Quản lý nhà nước về chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh quảng nam (tt)

ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ NGUYỄN THỊ ĐOAN TRANG QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH QUẢNG NAM TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH DOANH Mã số : 60.34.04.10 Đà Nẵng - Năm 2018 Công trình hồn thành TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ, ĐHĐN Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Võ Xuân Tiến Phản biện 1: TS Đoàn Gia Dũng Phản biện 2: PGS.TS Bùi Đức Thọ Luận văn bảo vệ trước hội đồng chấm Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Quản lý kinh tê họp Trường Đại học Kinh Tế, Đại học Đà Nẵng vào ngày 03 tháng 02 năm 2018 Có thể tìm hiểu luận văn tại: - Trung tâm thông tin – học liệu, Đại học Đà Nẵng - Thư viện trường Đại học Kinh tế, Đại học Đà Nẵng MỞ ĐẦU Tính cấp thiết đề tài Đất nước ta từ sau đổi sang kinh tế thị trường mang lại phát triển mạnh mẽ Bên cạnh phát triển kinh tế, đất nước ta có biến đổi sâu sắc hệ thống sách xã hội đặc biệt hệ thống An sinh xã hội Trong phận cấu thành hệ thống an sinh xã hội, với bảo hiểm xã hội (BHXH) bảo hiểm y tế (BHYT) phận giữ vai trò chủ đạo quan trọng BHYT sách xã hội lớn, mang ý nghĩa cộng đồng sâu sắc, góp phần thực cơng xã hội BHYT có chuyển biến tích cực việc đóng góp vào nghiệp bảo vệ chăm sóc sức khỏe nhân dân Quảng Nam tỉnh có tý lệ bội chi cao so với nước Trong năm 2016, quỹ BHYT tỉnh bội chi 231 tỷ đồng, chiếm gần 30% quỹ khám chữa bệnh BHYT Do quản lý nhà nước chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tỉnh cần trọng để khắc phục tình trạng Bên cạnh đó, việc tăng cường cơng tác quản lý nhà nước chi KCB BHYT góp phần bảo vệ quyền lợi đáng người tham gia Từ lý trên, tác giả chọn đề tài "Quản lý nhà nước chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh Quảng Nam" để nghiên cứu đưa giải pháp góp phần nâng cao hiệu sách an sinh xã hội tỉnh Quảng Nam Mục tiêu nghiên cứu - Tổng hợp hệ thống hóa sở lý luận liên quan quản lý nhà nước khám, chữa bệnh BHYT - Phân tích thực trạng tổ chức toán khám, chữa bệnh BHYT Bảo hiểm xã hội Quảng Nam - Từ đó, đề xuất số giải pháp nhằm hoàn thiện quản lý nhà nước chi KCB BHYT BHXH Quảng Nam Đối tƣợng, phạm vi nghiên cứu 3.1 Đối tượng nghiên cứu: Đề tài nghiên cứu hệ thống quản lý chi trả khám chữa bệnh BHYT địa bàn tỉnh Quảng Nam 3.2 Phạm vi nghiên cứu: - Về nội dung: Luận văn tập trung nghiên cứu thực trạng công tác quản lý chi trả KCB` BHYT địa bàn tỉnh Quảng Nam - Về không gian: Đề tài tiến hành nghiên cứu nội dung BHXH tỉnh Quảng Nam - Về thời gian: giai đoạn từ năm 2012– 2016 Phƣơng pháp nghiên cứu Để thực mục tiêu nghiên cứu trên, đề tài sử dụng phương pháp sau: - Phương pháp thu thập số liệu thứ cấp - Phương pháp khảo sát thông qua bảng câu hỏi - Phương pháp phân tích, so sánh, tổng hợp Bố cục luận văn Ngoài phần mở đầu kết luận, luận văn kết cấu thành ba chương, bao gồm: Chương 1: Một số vấn đề lý luận quản lý nhà nước chi khám, chữa bệnh Bảo hiển y tế Chương 2: Thực trạng công tác quản lý nhà nước chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tỉnh Quảng Nam Chương 3: Một số giải pháp hoàn thiện quản lý nhà nước chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tỉnh Quảng Nam Tổng quan tài liệu nghiên cứu CHƢƠNG MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT 1.1 KHÁI QUÁT QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.1 Một số khái niệm a Bảo hiểm y tế Theo luật BHYT, Bảo hiểm y tế hình thức bảo hiểm bắt buộc áp dụng đối tượng theo quy định Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, khơng mục đích lợi nhuận