng (%) 2016 35 35 100 2017 37 37,5 101,4 2018 45 45,1 100,3 (Nguồn: Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei) Qua bảng ta thấy, dự toán giao tăng hàng năm, từ năm 2016 35 triệu đồng tăng lên 37 triệu đồng vào năm 2017 năm 2018 tăng lên đến 45 triệu đồng Bảng 2.5 Thống kê đánh giá mức độ hài lòng Tuyên truyền, phổ biến sách, pháp luật BHYT Đơn vị tính: % Nội dung Hài lòng Bình thƣờng Hình thức tun truyền có Khơng hài lòng 30 50 20 50 30 20 70 20 10 phong phú hay không Đội ngũ cán tun truyền có trình độ đào tạo phù hợp Quyền lợi trách nhiệm tham gia BHYT (Nguồn: Tổng hợp từ liệu khảo sát tác giả) 14 2.2.2 Lập dự toán chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Đăk Glei Bảng 2.6 Kế hoạch dự toán BHXH huyện Đăk Glei giai đoạn 2016-2018 Đơn vị tính: Triệu đồng 2016 2017 2018 33.787 35.732 37.300 30.408 32.158 33.823 Chi CSSKBĐ 200 255 340 Chi Thanh toán trực tiếp 3.1 5.7 6.2 Chi sở KCB 11.071 18.500 17.650 Tổng dự toán huyện 11.274 18.760 17.996 Ước số thu BHYT năm Ước kinh phí chi KCB năm (Nguồn: Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei) Kinh phí năm 2018 tăng so với năm 2016, việc toán chi phí KCB BHYT theo giá dịch vụ kỹ thuật mới, sở KCB huyện đầu tư phát triển trang thiết bị y tế đại, triển khai thêm dịch vụ kỹ thuật thông thường tuyến huyện kỹ thuật cao bệnh viện tuyến huyện 15 Bảng 2.7 Bảng số liệu dự toán chi thực tế chi KCB BHYT BHXH huyện Đăk Glei giai đoạn 2016-2018 Đơn vị tính: Triệu đồng Dự toán Thực tế Thực tế/ Dự toán Năm 2016 11.274 12.098 107,3 Năm 2017 18.760 19.404 103,5 Năm 2018 17.996 20.051 111,5 (Nguồn: Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei) Từ bảng ta thấy số dự toán chi KCB BHYT thấp số chi thực tế Giai đoạn 2016-2018, số chi thực tế có xu hướng ngày cao so với thực tế, cụ thể năm 2016, chi thực tế cao 7,3% so với dự toán đến năm 2018 cao 10% Qua thấy đánh giá lập dự tốn chi KCB BHYT hạn chế, chưa ước hết khả phát sinh thực tế xảy 2.2.3 Thanh toán chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Đăk Glei a Đối với sở KCB BHXH huyện Đăk Glei kí hợp đồng với hầu hết Xã, Thị trấn địa bàn huyện Đăk Glei, triển khai KCB BHYT 11/11 trạm y tế Xã, Thị trấn trên địa bàn - Chi KCB: bao gồm đối tượng có thẻ BHYT BHXH huyện Đăk Glei phát hành KCB có nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu Trạm y tế Xã, Trạm y tế Thị trấn địa bàn - Chi KCB đa tuyến: bao gồm đối tượng có thẻ BHYT BHXH huyện phát hành KCB sở y tế thuộc huyện khác, tỉnh khác 16 Bảng 2.8 Số liệu toán với sở y tế BHXH huyện Đăk Glei giai đoạn 2016-2018 Đơn vị tính: Triệu đồng Năm Số tiền Số thẻ Tổng số Tần suất BHYT lƣợt KCB KCB toán theo số hợp đồng KCB A B 3=2/1 2016 11.621 44.845 82.962 1.84 2017 18.699 47.161 88.325 1.87 2018 18.895 47.464 91.241 1.92 (Nguồn: Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei) Tình hình toán với sở y tế Đăk Glei thể rõ bảng Qua số liệu ta thấy rõ số tiền toán với sở KCB tăng qua năm, năm 2016 11.621 triệu tăng lên 18.895 vào năm 2018 Chỉ năm, số tiền chi KCB tăng lên đáng kể Bảng 2.9 Số liệu chi tiết đề nghị toán với quan