Khởi trị và chỉnh liều insulin thích hợpcho bệnh nhân đái tháo đường típ 2.Khoa Nội tiết – Bệnh viện Bạch Mai

MAT-VN-2000661-1.0-07/20 Khởi trị chỉnh liều insulin thích hợp cho bệnh nhân đái tháo đường típ Khoa Nội tiết – Bệnh viện Bạch Mai Bộ môn Nội – Trường Đại học Y Hà Nội MAT-VN-2000661-1.0-07/20 Nội dung Lợi ích việc khởi trị insulin thời điểm Chiến lược khởi trị insulin Cách chỉnh liều tối ưu giúp kiểm soát đường huyết MAT-VN-2000661-1.0-07/20 Nội dung Lợi ích việc khởi trị insulin thời điểm Chiến lược khởi trị insulin Cách chỉnh liều tối ưu giúp kiểm soát đường huyết MAT-VN-2000661-1.0-07/20 ĐTĐ typ bệnh đa chế, tiến triển nặng dần ĐH sau ăn Nồng độ đường huyết (mg/dl) 200 ĐH lúc đói 100 Kháng Insulin Chức tế bào  Thời gian (năm) DeFronzo R Diabetes Care 1992;15:318.368 Haffner S, et al Diabetes Care 1999;22:562.568 Haffner S, et al N Engl J Med 1998;339:229.234 American Diabetes Association Diabetes Care 2003;26:533.550 Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;58:429-442 MAT-VN-2000661-1.0-07/20 Chức tế bào β tụy sau phát bệnh năm 28% 28% tế bào β lại tiết insulin Tỷ lệ suy giảm chức tế bào không bị ảnh hưởng chế độ ăn uống, điều trị sulphonylurea hoặc/và metformin Holman RR Diabetes Res Clin Pract 1998;40 (suppl 1):S21–25 MAT-VN-2000661-1.0-07/20 ADOPT: Kiểm soát đường huyết tồi dần dù điều trị thuốc 8.0 Glyburide HbA1C (%) 7.5 Metformin Rosiglitazone 7.0 6.5 6.0 0 Năm Kahn SE, et al N Engl J Med 2006; 355:2427–2443 MAT-VN-2000661-1.0-07/20 Không đơn trị liệu mà điều trị phối hợp thuốc uống dần bị thất bại 2220 BN ĐTĐ típ điều trị với MET + SU Patients with HbA 1c >8% Patients on SU + Metformin with HbA1c > 8% 100% 79% 80% 60% 85% 68% 44% 40% 20% 0% First year Second year Third year Fourth year Years after addition of SU to MET Cook et al Diabetes Care 2005; 28:995-1000 MAT-VN-2000661-1.0-07/20 Điều trị tăng cường thuốc viên có thay insulin -0.5* -1.0* 9.21 9.04 +0.2 9.16 9.34 8.73 HbA1C đo khoảng tháng trước thêm thuốc viên đo hay nhiều lần khoảng tháng sau thêm thuốc viên 8.04 1+1 OAD *p giảm đường huyết sau ăn => kiểm soát đường huyết ngày 19 19 Holman RR et al N Engl J Med 2009;361:29:1736-1747 MAT-VN-2000661-1.0-07/20 ADA 2019: Kiểm soát đường huyết đói trước Các NC có kết cục cho thấy HbA1C yếu tố tiên lượng biến chứng NC tảng DDCT, UKPDS dựa vào kết cục đường huyết đói 20 Kiểm sốt đường huyết đói trước tiên để đạt mục tiêu HbA1c ĐH sau ăn nên thực đạt mục tiêu đường huyết đói mà HbA1C cịn cao Diabetes Care Volume 42, Supplement 1, January 2019 MAT-VN-2000661-1.0-07/20 Nghiên cứu 4T: So sánh phác đồ Insulin nền, bữa ăn trộn sẵn Biphasic Prandial Basal HbA1c trung bình đạt + + + HbA1c mục tiêu đạt + ++ ++ Nồng độ TB Glucose đạt + ++ ++ Số hạ đường huyết ++ +++ + Ít tăng cân + + ++ Ít tăng chu vi vòng eo + + ++ 21 Holman RR et al N Engl J Med 2009;361:29:1736-1747 MAT-VN-2000661-1.0-07/20 ADA 2018: Khởi trị chỉnh liều Insulin Điều trị thất bại với Met ± thuốc uống khác Tiêm mũi insulin (bất kỳ nào) ▪ Khởi đầu: 10 đvị 0,1-0,2 đvị/kg/ng ▪ Chỉnh liều: 10-15% 2-4 đvị 1-2 lần/ tuần đạt mục tiêu ĐH ▪ Bị hạ đường huyết: Tìm điều trị nguyên nhân Không rõ nguyên nhân:  đvị 10-20% 22 American Diabetes Association Dia Care 2018;41:S73-S85 MAT-VN-2000661-1.0-07/20 ADA 2019: Khởi trị loại insulin ? HbA1c mục tiêu dù phối hợp - thuốc Đa số xem xét GLP-1 RA trước insulin1 Insulin phác Thêm insulin HbA1c mục tiêu dù chỉnh liều insulin đầy đủ Or liều > 0.7-1.0 IU/kg Or ĐH đói đạt mục tiêu Thêm liều insulin vào trước bữa ăn lớn bữa ăn có ĐH sau ăn tăng nhiều đồ khởi trị insulin thuận tiện nhất, kết hợp với metformin loại thuốc viên khác Từng bước thêm 2, sau mũi insulin trước ăn Phác đồ Basal – Bolus đầy đủ 23 Diabetes Care 2019;42(Suppl 