Nhà nước tổ chức thực b Quỹ BHYT Quỹ bảo hiểm y tế quỹ tài hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế nguồn thu hợp pháp khác, sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý máy tổ chức bảo hiểm y tế khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế c Quản lý nhà nước chi KCB BHYT Quản lý chi KCB BHYT hoạt động có tổ chức, theo quy định pháp luật để thực cơng tác chi tốn KCB BHYT Các hoạt động thực hệ thống pháp luật nhà nước biện pháp hành chính, tổ chức, kinh tế quan chức nhằm đạt mục tiêu chi đối tượng, chi đủ số lượng 1.1.2 Mục tiêu QLNN chi KCB BHYT - Đảm bảo ổn định thu nhập cho NLĐ họ gặp rủi ro làm giảm thu nhập - Đảm bảo công việc chi chế độ BHYT, để thấy BHYT sách thật cần thiết sống - Đảm bảo công tác chi trả kịp thời, xác, đối tượng, chế độ sách thực theo pháp luật - Đảm bảo cho việc cân đối quỹ BHYT, không để xảy tình trạng thiếu hụt quỹ - Đảm bảo việc chi KCB BHYT khơng để xảy tình trạng trục lợi, gây thâm hụt quỹ 1.1.3 Vai trò ý nghĩa QLNN chi KCB BHYT - Đảm bảo quyền lợi đối tượng thụ hưởng - Góp phần đảm bảo, ổn định tình hình sản xuất kinh doanh doanh nghiệp - Đảm bảo quản lý tăng trưởng quỹ an tồn - Góp phần thực tốt sách ASXH quốc gia vào phát triển người, thúc đẩy tăng trưởng kinh tế phát triển đất nước bền vững 1.2 NỘI DUNG QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KHÁM CHỮA BỆNH BHYT 1.2.1 Tuyên truyền, phổ biến chế độ, sách, pháp luật BHYT - Tuyên truyền, phổ biến pháp luật BHYT khâu để người lao động, đơn vị SDLĐ người dân có hiểu biết sách BHYT, trách nhiệm quyền lợi mà hưởng Nội dung cơng tác tun truyền, phổ biến chế độ, sách, pháp luật BHYT: - Phân tích ý nghĩa, tầm quan trọng, tính ưu việt sách BHYT; lợi ích BHYT người dân toàn xã hội; mức đóng, mức hưởng, phương thức tham gia, thủ tục tham gia BHYT; làm rõ trách nhiệm cấp ủy, quyền, đơn vị, trường học, doanh nghiệp… việc lãnh đạo, đạo, tổ chức triển khai thực sách BHYT - Các quan điểm, chủ trương, nhiệm vụ giải pháp BHYT, mục tiêu chung, mục tiêu cụ thể giải pháp chủ yếu nêu Đề án thực lộ trình tiến tới BHYT tồn dân, - Tuyên truyền, làm rõ cần thiết, ý nghĩa việc sửa đổi, bổ sung Luật BHYT sửa đổi Luật BHXH; Tập trung phân tích điểm quan trọng có tính đột phá, khắc phục hạn chế, bất cập Luật BHYT ban hành trước 1.2.2 Lập dự toán chi KCB BHYT Dự toán chi KCB BHYT tính tốn dự kiến chi KCB BHYT đảm bảo thực mục tiêu đáp ứng tổ chức thực chế độ sách BHYT Dự toán chi KCB BHYT lập hàng năm Dự toán chi KCB BHYT xây dựng sở: - Uớc tính số thu BHYT tất nhóm đối tượng tham gia BHYT năm tài - Chi phí KCB BHYT năm trước 06 tháng đầu năm năm lập dự tốn Chi phí KCB BHYT bao gồm: + Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu cho sở giáo dục, đơn vị sử dụng lao động (đủ điều kiện) + Chi toán trực tiếp cho đối tượng tham gia BHYT quan BHYT (cơ quan BHYT Việt Nam BHXH) + Chi cho sở KCB có ký hợp đồng KCB BHYT với quan BHYT, bao gồm: Chi KCB BHYT cho bệnh nhân khám tỉnh (chi KCB nơi đăng ký KCB ban đầu, chi KCB đa tuyến nội tỉnh); chi KCB đa tuyến ngoại tỉnh Ngồi ra, dự tốn chi KCB BHYT dựa yếu tố thay đổi giá dịch vụ kỹ thuật mới, sở KCB đầu tư trang thiết bị y tế đại, triển khai thêm dịch vụ kỹ thuật thông thường tuyền huyện dịch vụ kỹ thuật cao tuyến tính, 1.2.3 Thanh tốn chi KCB BHYT a Chi CSSKBĐ: Các sở giáo dục quan, tổ chức, doanh nghiệp (trừ sở giáo dục, quan, tổ chức, doanh nghiệp có tổ chức y tế quan có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT) cấp kinh phí từ quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT để chăm sóc sức khỏe ban đầu cho đối tượng sở giáo dục, quan, tổ chức, doanh nghiệp quản lý