Khởi trị DAPT cho bệnh nhân HCMVC- Yếu tố nền tảng -Quyết định lợi ích lâu dài PGS.TS.BS Hồ Thượng Dũng,

Khởi trị DAPT cho bệnh nhân HCMVC - Yếu tố tảng Quyết định lợi ích lâu dài PGS.TS.BS Hồ Thượng Dũng, FSCAI, FACC Phó Giám đốc Bệnh viện Thống Nhất Phó CT Hội TMCT VN TP ĐÀ NẴNG, 10/ 2018 TỈ LỆ TỬ VONG TIM MẠCH CÒN CAO SAU CƠN NHỒI MÁU Nguy tái NMCT cao xảy năm sau xuất viện, tiếp tục tăng tuyến tính đến năm Nghiên cứu sổ OACIS: Nghiên cứu quan sát tỷ lệ tái NMCT bệnh nhân HCMVC Nhật Bản với MI năm (n = 7870) Tần suất cộng dồn tái NMCT (%) 10 0 400 800 1200 Ngày (từ xuất viện) MI, myocardial infarction; OACIS, Osaka Acute Coronary Insufficiency Study Nakatani D, et al Circ J 2013;77:439–446 1600 50% bệnh nhân HCMVC bị biến cố thứ phát không động mạch thủ phạm ban đầu Tỷ lệ cộng dồn biến cố (%) Dữ liệu từ nghiên cứu PROSPECT (n=697 BN HCMVC) 25 Tất biến cố 20 20.4% 15 Biến cố liên quan ĐMV thủ phạm 12.9% 11.6% 10 Biến cố liên quan đến ĐM ĐMV thủ phạm Biến cố không xác định 2.7% 0 Thời gian kể từ PCI (năm) ACS, acute coronary syndromes; MACE, major adverse cardiac events; PCI, percutaneous coronary intervention; PROSPECT, Providing Regional Observations to Study Predictors of Events in the Coronary Tree Stone GW, et al N Engl J Med 2011;364:226–235 Biến cố tim mạch BN HCMVC tiếp tục gia tăng theo thời gian Dữ liệu thực tế từ nghiên cứu APOLLO Tử vong TM, NMCT, đột quỵ BN sống sót năm sau NMCT Cumulative year incidence of CV death, MI or stroke (%) 25.0 20.0 20.0 15.0 BN khơng có biến cố năm tiếp tục bị NMCT, tử vong TM, đột quỵ năm sau ~1 10.0 5.0 0.0 1-year event-free MI survivors (n=76,687) Jernberg, T et al Eur Heart J 2015: doi:10.1093/eurheartj/ehu505 LIỆU PHÁP UCKTTC kép- DAPT Làm cải thiện dự hậu sau nhồi máu HCMVC không biến cố đơn độc & nguy biến cố huyết khối tiếp tục gia tăng Nghiên cứu hồi cứu Thụy Điển 108.315 bệnh nhân nhập viện NMCT 14% BN đặt stent phủ thuốc bị biến cố tim mạch năm 20% Bệnh nhân đặt stent bị biến cố tim mạch nặng tái phát vòng năm sau biến cố 20% BN HCMVC gặp biến cố NMCT, đột quỵ tử vong năm Caggegi A et al Am J Cardiol 2011;355–359 Stone GW et al Engl J Med 2012;364(3):326-335 Jemberg T et al Eur Heart J 2015; (epub ahead of print) Jernberg, T et al Eur Heart J 2015: doi:10.1093/eurheartj/ehu505 Hiệu liệu pháp UCKTTC tỷ lệ tử vong BN HCMVC • Dữ liệu sổ GRACE cho thấy việc áp dụng chiến lược điều trị HCMVC mới, PCI tiên phát Clopidogrel giúp giảm tỷ lệ tử vong bệnh viện STE-ACS NSTE-ACS1,2 • Tỷ lệ tử vong tháng cao (>4%) BN STE-ACS; -> Nhu cầu cần áp dụng nhiều tiến điều trị2 Tử vong bệnh viện2 P80 >80 Chấm dứt tác dụng Chậm Chậm Nhanh Có Khơng Khơng Không đáp ứng với thuốc a 50% inhibition of platelet aggregation (ức chế kết tập tiểu cầu) Hamm WC, et al ESC Guidelines for the management of ACS in patients presenting without persistent ST-segment elevation Eur Heart J 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236 Angioliillo D Expert Rev Cardiovasc T 158 her 8(2), (2010) kế nghiên ThiếtThiết kế nghiên cứucứu Male and Female Patients (Age ≥ 18 years and ≤ 75 years) with STEMI with onset in the previous 24h and treated with fibrinolytic therapy (N=3,799) Ticagrelor 180 mg as early as possible after the index