1):S139–S147 MAT-VN-2000661-1.0-07/20 Dược động học loại Insulin Nguy hạ đường huyết loại insulin nền: Degludec/Glargine U300 < Glargine U100/Detemir < NPH 24 Mathieu C, et al Nature Reviews Endocrinology volume 13, pages 385–399(2017) MAT-VN-2000661-1.0-07/20 Nội dung Lợi ích việc khởi trị insulin thời điểm Chiến lược khởi trị insulin Cách chỉnh liều tối ưu giúp kiểm soát đường huyết 25 Sau khởi trị insulin, chỉnh liều đóng vai trị quan trọng Phần lớn BN ĐTĐ típ cần điều trị insulin, việc chỉnh liều theo thời gian cần thiết để trì mục tiêu ĐH Nhiều BN điều trị insulin khơng đạt việc kiểm soát đường huyết tối ưu cách thường quy Trong số rào cản chế độ điều trị insulin tối ưu có việc chỉnh liều không tốt 26 Garber AJ Diabetes Obes Metab 2009;11 Suppl 5:10–3 Chỉnh liều insulin thận trọng => giảm khả đạt mục tiêu ĐH thực hành, sử dụng chiến lược điều trị đơn giản hướng tới mục tiêu Thầy thuốc thận trọng điều trị ĐTĐ, khơng đạt mục tiêu điều trị lo ngại tình trạng hạ ĐH tăng cân2 Tỷ lệ BN (%) Chỉnh liều Insulin hiệu an tồn chìa khóa để đạt kết cục ngắn hạn dài hạn Tỷ lệ BN kiểm soát ĐH kém1 15 14 14 13 13 12 12 11 11 Thiếu chỉnh liều insulin* Không đồng ý điều trị Tuân thủ điều trị Thiếu kiến thức ĐTĐ insulin tác động NC đồn hệ hồi cứu BN có HbA1c ≥ 7%: Trì hỗn tăng cường điều trị năm => tăng nguy nhồi máu tim, đột quỵ suy tim3 ‘Hiệu ứng rối loạn ĐH kế thừa’ tác động lên chất lượng sống BN4 27 Khan, H et al Prim Care Diabetes 2011;4:251–5; Ross SA Am J Med 2013;126: S38–S48; Paul SK, et al Cardiovasc Diabetol 2015;14:100; Russell-Jones D, et al Diabetes Obes Metab 2018;20:488–96 MAT-VN-2000661-1.0-07/20 Chỉnh liều Insulin theo ADA - 2019 • BN tự chỉnh liều hiệu • Chọn cơng thức chỉnh liều dựa chứng: ví dụ tăng đơn vị ngày để đạt mục tiêu đường huyết đói mà khơng có hạ đường huyết • Khi có hạ đường huyết: xác định nguyên nhân, khơng có ngun nhân rõ ràng, giảm liều 10-20% 28 ADA 2019 Diabetes Care Volume 42, Supplement 1, January 2019 MAT-VN-2000661-1.0-07/20 Phác đồ chỉnh liều đơn giản giúp làm giảm tỷ lệ bị hạ đường huyết Bệnh nhân,% Phác đồ p = 0.0018 p < 0.0001 Phác đồ Phác đồ p = 0.0009 p = 0.0337 57.6 51.8 p = 0.0008 40.8 30.1 22.0 28.0 23.5 13.3 Hạ ĐH < 3.1 mmol Hạ ĐH < 3.9 mmol 7.3 Hạ ĐH đêm < 3.1 mmol • Phác đồ 1: tăng IU ngày FPG > mức ĐH mục tiêu • Phác đồ 2: tăng IU ngày, FPG > mức ĐH mục tiêu • Phác đồ 3: tăng 2–8 IU/tuần dựa vào mức FPG trung bình ngày với mục tiêu FPG ≤ 5,6 mmol/L 29 Dailey G, et al J Diabetes 2014; 6:176-83 MAT-VN-2000661-1.0-07/20 Một số công thức chỉnh liều khác Khuyến cáo Hong Kong - 2018 30 Trung bình giá trị ĐH đói gần nhiều giá trị ĐH đói thời điểm cụ thể (mmol/L) Liều insulin 10 + đơn vị HK Reference Framework for Diabetes Care for Adults in Primary Care Settings 2018 Các quan điểm liều Insulin Khơng có liều insulin tối đa: • CDA-2015: Liều insulin để đạt mục tiêu 40-50 U/ngày khơng có liều tối đa • ADA-2014: Ở BN đề kháng insulin, tổng liều > 0.5U /kg • ADA-2019: Nếu khơng đạt mục tiêu HbA1c dù chỉnh liều đầy đủ insulin HOẶC liều > 0.7-1.0 IU/kg: xem xét thêm insulin trước ăn Có liều insulin trung bình tối ưu: • Insulin liều cao gây tăng cân (cứ 1% giảm HbA1c BN tăng 2kg) • Ở liều > 0,5 U/kg, hiệu giảm HbA1c dần tiếp tục tăng liều 31 Canadian Diabetes Association 2015; ADA 2014; ADA.EASD Consensus 2018 J Am Osteopath Assoc 2013; 113(3): 202; Monnier L Diabet & Metabol 2006;32;7-13 MAT-VN-2000661-1.0-07/20 KẾT LUẬN ▪ Theo thời gian, Insulin trị liệu cần thiết, phù hợp với chế bệnh sinh ĐTĐ típ ▪ Insulin lựa chọn ưu tiêu BN cần sử dụng insulin theo ADA – 2019, an tồn hiệu ▪ Chọn cách chỉnh liều phù hợp cho BN để vừa đạt mục tiêu đường huyết vừa hạn chế nguy hạ đường huyết 32 MAT-VN-2000661-1.0-07/20 Cám ơn ý lắng nghe 33