có đủ điều kiện sau đây: - Có người chun trách kiêm nhiệm hợp đồng lao động thời hạn từ đủ 03 tháng trở lên, trình độ tối thiểu trung cấp y; - Có phòng y tế phòng làm việc riêng để thực việc sơ cấp cứu, xử trí ban đầu cho đối tượng sở giáo dục, quan, tổ chức, doanh nghiệp quản lý bị tai nạn thương tích, bệnh thông thường thời gian học tập, làm việc sở giáo dục, quan, tổ chức, doanh nghiệp b Thanh toán cho sở KCB: - Tạm ứng: Hàng quý, BHXH Việt Nam dựa mẫu 12/BHYT BHXH tỉnh cân ðối với số kinh phí tạm ứng để cấp đủ số tiền tạm ứng cho BHXH tỉnh 80% chi phí KCB BHYT theo báo cáo toán quý trước sở y tế Trong vòng 02 ngày sau nhận kinh phí BHXH Việt Nam, BHXH tỉnh thực cấp ứng cho sở KCB - Xác định kinh phí KCB BHYT cho sở KCB: Căn tổng quỹ KCB BHYT địa bàn tỉnh, BHXH cấp tỉnh có trách nhiệm phân bổ quỹ KCB ban đầu cho sơ sở y tế - Quyết toán chi KCB BHYT: quý, sở KCB báo cáo toán chi phí KCB BHYT quý trước cho tổ chức BHYT; c Đối với đối tượng toán trực tiếp Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị toán trực tiếp người tham gia BHYT theo quy định, quan BHXH phải tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp cho đối tượng 1.2.4 Thanh tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật chi KCB BHYT - Thanh tra, kiểm tra chức tất yếu quản lý, biện pháp quan trọng việc ngăn ngừa, phát xử lý hành vi vi phạm pháp luật - Định kỳ đột xuất, quan BHXH quan chức khác Nhà nước thực kiểm tra, kiểm soát vấn đề chi KCB BHYT - Đối tượng tra, kiểm tra: + Cơ quan BHXH: BHXH tỉnh tiến hành tra, kiểm tra BHXH cấp huyện hồ sơ BHXH huyện toán với sở y tế, đơn vị thuộc thẩm quyền quản lý huyện + Cơ sở KCB có ký hợp đồng KCB BHYT với quan BHXH: Tiến hành tra, kiểm tra hồ sơ đề nghị toán, kiểm tra trực tiếp bệnh nhân điều trị bệnh viện + Đơn vị có đủ điệu kiện CSSKBĐ: Kiểm tra điều kiện sở vật chất, đội ngũ cán có đủ điều kiện chăm sóc sức khỏe ban đầu - Các hành vi vi phạm pháp luật chi KCB BHYT: + Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT + Cố ý báo cáo sai thật, cung cấp sai lệch thông tin, số liệu + Lạm dụng chức vụ, quyền hạn, chuyên môn, nghiệp vụ để làm trái với quy định pháp luật BHYT 1.2.5 Giải khiếu nại, tố cáo - Khiếu nại việc công dân, quan, tổ chức cán bộ, công chức đề nghị quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền xem xét lại định hành chính, hành vi hành quan hành nhà nước, người có thẩm quyền quan hành nhà nước định kỷ luật cán bộ, công chức có cho định hành vi trái pháp luật, xâm phạm quyền, lợi ích hợp pháp Đối tượng hưởng chế độ BHYT sở y tế quyền khiếu nại định quan BHXH, cán bộ, công chức chi trả chế độ BHYT có cho định trái pháp luật, xâm phạm quyền, lợi ích hợp pháp - Tố cáo hành vi vi phạm pháp luật quản lý nhà nước lĩnh vực việc công dân báo cho quan quản lý nhà nước có thẩm quyền biết hành vi vi phạm pháp luật quan, tổ chức, cá nhân việc chấp hành quy định pháp luật quản lý nhà nước lĩnh vực 1.3 CÁC NHÂN TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KCB BHYT 1.3.1 Nhân tố hệ thống sách, pháp luật Nhà nƣớc BHYT 1.3.2 Nhân tố quan BHXH 1.3.3 Nhân tố công nghệ thông tin phục vụ cho công tác giám định BHYT 10 kinh tế (tổng sản phẩm năm 2016 tăng 14,8% so với kỳ năm trước) Cơ cấu kinh tế giai đoạn 2012-2016 khơng có chuyển dịch đáng kể Khu vực công nghiệp – xây dựng chiếm tỷ trọng lớn (năm 2016 chiếm 40,15%) Sản xuất công nghiệp chế tạo chế biến giữ vai trò chủ đạo ngành cơng nghiệp kinh tế tỉnh (năm 2016 chiếm 80,7% tồn ngành cơng nghiệp) 2.1.4 Tổ chức máy quan BHXH Quảng Nam - BHXH tỉnh Quảng Nam thành lập theo Quyết định số 1611/BHXH/QĐ-TCCB ngày 16/9/1997 Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam - Cơ cấu tổ chức BHXH Quảng Nam gồm có: Ban giám đốc (gồm người); 11 phòng chun mơn Văn phòng BHXH tỉnh 18 BHXH huyện, thành phố, thị xã 2.2 THỰC TRẠNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KCB BHYT TẠI TỈNH QUẢNG NAM 2.2.1 Tuyên truyền, phổ biến chế độ, sách, pháp luật BHYT Trong năm qua, công tác tuyên truyền phổ biến chủ trương, sách Đảng Nhà nước BHYT cấp ủy Đảng, quyền, ngành, đồn thể tỉnh ln ln quan tâm lãnh đạo, đạo cách sâu sắc nội dung luật BHYT - BHXH tỉnh Quảng Nam phối hợp tuyên truyền sách BHYT với sở, ban, ngành đoàn thể như: + Trong năm 2016, phối hợp với Sở Lao động- Thương binh Xã hội tổ chức 38 lớp tuyên truyền sách BHYT; + Phối hợp Ủy ban mặt trận tổ quốc Việt Nam tỉnh tổ chức tuyên truyền đến 400 lượt người Thăng Bình 11 BHXH tỉnh Quảng Nam với nguồn kinh phí giao hàng năm ngày cao, tổ chức với nhiều hình thức phong phú, tiêu biểu như: + Tổ chức buổi tuyên truyền hình thức tọa đàm đơn vị, trường học; + Xây dựng pano, áp phích tuyên truyền sở, trục đường lớn tỉnh, huyện + Hàng năm, phát hành tờ rơi tuyền truyền cho nhóm đối tượng riêng biệt học sinh, sinh viên; nhóm đối tượng hộ gia đình; nhóm đối tượng lao động,… + Mở chuyên mục an sinh xã hội Đài phát truyền hình Quảng Nam chuyên mục “Tìm hiểu chế độ sách BHXH, BHYT” với thời lượng 15 phút, chương trình tháng phát 04 lần từ năm 2012 đến + Thực đối thoại chuyên đề BHXH, BHYT, BHTN trường quay với thời lượng 10 phút/01 chương trình (năm 2016 tổ chức 06 lần) 2.2.2 Lập dự toán chi KCB BHYT Dự toán chi KCB BHYT BHXH tỉnh Quảng Nam lập dựa quy định Chính Phủ, Bộ Tài văn hướng dẫn BHXH Việt Nam; đồng thời thực phân cấp chi KCB BHYT - Theo quy định phân cấp, Văn phòng BHXH tỉnh Quảng Nam chi KCB BHYT cho đơn vị, quan có đủ điều kiện CSSKBĐ sở y tế có hợp đồng KCB tỉnh quản lý - Hàng năm, tỉnh Quảng Nam xây dựng văn hướng dẫn cụ thể BHXH huyện lập dự toán theo quy định Để đánh giá cơng tác lập dự tốn chi, đề tài khảo sát 12 đội ngũ cán làm việc BHXH Quảng Nam Kết khảo sát thể bảng 2.1 sau Bảng 2.1 Thống kê đánh giá mức độ hài lòng cơng tác lập dự toán chi KCB BHYT Giá trị Giá trị Giá trị TT Số nhỏ lớn trung Độ mẫu nhất bình lệch (mẫu) (mức Hướng dẫn lập dự toán chi KCB BHYT hàng năm rõ ràng, cụ thể Lập dự toán chi KCB BHYT thời gian quy định Số dự toán chi KCB BHYT gần với số chi thực tế năm (mức (mức chuẩn độ) độ) độ) 90 3.71 797 90 3.40 684 90 2.90 887 (Nguồn: Tổng hợp từ liệu khảo sát tác giả) Qua kết thống kê bảng 2.1, cho thấy công tác lập dự tốn đánh giá tốt cơng tác hướng dẫn lập dự tốn (giá trị trung bình 3.71) Thời gian lập dự tốn theo quy định chưa thực theo quy định (giá trị trung bình 3.4) Và số dự tốn chi so với thực tế nhiều chênh lệch (giá trị trung bình 2.9) 2.2.3 Thanh toán chi KCB BHYT a Chi CSSKBĐ cho sở giáo dục, đơn vị sử dụng lao động (đủ điều kiện) - Trước ngày 31/10 hàng năm, sở giáo dục quốc dân, đơn vị gửi đề nghị trích chuyển kinh phí CSSKBĐ theo cho quan BHXH Sau đó, quan BHXH danh sách tham gia BHYT làm trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu 13 Tình hình trích chuyển kinh phí CSSKBĐ Quảng Nam thể bảng 2.2 sau Bảng 2.2 Bảng số liệu trích chuyển kinh phí CSSKBĐ tỉnh Quảng Nam giai đoạn 2012-2016 Đơn vị tính: triệu đồng Đối tượng TT Học sinh, sinh viên Mầm non 2012 2013 2014 2015 2016 5,933 7,111 7,626 7,764 4,882 108 472 667 731 8,539 6,085 Đơn vị sử dụng lao động Tổng 5,933 7,111 7,626 (Nguồn: Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Nam) - Từ bảng 2.11, số tiền chi CSSKBĐ Quảng Nam qua năm có xu hướng tăng lên từ 2012 đến 2015, nguyên nhân chủ yếu mệnh giá thẻ BHYT tăng lên Tuy nhiên, năm 2016 lại giảm đáng kể số lượng học sinh, sinh viên trường giảm b Đối với sở KCB: BHXH tỉnh Quảng Nam ký hợp đồng KCB BHYT với 39/39 sở KCB cơng lập ngồi cơng lập địa bàn tỉnh Triển khai KCB BHYT 232/244 trạm y tế xã, phường, thị trấn Hàng quý, BHXH Quảng Nam thực toán sở KCB Nội dung chi KCB BHYT với sở y tế bao gồm: - Chi KCB tỉnh: bao gồm đối tượng có thẻ BHYT BHXH tỉnh Quảng Nam phát hành KCB sở y tế - Chi KCB đa tuyến ngoại tỉnh: bao gồm đối tượng có thẻ BHYT BHXH tỉnh Quảng Nam phát hành KCB sở y tế thuộc tỉnh khác BHXH tỉnh chi trả hộ cho sở y tế sau BHXH tỉnh Quảng Nam trích chuyển lại 14 Số chi KCB BHYT với sở y tế thể bảng 2.3 Bảng 2.3 Số liệu toán với sở y tế Quảng Nam Số tiền TT Năm toán (triệu đồng) Lượng tăng, giảm Tốc độ tăng liên hoàn tuyệt đối (%) (triệu đồng) 2012 459,023 100 2013 604,389 + 145,366 132 2014 823,061 + 218,672 136 2015 1,011,620 + 188,559 123 2016 1,363,293 + 351,673 135 (Nguồn: Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Nam) Qua bảng 2.3, thấy rõ số tiền toán với sở KCB tăng qua năm từ 1.2 đến 1.3 lần Chỉ năm, số tiền chi KCB tăng gần lần c Đối với đối tượng toán trực tiếp: BHXH tỉnh Quảng Nam chi toán trực tiếp bao gồm: - Chi KCB tỉnh: bao gồm đối tượng có thẻ BHYT BHXH tỉnh Quảng Nam phát hành KCB sở y tế (kể sở không ký hợp đồng KCB BHYT) chưa hưởng quyền lợi BHYT đợt KCB Sau đó, đối tượng đến quan BHXH tỉnh Quảng Nam toán - Chi KCB đa tuyến ngoại tỉnh: bao gồm đối tượng có thẻ BHYT BHXH tỉnh Quảng Nam phát hành KCB sở y tế (kể sở không ký hợp đồng KCB BHYT) chưa hưởng quyền lợi BHYT đợt KCB Sau đó, đối tượng đến quan BHXH tỉnh khác toán 15 2.2.4 Thanh tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật chi KCB BHYT - Công tác kiểm tra sử dụng thẻ BHYT: Tại sở y tế lớn tỉnh, có nhân viên thường trực BHYT kiểm tra sử dụng thẻ BHYT, phát từ chối toán nhiều trường hợp mượn thẻ BHYT KCB (theo số liệu BHXH Quảng Nam năm 2016, phát 26 trường hợp) - Hàng năm, BHXH tỉnh Quảng Nam lên kế hoạch kiểm tra sở KCB sử dụng dịch vụ kỹ thuật; định sử dụng thuốc, dịch vụ y tế - Bên cạnh đó, BHXH tỉnh tổ chức kiểm tra nhiều đợt kiểm tra đột xuất sở KCB tình hình chi KCB BHYT gia tăng vượt trội Điều chứng minh bảng 2.4 Bảng 2.4 Bảng số liệu kiểm tra thu hồi chi KCB BHYT sở KCB Quảng Nam giai đoạn 2012 -2016 Số lượt kiểm tra sở STT Năm KCB Kế hoạch Thực (lượt) (lượt) Số tiền thu hồi chi KCB BHYT (triệu đồng) 2012 12 14 103 2013 20 27 15 2014 10 43 468 2015 12 33 515 2016 12 21 4,178 Tổng 66 138 5,279 (Nguồn: Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Nam) Qua số liệu bảng 2.4, từ năm 2012 đến 2016 thực 138 lượt kiểm tra sở KCB thu hồi số tiền 05 tỷ đồng 16 2.2.5 Giải khiếu nại, tố cáo Đa số người tham gia BHYT không thực việc khiếu nại, tố cáo chi KCB BHYT xảy vấn đề vướng mắc, khơng hài lòng chế độ BHYT hưởng quan BHXH xử lý việc giải thích sở chứng từ tốn; làm việc trực tiếp với sở y tế để đảm bảo quyền lợi người tham gia Số lượng đơn khiếu nại, tố cáo BHXH Quảng Nam nhận không nhiều giải để trả lời chế độ BHYT cho đối tượng 2.3 ĐÁNH GIÁ CHUNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KCB BHYT TẠI TỈNH QUẢNG NAM 2.3.1 Thành công hạn chế a Thành cơng - Hình thức tun truyền ngày phong phú, đối tượng tuyên truyền phân loại theo nhóm khác - Cơng tác lập dự toán chi KCB BHYT thực theo hướng dẫn BHXH Việt Nam, phản ánh đầy đủ nội dung - Tổ chức ký hợp đồng với sở đủ điều kiện chuyển kinh phí CSSKBĐ kịp thời, đúng, đủ - Thực kiểm tra liên ngành với Sở y tế, Sở Lao động thương binh xã hội có phối hợp - Đơn thư khiếu nại: giải kịp thời đơn cho đối tượng b Hạn chế - Công tác tuyên truyền tập trung