event and not >24 h post event 90 mg twice daily for 12 months Clopidogrel 300 mg as early as possible after the index event and not >24 h post event 75 mg/day for 12 months Follow up visits at hospital discharge or 7th day, 30 days, and 12 months Primary safety outcome: TIMI Major Bleeding Secondary safety outcomes: Other bleeding events (PLATO trial, BARC, TIMI) Exploratory efficacy outcomes: CV death, MI, or stroke CV = cardiovascular ; MI = Myocardial infarction; TIA = transient ischemic attack TIMI = Thrombolysis in Myocardial Infarction; BARC = Bleeding Academic Research Consortium AHJ in press Tính an tồn theo thời gian dùng TSH TIMI Major PLATO Major BARC Type 3-5 3.0 Ticagrelor Clopidogrel 2.5 Bleeding, % 2.14 2.13 2.0 All P Values: NS All P Values: NS All P Values: NS 2.14 2.13 1.84 1.84 1.53 1.5 1.23 1.22 1.19 1.11 1.0 1.11 0.81 0.82 0.48 1.19 1.10 1.10 0.81 0.69 0.69 0.51 0.34 0.5 0.16 0.0 > 16h 8h - 16h 4h - 8h < 4h > 16h 8h - 16h 4h - 8h < 4h > 16h 8h - 16h 4h - 8h Time from fibrinolytic administration to randomization, hours TREAT cho thấy tính an tồn sử dụng Ticagrelor sau dùng TSH < 4h CÁC KHUYẾN CÁO NĨI GÌ? ACC/AHA 2016 Khuyến cáo sử dụng DAPT cho bệnh nhân ACS ESC 2017 Lựa chọn thuốc ức chế P2Y12 cho bệnh nhân ACS, CAD Khuyến cáo Class Clopidogrel (loading 600mg, trì 75mg ngày) phối hợp với aspirin khuyến cáo cho bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định PCI và, bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp dùng Clopidogrel sử dụng Ticargrelor Prasugrel, bao gồm bệnh nhân có tiền sử xuất huyết nội sọ có định thuốc kháng đông đường uống I Level A 2017 ESC Focused Update on DAPT in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS (European Heart Journal 2017 - doi:10.1093/eurheartj/ehx419) ESC 2017 Lựa chọn thuốc UCKTTC cho bệnh nhân STEMI-PCI Khuyến cáo Sử dụng thuốc ức chế P2Y12 mạnh (Ticagrelor Prasugrel); sử dụng Clopidogrel thuốc khơng có sẵn chống định; nên điều trị sớm trước PCI (hoặc trễ thời điểm PCI) trì 12 tháng khơng có chống định có nguy xuất huyết nặng Aspirin (đường uống i.v nuốt) nên sử dụng sớm khơng có chống định Class Level I A I B (*) Hiện Ticagrelor 90mg định điều trị cho BN HCMVC 12 tháng với liều nạp 180mg liều trì 90mg x lần/ngày (**) Vui lịng tham khảo thêm thơng tin kê toa TICAGRELOR Việt Nam www.escardio.org/guidelines 2017 ESC Guidelines for the Management of AMI-STEMI (European Heart Journal 2017 – Doi:10.1093/eurheartj/ehx095) ESC 2017 Thời gian điều trị thuốc UCKTTC cho bệnh nhân STEMI Khuyến cáo Class Level Chỉ định Aspirin liều thấp (75-100mg) I A Liệu pháp ức chế kết tập tiểu cầu kép gồm aspirin phối hợp với Ticagrelor Prasugrel (hoặc Clopidogrel Ticagrelor Prasugrel sẵn chống định ) nên sử dụng đến 12 tháng sau PCI khơng có CCĐ nguy xuất huyết nặng I A PPI phối hợp với liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép khuyến cáo cho bệnh nhân có nguy xuất huyết tiêu hóa cao I B www.escardio.org/guidelines 2017 ESC Guidelines for the Management of AMI-STEMI (European Heart Journal 2017 – Doi:10.1093/eurheartj/ehx095) ESC 2017 Thời gian sử dụng DAPT cho bệnh nhân ACS điều trị nội khoa Khuyến cáo Class Level Bệnh nhân ACS điều trị nội khoa bảo tồn với DAPT, khuyến cáo trì liệu pháp ức chế P2Y12 (Ticagrelor Clopidogrel) 12 tháng I A Ticagrelor khuyến cáo Clopidogrel, nguy xuất huyết khơng cao lợi ích thiếu máu cục I B IIa C Bệnh nhân ACS điều trị nội khoa có nguy xuất huyết cao (vd PRECISE-DAPT ≥25), cân nhắc sử dụng DAPT tháng www.escardio.org/guidelines 2017 ESC Focused Update on DAPT in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS (European Heart Journal 2017 - doi:10.1093/eurheartj/ehx419) Pre-treatment in patients with coronary artery disease with Ticagrelor 9/11/2017 PGS TS Hồ Thượng Dũng - Bệnh viện Thống Nhất- Điều trị trước (Pretreatment) SCAD NSTEMI-ACS STEMI BN STEMI, NSTEMI-ACS Khái niệm Điều trị trước (Pretreatment) KC ESC 2017 có thay đổi, khơng giới hạn khái niệm “cho trước chụp chưa biết KQ CMV”, mà mở rộng cho “đã biết tổn thương mạch vành” Và cho thuốc “biết tổn tương mạch vành có định can thiệp “ Tán nghiền viên thuốc Ticagrelor Prasugrel uống quan trọng giúp hấp thu thuốc nhanh đạt hiệu kháng tiểu cầu đủ hiệu lực sớm (so với uống nguyên viên) 9/11/2017 PGS TS Hồ Thượng Dũng - Bệnh viện Thống Nhất- Mean ticagrelor plasma concentration (ng/mL) Dạng nghiền giúp nồng độ cao gấp lần so với dùng nguyên viên Dạng nguyên viên Dạng nghiền Dạng nghiền (ống thông dày) 800 600 400 200 0 Sử dụng Ticagrelor dạng nghiền (uống qua ống thông dạy) cho thấy nồng độ ticagrelor plasma cao gấp lần so với dùng dạng viên*2 Time (h) *36 healthy subjects were randomized in this open-label, three-period, three-treatment crossover study BRILIQUE™ Summary of Product Characteristics AstraZeneca, 2014 Teng R et al J Am Coll Cardiol 2014;63(12_S), doi:10.1016/S0735-1097(14)60229-1 35 Cách dùng linh hoạt *Theo TTKT BRILINTA Việt Nam Hỗn dịch dùng qua 36 ống thơng dày (loại CH8 hay lớn hơn)* Chỉ định điều trị HCMVC-NMCTC Bao phủ rộng toàn thể ACS, kiểu ĐT Theo Chẩn Đoán Theo Điều Trị NMCT KHÔNG ST CHÊNH LÊN/ ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH NMCT CẤP ST CHÊNH LÊN Điều trị nội khoa PCI CABG      BRILINTA, đồng định với acetylsalicylic acid (ASA), định để phòng ngừa biến cố huyết khối động mạch bệnh nhân trưởng thành mắc hội chứng mạch vành cấp (đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu tim ST không chênh lên [NSTEMI] nhồi máu tim ST chênh lên [STEMI]); bao gồm bệnh nhân điều trị nội khoa, người điều trị can thiệp mạch vành qua da (PCI) mổ bắc cầu mạch vành (CABG) Nếu có định lâm sàng, nên sử dụng thận trọng BRILINTA nhóm bệnh nhân sau: bệnh nhân đồng định sản phẩm thuốc khác mà tăng nguy xuất huyết (vd, thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs), thuốc kháng đông đường uống và/hoặc tiêu sợi huyết vòng 24 trước liều BRILINTA 47 *Theo thông tin kê toa Brilinta Bộ Y tế phê duyệt KẾT LUẬN • Tỉ lệ tử vong cao sau nhồi máu – Giảm tử vong tim mạch yếu tố tảng điều trị bệnh nhân ACS • Ticagrelor chứng minh giúp giảm tử vong tim mạch bệnh nhân HCVC, thuốc KKTTC khác chưa • Tiêu chí lựa chọn thuốc UCKTTC cho bệnh nhân ACS: Khởi phát tác dụng nhanh mạnh Hiệu đồng đối tượng bệnh nhân Giảm tử vong tim mạch huyết khối stent cho bệnh nhân có can thiệp mạch vành • ACC/AHA 2016, ESC 2017 khuyến cáo: Ticagrelor > Clopidogrel điều trị ACS (IA) • Ticagrelor có sở liệu thực tế lớn khẳng định giá trị