BHXH huyện Đăk Glei giai đoạn 2016-2018 Đơn vị tính: Triệu đồng Năm Chi tiền xét Chi Chi Chi Chi tiền nghiệm, tiền tiền tiền vận chẩn đốn thuốc giƣờng cơng chuyển bệnh khám hình ảnh 2016 2.834 5.650 2.181 1.200 233 2017 3.562 8.327 5.136 2.089 290 2018 3.982 8.116 5.245 2.357 351 17 (Nguồn: Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei Qua số liệu liệu cho ta thấy tình hình chi khám chữa bệnh năm 2018 so với năm 2016 tiền giường tăng lên đáng kể áp dụng giá dịch vụ kỹ thuật tăng cao tăng 41,58 %, tiền công khám năm 2018 tăng nhiều so với năm 2016 tăng 50,91% Tuy nhiên, chi KCB BHYT huyện so với quỹ KCB BHYT giai đoạn 2016-2018 có kết dư quỹ khám chữa bệnh, chưa xảy tình trạng cân đối thu chi Bảng 2.10 Bảng số liệu chi KCB đa tuyến ngoại tỉnh, nội tỉnh BHXH huyện Đăk Glei giai đoạn 2016- 2018 Đơn vị tính: Triệu đồng Năm Số tiền toán (triệu đồng) 2016 10.921 2017 14.434 2018 17.502 (Nguồn: Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei) b Chi CSSKBĐ cho sở giáo dục, đơn vị sử dụng lao động Thực trạng trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu huyện Đăk Glei thể sau: Bảng 2.11 Bảng số liệu trích chuyển kinh phí CSSKBĐ BHXH Đăk Glei giai đoạn 2016-2018 Đơn vị tính: Triệu đồng Đối tƣợng 2016 2017 2018 Học sinh, sinh viên 295 297 287 Mầm non - - 33 Đơn vị sử dụng lao động - - 23 295 297 343 Tổng 18 (Nguồn: Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei) c Đối với đối tượng tốn trực tiếp Tình trạng đối tượng chưa hưởng quyền lợi BHYT KCB xảy Điều cho thấy hiểu biết sách, quyền lợi BHYT người dân ngày cao, nắm quy trình, thủ tục hồ sơ cần thiết khám chữa bệnh Bảng 2.12 Thống kê đánh giá mức độ hài lòng cơng tác tốn chi KCB BHYT Chi tốn với đơn vị có Hài Bình Khơng hài lòng thường lòng 50 43 75 15 10 12 60 28 28 50 22 CSSKBĐ đúng, đủ theo quy định Quyền lợi KCB có đáp ứng thuốc, xét nghiệm… Báo cáo toán với sở KCB thực nhanh chóng Hồ sơ, quy trình tốn trực tiếp BHXH thuận lợi, nhanh chóng (Nguồn: Tổng hợp kết khảo sát tác giả) 2.2.4 Thanh tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Trong năm thực lượt kiểm tra sở KCB thu hồi 268 triệu đồng sai định dùng thuốc sai quy định, tính tiền dịch vụ kỹ thuật sai, ráp giá sai… Số tiền thu hồi có xu hướng tăng lên Tuy nhiên cho thấy công tác kiểm tra tăng cường nhằm phát xử lý sai phạm 19 Từ năm 2016 – 2018, BHXH huyện xây dựng kế hoạch kiểm tra sở khám chữa bệnh địa bàn huyện hàng năm Số đợt kiểm tra có xu hướng số tiền từ chối tăng dần qua năm Hiệu công tác kiểm tra, qua tra, kiểm tra để giải quyết, phát trường hợp sai phạm Và cụ thể năm 2016 từ chối khơng tốn cho trung tâm y tế 179 triệu đồng số tiền tăng dần, năm 2018 805 triệu cho thấy công tác tra, kiểm tra phát huy mạnh 2.2.5 Giải khiếu nại tố cáo Bảng 2.17 Kết công tác giải đơn thƣ khiếu nại, tố cáo giai đoạn 2016-2018 Nội dung 2016 2017 2018 Tổng đơn khiếu nại 1 Đã giải 1 Chưa giải 0 (Nguồn: Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei) 2.3 ĐÁNH GIÁ CHUNG VỀ QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KHÁM CHỮA BỆNH BHYT TẠI BHXH HUYỆN ĐĂK GLEI – KON