thực ngày lễ lớn ngày thành lập BHYT, chưa tổ chức thường xuyên BHXH tỉnh Quảng Nam chưa khai thác hết kinh phí giao - Cơng tác lập dự tốn chi KCB BHYT tuyến huyện thực chưa nội dung thời gian thực 17 - Tổ chức thực toán chi KCB BHYT: + Chưa thực kiểm tra, thẩm định điều kiện CSSKBĐ sở giáo dục đơn vị + Quyết tốn kinh phí cho sở KCB chậm so với quy định Chi phí KCB BHYT tăng cao vượt quỹ KCB BHYT - Cơng tác tra, kiểm tra chồng chéo, chưa có phối hợp nên nhiều đơn vị khoảng thời gian ngắn lại có nhiều đợt kiểm tra 2.3.2 Nguyên nhân hạn chế - Về mặt tuyên truyền: số lượng cán làm cơng tác tun truyền mỏng Cán làm công tác tuyên truyền kiêm nhiệm Đội ngũ cộng tác viên ngành, đại lý thu BHYT hộ gia đình Bưu cục, đơn vị sử dụng lao động nhiều chưa nắm kỹ quy định BHYT - Lập dự toán chi KCB BHYT: Việc phối hợp phòng chuyên mơn cơng tác dự báo lập dự tốn chưa có phối hợp chặt chẽ - Quyết tốn chi KCB BHYT: + Đội ngũ làm công tác giám định đa số khơng có đại học chun ngành mà từ ngành kinh tế sang + Một số sở y tế thực định dịch vụ kỹ thuật, thuốc men cho bệnh nhân mang tính chất điều trị dự phòng + Phần mềm liên thơng liệu quan BHXH sở khám chữa bệnh chưa hồn thiện - Cơng tác tra, kiểm tra: chế xử lý vi phạm chưa đủ sức răn đe; Các Sở, ban, ngành hay phòng chức BHXH tỉnh chưa có phối hợp để lên kế hoạch kiểm tra, tra hay thống việc chọn lựa đơn vị để tra, kiểm tra 18 CHƢƠNG MỘT SỐ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KCB BHYT TẠI TỈNH QUẢNG NAM 3.1 CĂN CỨ CỦA CÁC GIẢI PHÁP 3.1.1 Định hƣớng phát triển ngành BHXH Nghị số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 Bộ trị tăng cường lãnh đạo Đảng công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012 – 2020 khẳng định: BHYT 02 sách trụ cột hệ thống ASXH, góp phần thực tiến công xã hội, đảm bảo ổn định trị-xã hội, góp phần phần phát triển kinh tế xã hội - Mục tiêu chung: Quản lý, sử dụng có hiệu bảo đảm cân đối Quỹ bảo hiểm y tế Xây dựng hệ thống bảo hiểm y tế đại, chuyên nghiệp, hiệu cao, đáp ứng u cầu cơng nghiệp hóa, đại hóa hội nhập quốc tế 3.1.2 Định hƣớng phát triển y tế tỉnh Quảng Nam - Ngày 05/3/2013, Tỉnh ủy Quảng Nam ban hành chương trình thực Nghị số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 Bộ trị tăng cường lãnh đạo Đảng công tác BHYT giai đoạn 2012 – 2020, cụ thể: Tiếp tục đẩy mạnh công tác tuyên truyền Luật BHYT….nhằm nâng cao nhận thức cấp Ủy đảng, quyền, nhân dân sách BHXH, BHYT; thực tốt quy định đối tượng bắt buộc tham gia BHXH, BHYT theo lộ trì quy định Luật BHXH, BHYT Trong đó, tập trung nhiệm vụ giải pháp về; - Tăng cường lãnh đạo, đạo cơng tác tun truyền, phổ biến sách, pháp luật BHYT 19 - Phát huy vai trò lãnh đạo tổ chức sở đảng, quản lý quyền Nâng cao lực quản lý nhà nước BHYT Tăng cường phối hợp cấp, ngành - Đối với BHXH tỉnh: + Chủ trì, phối hợp với sở, ban, ngành xây dựng triển khai có hiệu chương trình phối hợp thực sách BHYT lĩnh vực + Tổ chức tốt nhiệm vụ chuyên môn, đặc biệt mở rộng phát triển đối tượng tham gia BHYT + Đẩy mạnh công tác giám định, thanh, tốn chi phí KCB BHYT cho sở y tế công khai, minh bạch, thời hạn, quy định chuyên môn, đảm bảo cân đối quỹ BHYT 3.2 GIẢI PHÁP QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KCB BHYT TẠI TỈNH QUẢNG NAM 3.2.1 Hồn thiện cơng tác tuyên truyền, phổ biến sách pháp luật - Duy trì kết đạt cơng tác tuyên truyền tỉnh chuyên mục an sinh xã hội, hỏi đáp phương tiện thông tin đại chúng, trang mạng BHXH tỉnh,… - Lập kế hoạch tuyên truyền cụ thể hàng năm cở sở đánh giá phân tích tình hình cơng tác tuyên truyền năm trước, nhu cầu người dân, yêu cầu công tác tuyên truyền ngành - Cán làm cơng tác tun truyền: cần có chế độ phù hợp để nâng cao tinh thần trách nhiệm Hàng năm, có đợt tập huấn tuyên truyền để nâng cao kỹ - Tổ chức thi tìm hiểu kiến thức BHYT cho cán bộ, công tác viên làm công tác tuyên truyền để nâng cao nghiệp vụ cho đối tượng 20 - Mở rộng nhóm đối tượng tuyên truyền, trọng đến nhóm đối tượng có trình độ nhận thức thấp vùng phát triển có hiểu biết chế độ BHYT mà quyền lợi KCB đối tượng lại nhiều - Phát huy hình thức tọa đàm, tun truyền miệng, có tiếp xúc với người lao động, người dân để nắm rõ nhu cầu đối tượng sách KCB BHYT - Sử dụng hình thức sân khấu hóa để nội dung tuyên truyền bớt khô khan - Cần đưa điểm sách KCB BHYT vào đợt tuyên truyền; tùy theo đối tượng tuyên truyền mà nội dung tuyên truyền cần phù hợp, ngắn gọn, dễ hiểu - Đối với BHXH cấp huyện: cần có chủ động cơng tác tuyên truyền; tùy theo đặc điểm địa phương, phối hợp với đơn vị cấp để tổ chức hoạt động tuyên truyền mang tính chất riêng - Thành lập tổ tư vấn để tiếp nhận ý kiến, câu hỏi nhằm giải đáp thắc mắc trực tiếp, kịp thời cho người dân, việc nâng cao tinh thần, trách nhiệm phục vụ 3.2.2 Hoàn thiện cơng tác lập dự tốn chi KCB BHYT - Căn hướng dẫn BHXH Việt Nam, BHXH tỉnh cần hướng dẫn cụ thể, chi tiết tiêu báo cáo dự tốn - Ước tính chi phí KCB BHYT sát với tình hình thực tế khả phát sinh chi phí dịch vụ kỹ thuật, tác động sách BHYT đưa vào thực - Xây dựng mơ hình dự báo, tính tốn thay đổi chế sách, pháp luật BHYT phát triển khoa học công nghệ công tác chăm sóc sức khỏe để có đánh giá 21 xây dựng dự tốn - Hàng năm, có kế hoạch khảo sát doanh nghiệp, trường học để nắm số lượng đơn vị có đủ điều kiện thực CSSKBĐ, từ có sở dự báo số chi CSSKBĐ - Lãnh đạo BHXH huyện quan tâm đạo cơng tác lập dự tốn theo hướng dẫn, thời gian quy định, hạn chế sai sót đánh giá tiêu số thu BHYT nhóm đối tượng, sở giáo dục, đơn vị đủ điều kiện CSSKBĐ để dự tính số chi CSSKBĐ 3.2.3 Hồn thiện cơng tác tốn KCB BHYT - Tăng cường phân cấp quản lý, cần tách biệt vai trò cấp quản lý để tránh chồng chéo tránh tình trạng đùn đẩy trách nhiệm - Nâng cao đào tạo cán quản lý trình độ quản lý, phẩm chất đạo đức Đồng thời, bổ sung chức năng, quyền hạn cán quản lý, phát huy trách nhiệm quyền hạn mình, tạo cấu tổ chức máy quản lý tốt - Tăng cường phối hợp với Sở y tế việc đạo, điều hành công tác KCBBHYT, với Sở y tế giám sát việc thực quy chế kê đơn thuốc, định sử dụng dịch vụ kỹ thuật, thuốc men sở KCB BHYT - Đội ngũ cán bộ, công chức làm công tác giám định BHYT cần thường xuyên tập huấn nghiệp vụ giám định, quy định công tác giám định BHYT - Tăng cường công tác giám định kiểm soát đầu vào đảm bảo người thẻ BHYT, kiểm tra thường xuyên, đột xuất, đối chiếu thẻ BHYT - Nâng cao trình độ chun mơn y, dược; thường xuyên cập nhật nội dung hướng dẫn điều trị, hướng dẫn sử dụng thuốc, vật tư, 22 trang thiết bị y tế - Tham khảo ý kiến chuyên gia cần thiết - Tổ chức thực tốt công tác thống kê, tổng hợp đánh giá chi phí KCB cán BHYT - Lên kế hoạch kiểm tra đơn vị có tình trạng vượt trần, vượt quỹ quý trước, bên cạnh tăng cường kiểm soát chặt chẽ sở y tế tư nhân thành lập đơn vị có nguy rủi ro cao việc quản lý chi toán BHYT - Đối với chi tốn trực tiếp BHYT: cán làm cơng tác tiếp nhận cần hướng dẫn cá nhân, đơn vị hồ sơ tốn cụ thể, chi tiết; tránh tình trạng đối tượng lại nhiều lần 3.2.4 Nâng cao công tác tra, kiểm tra chi KCB BHYT - Tăng cường đào tạo nghiệp vụ chuyên môn, nâng cao kỹ kiểm tra cho đội ngũ cán bộ, viên chức thực công tác kiểm tra - Bổ sung thêm cán thường trực sở y tế để kiểm tra, phát kịp thời trường hợp sai phạm mượn thẻ BHYT - Có biện pháp xử phạt, răn đe trường hợp sai phạm sử dụng thẻ BHYT người khác khám, chữa bệnh - Lập kế hoạch kiểm tra cụ thể, có phối hợp chặt chẽ BHXH tỉnh sở, ban ngành tổ chức đoàn kiểm tra đến sở y tế để tránh tình trạng đơn vị phải tiếp nhiều đồn tra, kiểm tra thời gian ngắn - Do đội ngũ cán bộ, viên chức kiểm tra mỏng, nên nội dung tra, kiểm tra cần lựa chọn kỹ, tập trung vào sở y tế, mục có dấu hiệu sai phạm lớn, tránh kiểm tra tràn lan mà hiệu không cao - Thường xuyên nắm bắt tình hình thực tế, chủ động tham mưu, 23 đề xuất định hướng, nhiệm vụ cụ thể cho thời kỳ, thời gian cụ thể đảm bảo công tác tra, kiểm tra đáp ứng sát với nhiệm vụ toàn ngành - Cần tổ chức tốt công tác theo dõi, đôn đốc việc thực xử lý sai phạm sau kiểm tra Phải kiên quyết, triệt để, xử lý người ,đúng hành vi vi phạm Điều có ý nghĩa quan trọng, sai phạm cần xử lý triệt để để đối tượng, sở KCB tôn trọng pháp luật, tránh trường hợp vận dụng, xử lý qua loa 3.2.5 Hoàn thiện công tác giải khiếu nại, tố cáo - Bố trí nơi tiếp cơng dân, đảm bảo điều kiện vật chất cần thiết để cơng dân đến trình bày khiếu nại, tố cáo, phản ánh, kiến nghị thuận lợi - Niêm yết công khai lịch tiếp dân - Phân cơng cán có đạo đức tốt, có lực chun mơn, am hiểu thực tế, có trách nhiệm nhiệm vụ giao trực tiếp tiếp cơng dân - Hàng năm có kế hoạch kiểm tra công tác tiếp công dân, nhận giải khiếu nại, tố cáo công dân Khen thưởng xử lý vi phạm kịp thời 3.2.6 Một số giải pháp khác a Nhóm giải pháp tổ chức máy BHXH - Kiện toàn tổ chức máy quản lý BHXH theo hướng đại, hiệu lực - Xây dựng tiêu chuẩn người cán phù hợp với lĩnh vực với tiêu chí cụ thể đạo đức, trình độ chun mơn, độ tuổi… - Rà sốt, xây dựng lại định mức biên chế; đồng thời định kỳ tổ chức đánh giá lực cán để có kế hoạch bố trí, ln chuyển cán phù hợp với lực, sở trường công tác 24 b Nhóm giải pháp đẩy mạnh ứng dụng cơng nghệ thông tin - Đầu tư trang thiết bị đại phục vụ cho việc lưu trữ, xử lý thông tin phòng nghiệp vụ nhanh chóng - Ban hành quy định, quy chế quản lý, sử dụng máy tính mạng máy tính phù hợp với lĩnh vực Đồng thời thường xuyên theo dõi, kiểm tra, đôn đốc thực - Xây dựng đội ngũ chuyên trách công nghệ thông tin cấp tỉnh, huyện giỏi chun mơn, thành thạo tác nghiệp, nhiệt tình có tinh thần trách nhiệm cao 3.3 MỘT SỐ KIẾN NGHỊ 3.3.1 Đối với Chính phủ 3.3.2 Đối với BHXH Việt Nam KẾT LUẬN Bảo hiểm y tế sách xã hội lớn Đảng Nhà nước, góp phần quan trọng để ổn định sống vật chất tinh thần cho người dân, đồng thời đảm bảo an toàn xã hội, đẩy nhanh nghiệp phát triển kinh tế - xã hội đất nước Với công tác quản lý chi KCB BHYT nay, BHXH tỉnh Quảng Nam đạt thành tựu định công tác tuyên truyền giúp cho người tham gia nhận thức quyền lợi tham gia BHYT; công tác chi CSSKBĐ thực đúng, đủ, kịp thời cho đơn vị; công tác tra, kiểm tra phát nhiều trường hợp vi phạm …Bên cạnh đó, BHXH tỉnh nhiều khó khăn phía trước cơng tác lập kế hoạch, dự tốn chi; cơng tác tốn Do thời gian đến, tỉnh Quảng Nam cần tập trung ý giải vấn đề nhằm thực mục tiêu bảo toàn quỹ BHYT, đảm bảo quyền lợi người tham gia ... Chương 1: Một số vấn đề lý luận quản lý nhà nước chi khám, chữa bệnh Bảo hiển y tế Chương 2: Thực trạng công tác quản lý nhà nước chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tỉnh Quảng Nam Chương 3: Một số... hoàn thiện quản lý nhà nước chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tỉnh Quảng Nam Tổng quan tài liệu nghiên cứu CHƢƠNG MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT 1.1... người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý m y tổ chức bảo hiểm y tế khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế c Quản lý nhà nước chi KCB BHYT Quản lý chi KCB BHYT hoạt động có