TUM 2.3.1 Ƣu điểm 2.3.2 Hạn chế Cơng tác lập dự tốn chi KCB BHYT đơi thực chưa nội dung thời gian thực lập dự tốn; khả phân tích để đưa dự báo hạn chế, chưa sát với thực tế Cơng tác toán chi KCB BHYT: Chưa thực kiểm tra, thẩm định điều kiện CSSKBĐ sở giáo dục đơn vị Quyết tốn kinh phí cho sở KCB chậm so với quy 20 định Chi phí KCB BHYT tăng cao Cơng tác tra, kiểm tra chi KCB BHYT: Chưa thực cách thường xuyên, đặc biệt công tác tra, kiểm tra đột xuất Còn chồng chéo, chưa có phối hợp nên nhiều đơn vị khoảng thời gian ngắn lại có nhiều đợt kiểm tra ảnh hưởng đến q trình hoạt đơng sở KCB… 2.3.3 Nguyên nhân hạn chế - Nguyên nhân từ phía chế sách Nhà nước - Nguyên nhân từ phía quan BHXH - Nguyên nhân từ người tham gia BHYT: người tham gia BHYT có vài trường hợp chưa nhận thức rõ vai trò quy định luật, sách BHYT CHƢƠNG MỘT SỐ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN ĐĂK GLEI – TỈNH KON TUM 3.1 DỰ BÁO VÀ ĐỊNH HƢỚNG QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI ĐĂK GLEI TRONG THỜI GIAN TỚI 3.1.1 Căn dự báo a Căn vào nhân tố tác động Chiến lược cấu lại kinh tế tạo điều kiện cần thiết để đưa nước ta nâng cao lực cạnh tranh kinh tế, tiếp tục phát triển q trình hội nhập quốc tế tồn cầu hóa Mở rộng đối tượng tham gia BHYT Căn kết công tác ngành BHXH Việt Nam năm 2016-2018 21 b Căn vào định hướng phát triển Căn vào định hướng phát triển BHYT Quản lý, sử dụng có hiệu bảo đảm cân đối Quỹ bảo hiểm y tế Xây dựng hệ thống bảo hiểm y tế đại, chuyên nghiệp, hiệu cao, đáp ứng yêu cầu công nghiệp hóa, đại hóa hội nhập quốc tế Phương hướng hoàn thiện QLNN chi KCB BHYT Bảo đảm cho đối tượng lao động tham gia BHYT Nâng cao vai trò quản lý nhà nước BHYT khâu, cấp Xây dựng quy trình thực chi KCB BHYT cách khoa học, hợp lý Định hướng phát triển ngành bảo hiểm xã hội Việt Nam Định hướng phát triển kinh tế - xã hội an sinh xã hội tỉnh Kon Tum 3.1.2 Dự báo tình hình chi khám chữa bệnh BHYT địa bàn huyện Đăk Glei a Dự báo số người tham gia BHYT Số dân ngày tăng, dự báo tới có đến 99% dân số tồn huyện tham gia BHYT b Dự báo số tiền chi KCB BHYT Số tiền chi KCB BHYT ngày tăng 3.1.3 Mục tiêu quản lý nhà nƣớc chi KCB BHYT BHXH địa bàn Đăk Glei đến năm 2025 a Mục tiêu chung Công tác chi KCB BHYT đảm bảo mục tiêu đặt ra: Đúng quy định, đảm bảo an toàn quỹ, chất lượng khám chữa bệnh nâng cao phải trọng bồi dưỡng nghiệp vụ, kỹ cho đội ngũ 22 làm công tác giám định BHYT b Mục tiêu cụ thể Thực có hiệu sách, chế độ BHXH, BHYT; tăng nhanh diện bao phủ đối tượng tham gia BHXH, đặc biệt BHYT; thực mục tiêu BHYT toàn dân Phấn đấu đến năm 2025, có khoảng 60% lực lượng lao động tham gia BHXH, 99% dân số tham gia BHYT Sử dụng an toàn bảo đảm cân đối Quỹ BHXH dài hạn; quản lý, sử dụng có hiệu bảo đảm cân đối Quỹ BHYT Xây dựng hệ thống BHXH, BHYT đại, chuyên nghiệp, hiệu cao, đáp ứng u cầu cơng nghiệp hóa, đại hóa hội nhập quốc tế 3.2 MỘT SỐ GIẢI PHÁP NÂNG CAO HIỆU QUẢ QLNN VỀ CHI KCB BHYT TẠI BHXH HUYỆN ĐĂK GLEI 3.2.1 Đổi công tác tuyên truyền để nâng cao nhận thức sách bảo hiểm y tế 3.2.2 Hồn thiện cơng tác lập dự toán chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 3.2.3 Hồn thiện cơng tác tốn chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 3.2.4 Nâng cao hiệu công tác tra, kiểm tra chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 3.2.5 Hồn thiện cơng tác giải khiếu nại tố cáo 3.2.6 Một số giải pháp khác Tăng cƣờng công tác đạo chi KCB BHYT Tăng cƣờng phối hợp quan BHXH với sở khám chữa bệnh Ứng dụng công nghệ thông tin vào hoạt động chi KCB BHYT quan BHXH Đăk Glei 23 Nâng cao chất lƣợng đội ngũ viên chức 3.3 MỘT SỐ KIẾN NGHỊ 3.3.1 Đối với BHXH Việt Nam 3.3.2 Đối với UBND tỉnh Kon Tum Cân đối ngân sách, tăng mức hỗ trợ cho đối tượng cận nghèo, hộ gia đình nơng - lâm nghiệp có mức sống trung bình để tăng tỷ lệ tham gia BHYT KẾT LUẬN Bảo hiểm y tế sách xã hội lớn Đảng Nhà nước, triển khai thực sách BHYT góp phần quan trọng để ổn định sống vật chất tinh thần cho người dân, đồng thời đảm bảo an toàn xã hội, đẩy nhanh nghiệp phát triển kinh tế xã hội đất nước Với công tác quản lý chi KCB BHYT nay, Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei đạt thành tựu định công tác tuyên truyền giúp cho người tham gia nhận thức quyền lợi tham gia BHYT; công tác chi CSSKBĐ thực đúng, đủ, kịp thời cho đơn vị; công tác tra, kiểm tra phát nhiều trường hợp vi phạm …Song song với thành tựu đạt được, BHXH huyện nhiều khó khăn phía trước cơng tác lập kế hoạch, dự tốn chi; cơng tác tốn, tác giả mạnh dạn đưa số giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý chi KCB BHYT Trên sở vận dụng tổng hợp phương pháp nghiên cứu, luận văn “Quản lý nhà nước chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế địa bàn huyện Đăk Glei” đạt kết sau đây: - Hệ thống hóa sở lý luận liên quan đến công tác 24 quản lý chi KCB BHYT - Trên sở hệ thống hóa lý luận, phân tích thực trạng cơng tác quản lý chi KCB BHYT BHXH huyện Đăk Glei Qua đó, xác định thành tựu, hạn chế, nguyên nhân mặt hạn chế công tác quản lý chi KCB BHYT BHXH huyện Đăk Glei - Đề xuất giải pháp, khuyến nghị nhằm hồn thiện cơng tác quản lý chi KCB BHYT BHXH huyện Đăk Glei Với nội dung nghiên cứu luận văn, tác giả mong góp phần để hồn chỉnh quản lý chí khám chữa bệnh BHXH huyện Đăk Glei Tuy nhiên, trình làm nhiều khó khăn trình độ hiểu biết hạn chế Mặc dù Thầy, bảo tận tình nhiều Tác giả viết luận văn khơng trách khỏi sai sót Tác giả mong nhận góp ý q Thầy, anh chị để luận văn áp dụng vào công việc tốt hơn./ ... quản lý nhà nước chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei - tỉnh Kon Tum CHƢƠNG 1: LÝ LUẬN CHUNG VỀ QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 KHÁI QUÁT VỀ... trạng quản lý nhà nước chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế BHXH huyện Đăk Glei - tỉnh Kon Tum, từ đề xuất giải pháp giúp hoàn thiện quản lý Nhà nước chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện. .. NGHIỆM QUẢN LÝ CHI KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI MỘT SỐ HUYỆN VÀ BÀI HỌC RÚT RA CHO BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN ĐĂK GLEI TỈNH KON TUM 10 CHƢƠNG THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM